Bab 5 (Standar 3) Babatan

STANDAR III
K1 EP 1 PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

SK IDENTIFIKASI PASIEN DI PUSKESMAS
SK PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
SOP Identifikasi Pasien
MONITORING KEPATUHAN IDENTIFIKASI
PASIEN
EP 2 SK PELAYANAN DENGAN KENDALA
KEBUTUHAN
SOP PASIEN BERKEBUTUHAN KHUSUS
K2 EP 1 SK KOMUNIKASI EFEKTIF DI PUSKESMAS
EP 2 Telaah rekam medis,
Telaah buku pencatatan hasil laboratorium
EP 3 FORM SBAR
SOP KOMUNIKASI EFEKTIF
K3 EP 1 SK PENGELOLAAN OBAT HIGHT ALERT
SOP PENGELOLAAN OBAT LASA DAN
HIGHT ALLERT
EP 2 DAFTAR OBAT HIGHT ALERT
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN OBAT
PSIKOTROPIKA
SOP PENGAWASAN OBAT PSIKOTROPIKA
SOP PERESEPAN OBAT NARKOTIKA DAN
PSIKOTROPIKA
K4 EP 1 SK PENANDAAN SISI OPERASI
SK PENAPISAN PELAYANAN ANESTESI
SOP PENANDAAN SISI OPERASI
SOP VERIFIKASI PENANDAAN SISI OPERASI
EP 2 TIME OUT SESAAT SEBELUM PEMBEDAHAN
Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan
benar pasien dan benar prosedur, sebelum
dilakukan operasi/tindakan medis.
Bukti tersebut dimasukkan ke dalam rekam
medis Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan benar pasien dan benar prosedur,
sebelum dilakukan operasi/tindakan medis.
Catatan: Observasi dilakukan apabila ada kasus
yang memerlukan operasi/tindakan medis
EP 3 Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan
medis
K5 EP 1 SOP tentang Langkah kebersihan tangan
SOP 5 MMEN CUCI TANGAN
EP 2 KEPATUHAN CUCI TANGAN
EP 1 SK PENAPISAN RESIKO JATUH DI RAWAT
JALAN
SOP pengkajian risiko jatuh di IGD
SOP MONITORING PENAPISAN RESIKO
JATUH
EP 2 Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi KOSONG
risiko terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil evaluasi
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Keselamatan pasien Puskesmasadalah suatu sistem dimana
Puskesmasmembuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan
dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Ketidakselamatan pasien selama dirawat di Puskesmas seringkali terjadi
karena adanya kesalahan dalam mengidentifikasi pasien. Kesalahan dapat terjadi
pada pasien dengan keadaan terbius / sedasi, mengalami disorientasi atau tidak
sadar sepenuhnya, mungkin bertukar tempat tidur/kamar/ lokasi di dalam
Puskesmas mungkin mengalami disabilitas sensori atau akibat situasi lain yang
timbul. Guna mencegah terjadinya kesalahan identifikasi tersebut, maka perlu
dibuatkan suatu standar yang dapat digunakan oleh seluruh staff Puskesmasyang
berhubungan secara langsung dengan pasien sehingga pasien mendapatkan
pelayanan atau pengobatan yang terpercaya dan aman.
B. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM :
Sebagai Panduan dalam pemberian identifikasi pasien di rawat inap dan
rawat jalan.
2. TUJUAN KHUSUS
a. Memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien selama
mendapatkan perawatan / pelayanan di Puskesmas.
b. Mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan salah
identifikasi. Kesalahan ini dapat berupa: salah pasien, kesalahan prosedur,
kesalahan medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaan
diagnostik.
BAB II
RUANG LINGKUP
A. PENGERTIAN
Identifikasi adalah sebuah kegiatan penempatan atau penentuan identitas
seseorang atau benda pada suatu saat tertentu yang bertujuan untuk memeriksa
dan menganalisa secara lebih mendalam akan sebuah hal, atau benda. Identifikasi
pasien adalah proses/ kegiatan penentuan identitas pasien pada suatu waktu
tertentu guna memastikan kebenaran identitas tersebut sebelum dilakukan tindakan
medik.
B. SASARAN
Sasaran identifikasi pasien meliputi semua pasien yang akan diberi
pelayanan di Puskesmas.baik pasien rawat jalan (UGD dan laboratorium ) maupun
pasien rawat inap.
C. TEMPAT
Identifikasi pasien dilakukan disemua tempat pelayanan pasien di
Puskesmasdari pasien masuk Puskesmassampai keluar dari Puskesmasdalam
keadaan hidup maupun meninggal.
D. PELAKSANA
Identifikasi pasien harus dilakukan oleh semua tenaga kesehatan ( dokter,
perawat, bidan, analis kesehatan, radiographer, petugas rehabilitasi medic, ahli gizi),
staf administrasi dan staf pendukung pelayanan kesehatan lainnya.
E. KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB.

1. Seluruh staf Puskesmas
a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien
b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah atau
produk darah, pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan klinis
atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien termasuk hilangnya gelang
pengenal.
d. Melaporkan dan menggantikan segera jika menemukan pasien rawat inap
tanpa gelang identitas.
2. Perawat penanggung jawab pasien
a. Bertanggung jawab untuk memakaikan gelang pengenal pasien dan
memastikan kebenaran data yang tercatat di gelang pengenal.
b. Memastikan gelang pengenal terpasang dengan baik.
c. Tidak mencoret sticker identitas bila menemukan kesalahan.
3. Perawat UGD
a. Bertanggung jawab memakaikan gelang identitas pasien dan memastikan
kebenaran data yang tercatat di gelang untuk pasien rawat inap.
b. Memastikan gelang identitas pasien terpasang dengan baik sebelum masuk
ke rawat inap
c. Membuat / memperbaiki sticker identitas pasien apabila ditemukan sticker
yang salah.
4. Bidan penerima bayi baru lahir di kamar bersalin / kamar operasi
Bertanggung jawab memakaikan gelang identitas pasien sementara pada
bayi baru lahir dengan sticker nama ibu sebelum bayi mendapatkan gelang
identitas dengan nomor rekam medis sendiri.
F. Identifikasi Pasien Secara umum, seluruh ruangan/bagian klinis ( keperawatan,

penunjang medik, gizi, unit khusus) maupun non klinis ( admission , kasir )
melakukan identifikasi dengan menggunakan beberapa cara, yaitu :
1. Verbal dengan menggunakan pertanyaan terbuka kepada pasien, meliputi :
a. Nama lengkap ( sesuai dengan KTP, Paspor/ SIM)
b. Tanggal lahir
Atau apabila terdapat kesamaan / ketidakjelasan identitas nama lengkap
dan tanggal lahir, dapat dipergunakan identitas tambahan berupa : alamat, dan
keluarga terdekat pasien. Identifikasi verbal digunakan pada pasien rawat jalan
yang kompeten (atau didampingi oleh keluarga/ petugas yang mengantar),
secara khusus digunakan oleh bagian, Farmasi, Laboratorium, IGD observasi.
2. Visual dengan menggunakan alat bantu yang meliputi :
Menggunakan charge slip pendaftaran pasien. Identifikasi secara visual
digunakan pada pasien rawat jalan yang membutuhkan tindakan medik atau
observasi.
3. Verbal dan Visual (campuran) dengan memberikan pertanyaan terbuka dan
mencocokkan dengan data yang ada seperti nomor rekam medis, gelang
pengenal. Digunakan pada pasien rawat inap / rawat jalan misalnya pada proses
pembagian obat, akan melakukan tindakan / prosedur tertentu.
4. Yang termasuk ke dalam kategori pasien tidak kompeten adalah sbb :
a. Gangguan jiwa
b. Gangguan kesadaran
c. Retardasi mental
d. Hambatan berbicara (disartria)
e. Hambatan bahasa
f. Anak < 5 th
g. Geriatri > 80 th dengan gangguan kognitif (demensia)
h. Tuna rungu
i. Tuna wicara
j. Dalam kondisi tersedasi
k. Meninggal dunia
5. Informasi yang tertera pada label gelang identitas pasien meliputi:
a. Nama lengkap pasien (sesuai identitas resmi: KTP/SIM/paspor)
b. Tanggal lahir
c. Nomor rekam medis
d. Jenis Kelamin
6. Identitas tambahan pada struk pendaftaran pasien dapat berupa poliklinik yang
dituju & nama dokter konsulen.
7. Identitas tambahan pada pemeriksaan laboratorium (blanko permintaan dan label
spesimen) berupa nama dokter yang meminta pemeriksaan, jenis pemeriksaan
dan nomor spesimen laboratorium.
8. Identitas tambahan pada pemeriksaan radiologi berupa nama dokter yang
meminta pemeriksaan.
9. Identitas tambahan untuk rekam medik berupa jenis kelamin, pekerjaan, nomer
yang bisa dihubungi, dan lain – lain.
G. Jenis dan warna gelang identitas pasien

1. Gelang identitas Pasien dibedakan menurut jenis kelamin dengan menggunakan
warna yang berbeda. Warna merah muda untuk pasien dengan jenis kelamin
perempuan dan warna biru muda sebagai penanda jenis kelami laki-laki.
2. Gelang identitas pasangkan pada tangan yang dominan kecuali untuk neonatus,
prosedur pemasangan mengikuti aturan pemasangan gelang identitas pada
neonatus.
3. Apabila pasien memiliki alergi (makanan, obat atau zat tertentu), ditambahkan
gelang identitas warna merah dituliskan kata-kata “Alergi……..” sesuai dengan
jenis alergi yang dimiliki.
4. Gelang identifikasi risiko jatuh menggunakan gelang warna kuning diberikan
bagi lanjut usia atau pasien dengan risiko jatuh (setelah dilakukan penilaian
dengan standar yang ada), sedangkan pasien anak dibawah 5 tahun secara
otomatis dinyatakan sebagai pasien risiko jatuh tetapi tidak menggunakan
gelang risiko jatuh.
5. Pada pasien dengan keadaan fase terminal dimana keluarga sudah menyatakan
tidak bersedia dilakukan resusitasi jika terjadi henti nafas dan henti jantung,
dituliskan DNR pojok kanan atas Lembar Masuk dan Keluar.
H. Proses Identifikasi Proses identifikasi dilakukan pada saat :

1. Registrasi rawat jalan
2. Pasien akan mendapatkan tindakan medis
3. Perpindahan pasien antar unit
4. Merujuk pasien ke Puskesmaslain
5. Sebelum pemeriksaan penunjang diagnostik (laboratorium dan radiologi)
6. Sebelum penyerahan hasil penunjang diagnostik (laboratorium)
7. Sebelum transfusi darah / produk darah
8. Penyerahan organ tubuh
9. Identifikasi bayi baru lahir
10. Pembagian makanan
11. Penyerahan obat
12. Pelayanan administrasi
13. Terjadi bencana / KLB
14. Konfirmasi kematian dan penyerahan jenazah
I. Edukasi Pasien dan Keluarga Identifikasi pasien sangat melibatkan pasien dan
keluarga dalam penerapannya. Pasien dan keluarga sangat berperan aktif dalam
proses identifikasi ini. Materi edukasi yang harus diberikan kepada keluarga adalah :
1. Penjelasan tentang resiko kesalahan identitas yang mungkin terjadi.
2. Meminta pasien dan keluarga untuk turut mem-verifikasi identitasnya.
3. Meminta pasien untuk aktif bertanya dan mencocokkan pemeriksaan, tindakan
medis, atau obat-obatan sebelum diberikan.
4. Mendorong pasien dan keluarga untuk berperan aktif dalam keseluruhan proses
identifikasi dan menanyakan hal-hal yang berkaitan dengan ketepatan jenis
layanan yang mereka terima.
Pada saat perawatan, perawat melakukan edukasi pemasangan gelang
identitas mengenai :
1. Tujuan pemasangan gelang
2. Resiko kesalahan identitas yang mungkin terjadi
3. Partisipasi pasien dan keluarga untuk turut memastikan ketepatan identitasnya
4. Macam-macam warna gelang
5. Lokasi pemasangan gelang
6. Cara perawatan gelang
7. Meminta pasien untuk aktif bertanya dan mencocokkan pemeriksaan, tindakan
medis atau obat-obatan sebelum diberikan
8. Mendorong pasien dan keluarga untuk berperan aktif dalam keseluruhan proses
identifikasi dan menanyakan hal-hal yang berkaitan dengan ketepatan jenis
layanan yang mereka terima
9. Kapan gelang bisa dilepas
BAB III
TATA LAKSANA
A. PRINSIP
1. Semua pasien rawat inap, rawat jalan, IGD, dan yang akan menjalani suatu
prosedur harus diidentifikasi dengan benar saat masuk Puskesmasdan selama
masa perawatannya.
2. Pada pasien rawat jalan identifikasi pasien menggunakan tanda pengenal
pasien yang sah seperti KTP/SIM, verifikasi dengan pasien dan atau keluarga
untuk mendapatkan data pasien.
3. Sedangkan pada pasien rawat inap, gelang identifikasi pasien merupakan alat
identifikasi yang dipasangkan kepada pasien secara individual yang digunakan
sebagai identitas pasien selama dirawat di Puskesmas. Gelang Identitas pasien
mempunyai warna berbeda untuk membedakan jenis kelamin, warna merah
muda untuk pasien perempuan dan biru muda untuk pasien laki-laki
4. Kapanpun dimungkinkan, pasien rawat inap harus menggunakan gelang
pengenal dengan minimal 4 data yaitu nama lengkap pasien, tanggal lahir dan
nomor rekam medic dan jenis kelamin.
5. Urutan identifikasi yang ditanyakan adalah nama dan tanggal lahir, jika tidak
diketahui 2 data tersebut atau jika data tersebut sama dengan pasien lain, maka
ditanyakan alamat rumah, nama keluarga terdekat.
6. Tujuan utama tanda pengenal ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya.
7. Tanda pengenal ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika
pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen
lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
B. CARA MENGIDENTIFIKASI PASIEN DI BAGIAN KLINIS

Langkah-langkah untuk melakukan identifikasi pasien di bagian klinis
(Keperawatan, Penunjang Medis, Unit Khusus, Gizi) adalah sebagai berikut :
1. Pada pasien yang kompeten dalam berkomunikasi: tanyakan langsung kepada
pasien; nama lengkap (sesuai KTP / paspor / SIM) dan tanggal lahir. Jika ada
kesamaan atau tidak jelas dapat digunakan identitas tambahan berupa : alamat
tempat tinggal pasien, nama Keluarga terdekat.
2. Pada pasien yang tidak kompeten dalam berkomunikasi: tanyakan identitas
pasien kepada keluarga dan atau petugas yang mengantar pasien.
3. Mencocokkan jawaban pasien / keluarga / petugas yang mengantar dengan
identitas yang tertera pada gelang yang dipakai pasien (nama lengkap, tanggal
lahir, no RM), charge slip pendaftaran pasien (poli rawat jalan), label identitas
pada bon permintaan pemeriksaan penunjang (bagian penunjang medik &
laboratorium).
4. Mencocokkan identitas pada gelang / struk pendaftaran pasien (nama lengkap,
tanggal lahir, no.rekam medis dan jenis kelamin) dengan label identitas pada
rekam medis pasien (atau pada bon permintaan pemeriksaan penunjang / struk
menu makanan / buku ekspedisi pasien / buku register bayi / resep obat, dll.).
C. CARA MENGIDENTIFIKASI PASIEN DI BAGIAN NON KLINIS

