Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Permintaan Privasi

    Diunggah oleh

    rsatmedika
    2 tayangan1 halaman
    Format permintaan privasi pasien di Rumah Sakit Medika Dramaga memberikan template untuk pasien atau keluarga meminta hak privasi dan kerahasiaan informasi medis pasien selama perawatan di rumah sakit. Permintaan ini mencakup hak untuk privasi perlindungan data medis, kerahasiaan bahwa sedang dirawat, dan penolakan difoto atau ikut serta dalam penelitian tanpa izin. Formulir ini harus diisi oleh pemohon dan disetujui petugas rumah

    Deskripsi Asli:

    privasi

    Judul Asli

    FORM PERMINTAAN PRIVASI

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Format permintaan privasi pasien di Rumah Sakit Medika Dramaga memberikan template untuk pasien atau keluarga meminta hak privasi dan kerahasiaan informasi medis pasien selama perawatan di rumah sakit. Permintaan ini mencakup hak untuk privasi perlindungan data medis, kerahasiaan bahwa sedang dirawat, dan penolakan difoto atau ikut serta dalam penelitian tanpa izin. Formulir ini harus diisi oleh pemohon dan disetujui petugas rumah

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    2 tayangan1 halaman

    Form Permintaan Privasi

    Diunggah oleh

    rsatmedika
    Format permintaan privasi pasien di Rumah Sakit Medika Dramaga memberikan template untuk pasien atau keluarga meminta hak privasi dan kerahasiaan informasi medis pasien selama perawatan di rumah sakit. Permintaan ini mencakup hak untuk privasi perlindungan data medis, kerahasiaan bahwa sedang dirawat, dan penolakan difoto atau ikut serta dalam penelitian tanpa izin. Formulir ini harus diisi oleh pemohon dan disetujui petugas rumah

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    RUMAH SAKIT MEDIKA DRAMAGA

    FORMAT PERMINTAAN PRIVASI PASIEN

    No. RM : ................................

    PERMINTAAN PRIVASI PASIEN

    Yang bertanda tangan di bawah ini :


    Nama : ………………………......... Tgl Lahir/Umur : …….....…………………….. L/P
    Pekerjaan : ………………………......... No. KTP/SIM : …..………………………….........
    Alamat : …………………………………………………...…..……………………..................
    No. Tlp/HP : ............................................................................................................................
    Hubungan dengan pasien : ……………………………………......……………………..................

    Mengajukan permohonan untuk mendapatkan hak atas privasi dan rahasia pribadi kepada
    pelayanan kesehatan, sebagai berikut:
    1. Hak untuk mendapatkan privasi perlindungan kerahasiaan atas informasi atau data
    kesehatan
    2. Hak untuk dirahasiakan bahwa sedang dirawat di rumah sakit
    3. Hak untuk tidak bersedia difoto, direkam atau berpartisipasi dalam wawancara,
    survey, penelitian dll.

    Kepada pasien :
    Nama : ……………………………………… Tgl lahir/Umur : …………………............... L/P
    No.RM : …………………………………….... Ruang Perawatan :…………………....................

    Menyetujui Bogor, ……….........................


    Ka.Ru/Perawat Jaga Pemohon

    (…………….........……………) (………………….........…….)

    10

    Anda mungkin juga menyukai