SURAT PERMINTAAN PELAYANAN ROHANI

Yang bertandatangan dibawah ini saya,

Nama : ……………………………………..…………… …..Umur : ………………........L./P
Alamat : ………………………………………………………………………................................
Hubungan dengan pasien :
………………………………………………………....................................
Mengajukan permohonan kepada bagian Bimbingan rohani Rumah Sakit Medika
Dramaga untuk memberikan bimbingan rohani agama Islam/kristen
protestan/katolik/Hindu/Budha*) kepada pasien
Nama : ……………………………………………………… Umur : ………………… L/P
No.RM : …………………Ruang Perawatan : ………………. Kamar: ………………………
Bogor, ….........................................
Menyetujui,
Ka.Ru/Perawat Jaga Pemohon

(…………………………) (…………………..…….)

PELAKSANAAN PELAYANAN ROHANI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama :………………………………………………...…. Umur :.....................................…L/P
Pada hari………………............. Tanggal …………………... ..Jam ………...................
Telah dilakukan pelayanan rohani agama Islam/kristen Protestan/katolik/Hindu/Budha*) berupa
………………......................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………….…
Bogor, ……………….
Mengetahui ;
Koordinator Bimbingan Rohani Rohaniawan

(………………………………) (……………………………….)
Pasien/keluarga

(………………………………)
*)Coret yang tidak perlu