Langkah - langkah untuk melakukan identifikasi pasien di bagian non-klinis
(Admission, Administrasi Keuangan/kasir) adalah sebagai berikut :
1. Pada pasien yang kompeten dalam berkomunikasi:
a. tanyakan langsung kepada pasien : nama lengkap (sesuai KTP / paspor /
SIM) dan tanggal lahir.
b. Jika ada kesamaan atau tidak jelas dapat digunakan identitas tambahan
berupa :
1) alamat tempat tinggal pasien
2) Nama keluarga terdekat
2. Pada pasien yang tidak kompeten dalam berkomunikasi:
Tanyakan identitas pasien kepada keluarga dan / atau petugas yang
mengantar pasien.
3. Mencocokkan jawaban pasien / keluarga / petugas yang mengantar dengan
identitas yang tertera pada: KTP / SIM / Paspor (Admission) atau Charge Slip
Pasien
4. Pada bagian pendaftaran dapat dikonfirmasi dengan Kartu Pasien jika pasien
pernah berobat di Puskesmas.
5. Khusus bagian Administras Keuangan/ Kasir : Mencocokkan label identitas pada
charge slip (nama lengkap, tanggal lahir, no RM) dengan label identitas pada
lembar rincian biaya perawatan.
D. PROSEDUR YANG MEMBUTUHKAN IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

1. Prosedur identifikasi pasien diperlukan saat :
a. Pasien masuk rawat inap
b. Pasien masuk rawat jalan
c. Pasien akan mendapatkan tindakan medis
d. Perpindahan pasien antar unit
e. Merujuk pasien ke Puskesmaslain
f. Sebelum pemeriksaan penunjang diagnostik (laboratorium dan radiologi)
g. Sebelum penyerahan hasil penunjang diagnostik (laboratorium dan
radiologi)
h. Sebelum transfusi darah / produk darah
i. Penyerahan organ tubuh
j. Identifikasi bayi baru lahir
k. Pembagian makanan
l. Penyerahan obat
m. Pelayanan administrasi
n. Terjadi bencana / KLB
o. Konfirmasi kematian dan penyerahan jenazah
2. Para staf Puskesmasharus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan benar
dengan cara aktif / pasif dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pasien,
kemudian membandingkannya dengan yang tercantum di rekam medis dan
gelang pengenal. Jangan menyebutkan nama, tanggal lahir dan meminta pasien
untuk mengkonfirmasi dengan jawaban ya / tidak ( gunakan kalimat terbuka ).
3. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang
pengenal. Gelang pengenal harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas
menangani pasien secara personal sebelum pasien menjalani suatu prosedur.
E. PROSEDUR PEMAKAIAN GELANG PENGENAL

1. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat, darah,
atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
2. Pakaikan gelang pengenal di pergelangan tangan pasien yang dominan, jelaskan
dan pastikan gelang tepasang dengan baik dan nyaman untuk pasien.
3. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki.
Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang pengenal
dapat dipakaikan di baju pasien di area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di
rekam medis pasien, di Form Catatan Perkembangan Pasien Terintregasi, Form
Pemeberian Obat, Form Laboratorium, Catatan Diet Pasien. Gelang pengenal
harus dipasang ulang jika baju pasien diganti dan harus selalu menyertai pasien
sepanjang waktu.
4. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang pengenal harus menempel pada tempat
tidur/ incubator pasien. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien, di Form
Intregasi, Form Pemeberian Obat, Form Laboratorium, Catatan Diet Pasien.
5. Gelang pengenal hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari
Puskesmas.atau saat pasien menjalani suatu prosedur dimana Gelang Identitas
Pasien mengganggu, saaat prosedur selesai Gelang Identitas harus dipasang
kembali
6. Gelang pengenal pasien sebaiknya mencakup 4 detail wajib yang dapat
mengidentifikasi pasien, yaitu:
a. Nama lengkap pasien dengan minimal 2 suku kata (sesuai KTP/ SIM)
b. Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun) jika tidak tahu tanggal lahir maka
ditulis tanggal masuk Puskesmasc.
c. Nomor rekam medis pasien
d. Jenis kelamin
7. Detail lainnya adalah warna gelang sesuai jenis kelamin, Merah Muda
digunakan untuk pasien wanita, biru uda untuk pasien laki-laki, gelang warna
merah untuk pasien dengan Alergi, gelang kuning untuk risiko jatuh dan tulisan
“DNR” jika pasien atau keluarga menyatakan bahwa bila terjadi kegawat
daruratan terhadap pasien tidak perlu dilakukan resusitasi.
8. Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan yang tertulis di rekam
medis.
9. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang pengenal.
10. Ganti gelang pengenal jika terdapat kesalahan penulisan data, dengan meminta
sticker ke Admission.
11. Jika gelang pengenal terlepas, segera berikan gelang pengenal yang baru.
12. Gelang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di
Puskesmas.
13. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.
14. Periksa ulang 4 detail data di gelang pengenal sebelum dipakaikan ke pasien.
15. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka,
misalnya: ‘Siapa nama Anda?’ (jangan menggunakan pertanyaan tertutup
seperti ‘Apakah nama anda Ibu Susi?’)
16. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak
sadar, disfasia, gangguan jiwa, geriatri, anak < 5 th), verifikasi identitas pasien
kepada keluarga / pengantarnya. Jika mungkin, gelang pengenal jangan
dijadikan satu-satunya bentuk identifikasi sebelum dilakukan suatu intervensi.
Tanya ulang nama dan tanggal lahir pasien, kemudian bandingkan jawaban
pasien dengan data yang tertulis di gelang pengenalnya.
17. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur keperawatan
seperti tranfusi darah, semua jenis pemberian obat, tindakan pemeriksaan
penunjang baik laboratorium atau radiologi, menggunakan 1 gelang pengenal.
18. Untuk pasien neonatus, gunakan 2 gelang pengenal pada sisi kanan pada
ekstremitas yang berbeda, 1 gelang berisi identitas bayi dan dipasangkan di
pergelangan tangan kiri, dan 1 berisi identitas ibu bayi yang dipasang di kaki kiri
bayi.
19. Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat.
20. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan
pastikan gelang pengenal terpasang dengan baik. Unit yang menerima transfer
pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan membandingkan data
yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang pengenal.
21. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal: a. Hal ini dapat
dikarenakan berbagai macam sebab, seperti:
a. Menolak penggunaan gelang pengenal
b. Gelang pengenal menyebabkan iritasi kulit
c. Gelang pengenal terlalu besar / terlalu kecil
d. Pasien melepas gelang pengenal
1) Kasus-kasus dengan penyulit, misalnya: luka bakar luas, fraktur multipel
2) Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang
pengenal tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis
dan ada tanda tangan penolakan pemasangan gelang.
3) Jika pasien menolak menggunakan gelang pengenal, petugas harus
lebih waspada dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien
dengan benar sebelum dilakukan prosedur kepada pasien yaitu dengan
menanyakan nama dan tanggal lahir dan dicocokkan dengan rekam
medis
4) Untuk pasien yang alergi terhadap gelang, maka gelang ditempelkan di
baju pasien dan harus dipindahkan / diganti saat baju dilepas.
5) Untuk kasus dengan penyulit maka gelang ditempelkan di baju pasien
dan harus dipindahkan / diganti jika baju dilepas
F. PROSES IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN

1. Proses identifikasi dilakukan secara aktif / pasif / keduanya
2. Pasien poliklinik yang akan menjalani prosedur / tindakan invasive harus
menggunakan gelang pengenal seperti pemberian infuse venofer atau tindik
bayi, pasien yang akan menjalani pemeriksaan radiologi dengan menggunakan
kontras.
3. Sebelum melakukan suatu prosedur/ terapi, tenaga medis harus menanyakan
identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data ini harus dikonfirmasi
dengan yang tercantum pada rekam medis.
4. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi
data dengan menanyakan keluarga / pengantar pasien.
G. IDENTIFIKASI PASIEN DI RUANG TINDAKAN
1. Di ruang penerimaan pasien petugas kamar operasi melakukan serah terima
pasien dengan menyebutkan identitas pasien, prosedur yang akan dijalani,
lokasi pembedahan, dan persiapan operasi yang telah dilakukan di ruang
perawatan, serta mengecek kelengkapan dokumen yang diperlukan (foto
Rontgen, persetujuan tindakan, form pra operasi, dll)
2. Petugas memastikan bahwa pasien masih mengenakan gelang identitas, jika
diperlukan untuk melepas gelang pengenal selama dilakukan operasi,
tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggungjawab
melepas dan memasang kembali gelang pengenal pasien. Gelang pengenal
yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis pasien
3. Jika data tidak lengkap, pasien tidak mengenakan gelang identitas maka
prosedur operasi tidak boleh dilakukan
2. Melakukan prosedur Safety Surgery dengan benar dan tepat
3. Identifikasi penyerahan bagian tubuh pasien operasi juga memuat data, yaitu
nama lengkap pasien, tanggal lahir dan nomer rekam medis sesuai yang ada
dalam gelang pengenal
H. Identifikasi Pasien saat Prosedur Pengambilan Spesimen Laboratorium

1. Petugas laboratorium harus menanyakan kepada pasien / pengantar pasien :
nama pasien, tanggal lahir, dan mencocokkan dengan lembar permintaan
pemeriksaan spesimen yang di dalamnya terdapat identitas pasien, no rekam
medis, jenis kelamin dan jenis pemeriksaan yang akan dilakukan.
2. Petugas laboratorium akan menginput data pemeriksaan laborat, dengan
mencocokkan lembar permintaan pemeriksaan.
3. Petugas mengidentifikasi pasien dengan menanyakan nama pasien dan tanggal
lahir sebelum melakukan pengambilan darah.
4. Petugas mengarahkan pasien untuk ke kasir untuk menyelesaikan administrasi
dengan menyertakan formulir laboratorium.
5. Saat penyerahan hasil, proses identifikasi dengan menanyakan dan
mencocokkan antara kuitansi dan hasil laboratorium.
I. IDENTIFIKASI SAAT PEMBERIAN PRODUK DARAH

1. Identifikasi pasien saat pengambilan sampel darah merupakan tanggung jawab
perawat yang mengambil sampel darah.
2. Identifikasi pasien saat menerima darah menjadi tanggung jawab perawat
penerima darah
3. Identifikasi pasien saat akan memberikan komponen darah (tranfusi) merupakan
tanggung jawab perawat yang akan memberikan komponen darah.
4. Dua orang staf RS yang kompeten harus memastikan kebenaran: data
demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien dan
yang tertera pada kantong darah, waktu kadaluarsanya, dan identitas pasien pada
gelang pengenal.
5. Perawat harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya, serta menanyakan golongan darah. Bila pasien tidak tahu atau tidak bisa
menjawab maka perlu pengecekan ulang dari rekam medik dan konfirmasi dari
keluarga.
6. Jika staf RS tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan lakukan
transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.
J. PROSEDUR IDENTIFIKASI PADA BAYI BARU LAHIR ATAU NEONATUS

1. Gunakan 2 gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda, satu gelang berisi
identitas bayi dan dipasangkan di pergelangan tangan kanan, dan gelang lainnya
berisi identitas ibu bayi yang dipasang di kaki kanan bayi.
2. Petugas mempersiapkan gelang yang berisi stiker identitas nama ibu,sebelum
bayi lahir dengan 2 macam gelang sekaligus, gelang identitas bayi warna merah
muda jika bayi lahir perempuan dan gelang warna biru untuk bayi laki laki.
3. Data di gelang pengenal pada kaki bayi berisikan identitas ibu yaitu nama ibu,
tanggal lahir ibu, nomor rekam medis ibu.
4. Saat nama bayi sudah didaftarkan ke admission, akan dipakaikan gelang bayi
dengan identitas ‘By Ny…. nama ibu, dengan no rekam medis bayi sendiri akan
dipasang di pergelangan tangan kanan jika dalam keadaan tidak ada kelainan
pada lengan kanan.
5. Pada kondisi di mana jenis kelamin bayi sulit ditentukan, maka bayi dianggap
berjenis kelamin yang lebih dominan terlihat.
6. Selain gelang, petugas RS harus mengambil cap kaki bayi dan jempol kiri ibu bayi
dan dibubuhkan di dalam lembar rekam medis.
K. IDENTIFIKASI BAYI BERAT LAHIR RENDAH

1. Gunakan 2 gelang identitas,
Satu berisi gelang identitas ibu yang dipasangkan di kaki kanan dan 1
gelang identitas berisi identitas bayi yang dipasangkan di tangan kanan.
2. Apabila gelang identitas pasien terlau besar dan cenderung terlepas, maka
identitas BBLR di buatkan dalam bentuk sticker yang ditempelkan pada incubator
dan diapers.
3. Identitas ibu ditempel pada diapers sedangkan identitas BBLR ditempel pada
incubator.
4. Sticker identitas harus ditempel kembali saat perawat mengganti diapers bayi.
L. IDENTIFIKASI PEMBERIAN DIET

Identifikasi pasien bagian Gizi dilakukan dengan :
1. Pembuatan daftar menu pasien baik lisan maupun tulisan saat pasien baru
masuk atau bila ada perubahan diet pasien.
2. Pada saat petugas gizi akan mempersiapkan makanan di pantry, petugas gizi
menempelkan stiker identitas pasien yang berisi nama pasien, nomor rekam
medis, kamar, kelas, tanggal dan diet yang diberikan.
2. Saat akan menyerahkan makanan di meja pasien, petugas gizi meminta pasien
untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir.
3. Bila sudah sesuai dengan identitas pasien, petugas gizi menjelaskan gizi yang
diberikan kepada pasien.
M. IDENTIFIKASI SERAH TERIMA POTONGAN TUBUH / JARINGAN PASIEN

1. Hasil operasi yang berupa potongan tubuh pasien atau jaringan yang akan
diperiksakan ke Laboratorium PA ditunjukkan kepada keluarga terlebih dahulu,
sedangkan potongan tubuh/ jaringan yang akan diserahkan kepada keluarga
terlebih dahulu dilakukan identifikasi.
2. Hasil Operasi berupa potongan tubuh pasien /jaringan yang akan diserahkan
kepada keluarga dimasukkan dalam tempat yang disesuaikan dengan ukuran
potongan jaringan. Bila potongan tubuh berukuran kecil ditempatkan pada bokal,
bila potongan tubuh berukuran besar ditempatkan pada plastik kuning kemudian
diberi label Stiker pasien ditunjukkan kepada keluarga dengan terlebih dahulu
melakukan identifikasi terhadap keluarga yang akan melakukan serah terima.
4. Potongan tubuh yang akan diperiksa / PA dimasukkan dalam bokal direndam
dengan formalin 10%, sedangkan potongan tubuh yang akan diperiksakan
kromosom direndam dalam bokal steril dengan cairan NaCl 0,9%, antibiotic
sesuai dengan instruksi dokter dan heparin, kemudian diberi label stiker pasien
dan dikirim ke Laboratorium sesuai dengan SPO Penerimaan Sampel / Bahan
PA dari Unit Keperawatan ke Unit Laboratorium.
5. Petugas kamar bedah menanyakan Identitas pasien sesuai prosedur kepada
keluarga, dan meminta Kartu Identitas keluarga untuk dicatat nomor kartu
Identitas dalam buku register serah terima Jaringan.
6. Petugas kamar bedah menjelaskan potongan tubuh atau jaringan dan
menanyakan kepada keluarga apakah potongan tubuh/Jaringan hasil operasi
akan dibawa pulang atau tidak, jika akan dibawa pulang maka petugas
menjelaskan bahwa jaringan tersebut harus dikubur, tetapi jika keluarga tidak
membawa pulang dan meminta petugas kamar bedah untuk mengelola maka
dijelaskan bahwa potongan tubuh tersebut akan dilakukan pemusnahan/
pembuangan melalui pihak ketiga yang telah bekerjasama dengan Puskesmas.
7. Potongan tubuh yang akan diserahkan kepada keluarga diberi identitas berupa
nama lengkap, nomor rekam medism tanggal lahir, jenis kelamin dan bagian
tubuh yang diserahkan.
8. Jika keluarga setuju maka kaluarga harus menandatangani surat pernyataan
setuju dilakukan pemusnahan.
N. IDENTIFIKASI JENAZAH 1. PASIEN MENINGGAL DENGAN IDENTITAS JELAS A.

RAWAT JALAN
1. Pasien rawat jalan yang meninggal, dipasang Gelang Identitas Pasien sesuai
dengan rekam medic.
2. Saat jenazah diserah terimakan ke kamar jenazah, dilakukan identifikasi
campuran dengan membandingan gelang identitas dengan keluarga pasien.
3. Pasien meninggal tanpa identitas di UGD
Pasien rawat jalan yang meninggal, dipasang Gelang Identitas Pasien
yang berisikan detail data yaitu Tn. X atau Ny. Y, L / P sesuai identifikasi jenis
kelamin dari petugas admission, tanggal masuk RS sesuai dengan standar yang
seharusnya.
4. Identifikasi Saat Serah Terima Jenasah
a. Jenasah yang sudah diberi / memakai Identitas Pasien dibawa oleh petugas
ruangan yang bersangkutan ke kamar Jenazah.
b. Pada saat keluarga pasien yang meninggal akan mengambil jenasah untuk
dibawa pulang, dilakukan Identifikasi verifikasi oleh petugas Keamanan
dengan menanyakan nama Jenasah, tanggal lahir atau alamat. Dicocokkan
dengan Gelang Identitas
c. Petugas mencatat identitas keluarga yang mengambil jenasah sesuai
Identitas yang tertera pada KTP
d. Pelepasan Gelang Identitas pada Jenasah dilakukan oleh petugas sekuriti,
disaksikan dan diverifikasi oleh keluarga, saat jenasah akan dimasukkan ke
dalam ambulan Jenasah untuk dilakukan transportasi rumah duka
O. PROSEDUR PENGENALAN PASIEN SAAT TERJADI BENCANA

1. Pasien akan dilabel sebagai Tn. X bila pasien adalah laki-laki, Ny. Y bila pasien
adalah perempuan, An. X bila pasien anak laki-laki dan An. Y bila pasien anak
perempuan , kemudian diberikan nomor di belakangnya sebagamana urutan
masuk ke Puskesmas. Contoh : Tn. X1, Tn X2, dst jika laki – laki atau Ny. Y1,
Ny. Y2, … dst jika perempuan, An. X1, An. X2 bila pasien adalah anak laki-laki
dan An. Y1, An. Y2 bila pasien adalah anak perempuan.
2. Tanggal yang tercantum pada gelang adalah tanggal saat masuk ke RS
3. No RM diberikan jika sudah ada identitas yang benar dan bencana sudah
teratasi
4. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan
identitas yang benar.
P. IDENTIFIKASI SAAT PELAYANAN FARMASI RAWAT JALAN

1. Pasien / pengantar pasien rawat jalan menyerahkan resep kepada petugas
farmasi dan petugas farmasi harus memverifikasi terlebih dahulu dengan
menanyakan nama pasien, tanggal lahir pasien.
2. Petugas Farmasi memberikan harga sesuai dengan jumlah obat yang
diresepkan kepada pasien. Selanjutnya pasien dipersilakan ke kasir untuk
membayar biaya obat.
3. Pada saat menyiapkan obat, petugas farmasi harus selalu memperhatikan 6
benar (nama pasien, jenis obat, indikasi, dosis obat, cara pemakaian, dan efek
samping obat) sampai pada saat akan diserahkan kepada pasien.
4. Petugas farmasi melakukan double check independent pada obat yang
termasuk HAM (High Alert Medications) atau LASA (Look Alike Sound Alike)
dengan petugas yang lebih senior
5. Saat akan mengambil obat petugas harus mencocokkan dan menanyakan
identitas yang ada di kuitansi, resep obat, dan kemasan obat.
Q. IDENTIFIKASI PASIEN DI KASIR

1. Identifikasi pasien di kasir rawat jalan dilakukan dengan metode gabungan yaitu
visual dan verbal.
2. Petugas kasir menerima charge slip tindakan dan atau konsultasi/ formulir
laboratorium/ resep.
3. Petugas Kasir meminta pasien/ keluarga untuk menyebutkan nama dan tanggal
lahir pasien dan mencocokkan dengan data yang ada di charge slip/ formulir/
resep.
4. Petugas kasir memverifikasi jenis tindakan/ konsultasi/ resep/ pemeriksaan yang
telah dijalani oleh pasien.
5. Petugas kasir menerima pembayaran dari pasien
R. BARANG PASIEN
1. Barang pasien yang harus diidentifikasi adalah barang-barang berharga (hp,
dompet, laptop, perhiasan atau yang lainnya) milik pasien yang dititipkan ke
perawat/ bidan selama pasien menjalani tindakan medic seperti pemeriksaan
radiologi atau tindakan medic lain di luar ruang perawatan.
2. Saat pasien menitipkan barang berharganya ke perawat, perawat melakukan
identifikasi pasien dan melakukan serah terima penitipan barang dengan
menandatangani formulir serah terima penitipan barang.
3. Bila barang pasien dalam ukuran kecil, barang dimasukkan dalam plastic
transparan dan tertutup, diberi sticker identitas pasien dan disimpan dalam
lemari kepala ruangan. Bila barang yang dititipkan dalam ukuran besar, barang
tersebut langsung diberi sticker identitas dan disimpan dalam ruangan ka unit.
4. Penyerahan kembali barang yang dititipkan ke pasien oleh perawat dilakukan
dengan memverifikasi terlebih dahulu identitas pasien dan menandatangani
formulir serah terima barang milik pasien
BAB IV
DOKUMENTASI
Dokumentasi dalam panduan ini adalah :

A. KEBIJAKAN
1. Kebijakan Umum Puskesmas
2. Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien
B. PROSEDUR
1. SPO Identifikasi Pasien
2. SPO Identifikasi Pasien Tidak Dikenal
3. SPO Pemasangan Gelang Identitas
4. SPO Pelepasan Gelang Identitas
5. SPO Identifikasi Bayi Baru Lahir
6. SPO Identifikasi Bayi Baru Lahir Kembar
7. SPO Identifikasi Bayi Berat Lahir Rendah
8. SPO Identifikasi Pasien Bencana
9. SPO Identifikasi Potongan Tubuh
10.SPO Alergi Gelang Identitas
11.SPO Pelayanan Jenazah
12.SPO Pelayanan Tranfusi
13.SPO Tranfusi Darah
14.SPO Penanganan reaksi tranfusi
BAB V
PENUTUP
Demikianlah panduan ini disusun sebagai acuan dalam menjalankan layanan

pasien yang aman, khususnya dalam rangka mencegah kesalahan identifikasi
pasien. Panduan ini masih jauh dari sempurna, oleh sebab itu panduan akan ditinjau
kembali setiap 2 sampai 3 tahun sesuai dengan tuntutan layanan dan standar
akreditasi.
PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABATAN
Alamat : Jalan Raya Bengkulu - Tais KM. 19 Kel. Babatan, Kec. Sukaraja,
Kab.Seluma
Email. puskesmasbabatan2023@gmail.com
KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS BABATAN
NOMOR :
TENTANG
IDENTIFIKASI PASIEN
DI UPT PUSKESMAS BABATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPT PUSKESMAS BABATAN,
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di UPT

Puskesmas Babatan maka diperlukan pendekatan untuk
memungkinkan ketepatan identifikasi pasien;
b. bahwa ketepatan identifikasi pasien merupakan salah satu

gugus tugas atau unit pelayanan di UPT Babatan yang
harus diterapkan sehingga mengurangi kesalahan pasien
dan menghasilkan peningkatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

huruf a dan huruf b perlu menetapkan keputusan kepala
UPT Babatan tentang Identifikasi Pasien.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11

Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;

Tahun 2017 tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi;

Tahun 2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan;

Tahun 2019 tentang Penerapan Menejemen Resiko
Terintegrasi di lingkungan Kementrian Kesehatan;
Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
MEMUTUSKAN
Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG IDENTIFIKASI

n PASIEN DI UPT PUSKESMAS BABATAN.
KESATU : Menetapkan keputusan kepala UPT Puskesmas Babatan

tentang identifikasi Pasien di UPT Puskesmas Babatan
KEDUA : Kebijakan identifikasi pasien di PT Puskesmas Babatan

sebagaimana tercantum dalam lampiran ini, merupakan bagian
tidak terpisahkan dari keputusan.
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan ketepatan identifikasi di UPT

Babatan dilakukan oleh Penanggung Jawab Mutu dan Kepala
Puskesmas
Koordinator sasaran keselamatan pasien wajib
mensosialisasikan keputusan ini ke seluruh karyawan
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila dikemudian

hari ada kekeliruan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.
LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BABATAN
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : IDENTIFIKASI PASIEN DI UPT PUSKESMAS BABATAN
Ditetapkan di BABATAN
Pada Tanggal,
KEBIJAKAN
dr. WIWIT WULANDARI, MKKK

A. KEBIJAKAN UMUM NIP. 197602022010012013
1. Ketepatan identifikasi pasien diterapkan untuk mengurangi kesalahan karena
keliru pasien.
2. Identifikasi pasien dilakukan saat sebelum pemberian obat darah atau produk
darah pengambilan sampel darah dan produk lain untuk pemeriksaan klinis atau
memberikan pengobatan dan tindakan.
3. Identifikasi pasien menggunakan dua dari tiga identitas pasien yaitu nama
tanggal lahir atau nomor rekam medis tidak boleh menggunakan nomor kamar.
B. KEBIJAKAN KHUSUS
1. Identifikasi terdiri dari tiga identitas nama pasien e-ktp nomor rekam medis dan
tanggal lahir nama pasien harus ditulis lengkap sesuai e-ktp bila tidak ada
digunakan KTP atau kartu identitas lainnya bila tidak ada semuanya minta
pasien atau keluarganya untuk menulis pada formulir identitas yang disediakan
Puskesmas dengan huruf kapital pada kotak huruf yang disediakan nama tidak
boleh disingkat tidak boleh salah ketik walau satu huruf stiker identitas pasien
menggunakan umur dengan mempertimbangkan untuk memudahkan
dilakukannya sensus harian
2. Tipe Gilang identitas
a. Gelang identitas disesuaikan dengan jenis kelamin pasien laki-laki
menggunakan gelang berwarna biru pasien perempuan memakai gelang
berwarna merah muda sedangkan penanda alergi menggunakan kancing
atau stiker berwarna merah bertuliskan alergi penanda resiko jatuh
menggunakan kancing atau stiker berwarna kuning bertuliskan Fall Risk dan
penanda DNR atau Do Not Resusitate menggunakan stiker atau gelang
berwarna ungu
b. Gelang identitas terdiri dari dua jenis yang berbeda bahan dasar plastik dan
berbahan dasar kertas yang berbahan dasar kertas digunakan bila pasien
alergi terhadap gelang yang berbahan plastik tidak memiliki riwayat alergi
atau tidak beresiko tinggi jatuh bila menggunakan gelang berbahan kertas
gelang penanda menggunakan stiker bila menggunakan gelang berbahan
plastik gelang penahan menggunakan kancing stiker alergi juga diberikan
pada form rekam medis pasien
c. identitas pasien pada gelang identitas pasien harus dicetak tulisan tangan
hanya boleh bila printer rusak atau tidak ada fasilitas dan harus segera
diganti bila printer berfungsi kembali
d. Gelang identitas harus yang nyaman tapi tidak mudah dilepas dan harus
dapat dibaca dengan mudah setiap gelang identitas yang rusak ataupun
mudah harus diganti secepatnya.
3. Pemakaian gelang identitas
a. Sebelum memakai gelang identitas pasien harus dikonfirmasi namanya cek
informasi tersebut dengan lembaran penerimaan pasien dan hilang
identifikasi bila pasien tidak mampu maka orang yang bertanggung jawab
atau dua dari pembelian dan kesehatan harus memverifikasi
informasitersebut kepada keluarga pasien rincian ini harus dicocokkan
dengan rekam medis pasien
b. Pasien yang tidak sadar pada saat penerimaan tanpa ditemani harus
diidentifikasi jika diidentifikasi paham positif pasien tidak dapat diverifikasi dari
pasien tersebut dan atau pada kerabat pasien atau keluarga akan diterima
sebagai tuan x atau nyonya x pasien tersebut akan dirujuk kepada kepolisian
sehingga identifikasi positifnya bisa didapatkan bila paham sampai pasien
jerawat dan identitas pasien belum ada pasien difoto dan cetakan foto
disimpan di status rekam medis pasien
c. Pada pasien anak nama lengkap tanggal lahir harus dikonfirmasi kepada
orang tua pasien
4. Tempat pemasangan gelang identitas pilihan pertama pergelangan tangan yang
dominan pilihan kedua pergelangan tangan yang tidak dominan yang tidak
cedera bengkak atau tidak sesuai pilihan ketiga pergelangan kaki
5. Pelepasan gelang identitas gelang identitas harus dipakai oleh pasien selama
perawatan dan hanya akan dilepas sebagai bagian dari proses pemulangan
formal pasien
6. Petugas melakukan identifikasi pasien minimal 2 dari 3 identitas di atas
identifikasi dengan cara verbal (menanyakan mengkonfirmasi nama pasien) dan
visual (melihat gelang identitas pasien). Pada pertemuan pertama identifikasi
secara verbal pertemuan selanjutnya secara visual dan cocokkan dengan
perintah dokter.
7. Semua pasien harus diidentifikasi secara benar sebelum dilakukan pemberian
obat pemberian transfusi darah pengambilan sampel urine urine atau cairan
tubuh lainnya untuk pemeriksaan pemeriksaan radiologi pemberian pengobatan
dan tindakan kedokteran jangan melakukan prosedur bila pasien manual untuk
diidentifikasi semua wadah spesimen tidak boleh diberi label sebelum spesimen
dimasukkan kecuali urine atau feses
8. Pasien dengan nama sama harus dibeli tanda menggunakan stiker “HATI-HATI
PASIEN DENGAN NAMA SAMA” pada semua rekam medis resep obat dan
semua formulir permintaan penunjang.

NIP. 197602022010012013
DINAS KESEHATAN
Kab.Seluma
KEPUTUSAN
NOMOR :
TENTANG
PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu klinis dan

keselamatan pasien Puskesmas, perlu di susun sasaran-
sasaran keselamatan pasien dalam rangka peningkatan
mutu dan keselamatan pasien;
b. bahwa untuk memenuhi maksud pada huruf a diatas,maka

perlu ditetapkan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Babatan:
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomer 25 tahun

2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;

27 Tahun 2017 tentang Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi;

52 Tahun 2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
25 Tahun 2019 tentang Penerapan Menejemen Resiko

43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomer HK 0107/

MENKES/1186/ 2022 tentang Panduan Praktek Klinik bagi
Dokter di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BABATAN TENTANG

PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI UPT
PUSKESMAS BABATAN.
KESATU : Sasaran Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud meliputi

tercapainya hal-hal sebagai berikut :
1. Ketetapan identifikasi pasien;
2. Peningkatan komunikasi yang efektif;
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
4. Kepastian tepat-lokasi,tepat-prosedur tepat – pasien
operasi;
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan ;
6. Pengurangan resiko jatuh;
KEDUA : Tim pelayanan Klinis di UPT Puskesmas Babatan bertanggung
jawab terhadap seluruh kegiatan yang berhubungan dengan
sasaran keselamatan pasien;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya:
Pada Tanggal,

NIP. 197602022010012013
IDENTIFIKASI PASIEN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :1/2
UPT PUSKESMAS NIP. 197602022010012013
BABATAN
1. Pengertian Identifikasi pasien adalah pengumpulan dan pencatatan segala

keterangan tentang bukti-bukti pasien sehingga kita dapat menetapkan
dan mempersamakan keterangan tersebut dengan pasien, sehingga tidak
terjadi salah identifikasi.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah - langkah untuk identifikasi pasien
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No.
tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di UPT Puskesmas
Babatan
4. Referensi Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien UPT Puskesmas
Babatan
5. Prosedur/ A. Alat dan bahan :
Langkah-langkah 1. Alat Tulis Kertas,
2. Buku Registrasi Pasien,
3. Rekam Medis.
B. Petugas yang melaksanakan adalah : Petugas Pendaftaran
C. Langkah – langkah :
1. Petugas mempersiapkan form register dan mengisi identitas diri
pasien
2. Petugas juga mencatat keluhan pasien
3. Petugas mencatat keluhan pelanggan dalam buku register keluhan
pelanggan.
4. Petugas memilih jenis Tipe gelang untuk pasien sesuai dengan
jenis kelamin
5. Petugas memakaikan Gelang Identitas kepada pasien
6. Petugas memeriksa kedua pergelangan tangan pasien yang tidak
dominan yang tidak cedera bengkak atau tidak sesuai pilihan
ketiga pergelangan kaki.
7. Petugas melakukan identifikasi pasien minimal 2 dari 3 identitas di
atas identifikasi dengan cara verbal dan Visual
6. Bagan Alir
PEMERINTAH KABUPATEN SELUMAform register dan
Petugas mempersiapkan
mengisi identitas diri pasien
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Raya Bengkulu - Tais KM. 19 Kel. Babatan, Kec. Sukaraja, Kab.Seluma
Petugas juga mencatat keluhan pasien
Petugas mencatat keluhan pelanggan dalam buku register

keluhan pelanggan.
Petugas memilih jenis gelang
Petugas memakaikan gelang identitas kepada pasien sesuai

jenis kelamin
Petugas memeriksa Pergelangan pasien
Petugas melakukan identifikasi pasien minimal 2 dari 3 identitas

di atas identifikasi dengan cara verbal dan Visual
7. Hal - Hal Yang Perlu Kesesuaian Gelang identitas pasien dengan data puskesmas.
Diperhatikan
8. Unit Terkait Pelayanan Pendaftaran
9. Dokumen Terkait 1. Buku Registrasi Pasien,
2. Form keluhan pelanggan
10. Rekaman Historis
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
MONITORING KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

AMA NO. RM PEMBERIAN PEMBERIAN PEMEBERIA PROSEDUR PROSEDUR PROSEDUR

SIEN OBAT CAIRAN N NUTRISI TINDAKAN TINDAKAN PENGENDALIA
INTRAVENA GIGI SAMPEL
KETERANGAN :
(-) TIDAK DILAKUKAN
(+) DILAKUKAN
(…) TIDAK ADA PELUANG
IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN
KELUHAN PASIEN
No. Dokumen :
No. Revisi :
Halaman :1/2
UPT PUSKESMAS dr. WIWIT WULANDARI, MKKK
BABATAN NIP. 197602022010012013
1. Pengertian Identifikasi dan penanganan keluhan pasien adalah serangkaian kegiatan
yang dilakukan untuk mengidentifikasi dan menangani keluhan pasien,
dilaksanakan berdasarkan keluhan yang masuk melalui kotak saran dan
survei kepuasan pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan langkah – langkah petugaas dalam memberikan

tanggapan dan penanganan yang cepat dan tepat terhadap semua
keluhan pasien.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor

tentang Pelayanan Klinis di UPT Puskesmas Babatan

Babatan
5. Prosedur/ A. Persiapan alat dan bahan :

Langkah – Langkah 1. Kotak saran dan alat tulis kertas
2. Form Survei Kepuasan Pasien
B. Petugas yang melaksanakan :
1. Petugas Pengkajian Awal
2. Petugas Ruang Tindakan
3. Petugas Pelayanan pemeriksaan umum
4. Petugas Pelayanan KIA, KB dan Persalinan
1. Petugas mempersiapkan form survei keluhan pelanggan
2. Petugas juga mencatat keluhan pelanggan yang berasal dari
survey kepuasan pelanggan 2 kali dalam setahun.
3. Petugas mencatat keluhan pelanggan dalam buku register
keluhan pelanggan.
4. Petugas melaporkan hasil rekapan pencatatan keluhan pasien
kepada kepala puskesmas
5. Kepala Puskesmas menindaklanjuti laporan dari petugas
6. Kepala Puskesmas koordinasi dengan petugas untuk
mengadakan rapat bersama staf setiap 6 bulan sekali
7. Kepala puskesmas beserta staf mendiskusikan keluhan pasien
8. Kepala Puskesmas mengevaluasi tindak lanjut identifikasi dan
penanganan keluhan pasien
9. Petugas membacakan hasil rapat
10. Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan.
6. Bagan Alir
Petugas mempersiapkan form survei
keluhan pasien
Petugas mencatat keluhan pasien

berdasarkan form survei
Petugas mencatat keluhan pelanggan
Petugas melaporkan rekapan kepada

kepala puskesmas
Kepala Puskesmas menindak lanjuti

laporan
Rapat koordinasi setiap 6 bulan sekali
Kepala puskesmas mendiskusikan bersama

staf.
Kapus mengevaluasi tindak lanjut.
Petugas membacakan hasil rapat
Petugas mendokumentasikan kegiatan
7. Hal – Hal Yang -

Perlu Diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Pelayanan Pengkajian Awal
2. Pelayanan Kegawatdaruratan
3. Pelayanan Pemeriksaan Umum
9. Dokumen Terkait 1. Rekam Medis
2. Catatan Tindakan

IDENTIFIKASI RESIKO HAMBATAN
BUDAYA, BAHASA DAN KEBIASAAN
(BERKEBUTUHAN KHUSUS)
No. Dokumen :
No. Revisi :
Halaman :1/2
UPT PUSKESMAS
BABATAN NIP. 197602022010012013
1. Pengertian Identifikasi hambatan budaya, bahasa dan kebiasaan,adalah prosedur
penyesuaian budaya, bahasa dan kebiasaan untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang didukung sarana dan prasarana yang
mencerminkan upaya keselamatan pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah - langkah untuk identifikasi budaya,
bahasa dan kebiasaan.
Babatan
Babatan
2. Buku Registrasi Pasien,
4. Buku register keluhan dan hambatan
5. Rekam Medis.
1. Petugas mempersiapkan form survei keluhan pelanggan
2. Petugas juga mencatat keluhan pelanggan yang berasal dari
survey kepuasan pelanggan 2 kali dalam setahun.
3. Petugas mencatat keluhan pelanggan dalam buku register
keluhan pelanggan.
4. Petugas melaporkan hasil rekapan pencatatan keluhan pasien
kepada kepala puskesmas
5. Kepala Puskesmas menindaklanjuti laporan dari petugas
6. Kepala Puskesmas koordinasi dengan petugas untuk
mengadakan rapat bersama staf setiap 6 bulan sekali
7. Kepala puskesmas beserta staf mendiskusikan keluhan pasien
8. Kepala Puskesmas mengevaluasi tindak lanjut identifikasi dan
penanganan keluhan pasien
9. Petugas membacakan hasil rapat
10. Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan
6. Bagan Alir
Petugas mempersiapkan form survei
keluhan pasien
Petugas mencatat keluhan pasien berdasarkan form survei
Petugas mencatat keluhan pelanggan
Petugas melaporkan rekapan kepada kepala puskesmas
Kepala Puskesmas menindak lanjuti laporan
Rapat koordinasi setiap 6 bulan sekali
Kepala puskesmas mendiskusikan bersama staf.
Kapus mengevaluasi tindak lanjut.
Petugas membacakan hasil rapat
Petugas mendokumentasikan kegiatan
7. Hal - Hal Yang Perlu Kesesuaian kartu tanda identitas pasien dengan data puskesmas.
Diperhatikan
3. Buku register keluhan dan hambatan

PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN
DENGAN KONDISI KHUSUS
No. Dokumen :
No. Revisi :
Halaman :1/2

BABATAN NIP. 197602022010012013
1. Pengertian Identifikasi Pasien dengan Kondisi Khusus adalah prosedur penyesuaian
kebiasaan untuk memenuhi kebutuhan pasien khusus yang didukung
sarana dan prasarana yang mencerminkan upaya keselamatan pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah - langkah untuk identifikasi budaya,
bahasa dan kebiasaan.
Babatan
Babatan
4. Buku register keluhan khusus
5. Rekam Medis.
1. Petugas mempersiapkan form register dan mengisi identitas diri
pasien
2. Petugas juga mencatat keluhan pasien
3. Petugas mencatat keluhan pelanggan dalam buku register keluhan
pelanggan.
4. Petugas memilih jenis Tipe gelang untuk pasien sesuai dengan
jenis kelamin
5. Petugas memakaikan Gelang Identitas kepada pasien
6. Petugas memeriksa kedua pergelangan tangan pasien yang tidak
dominan yang tidak cedera bengkak atau tidak sesuai pilihan
ketiga pergelangan kaki.
7. Petugas melakukan identifikasi pasien minimal 2 dari 3 identitas di
atas identifikasi dengan cara verbal dan Visual
6. Bagan Alir
Petugas mempersiapkan form register dan
mengisi identitas diri pasien
Petugas juga mencatat keluhan pasien
Petugas mencatat keluhan pelanggan dalam buku register

keluhan pelanggan.
Petugas memilih jenis gelang
Petugas memakaikan gelang identitas kepada pasien sesuai

jenis kelamin
Petugas memeriksa Pergelangan pasien
Petugas melakukan identifikasi pasien minimal 2 dari 3 identitas

di atas identifikasi dengan cara verbal dan Visual
7. Hal - Hal Yang Perlu Kesesuaian Gelang identitas pasien dengan data puskesmas.
Diperhatikan

DINAS KESEHATAN
Kab.Seluma
KEPUTUSAN
NOMOR :
TENTANG
PELAYANAN PADA PASIEN DENGAN KEBUTUHAN KHUSUS

Menimbang : a. bahwa selama proses pelaksanaan layanan petugas

kesehatan harus memperhatikan dan menghargai
kebutuhan dan hak pasien sehingga kebutuhan dan
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksaan
layanan ;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a ,
perlu ditetapkan keputusan Kepala UPT Puskesmas
Babatan tentang Identifikasi Keluhan dan Penanganan di
UPT Puskesmas Babatan
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2009 tentang Pelayanan Publik
Kesehatan;
11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
27 Tahun 2017 tentang Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi;
52 Tahun 2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan
Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
25 Tahun 2019 tentang Penerapan Menejemen Resiko
DINAS KESEHATAN
UPT43PUSKESMAS
BABATAN
Alamat : Jalan Raya
9. Bengkulu - Tais KM. 19Menteri
Keputusan Kel. Babatan, Kec. Sukaraja, Kab.Seluma
Kesehatan Nomer HK
0107/MENKES/1186/2022 tentang Panduan Praktek
Klinik bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama
2009 tentang Pelayanan Publik ;
MEMUTUSKAN :
MENETAPKA : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BABATAN TENTANG

N PELAYANAN DENGAN KENDALA KEBUTUHAN KHUSUS
KESATU : Identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan di

Puskesmas Babatan
KEDUA : Pelaksaaan identifikasi keluhan pasien dan penanganan

keluhan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak
pasien sebagaimana tercantum dalam dictum KESATU.
KETIGA : Segala biaya akibat dikeluarkannya keputusan ini

dibebankan pada anggaran Puskesmas Babatan Kabupaten
Seluma.
KEEMPAT : Kebijakan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan apabila ada kekeliruan akan dilakukan perubahan
sebagaimana mestinya.;
Pada Tanggal,

NIP. 197602022010012013
IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN KONDISI KHUSUS

DI UPT PUSKESMAS BABATAN TAHUN 2022
NAMA NO. KELUHAN SUMBER KETERBATAS WAKTU
RM INFORMASI KONSISI PELAKSANA
BUDAYA AGAMA FISIK
Petugas
(.............................)
DINAS KESEHATAN
Kab.Seluma
KEPUTUSAN
NOMOR :
TENTANG
KOMUNIKASI EFEKTIF
Menimban : a bahwa kesalahan pembuatan keputusan klinis

g . tindakan dan pengobatan dapat terjadi akibat
komunikasi yang tidak efektif dalam proses
pemberian asuhan,
b bahwa dalam mengembangkan pendekatan

peningkatan efektivitas komunikasi antar para
pemberian maka diperlukan dibuat panduan
komunikasi yang efektif
c bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

. dimaksud pada huruf a dan huruf b perlu
menetapkan keputusan kepala Puskesmas tentang
komunikasi efektif di UPT Puskesmas Babatan
Mengingat : 1 Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

. Kesehatan;
2 Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang

. Tenaga Kesehatan;
3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

. Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;

. Nomor 52 Tahun 2018 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;

. Nomor 25 Tahun 2019 tentang Penerapan
Menejemen Resiko Terintegrasi di lingkungan
Kementrian Kesehatan;

. Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
MEMUTUSKAN :
Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

n KOMUNIKASI EFEKTIF DI UPT PUSKESMAS
BABATAN.
KESATU : Komunikasi yang efektif tepat waktu akurat lengkap jelas

dan dapat dipahami penerima mengurangi kesalahan
dan menghasilkan perbaikan keselamatan pasien,
KEDUA : Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain :
1. Terjadi pada saat pemberian informasi secara verbal

2. Pemberian perintah secara verbal melalui telepon
3. Penyampaian hasil kritis dalam pemeriksaan
penunjang diagnosis
4. Serah terima antar shift
5. Pemindahan pasien dari satu unit ke unit lain
KETIGA : Laporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau

lewat telepon antara lain dapat dilakukan dengan
menggunakan teknik SBAR (Situation, Background,
Assessment and Recommendation)
KEEMPAT : Pelaksanaan serah terima pasien dilakukan dengan

DINAS KESEHATAN
teknik SBAR, dengan memperhatikan kesempatan untuk
bertanya, memberi penjelasan feedback menggunakan
formulir yang baku Informasi kritikan yang harus
disampaikan tentang status, kondisi pasien, pengobatan
rencana asuhan, tindak lanjut yang harus dilakukan,
adanya perubahan status atau kondisi pasien yang
signifikan dan keterbatasan maupun risiko yang
mungkin dialami oleh pasien.
KELIMA : Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat

telepon ditulis lengkap (T) dibaca ulang oleh penerima
pasien (B) dan dikonfirmasi kepada pemberi perintah
(K).
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila

dikemudian hari ada kekeliruan dilakukan perubahan
sebagaimana mestinya.
Pada Tanggal,

NIP. 197602022010012013
REGISTER KOMUNIKASI RUJUKAN PASIEN

Umur Alamat BITUASI BAGROUND ASESSMENT REKOMENDASI RESUME MEDIS PEN

RU
DINAS KESEHATAN
Kab.Seluma
FORM SBAR
Dokter Penanggung Jawab
S
“SITUATION”
Identitas Petugas
Identitas Pasien
Tanggal Lahir
Unit Kerja Petugas
Tanggal
Alamat
Kondisi pasien saat ini :
Tanggal Mulai Dirawat
Diagnosa Awal
B
“BACKGROUND”
Diagnosa Kerja Saat Ini
Hasil Pemeriksaan Sebelumnya
Pemeriksaan Fisik
Hasil Pemeriksaan Penunjang
Riwayat Alergi
GCS : Kesadaran :
A
Tekanan Darah : Nadi :
Suhu : Pernapasan :
Saturasi Oksigen :
Tindakan yang telah dilakukan
“ASSESSMENT”
Rencana yang dianjurkan
Terapi tambahan
Instruksi Rujukan Ya / Tidak

R
Konfirmasi Ulang instruksi Ya / Tidak
“RECOMMENDATION”
DINAS KESEHATAN
TELAAH KELENGKAPAN REKAM MEDIS

DI UPT PUSKESMAS BABATAN TAHUIN 2022
No Hari Nama No RM Telaah Kelengkapan Rekam Medis Hasil Evaluasi

Tanggal Identitas Tanggal Anamnesis Keluhan Hasil Diagnosis Terapi Informasi
dan Waktu dan Riwayat Pemeriksaan dan dan Edukasi
Penyakit dan Penunjang tindakan
PETUGAS
…………………………………
DINAS KESEHATAN
TELAAH LABORATORIUM
DI UPT PUSKESMAS BABATAN TAHUIN 2022
No Hari Nama No RM Telaah Dokumentasi Laboratorium Hasil

Tanggal Pelaporan Hasil Pelaksanaan Penulisan Dibaca Konfirmasi Dokumentasi DPJP Evaluasi
Nilai Kritis Laboratorium Sesuai Prosedur Lengkap Ulang DPJP Rekam Medis
PETUGAS
…………………………………
DINAS KESEHATAN
Kab.Seluma
KEPUTUSAN
NOMOR :
TENTANG
PENGELOLAAN OBAT DENGAN KEWASPADAAN TINGGI (HIGH ALERT

MEDICATIONS) DALAM PELAYANAN FARMASI
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di UPT

Puskesmas Babatan, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan Farmasi yang bermutu tinggi;
b. bahwa untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dibuat
kebijakan tentang Pengelolaan Obat Dengan Kewaspadaan
Tinggi (High Alert Medications) dalam Pelayanan Farmasi.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut di atas, perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan di UPT Babatan tentang
Pengelolaan Obat Dengan Kewaspadaan Tinggi (High Alert
Medications)
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomer 25 tahun 2009

tentang Pelayanan Publik;

Kesehatan;

Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;

Tahun 2017 tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi;

Tahun 2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan;

Tahun 2019 tentang Penerapan Menejemen Resiko
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PENGELOLAAN OBAT DENGAN
KEWASPADAAN TINGGI (HIGH ALERT
MEDICATIONS)
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomer HK

0107/MENKES/1186/2022 tentang Panduan Praktek Klinik
bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BABATAN TENTANG

PENGELOLAAN OBAT DENGAN KEWASPADAAN TINGGI
(HIGH ALERT MEDICATIONS) DI UPT PUSKESMAS
BABATAN
KESATU : Kebijakan Kepala UPT puskesmas Babatan tentang
Pengelolaan Obat Dengan Kewaspadaan Tinggi (High Alert
Medications) di UPT Puskesmas Babatan
KEDUA : Kebijakan Pengelolaan Obat Dengan Kewaspadaan Tinggi (High

Alert Medications) di UPT Puskesmas Babatan, sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan

apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Pada Tanggal,

NIP. 197602022010012013
A. DEFINISI
Obat dengan kewaspadaan tinggi (High Alert Medications) adalah obat-obatan yang
mempunyai resiko lebih tinggi menyebabkan adanya komplikasi atau membahayakan
hingga kematian apabila diberikan secara tidak tepat kepada pasien.
B. TUJUAN
Untuk mencegah terjadinya kesalahan pemberian obat yang beresiko tinggi kepada
pasien sehingga meningkatkan jaminan terhadap keselamatan pasien di UPT PUSKEMAS
BABATAN.
C. ISI KEBIJAKAN .
1. Obat High Alert yang ada di UPT Puskemas Babatan dan diatur dalam kebijakan ini
adalah
No DAFTAR BAT HIGHT ALLERT

1. KARDIOVASKULAR & 4. NARKOTIKA & PSIKOTROPIKA
INOTROPIK 1. Fentanil
1. Digoksin 2. Codein
2. Dopamin 3. Alprazolam
3. Dobutamin 4. Diazepam
4. Epinefrin & Norepinefrin 5. Papaverine,
5. Nicardipin Chlordiazepokside
6. Nitrogliserin 6. Clobazam
7. Amiodaron 7. Lorazepam
8. Phenobarbital
2. KONTRAKSI UTERUS 5. Serum
1. Metilergometrin Serum Anti Tetanus
2. Oksitosin
3. ELEKTROLIT KONSENTRAT 6. Bahan Kimia
1. Natrium Klorida 3% 1. Formalin
2. Glukosa 20% 2. Hidrogen Peroksida
3. Glukosa 40% 3. Gliserin
4. Natrium Bikarbonat 8,4%
5. Kalium Klorida 7,46%
6. Magnesium Sulfat 20%
2. Peresepan
a. Jangan berikan instruksi hannya secara verbal mengenai High Alert Medications.
b. Instruksi ini harus mencakup minimal : - Nama pasien dan nomor rekam medis -
Tanggal dan waktu instruksi dibuat - Nama obat, dosis, jalur pemberian dan tanggal
pemberian setiap obat - Kecepatan atau durasi pemberian obat.
c. Dokter harus mempunyai diagnosis, kondisi, dan indikasi penggunaan setiap high
alert medications secara tertulis.
d. Sistem instruksi elektronik akan memberikan informasi terbaru secara periodik
mengenai standar pelayanan, dosis, dan konsentrasi obat.
3. Penyimpanan dan Penandaan
a. High alert medications disimpan di Instalasi Farmasi. Obat high alert tidak disimpan
di ruang rawat, kecuali yang membutuhkan obat high alert secara klinis.
Penyimpanan ditempatkan pada area terpisah, akses terbatas serta ditandai label
“HIGH ALERT” berwarna merah.
b. Semua tempat penyimpanan harus diberi label yang jelas dan dipisahkan dengan
obat-obatan rutin lainnya. Jika high alert medications harus disimpan di area
perawatan pasien, kuncilah tempat penyimpanan dengan diberikan label Peringatan:
“high alert” pada tutup luar tempat penyimpanan.
c. Khusus untuk penyimpanan narkotika dan psikotropika menggunakan lemari terkunci
dan syarat lainnya sesuai dengan kebijakan Pengelolaan Narkotika, Psikotropika dan
Prekursor Farmasi di Instalasi Farmasi UPT Puskemas Babatan.
d. Penyimpanan obat-obat NORUM (LASA) diberi stiker LASA berwarna kuning pada
kotak obat. LASA dengan nama obat yang sama atau memiliki lebih dari satu (1)
kekuatan obat yang berbeda diatur penyimpanannya minimal diberi jarak satu (1)
kotak obat lain.
4. Pemberian Obat
a. Perawat harus selalu melakukan pengecekan ganda (double-check) terhadap semua
high alert medications sebelum diberikan kepada pasien.
b. Pengecekan ganda diperlukan sebelum memberikan high alert medications dan di
saat pelaporan pergantian jaga atau saat melakukan transfer pasien.
b. Pengecekan ganda ini akan dicatat pada rekam medis pasien atau pada catatan
pemberian medikasi pasien.
c. Pengecekan pertama harus dilakukan oleh petugas yang berwenang untuk
menginstruksikan, meresepkan, atau memberikan obat-obatan, antara lain: perawat,
farmasis, dan dokter.
d. Pengecekan kedua akan dilakukan oleh petugas yang berwenang, teknisi, atau
perawat lainnya. (petugas tidak boleh sama dengan pengecek pertama).
e. Kebutuhan minimal untuk melakukan pengecekan ganda/verifikasi oleh orang kedua
dilakukan pada kondisi-kondisi seperti berikut: • Setiap akan memberikan injeksi obat
• Untuk infus: - Saat terapi inisial - Saat terdapat perubahan konsentrasi obat - Saat
pemberian bolus - Saat pergantian jaga perawat atau transfer pasien - Setiap terjadi
perubahan dosis obat
f. Pengecekan tambahan dapat dilakukan sesuai dengan instruksi dari dokter.
5. Pemantauan dan Pengendalian
a. Jumlah stok fisik obat high alert sama dengan jumlah kartu stok/stok komputer.
b. Dilakukan stok opname sesuai dengan kebijakan Stok Opname Instalasi Farmasi
UPT Puskemas Babatan.
c. Insiden keselamatan pasien yang terjadi dilaporkan dengan mekanisme pelaporan
Medication Error.
Pada Tanggal,
PENGELOLAAN OBAT LASA DAN HIGHT

ALLERT
No. Dokumen :
No. Revisi :
Halaman :1/2
UPT PUSKESMAS NIP. 197602022010012013
BABATAN
1. Pengertian Obat LASA (Look Alike Soung Alike) adalah dua obat atau lebih yang
memiliki bentuk sediaan mirip atau pengucapan yang hamper sama.
Obat High Alert adalah obat yang memiliki rentang terapeutik sempit
atau sifat alami toksik atau memiliki resiko tinggi merusak sel/kematian
sel jika obat disorder, disiapkan, disimpan, diracik, diadministrasikan
maupun dipantau secara tidak tepat.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah - langkah untuk pengelolaan obat

ASA dan Hight ALlert
tentang Pelayanan Kefarmasian di UPT Puskesmas Babatan.
4. Referensi Pedoman Pelayanan Kefarmasian UPT Puskesmas Babatan.
5. Prosedur/ A. Persiapan Alat dan Bahan:
Langkah-langkah 1. ATK
2. Kartu Stok
3. Resep
4. Rekam Medis
B. Petugas yang melaksanakan:
1. Dokter
2. Apoteker
3. Asisten Apoteker
4. Penanggung Jawab Gudang Obat
C. Langkah-Langkah :
1. Petugas menetapk Petugas menetapkan dan membuat da an dan
membuat daftar obat ftar obat LASA dan High Alert
2. Petugas Petugas menyimpan menyimpan obat LASA dan High
Alert di ruang farmasi dan meletakkan pada lemari atau rak obat
serta memberikan tanda LASA dan High Alert
3. Melakukan pengecekan ulang (double cek) pada kemasan dan
label obat dengan membandingkan label pada resep setiap
melakukan dispensing obat
4. 4. Petugas mengambil obat LASA dan High Alert di ruang obat
sesuai dengan resep dengan memperhatikan secara seksama
nama obat, dosis, kekuatan sediaan, rute pemberian
5. Petugas mematikan Petugas mematikan benar pasien benar
pasien dengan iden dengan identifikasi, benar obat, tifikasi, benar
obat, benar dosis, benar waktu dan benar rute setiap kali akan
memberikan kepada pasien
6 Bagan Alir -
7 Hal-hal yang perlu Kelengkapan resep
diperhatikan
8 Unit terkait Unit Pelayanan Klinik
9 Dokumen terkait 1. Resep
2. Rekam medis
10 Rekaman historis
terkait No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
DINAS KESEHATAN
FORM PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN NARKOTIKA DAN PSITROPIKA

PUSKESMAS :
BULAN :
NO NAMA OBAT SATUAN SALDO PEMASUKKAN PENGGUNAAN SALDO KETERANGAN

AWAL DARI JUMLAH UNTUK JUMLAH AKHIR
PETUGAS
…………………………………
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA DAN
NARKOTIKA
No. Dokumen :
No. Revisi :
Halaman :1/2
BABATAN NIP. 197602022010012013
1. Pengertian Pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika

merupakan prosedur mengatur pengawasan dan pengendalian
penggunaan psikotropika dan narkotika sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah - langkah untuk Pengawasan dan
pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika di UPT Puskesmas
Babatan.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.
tentang Pelayanan Kefarmasian di UPT Puskesmas Babatan.
5. Prosedur/ Langkah- A. Persiapan Alat dan Bahan:
langkah 1. ATK
2. Kartu Stok
3. Buku dokumentasi / pengendali
4. Resep
5. Rekam Medis
1. Apoteker
2. Asisten Apoteker
3. Penanggung jawab Gudang Obat
4. Dokter
1. Petugas melakukan pengawasan atas kesesuaian diagnosis dengan
terapi penggunaan psikotropika dan narkotika
2. Petugas memberi garis biru pada resep untuk obat psikotropika dan
garis merah pada resep untuk obat narkotika
3. Petugas mengidentifikasi pasien penerima resep psikotropika dan
narkotika saat penyerahan obat
4. Petugas mencatat dalam buku catatan penggunaan obat
psikotropika dan narkotika serta mengisi kartu stok
6. Bagan Alir
Resep narkotika dan psikotropika
Memberi garis merah pada resep narkotika dan garis biru pada
resep psikotropika
Identifikasi pasien
Petugas medndokumentasikan dalam

buku penggunaan obat psikotropika dan
narkotika, serta mengisi kartu stok
7. Hal-hal yang perlu 1. Ketersediaan obat

diperhatikan 2. Harus dengan resep dokter
8. Unit terkait Unit pelayanan klinik
9. Dokumen terkait 1. Kartu Stok
2. Buku Kontrol
3. Resep
10. Rekaman historis

terkait
PERESEPAN PSIKOTROPIKA DAN
NARKOTIKA
No. Dokumen :
No. Revisi :
Halaman :1/2
BABATAN NIP. 197602022010012013
1. Pengertian Resep Psikotropika dan Narkotika adalah pemesanan/permintaan tertulis

dari seorang dokter, dokter gigi kepada petugas farmasi untuk
menyediakan/ membuat obat dan diserahkan kepada pasien
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah - langkah untuk Resep Psikotropika
dan Narkotika.
tentang Pelayanan Kefarmasian
4. Referensi Pedoman Pelayanan Kefarmasian UPT Puskesmas Babatan
Langkah-langkah 1. ATK
2. Kartu Stok
3. Buku dokumentasi / pengendali
4. Resep
5. Rekam Medis
1. Dokter
2. Apoteker
3. Asisten Apoteker
1. Dokter mendiagnosa pasien dan menuliskan resep obat ke rekam
medik dan blanko resep
2. Petugas melakukan skrining resep (memeriksa kelengkapan resep)
yaitu ada kop resep, tanggal, identitas, jumlah obat, dosis sesuai
dengan pasien yang dimaksud dan tanda tangan dokter yang
memiliki SIP
3. Petugas menyiapkan obat setelah dilakukan skrining resep
4. Petugas menulis etiket obat yang terdiri dari tanggal, nomor resep,
nama pasien, jenis sediaan, aturan pakai obat, untuk obat
psikotropika dan narkotika
5. Petugas Menyerahkan obat kepada pasien beserta informasi obat
6. Bagan Alir
Dokter menulis resep direkam medik dan
blanko resep
Petugas melakukan skrining resep
Petugas menyiapkan obat
Menulis etiket obat
Menyerahkan obat kepada pasien serta PIO
7. Hal-hal yang perlu Kelengkapan resep

diperhatikan
8. Unit terkait Unit Pelayanan Klinik
9. Dokumen terkait 1. Resep
2. Rekam medis
10 Rekaman historis
DINAS KESEHATAN
Kab.Seluma
DAFTAR OBAT HIGHT ALLERT
No
DAFTAR OBAT HIGHT ALLERT
1. KARDIOVASKULAR & 4. NARKOTIKA & PSIKOTROPIKA
INOTROPIK 1. Fentanil
1. Digoksin 2. Codein
2. Dopamin 3. Alprazolam
3. Dobutamin 4. Diazepam
4. Epinefrin & Norepinefrin 5. Papaverine,
5. Nicardipin Chlordiazepokside
6. Nitrogliserin 6. Clobazam
7. Amiodaron 7. Lorazepam
8. Phenobarbital
2. KONTRAKSI UTERUS 5. 1. Serum
1. Metilergometrin 2. Serum Anti Tetanus
2. Oksitosin
3. ELEKTROLIT KONSENTRAT 6. Bahan Kimia
1. Natrium Klorida 3% 1. Formalin
2. Glukosa 20% 2. Hidrogen Peroksida
3. Glukosa 40% 3. Gliserin
4. Natrium Bikarbonat 8,4%
5. Kalium Klorida 7,46%
DINAS KESEHATAN
Kab.Seluma
KEPUTUSAN
NOMOR :
TENTANG
PENANDAAN SISI PADA PEMBEDAHAN MINOR

Menimban : a bahwa Puskesmas wajib menerapkan standar

g . keselamatan pasien dan mengupayakan pemenuhan
sasaran keselamatan pasien;
b bahwa untuk menghindari kesalahan area yang akan

dioperasi, maka setiap pasien yang akan dilakukan
tindakan pembedahan / operasi harus dilakukan
penandaan lokasi operasi dengan menggunakan
suatu tanda yang jelas, terlihat sampai saat akan
diinsisi;
c bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
. dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
ditetapkan kebijakan penandaan sisi pada
pembedahan minor di UPT Puskesmas Babatan.
Mengingat : 1 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

. Kesehatan;
2 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang

. Tenaga Kesehatan;

. Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi;


. Nomor 25 Tahun 2019 tentang Penerapan

Masyarakat
MEMUTUSKAN
Menetapk : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

an PROGRAM PENANDAAN SISI PADA PEMBEDAHAN
MINOR UPT PUSKESMAS BABATAN.
KESATU : Kebijakan Kepala UPT puskesmas Babatan tentang

Penandaan sisi pada pembedahan minor di UPT
Psukesmas Babatan.
KEDUA : Kebijakan Penandaan Sisi pada Pembedahan Minor di

UPT Puskesmas Babatan, sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya,

dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Pada Tanggal,

NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PENANDAAN SISI PADA PEMBEDAHAN
MINOR
PENANDAAN SISI PADA PEMBEDAHAN MINOR
A. Kebijakan Penandaan Area Pembedahan

Prosedur penandaan sisi pembedahan
1. Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan/operasi
harus dilakukan penandaan lokasi operasi dengan menggunakan
suatu tanda yang jelas, terlihat sampai saat akan diinsisi.
2. Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien
yang akan dilakukan tindakan operasi adalah dokter yang akan
melakukan pembedahan / wakil (dokter harus menyaksikan secara
langsung pada proses penandaannya).
3. Penandaan area operasi dilakukan sebelum tindakan induksi
anestesi.
4. Bentuk penandaan area operasi berupa tanda panah ( ↑) dilakukan
sedekat mungkin pada daerah yang akan dilakukan tindakan incisi.
5. Tanda yang dibuat menggunakan spidol hitam permanen, tidak
dapat terhapuskan dan harus tetap terlihat setelah persiapan kulit
dan drapping.
6. Penandaan yang digunakan untuk semua prosedur operasi.
7. Semua tanda yang dibuat harus melihat catatan medis, identitas
pasien dan hasil pencitraan pasien sudah atau belum pernah
dilakukan.
Pengecualian untuk penandaan area operasi:
a. Hal ini diakui bahwa tidak ada cara praktis atau dapat diandalkan
untuk menandai gigi atau selaput lendir, terutama dalam kasus gigi
yang direncanakan untuk ekstraksi. Sebuah tinjauan catatan gigi
dan radiografi dengan gigi / gigi harus dilakukan dan nomor
anatomi untuk ekstraksi jelas ditandai pada catatan-catatan dan
radiografi.
b. Daerah lain / bagian anatomis secara teknis sulit untuk dilakukan
penandaan area operasi meliputi bidangbidang seperti perineum,
gembur kulit di sekitar penandaan dan neonatus atau bayi
prematur.
c. Untuk luka atau lesi yang jelas, penandaan area operasi tidak
berlaku jika luka atau lesi adalah tempat dilakukannya tindakan
pembedahan. Namun, jika ada beberapa luka atau lesi dan hanya
beberapa dari luka /lesi tersebut yang dirawat maka penandaan
area operasi harus dilakukan sesegera mungkin setelah keputusan
dibuat untuk tindakan operasi.
d. Untuk lokasi tubuh manapun yang tidak dilakukan penandaan,
harus dilakukan peninjauan verifikasi pasien dan prosedur di 'Time
Out' yang merupakan bagian dari WHO Keselamatan Checklist. Hal
ini harus dilakukan bersamaan sesuai dengan dokumentasi yang
relevan, termasuk: catatan pasien, pencitraan diagnostik (terarah
dengan benar).
B. Anestesi local/ blok prosedur

Tempat prosedur dilakukan tindakan anestesi terutama pada
blok lokal harus ditandai sebelum pasien diberikan anestesi umum
(jika ada yang harus diberikan). Tanda berupa titik pusat sebagai titik
masuknya jarum berada didalam lingkaran dan dibuat menggunakan
spidol biru permanen, yang berfungsi sebagai pembeda antara tanda
yang dibuat untuk tindakan Anestesi dan Tindakan pembedahan.
Kebijakan tentang penandaan area operasi ini digunakan sebagai
acuan bagi setiap petugas di Pelayanan di lingkungan Puskesmas.

DINAS KESEHATAN
Kab.Seluma
KEPUTUSAN
NOMOR :
TENTANG
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Menimban : a. bahwa insiden keselamatan pasien adalah setiap

g kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien;
b bahwa insiden keselamatan pasien terdiri dari

Kondisi Potensial Cidera (KPC), Kejadian Nyaris
Cidera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC),
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Sentinel;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan tentang kebijakan kepala Puskesmas
tentang Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di
UPT Puskesmas Babatan
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang

Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien;

Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pencegahan dan

Nomor 52 Tahun 2018 tentang Keselamatan dan

Nomor 25 Tahun 2019 tentang Penerapan

Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
MEMUTUSKAN

n PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI
UPT PUSKESMAS BABATAN.
KESATU : Jenis insiden keselamatan pasien terdiri dari

1. Kondisi Potensial Cidera (KPC): Semua kondisi
dan situasi terkait perawatan pasien yang sangat
berpotensi menyebabkan cidera pada pasien;
2. Kejadian Nyaris Cidera (KNC); insiden yang terjadi
tapi belum mengenai / terpapar pada pasien karena
dapat dicegah;
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC): Insiden yang sudah
mengenai / terpapar pasien tapi tidak mengalamai
cidera;
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): Insiden yang
menyebabkan cedera pada pasien misalnya pasien
jatuh dan tempat tidur;
5. Sentinel; Suatu kejadian yang tidak diinginkan yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius
KEDUA : Pelaporan insiden keselamatan pasien merupakan

sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden
keselamtan pasien yang terjadi di Puskesmas;
KETIGA : Pelaporan insiden di UPT Puskesmas Babatan

dilakukan dalam waktu maksimal dua kali 24 jam;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila

dikemudian hari ada kekeliruan dilakukan perubahan
sebagaimana mestinya.
Pada Tanggal,

NIP. 197602022010012013
PENANDAAN LOKASI OPERASI
No. Dokumen :
No. Revisi :
Halaman :1/2
BABATAN NIP. 197602022010012013
1. Pengertian Penandaan lokasi operasi adalah suatu tindakan pemberian tanda pada
daerah yang akan dilakukan operasi dilakukan oleh dokter atau operator
untuk mengidentifikasi lokasi pembedahan dan melibatkan pasien dalam
proses pemberian tanda.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah - langkah untuk penadaan lokasi
operasi
tentang tindakan pembedahan minor di UPT Puskesmas Babatan.
Langkah-langkah 1. Rekam Medis
1. Dokter
2. Apoteker
3. Asisten Apoteker
1. Petugas memberi salam
2. Petugas mencuci tangan 6 langkah dengan benar
3. Petugas melakukan identifikasi pasien
4. Petugas menjelaskan tugas yang akan dilakukan dan
melakukan penandaan lokasi operasi
5. Petugas melakukan verifikasi ulang pada pasien dan atau
keluarga bahwa mereka telah memahami dan mengetahui
lokasi yang akan dilakukan tindakan operasi
6. Petugas memecahkan salam “ Terima kasih atas
kerjasamanya”.
7. Petugas membubuhkan nama dan tanda tangan
8. Petugas melakukan cuci tangan 6 langkah dengan benar
6. Bagan Alir -
7. Hal-hal yang perlu Kelengkapan resep
diperhatikan
8. Unit terkait Unit Pelayanan Klinik
9. Dokumen terkait 1. Resep
2. Rekam medis
10. Rekaman historis

FORMULIR PENANDAAN SISI OPERASI NO. RM :
DILAKSANAKAN : NAMA
JAM/ TANGGAL : TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN L/P:
PROSEDUR : TANGGAL PROSEDUR
FORMULIR PENANDAAN SISI OPERASI
SAYA MENYATAKAN BAHWA LOKASI OPERASI YANG TELAH DITETAPKAN PADA

DIAGRAM ADALAH BENAR
DOKTER SAJSI RS SAKSI PASIEN PASIEN
NAMA JELAS
TANDA
TANGAN
CHECKLIST KEAMANAN PEMBEDAHAN
Diagnosis Nama Pasien

Jenis Operasi Tanggal Lahir
DPJP Nomor Rekam Medis
Sign in Time out Sign out

(sebelum induksi anestes) (sebelum insisi kulit) (sebelum luka operasi ditutup)
Tanggal …… Pukul ….WIB Tanggal ……... Pukul……..WIB Tanggal ………….. Pukul ……...WIB
1. Apakah pasien telah dikonfirmasi 1. Konfirmasi semua anggota tim 1. Konfirmasi secara lisan perawat
o Identitasnya untuk memperkenalkan nama dan o Apakah nama prosedur
o Lokasi Operasi perannya tindakan sudah ditulis
o Prosedur Operasi anestesi operator perawat o Kelengkapan peralatan
o Persetujuan Operasi instrumen sesuai daftar dan
2. Konfirmasi jumlah
2. Apakah lokasi operasi ditandai ya o nama pasien, lokasi o Jumlah penggunaan kassa
tidak tidak diperlukan operasi, prosedur operasi o Jumlah penggunaan jarum
3. Apakah telah dilakukan 3. Apakah diperlukan penggunaan o Pelabelan spesimen (nama dan
pemeriksaan persiapan dan antibiotik profilaksis register)
kelengkapan a mesin anastesi b o Ya Tidak o Apakah ada alat-alat atau
obat anestesi 4. Antisipasi kejadian kritis masalah lain yang harus
4. Apakah pulse oksimeter Untuk ahli bedah diselesaikan
terpasang pada pasien dan apakah ada antisipasi terhadap 2. Untuk tim bedah (ahli bedah, ahli
berfungsi ya tidak kejadian tidak diharapkan selama anastesi dan perawat)
5. Apakah pasir memiliki riwayat operasi o Ada pertimbangan khusus pada
alergi ya tidak masa pemulihan dan
6. Kesulitan jalan nafas atau risiko apakah ada perhatian khusus manajemen pasien
aspirasi ya dan peralatan tersedia terhadap kondisi pasien yang
b tidak spesifik asma penyakit yang
7. Risiko kehilangan darah .> 500 cc memperberat jalannya operasi
atau 7 cc per kg berat badan
pada anak tidak iya dan dua untuk tim perawat
akses intravena sentral dan o Apakah sudah steril meliputi
cairan direncanakan 8 apakah hasil indikator telah
alat implantasi tersedia ya atau dikonfirmasi
tidak o Apakah ada masalah
peralatan atau beberapa
kekhawatiran
o Apakah rontgen penting
ditampilkan ia tidak perawat
sirkuler perawat circular
penataan
Tim Bedah Nama TTD
Operator …… ……….
Anestesi ..…. ……….
Perawat ……. ………
VERIFIKASI
A. VERIFIKASI
Tindakan Anda adalah Suatu kegiatan dalam rangka menentukan dan
memeriksa kembali apakah suatu tindakan bedah sudah benar pasien benar lokasi
dan benar
1. Proses verifikasi pra bedah harus dilakukan saat pasien sadar dan masih
memahami
a. Saat masuk rumah sakit
b. Memeriksa di poliklinik
c. Penentuan jadwal operasi tindakan
d. Kapan saja dilakukan serah terima tanggung jawab perawatan pasien dari
satu petugas ke petugas yang lain
e. Sebelum fase meninggalkan ruangan pramuka atau memasuki ruang operasi
2. Formulir atau checklist untuk verifikasi pada dilengkapi untuk memastikan
ketersedia dan memeriksa kelengkapan dokumen dan data penunjang sebelum
prosedur bedah dilakukan antara lain :
a. Inform consent
b. Dokumen yang diperlukan catatan medis hasil pemeriksaan penunjang
3. Menandai lokasi bedah :
a. Buat tanda pada, di dekat atau sepanjang sisi jangan menandai daerah lain
yang bukan lokasi-lokasi kecuali diperlukan untuk menandai tindakan lain.
b. Tanda yang digunakan jangan membingungkan contoh lebih baik
menggunakan inisial atau ya atau garis yang menunjukkan rencana insisi
pertimbangkan untuk tidak menggunakan “X”, karena akan membingungkan
c. Tanda harus dibuat pada posisi yang mudah terlihat, setelah pasien
mendapatkan persiapan dan baju operasi
d. Tanda harus dibuat dengan tinta permanen yang tetap tampak setelah
pembersihan kulit dan menggunakan plester perekat sebagai satu-satunya
penanda lokasi bedah
e. Cara pembuatan dan jenis tanda harus seragam di seluruh rumah sakit
f. Penting dan menjadi perhatian tandai semua kasus yang mencakup lateralis
kanan kiri struktur multiple jari tangan kaki besi atau multiple levels tulang-
tulang.
g. Tanda harus dibuat oleh seseorang yang sangat mengetahui kondisi pasien
dan mengetahui prosedur yang akan dilakukan pembuatan data tersebut
adalah dokter spesialis bedah dokter operator atau yang diberi wewenang
oleh dokter operator bisa dokter umum atau perawat berpengalaman di
bagian bedah atau terkait
h. tanda dibuat dalam keadaan pasien sadar dan memahami sebisa mungkin
i. verifikasi akhir terhadap tanda pada lokasi operasi dilakukan saat time out
j. penjelasan mengenai prosedur secara tertulis harus disertakan bila pasien
menolak pemberian tanda kah terkecualian
1) Kasus organ tunggal
2) Kasus intervensi menggunakan kateter di tempat insert standar
3) Tindakan pada operasi gigi
4) Bayi prematur dimana pemberian tanda bisa menyebabkan tato permanen
4.Time Out sesaat sebelum mulai tindakan bedah jeda waktu atau tempat harus
dilaksanakan di kamar operasi atau kamar tindakan sebelum prosedur bedah
dilaksanakan kegiatan ini diikuti oleh semua petugas dalam tim operasi
diucapkan verbal didokumentasikan dengan mengisi ceklis yang meliputi :
a. identitas pasien yang benar
b. persetujuan pasien terhadap tindakan yang dilakukan
c. benar lokasi dan benar sisi
d. jenis prosedur
e. hasil pemeriksaan penunjang atau alat khusus atau implan
f. kelengkapan dan kesiapan petugas demokrasi
5. Prosedur time out sesaat sebelum prosedur dimulai
a. pasien siap dimeja operasi dalam keadaan sadar
b. Perawat utama bisa diwakili atau dibantu dokter muda atau mahasiswa
Akbar mengumpulkan semua petugas tim operasi termasuk dokter
operator dokter anestesi dokter muda apoteker perawat.
c. Setelah semua berkumpul di kamar operasi mengelilingi pasien perawat
utama membaca dengan suara lantang agar terdengar oleh semua
perawat dan pasien sesuai dengan urutan checklist
d. Setiap petugas memberikan respon jawaban dengan suara rantang
sesuai dengan tataran tanggung jawab
e. Selesai pembacaan acara time out setiap petugas bukan tanda tangan
pada formulir checklist
f. kemudian pasien dibius dan operasi dimulai
6. Contoh Prosedur
1. contoh simulasi prosedur time out dengan lancar dan jelas
a. dimulai oleh kawat utama dokter muda pada hari Senin tanggal 12 Januari
2022 pukul 10.00 dilaksanakan operasi terhadap pasien atas nama tuan x
lahir 29 Maret 1967 menjawab ya tidak sampai perawat melihat gelang
nama
b. tim operasi adalah operator dokter x dokter muda koas Budi perawat
muda perawat utama kawat pembantu anastesi diagnosis praktek femur
dextra sepertiga distal kawan sambil memastikan tanda pada lokasi
operasi sesuai dengan hasil pemeriksa foto rontgen
c. apakah alat-alat sudah siap termasuk plat dan
d. Time out selesai semua sesuai prosedur tempat
2. prosedur untuk tinggalkan di luar operasi termasuk prosedur website operasi
minor
a. Pemberian tanda harus dilakukan sebelum tindakan yang meliputi lateralis
b. Verifikasi dan prosedur remote harus dikerjakan dengan menyesuaikan
situasi
c. Terkecualian kasus di mana dokter operator dan pasien selalu
berhubungan terus dari mulai pengambilan keputusan dilakukan tindakan
persetujuan pasien dan berlanjut ke pelaksanaan tindakan pelaksanaan
tume out untuk verifikasi akhirbtetap harus dilakukan
B. VERIFIKASI PRA OPERASI /TINDAKAN MINOR
Tata laksana panduan ini disesuaikan dengan prosedur dan indikator
keselamatan pasien yaitu:
A. Indikator Keselamatan Operasi :
1. Menggunakan tanda yang mudah dikenali untuk identifikasi lokasi
operasi dan mengikutsertakan pasien dalam proses penandaan.
2. Menggunakan checklist (Surgical safety checklist dari WHO Patient Safety
2009) dan proses lain untuk verifikasi lokasi yang tepat, prosedur yang tepat,
dan pasien yang tepat sebelum operasi, dan seluruh dokumen serta
peralatan yang dibutuhkan tersedia, benar dan berfungsi.
3. Seluruh tim operasi membuat dan mendokumentasikan prosedur time out
sesaat sebelum prosedur operasi dimulai.
B.Tandai lokasi operasi (Marking), terutama :

1. Pada organ yang memiliki 2 sisi, kanan dan kiri.
2. Multiple structures (jari tangan, jari kaki)
3. Multiple level (operasi tulang belakang, cervical, thorak, lumbal)
4. Multipel lesi yang pengerjaannya bertahap
C. Penandaan Lokasi Operasi

1. Penanadaan lokasi operasi dilakukan 1x24 jam sebelum pasien dipindahkan
ke kamar bedah dengaan gunakan tanda yang telah disepakat.
2. Dokter yang akan melakukan operasi yang melakukan pemberian tanda,
dengan melibatkan pasien pada saat paseien terjaga atau pasien sadar/
keluarga pasien
3. Tandai pada atau dekat daerah insisi. Gunakan tanda yang tidak ambigu
4. Daerah yang tidak dioperasi, jangan ditandai kecuali sangat diperlukan Untuk
penandaan mata bisa dilakukan dengan menempelkan plester /micropor
dibagian atas alis mata yang akan dilakukan operasi
5. Bedah gigi bisa dilakukan dengan foto rontgen ordontogram( sesuai
kebijakaan RS) sesuai dengan anatomis gigi.
6. Prosedure yang tidak membutuhkan penandaan adalah apabila: dilakukan
pada organ soliter( contoh: jantung, jaringan trakea, esofagus, vagina, servik,
penis, skrotum dll)
7. Gunakan penanda yang tidak mudah terhapus (contoh : Gentian Violet)
D. Pengecualian dari penandaan

1. Semua endoskopi, prosedure invasif yang direncanakan dianggap
dibebaskan dari situs bedah menandai seperti kateteriasasi jantung dan l
2. ainnya prosedure invasif minimal.
3. Mungkin juga ada kasus pengecualian dimana lateralitas prasi harus
dikonfirmasikan setelah pemeriksaan di bawah anastesi (EUA) atau eksplorasi
4. Operasi ceasar, histerektomi atau hytoidecomy, juga dapat dibebaskan dari
penandaan area operasi .
KEBERSIHAN TANGAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
Halaman :1/2
BABATAN NIP. 197602022010012013
1. Pengertian Kebersihan tangan adalah prosedur cara cuci tangan yang sesuai
prosedur yang benar untuk membunuh kuman penyebab penyakit.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam langkah – langkah kebersihan tangan

tentang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Infeksi di UPT
Puskesmas Babatan
4. Referensi Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Infeksi UPT

Puskesmas Babatan

Langkah - Langkah 1. Sabun
2. Air mengalir
3. Wastafel
B. Petugas yang melaksanakan:seluh tenaga Klinis
1. Petugas membasahkan kedua telapak tangan setinggi
pertengahan lengan dengan air mengalir kemudian ambil sabun.
2. Petugas mengusap dan gosok kedua telapak tangan secara
lembut, kemudian gosok juga kedua punggung tangan secara
bergantian.
3. Petugas menggosok sela-sela jari hingga bersih.
4. Petuigas membersihkan ujung jari secara bergantian dengan
mengatupkan.
5. Petuigas menggosok dan putar kedua ibu jari secara bergantian.
6. Petugas meletakkan ujung jari ke telapak tangan kemudian gosok
perlahan.
7. Petugas membilas seluruh bagian tangan dengan air bersih yang
mengalir lalu keringkan mamakai tisu. Kemudian matikan kran
dengan tisu dan tangan bersih terjaga.
Perlu Diperhatikan
8. Unit Terkait Semua Unit Pelayanan di Puskesmas
9. Dokumen Terkait

LIMA MOMEN CUCI TANGAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
Halaman :1/2
BABATAN NIP. 197602022010012013
1. Pengertian Lima momen cuci tangan adalah kegiatan membersihkan tangan yang
dilakukan untuk mencegah penyebaran infeksi yang ditularkan melalui
tangan, bisa dalam bentuk handrub atau Handwash dengan jenis sabun,
durasi dan ketentuan konsisi penggunaannya sesuai ketentuan WHO.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam langkah – langkah lima momen Cuci
tangan

tentang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Infeksi di UPT
Puskesmas Babatan
4. Referensi Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Infeksi UPT

Puskesmas Babatan

Langkah - Langkah
1. Sabun
2. Handrub
3. Air mengalir
4. Wastafel
B. Petugas yang melaksanakan:seluh tenaga Klinis

1. Saat sebelum kontak dengan pasien
a. Petugas sebelum kontak dengan pasien harus melakukan
handrub terlebih dahulu
b. Petugas melakukan pelaksanaan SOP Kebersihan Tangan
bagian Handrub dengan antiseptik cair alkohol dengan durasi
20 sampai 30 detik.
c. Petugas masuk ruang perawatan dengan memperkenalkan
nama profesi dan bekerja
d. Petugas melakukan kontak dengan pasien
e. Petugas mengucapkan salam sambil keluar dari ruang rawat
pasien.
2. Saat sebelum melakukan tindakan aseptik kepada pasien

a. Petugas harus melakukan cuci tangan dengan handrub
sebelum melakukan Tindakan
b. Petugas melakukan cuci tangan sesuai SOP Kebersihan
Tangan, berdasarkan keadaan tangan saat itu.
3. Saat setelah terpapar cairan tubuh pasien
a. Petugas sesudah terpapar dengan cairan tubuh pasien harus
melakukan hand wash
b. Petugas melaksanakan SOP Kebersihan Tangan dengan hand
wash, menggunakan sabun cair beralkohol beserta dengan air
durasi 40-60 detik.
4. Saat setelah kontak dengan pasien

a. petugas sesudah kontak dengan pasangan harus melakukan
Handrub
b. petugas melakukan SOP Kebersihan Tangan bagain Handrub
dengan antiseptic cair beralkohol dengan durasi 20 sampai 30
detik
5. Saat setelah kontrak dengan lingkungan pasien.

a. petugas setelah memegang alat-alat yang berada di lingkungan
pasien harus melakukan handrub.
b. petugas melakukan SOP Kebersihan Tangan bagian Handrub
dengan antisptik cair beralkohol dengan durasi 20 sampai 30
detik

Perlu Diperhatikan
8. Unit Terkait Semua Unit Pelayanan di Puskesmas
9. Dokumen Terkait

DINAS KESEHATAN
Kab.Seluma
KEPATUHAN CUCI TANGAN

Pada Tanggal,
N TAN NAM MOMEN MELEP LANGKAH WAKTU JU
O GGA A CUCI ASKAN CUCI TANGAN ML
L PET TANGAN PERHI AH
UGA 1 2 3 4 5 ASAN 1 2 3 4 5 6 7 HAN HAND
S DAN DRU WASH
JAM B (40 –
(20- 60 S)
NIP. 197602022010012013
30 S)
DINAS KESEHATAN
Kab.Seluma
KEPUTUSAN
NOMOR :
TENTANG
PENAPISAN RESIKO JATUH

Menimbang : a bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan di

. UPT Puskesmas Babatan maka perlu dilakukan
landasan kebijakan penerapan sasaran keselamatan
pasien yang menjadi prioritas utama;
b bahwa agar pelayanan keselamatan pasif di Puskesmas

Babatan dapat terlaksana dengan baik perlu adanya
kebijakan kepala Puskesmas sebagai landasan bagi
penerapan mengurangi resiko cedera pasien akibat
terjatuh di Puskesmas Babatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud huruf a, huruf b dan huruf c, perlu
menetapkan kebijakan tentang Penapisan Resiko jatuh
di UPT Puskesmas Babatan.
Mengingat : 1 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

. Kesehatan;
2 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga

. Kesehatan;

. Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pencegahan dan


. Nomor 25 Tahun 2019 tentang Penerapan Menejemen
Resiko Terintegrasi di lingkungan Kementrian
Kesehatan;

Masyarakat
8 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

. Kesehatan;
MEMUTUSKAN :

n PENAPISAN RESIKO JATUH DI UPT PUSKESMAS
BABAn.
KESATU : Kebijakan pelayanan keselamatan pasien di UPT

Puskesmas Babatan, sebagaimana yang tercantum dalam
lampiran keputusan ini merupakan satu bagian yang tidak
dapat di pisahkan.
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan

dan keselamatan pasien dilaksanakan oleh tim keselamatan
pasien UPT Puskesmas Babatan.
KETIGA : Surat keputusan yang berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
keseluruhan akan diadakan perbaikan atau perubahan
sebagaimana mestinya
Pada Tanggal,
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PENETAPAN TIM PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI
UPT PUEKSMAS BABATAN
PENAPISAN RESIKO JATUH

A. Kebijakan Umum
1. Semua masyarakat jalan dan rawat inap harus dilakukan identifikasi minimal
dengan dua parameter yaitu nama lengkap dan nomor rekam medis
2. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi Standar Prosedur
Operasional yang berlaku dan etika profesi serta menghormati hak pasien
3. Setiap bulan wajib membuat laporan kegiatan pelayanan keselamatan pasien
B. Kebijakan Khusus
1. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap dinilai resiko jatuh saat asesmen awal
dan dilakukan asesment ulang jika terjadi perubahan kondisi atau pengobatan
meliputi pasien dewasa anak dan nigeriatri
2. Semua pasien yang atas dikategorikan berisiko jatuh ketiga kajian risiko jatuh
3. Hasil pengukuran di monitor dan ditindaklanjuti sesuai derajat resiko jatuh
4. Pakaikan stiker kuning pada gelang identitas pada pasien rawat inap dengan
kategori resiko tinggi
5. Pakaikan pita kuning pada pasar rawat jalan dengan kategori resiko tinggi
6. Melakukan intervensi sesuai hasil penilaian sesuai dengan pedoman yang telah
ditentukan resiko ringan sedang dan tinggi
7. bila tanda resiko jatuh dan resiko jatuh dilepas jika skor pada pasien berisiko
jatuh adalah ringan dan sedang melakukan asesment ulang jika resiko jatuh
pada pasien setelah mendapatkan obat atau tindakan yang menimbulkan resiko
jatuh
8. Kebijakan termasuk langkah-langkah pencegahan resiko dan jatuh
9. pencegahan resiko jatuh di rawat inap dilakukan dengan menggunakan
pedoman pencegahan resiko jatuh dan di monitor

NIP. 197602022010012013
ASSESMEN PASIEN RISIKO JATUH
DI UNIT GAWAT DARURAT
No. Dokumen :
No. Revisi :
Halaman :1/2
UPT PUSKESMAS
NIP. 197602022010012013
BABATAN
1. Pengertian Asesmen pasien jatuh di unit gawat darurat adalah suatu rangkaian
pemeriksaan terhadap pasien beresiko jatuh atau mengalami insiden
secara cepat atau tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai
sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada dilantai, sehingga
memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak
menimbulkan cedera.
2. Tujuan Sebagai acuan dalm langkah – langkah Asessmen pasien jatuh di Unit
Gawat Darurat

tentang Penapisan Pasien Jatuh di UPT Puskesmas Babatan.
4. Referensi Pedoman Sasaran Keselamatan Pasien di UPT Puskesmas Babatan .
5. Prosedur/ A. Persiapan Alat dan Bahan :

Langkah - Langkah 1. Alat tulis dan Kertas
2. form Penapisan pasien jatuh
B. Petugas yang melaksanakan: Seluruh tenaga Klinis
C. Langkah – Langkah :
1. Petugas melakukan pemeriksaan atau penilaian pasien yang beresiko

jatuh pada saat pasien masuk ruang IGD
2. Petugas melakukan Penilaian dan Pengkajian resiko pasien jatuh
menggunakan assesmen keperawatan pasien gawat darurat, Perawat
melaporkan hasil penilaian kepada dokter untuk penanganan
selanjutnya.
3. Petugas memutuskan, apabila pasien diindikasi berisiko jatuh maka
perawat memasang gelang berwarna kuning, memasang pagar
pengaman dan kunci roda tempat tidur dan mengedukasi pencegahan.
4. Petugas mendokumentasikan hasil penilaian dalam form rekam medis
pasien
Perlu Diperhatikan
8. Unit Terkait Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Inap
9. Dokumen Terkait Form Penapisan Paisen Jatuh

No Yang Isi Perubahan Tanggal mulai
diubah diberlakukan
MONITORING PENAPISAN RISIKO
JATUH
No. Dokumen :
No. Revisi :
Halaman :1/2
UPT PUSKESMAS
NIP. 197602022010012013
BABATAN
1. Pengertian Monitoring penapisan risiko jatuh merupakan kegiatan melakukan
pemantauan terhadap langkah - langkah yang dilakukan pada pasien yang
mempunyai resiko jatuh di Puskesmas.
2. Tujuan Sebagai acuan dalm langkah – langkah Monitoring Penapisan Resiko

Jatuh.

tentang Penapisan Pasien Jatuh di UPT Puskesmas Babatan
4. Referensi Pedoman Sasaran Keselamatan Pasien di UPT Puskesmas Babatan
5. Prosedur/ A. Persiapan Alat dan Bahan :

Langkah - Langkah 1. Alat tulis dan Kertas
2. Form Penapisan pasien jatuh
3. Form Motoring Penapisan Pasien Jatuh
B. Petugas yang melaksanakan: Seluruh tenaga Klinis
C. Langkah – Langkah :
1. Petugas melakukan prosedur pengelolaan pasien risiko
jatuhstandar atau pasien risiko jatuh tinggi sesuai dengan prosedur.
2. Petugas melakukan pengecekan kembali keadaan pasienapabila
terjadi perubahan kondisi atau pengobatan pasienuntuk pasien
risiko jatuh standar dan pengecekan kembalikeadaan pasien tiap
shif untuk pasien risiko jatuh tinggi.
3. Petugas melakukan penilaian risiko jatuh pasien padalembar
skoring risiko pasien jatuh, jika terjadi perubahan status risiko jatuh,
maka dilakukan penyesuaian pengelolaan terhadap pasien tersebut
termasuk mengganti gelang risiko jatuh bila diperlukan.
4. Petugas membuat catatan perkembangan pasien
selama pemantauan .
5. Apabila dalam pengelolaan risiko pasien jatuh ada kejadian tidak
diharapkan (KTD), seperti pasien terjatuh, petugas segera
mengamankan posisi pasien, memeriksa kondisi pasien dan
melaporkan kejadian ke dokter untuk penanganan lebih lanjut.
6. Petugas membuat laporan KTD monitoring pasien risiko jatuh
maksimal 1x24 jam dari kejadian.
Perlu Diperhatikan
8. Unit Terkait Unit pengkajian awal
9. Dokumen Terkait 1. Form Penapisan Paisen Jatuh

2. Form monitoring penapisan pasien jatuh

diubah diberlakukan
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN SECARA
INTERNAL/EKSTERNAL
No. Dokumen :
No. Revisi :
Halaman :1/2
BABATAN NIP. 197602022010012013
1. Pengertian A. Pelaporan insiden keselamatan pasien adalah suatu cara/langkah-

langkah pelaporan insiden keselamatan pasien.
B. Insiden keselamatan pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian yang
tidak disengaja dan tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera
pada pasien. Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi
pada :
1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis

2. Treatment : keslahan pada operasi, prosedur/ tes, pelaksanaan
terapi
3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau
follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan
4. Others : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem
lain
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam langkah – langkah untuk pelaporan

insiden keselamatan pasien secara internal/eksternal

tentang Pelayanan Kefarmasian
4. Referensi Panduan nasional Keselamatan Rumah Sakit. Depatemen kesehatan

RI, 2006.
5. Prosedur/ 1. Setiap unit kerja di Puskesmas melaporkan semua kejadian terkait

Langkah - Langkah dengan keselamatan pasien puskesmas pada formulir yang sudah
disediakan paling lambat 2x24 jam.
2. Siapapun yang mengetahui atau melihat kejadian IKP terutama
dapat melaporkan pada sekertariat Tim Keselamatan Pasien.
3. Pelapor segera memberitahu dokter penanggungjawab layanan
untuk pencegahan cedera atau pertolongan pertama.
4. Setiap unit kerja di puskesmas mencatat semua kejadian terkait
dengan keselamatan pasien pada formulir yang sudah disediakan
puskesmas meliputi:
DINAS KESEHATAN
Kejadiat Tidak Diharapkan
a. PUSKESMAS
UPT BABATAN( KTD )
Alamat : Jalan Raya Bengkulu - Tais KM.
b. Kejadian 19 Kel.
Nyaris Babatan,(Kec.
Cedera KNC Sukaraja,
) Kab.Seluma
c. Kejadian potensi Cedera ( KPC )
5. Tim keselamatan pasien juga menjaga kerahasiaan dokumen,
dengan:
6. Laporan tidak boleh di foto kopi hanya disimpan dikantor sekertariat
Tim Keselamatan Pasien.
7. Laporan tidak boleh disimpan di file ruangan perawatan atau
distatus pasien
8. Contoh hal yang perlu dilaporkan : salah diagnosa yang berakibat
buruk bagi pasien, kejadian yang terkait pengobatan atau prosedur,
kejadian yang terkait dengan darah, pasien jatuh, kejadian yang
berakibat pasien/ pengunjung cedera.
9. Tim Keselamatan Pasien Puskesmas menganalisis akar penyebab
masalah semua kejadian yang dilaporkan unit kerja.
10. Berdasarkan hasil analisis akar masalah ,aka tim keselamatan
pasien mendokumantasikan solusi pemecahan masalah.
11. Tim Keselamatan Pasien Puskesmas mengirimkan hasil solusi
masalah kepada kepala Puskesmas.
12. Kepala Puskesmas melaporkan insiden dan hasil solusi maslah ke
komite keselamatan pasien puskesmas setiap terjadinya insiden
dan setelah melakukan analisis akar maslah yang bersifat rahasia,
maka dilakukan rencana tindak lanjut.
Perlu Diperhatikan
8. Unit Terkait Formulir KTD. KNC, KPC
9. Dokumen Terkait 1. Semua unit kerja puskesmas
2. Komite keselamatan pasien
3. Kepala Puskesmas

diubah diberlakukan
KEPATUHAN CUCI TANGAN

NAMA PETUGAS MOMEN CUCI MELEPASKAN LANGKAH CUCI WAKTU
TANGAN PERHIASAN DAN JAM TANGAN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 HANDRUB HAN
(20-30 S) (40
DINAS KESEHATAN
Kab.Seluma
EVALUASI UNTUK MENGURANGI RISIKO TERHADAP SITUASI DAN

LOKASI YANG DIIDENTIFIKASI BERISIKO TERJADI PASIEN JATUH
KOORDINATOR :
BULAN :
N ANALISA PENYEBAB PEMECAHAN

DAFTAR RESIKO LAPORAN HASIL
O MASALAH MASALAH MASALAH
MENGETAHUI PENANGGUNG JAWAB MUTU DAN

KEPALA UPT PUSKESMAS BABATAN KESELAMATAN PASIEN
dr. WIWIT WULANDARI, MKKK ...........................

NIP. 197602022010012013
NIP. .......................................
DINAS KESEHATAN
Kab.Seluma
MONITORING DAN EVALUASI RESIKO JATUH

KOORDINATOR :
BULAN :
N Identifikasi Resiko Tempat Analisis Tindak Evaluasi Keterangan

O Rencana lanjut
MENGETAHUI PENANGGUNG JAWAB MUTU

KEPALA UPT PUSKESMAS BABATAN DAN KESELAMATAN PASIEN
dr. WIWIT WULANDARI, MKKK ...........................

NIP. 197602022010012013
NIP. .......................................

Bab 5 (Standar 3) Babatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab 5 (Standar 3) Babatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR III

K1 EP 1 PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

E. KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB.

F. Identifikasi Pasien Secara umum, seluruh ruangan/bagian klinis ( keperawatan,

G. Jenis dan warna gelang identitas pasien

H. Proses Identifikasi Proses identifikasi dilakukan pada saat :

B. CARA MENGIDENTIFIKASI PASIEN DI BAGIAN KLINIS

C. CARA MENGIDENTIFIKASI PASIEN DI BAGIAN NON KLINIS

D. PROSEDUR YANG MEMBUTUHKAN IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

E. PROSEDUR PEMAKAIAN GELANG PENGENAL

F. PROSES IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN

H. Identifikasi Pasien saat Prosedur Pengambilan Spesimen Laboratorium

I. IDENTIFIKASI SAAT PEMBERIAN PRODUK DARAH

J. PROSEDUR IDENTIFIKASI PADA BAYI BARU LAHIR ATAU NEONATUS

K. IDENTIFIKASI BAYI BERAT LAHIR RENDAH

L. IDENTIFIKASI PEMBERIAN DIET

M. IDENTIFIKASI SERAH TERIMA POTONGAN TUBUH / JARINGAN PASIEN

N. IDENTIFIKASI JENAZAH 1. PASIEN MENINGGAL DENGAN IDENTITAS JELAS A.

O. PROSEDUR PENGENALAN PASIEN SAAT TERJADI BENCANA

P. IDENTIFIKASI SAAT PELAYANAN FARMASI RAWAT JALAN

Q. IDENTIFIKASI PASIEN DI KASIR

Dokumentasi dalam panduan ini adalah :

Demikianlah panduan ini disusun sebagai acuan dalam menjalankan layanan

KEPALA UPT PUSKESMAS BABATAN,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di UPT

b. bahwa ketepatan identifikasi pasien merupakan salah satu

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG IDENTIFIKASI

KESATU : Menetapkan keputusan kepala UPT Puskesmas Babatan

KEDUA : Kebijakan identifikasi pasien di PT Puskesmas Babatan

KETIGA : Pembinaan dan pengawasan ketepatan identifikasi di UPT

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila dikemudian

dr. WIWIT WULANDARI, MKKK

KEPALA UPT PUSKESMAS BABATAN

dr. WIWIT WULANDARI, MKKK

PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

KEPALA UPT PUSKESMAS BABATAN,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu klinis dan

b. bahwa untuk memenuhi maksud pada huruf a diatas,maka

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang

2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomer 25 tahun

3. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomer HK 0107/

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BABATAN TENTANG

KESATU : Sasaran Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud meliputi

dr. WIWIT WULANDARI, MKKK

1. Pengertian Identifikasi pasien adalah pengumpulan dan pencatatan segala

Petugas mencatat keluhan pelanggan dalam buku register

Petugas memilih jenis gelang

Petugas memakaikan gelang identitas kepada pasien sesuai

Petugas memeriksa Pergelangan pasien

Petugas melakukan identifikasi pasien minimal 2 dari 3 identitas

No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

MONITORING KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN