RSUD Dr.

ZAINOEL ABIDIN
Goes to JCI

International Patient Safety Goals

 STANDAR IPSG
• IPSG.1
Melakukan Identifikasi pasien secara benar

• IPSG.2
Meningkatkan Komunikasi yang efektif

• IPSG.3
Meningkatkan keamanan penggunaan Obat yang membutuhkan kewaspadaan tinggi

• IPSG.4
Memastikan Operasi dengan lokasi yang benar, prosedur yang benar, dan pasien yang benar.

• IPSG.5
Mengurangi risiko Infeksi akibat pelayanan di Rumah Sakit

• IPSG.6
Mengurangi risiko pasien cedera karena Jatuh
 IPSG 1: Identifikasi Pasien dengan Benar

GELANG
IDENTITAS
PASIEN

1. Identifikasi pasien dilakukan mulai saat pasien mendaftar,

memperoleh pelayanan sampai pasien pulang.

2. Pasien diidentifikasi menggunakan Dua Identitas Pasien:

a. Nama Lengkap Pasien dan nomor rekam medis untuk pasien rawat inap
b. Nama lengkap & Tanggal lahir untuk pasien rawat jalan,poliklinik,IGD,ODC
4
 Prosedur Pemasangan Gelang Identitas Pasien

1. Pasien yang dipasangkan gelang identitas :

-Pasien IGD
-Pasien rawat inap
-pasien rawat jalan yang akan menjalani prosedur
invasif(hemodialisa,tindakan diagnostik invasif dan non
invasif), thalasemia, khemoterapi, endoscopy
-Pasien ODC (One Day Care)

2. Label pada gelang identitas pasien memuat 4 (empat)

identitas yaitu : - nama lengkap
- nomor rekam medik
- tanggal lahir (usia)
-jenis kelamin
 IDENTIFIKASI JENIS KELAMIN

Gelang identitas pada pasien rawat inap dilengkapi

dengan
penanda jenis kelamin berupa :

a.Warna merah muda : pasien perempuan

b.Warna biru : pasien laki-laki

Prosedur Identifikasi Pasien
Berisiko
1. Dokter melakukan identifikasi pasien berisiko
sejak pengkajian awal dari masing-masing unit
layanan atau ketika pasien dinyatakan berisiko.
2. Warna penanda risiko menunjukkan :
 Merah : Pasien dengan risiko alergi
 Kuning : Pasien dengan risiko tinggi jatuh
 Ungu : Pasien DNR (Do Not Resuscitate)
 Putih : Keterbatasan ekstremitas.
3. Dokter berkoordinasi dengan perawat untuk
pemasangan penanda risiko yang ditetapkan.
 •IPSG.1 IDENTIFIKASI PASIEN

Pasien Diidentifikasi :

1. Sebelum pemberian obat,

2. Sebelum Transfusi darah atau produk darah lainnya
3. Sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
keperluan pemeriksaan.
4. Sebelum memberikan perawatan atau prosedur
pelayanan.
5. Sebelum menyajikan makanan dgn diet ketat
6. Sebelum pemberian susu bayi
7. Sebelum tindakan radiologi diagnostik
Untuk pasien rawat inap yang diperbolehkan pulang:
- gelang identitas dilepaskan di ruang rawat inap
- dibuang ke kantong plastik kuning (infeksius),

Untuk pasien meninggal dunia :

- gelang identitas dilepaskan di kamar jenazah pada saat
jenazah akan dibawa pulang

Bila kondisi gelang identitas pasien rusak/ terlepas :

-gelang identitas baru harus dipasang kembali oleh perawat
dalam waktu paling lama 30 menit
 IPSG.1 IDENTIFIKASI PASIEN SECARA
BENAR
Yang dilakukan:
1. Menuliskan identitas pasien atau menempelkan
label pada saat menulis resep obat.
2. Menanyakan nama lengkap pasien dan nomor
rekam medis ketika akan memberikan obat
sambil mencocokkan dengan gelang identitas
pasien apakah yang disebutkan pasien sudah
sesuai.
3. Mencocokkan label identitas pasien pada
makanan pasien, botol susu apakah sudah
memakai label yang terstandar
IPSG.1 IDENTIFIKASI PASIEN SECARA
BENAR

4. Memberi label identitas pasien di tiap

lembar permintaan Transfusi Darah pasien.
5. Menanyakan nama lengkap pasien dan
nomor rekam medis ketika akan
melakukan prosedur/ tindakan invasif
sambil mencek gelang identitas pasien
apakah yang disebutkan pasien sudah
sesuai.
6. Mengecek apakah pasien yang tidak bisa
memakai gelang identitas sudah
dilakukan dokumentasi foto pasien.
 Identifikasi pasien rawat inap
khusus
Pada bayi baru lahir, identitas yang digunakan
sebelum mendapat penomoran rekam medis
tersendiri, sesuai dengan identitas ibu, sesaat
setelah bayi di bersihkan oleh perawat/bidan.
Pada saat pergantian gelang identitas bayi
diberitahukan dan dilakukan di depan orang tua
bayi.

Pada kasus ibu post partum yang dirawat di

ruang kebidanan dimana bayi bersama ibu,
maka pemasangan gelang identitas pada bayi
tersebut menggunakan identitas ibunya.
Pada pasien tanpa identitas digunakan
inisial Tn. X untuk laki-laki, dan Ny. Y untuk
perempuan dan nomor rekam medis. Jika
terdapat pasien tanpa identitas lebih dari
satu pada hari yang sama maka penulisan
inisial diikuti dengan angka sesuai dengan
waktu pendaftaran pasien, contoh : Tn. X1,
Tn.X2, Tn.X3 dst atau Ny. Y1, Ny.Y2, Ny.Y3
dst.

 Pada pasien dengan nama yang sama

dan satu suku kata, digunakan
penambahan nama ayah dibelakang
nama pasien dan diberi tanda stiker
merah di bagian depan rekam medis
pasien.
 Untuk pasien yang nama sama pada
satu ruang rawat ditandai dengan
penulisan nama pasien dengan tinta
merah di rekam medis pasien pada
bagian depan.
 Pada pasien dengan lesi atau lainnya
dibagian lengan atau pergelangan
tangan, identitas pasien harus
dikalungkan.
Identifikasi Pasien yang Tidak
Memungkinkan Dipasang Gelang Identitas

 Pada pasien yang tidak bisa dipasang gelang

identitas dilakukan Dokumentasi Foto yaitu pada:
1. Pasien tidak sadar dgn gaduh gelisah
2. Pasien psikiatri yang tidak kooperatif
3. Pasien dengan multi trauma amputasi.
 Dokumentasi foto dilakukan oleh petugas admisi
dan diletakkan dalam rekam medis pasien
 Quick Quiz

Apa yang menjadi data penting untuk

identitas pasien?

Bila pasien memiliki risiko alergi, gelang

warna apa yang akan digunakan ?

Bagaimana mengidentifikasi pasien yang

sulit berkomunikasi atau tidak sadar ?
 IPSG 2 : Meningkatkan Komunikasi Efektif

1. Komunikasi efektif Adalah komunikasi yang dilakukan

secara akurat, lengkap, dimengerti, tidak duplikasi,
dan tepat kepada penerima informasi untuk
mengurangi kesalahan dan untuk meningkatkan
keselamatan pasien.
2. Dokter jaga/perawat melaporkan kondisi pasien kritis
kepada DPJP menggunakan teknik SBAR (Situation –
Background – Assessment – Recommendation).
3. Pendokumentasian pelaporan kondisi pasien
menggunakan SOAP
4. Ketika menerima instruksi verbal/ per telepon dari
DPJP menerapkan TBaK /Tulis Baca Konfirmasi

1
 Komunikasi Efektif

4. Dokter jaga/perawat menuliskan pesan yang diterima

di Catatan Perkembangan Terintegrasi.
5. Dalam menulis pesan verbal, ditulis lengkap dan
dapat dibaca dengan jelas agar sumber instruksi
dapat dilacak bila diperlukan verifikasi,
menggunakan singkatan terstandar, akronim dan
simbol yang disetujui rumah sakit
6. Dokter jaga/perawat mengingatkan DPJP pemberi
instruksi, untuk menandatangani catatan pesan yang
ditulis dalam kotak stempel KONFIRMASI sebagai
tanda persetujuan dalam waktu 1 x 24 jam.
 Dalam situasi darurat yang tidak memungkinkan
instruksi untuk dicatat langsung,maka boleh
dilakukan penundaan pencatatan sampai situasi
darurat teratasi
S Situasi
Saya menelpon tentang (nama pasien, umur, dan lokasi)

Masalah yang ingin disampaikan adalah: __________________________________

Tanda-tanda vital:
TD: __/__, Nadi: ___, Pernapasan: ___, dan Suhu: ___
Saya khawatir tentang:

B Background/ Latar Belakang

Status mental pasien:

Kulit/ Ekstremitas:

Pasien memakai/ tidak memakai oksigen

A Assessment/ Penilaian
Masalah yang saya pikirkan adalah: (katakan apa masalah yang anda pikirkan)
Masalahnya tampaknya adalah: jantung, infeksi, neurologis, respirasi, _____
Saya tidak yakin apa masalahnya tapi pasien memburuk.
Pasien tampaknya tidak stabil dan cenderung memburuk. Kita perlu melakukan
sesuatu, Dok.

R Rekomendasi
Apakah (katakan apa yang ingin disarankan).

Apakah diperlukan pemeriksaan tambahan:

Jika ada perubahan tatalaksana, tanyakan:
 Komunikasi yang tidak
diperkenankan
 Tidak diperkenankan memberi instruksi dengan
cara meninggalkan pesan di kotak suara/ voice
mail.
 Tidak diperkenankan memberi instruksi verbal/ per
telepon pada:

 Pemberian Obat Epidural

 Pemberian Produk darah,Kecuali pada kondisi
Emergency
 Pemberian Obat Kemoterapi
 Pemberian Obat Pada Gagal Ginjal Berat
 Pemberian Obat Pada Anak dan Bayi
 Pelaporan Hasil Kritis Dan
Pemeriksaan Cito

 Proses permintaan dan penyampaian

pemeriksaan tes cito.
 Pemeriksaan Cito adalah pemeriksaan
penunjang yang harus segera dilakukan dan
segera disampaikan hasilnya, baik hasil normal
maupun abnormal misalnya pemeriksaan
analisa gas darah, foto torak, EKG, CT Scan.
 Kriteria jenis pemeriksaan dan waktu
penyampaian hasil Pemeriksaan Cito
ditetapkan oleh unit kerja penunjang
(Departemen Patologi Klinik, Departemen
Radiologi, Departemen kardiologi).
 Pelaporan Hasil Tes Kritis
Pelaporan Hasil Kritis adalah proses penyampaian
nilai hasil pemeriksaan yang memerlukan
penanganan segera dan harus dilaporkan ke DPJP
dalam waktu kurang dari 1 (satu) jam.
 PPA/petugas yang melakukan pemeriksaan
diagnostik menyampaikan hasil kritis ke dokter/
perawat unit rawat inap, rawat jalan dan unit
gawat darurat.
Dokter/ petugas yang melaporkan hasil kritis
mencatat TANGGAL dan WAKTU menelpon, NAMA
LENGKAP PETUGAS KESEHATAN YANG DIHUBUNGI
dan NAMA LENGKAP YANG MENELEPON.

2
 perawat ruangan melakukan proses TBaK dari nilai
kritis tersebut dan mendokumentasikan hasil kritis
pada lembar nilai hasil kritis. Kemudian dokter jaga/
perawat ruangan melaporkan hasil kritis tersebut
kepada DPJP yang meminta pemeriksaan
penunjang dengan metoda SBAR
 Instruksi yang diberikan oleh DPJP dicatat di CPPT
dengan tehnik TBak dan stempel konfirmasi
 Verifikasi DPJP dlm waktu 1x 24 jam
Mekanisme Pelaporan Hasil Kritis sebagai berikut:
1. 15 menit pertama: harus segera melaporkan pada DPJP
yang merawat, bila belum berhasil menghubungi, ke
langkah berikut :
2. 15 menit ke dua: harus melaporkan pada DPJP, bila belum
berhasil menghubungi, ke langkah berikut:
3. 15 menit ke tiga: Bila hari kerja dapat menghubungi: Kepala
IGD,Kabid pelayanan medis Bila di luar jam kerja/ hari libur
menghubungi konsulen jaga yang bertugas, bila belum
berhasil menghubungi ke langkah berikut:
4. 15 menit ke empat: menghubungi konsulen jaga yang
bertugas, bila belum berhasil juga maka dapat
menghubungi urutan pimpinan sebagai berikut: Wadir
pelayanan medis dan Direktur
 Hand Over
 Komunikasi mengenai perkembangan dan saran pelayanan
kesehatan pasien antar PPA dilakukan melalui lembar CPPT
pada status pasien dengan mekanisme SOAP
 Komunikasi PPA antar shift (Hand Over) menggunakan buku
laporan jaga yang berisikan kondisi pasien meliputi;
hemodinamik, kesadaran dan keluhan pasien, rencana asuhan
medis dan keperawatan meliputi ; terapi tambahan, tindakan
yang dilakukan pada shift tersebut dan tindakan yang
direncanakan, pemeriksaan diagnostik yang sudah dilakukan
dan yang akan dilakukan, kemudian ditanda tangani oleh PPA
yang melaporkan dan yang menerima laporan,
 untuk pasien yang baru masuk selain data diatas juga
mencantumkan tanggal dan jam tiba diruangan, asal
ruangan masuk, alamat, tinggi badan, berat badan,
nomor registrasi sedangkan untuk pasien yang meninggal
mencantumkan jam pasien tersebut meninggal. Untuk
pasien kategori kritis (scoring news diatas 7) diberikan
tanda merah pada nama pasien.

 Komunikasi antar PPA ruangan saat memindahkan pasien

rawatan mempergunakan Form Transfer Pasien yang telah
ditetapkan oleh RSUD dr. Zainoel Abidin.
 Komunikasi Antar Rumah Sakit saat melakukan rujukan
pasien Menggunakan Form Rujukan Rumah Sakit lain telah
ditetapkan oleh RSUD dr. Zainoel Abidin.
 Komunikasi antar petugas rumah sakit saat memulangkan
pasien dengan keluarga pasien/penanggung jawab
pasien mempergunakan lembar resume pasien yang
telah ditetapkan oleh RSUD dr. Zainoel Abidin.
IPSG 3 Meningkatkan keamanan penggunaan
obat yang membutuhkan kewaspadaan tinggi
(High Alert Medications)
 IPSG 3 Meningkatkan keamanan penggunaan
obat yang membutuhkan kewaspadaan tinggi
(High Alert Medications)

Obat yang berisiko tinggi menyebabkan bahaya

bermakna pada pasien jika obat digunakan secara
salah

High Obat High Alert

Alert di RSUDZA
 OBAT HIGH ALERT
Kebijakan
 Setiap satelit farmasi, ruang rawat, poliklinik
harus memiliki daftar obat high alert dan
panduan penanganan obat high alert.
 Setiap tenaga kesehatan harus
mengetahui penanganan khusus untuk
obat high alert.
 Obat high alert harus disimpan di tempat
terpisah, akses terbatas, diberi label yang
jelas
OBAT HIGH ALERT
 OBAT HIGH ALERT
KEBIJAKAN UNTUK PENYIMPANAN ELEKTROLIT PEKAT:
1. Elektrolit pekat tidak boleh disimpan di ruang perawatan kecuali di
kamar operasi dan unit perawatan intensif (ICU).
2. Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus
memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan akses
terbatas bagi petugas yang diberi wewenang. Obat diberi
penandaan yang jelas berupa stiker “High Alert”
PERESEPAN OBAT HIGH ALERT

 Dokter meresepkan obat resiko tinggi

secara tertulis dengan huruf kapital
berikut dosis dan diberi garis merah serta
signa yang jelas terbaca secara manual
dengan mempergunakan kertas resep
yang berlaku.
 Dokter memeriksa kelengkapan dan
ketepatan resep: indikasi, ketepatan
obat, dosis, rute pemberian
 High
High High Alert
Alert High
Alert Alert

High
Alert
High
Alert

High High
Alert High High
Alert
Alert Alert
High
Alert High
Alert High
Alert
Sound Alike Look Alike Drugs
 Pemberian obat High Alert
 Perawat harus selalu melakukan pengecekan berganda
terhadap semua obat obatan beresiko tinggi sebelum
diberikan pada pasien dan dibuktikan adanya nama dan
tanda tangan kedua perawat tersebut.
 Sebelum perawat memberikan obat beresiko tinggi
kepada pasien maka perawat harus melakukan
pemeriksaan kembali secara mandiri terhadap :
Kesesuaian antara obat dengan rekam
medik/instruksi dokter dan dengan kardeks.
Ketepatan perhitungan dosis obat.
Identitas pasien
 IPSG 4
Memastikan
benar lokasi, benar prosedur,
benar pasien operasi
 IPSG4 : Memastikan benar lokasi, benar prosedur, benar
pasien operasi

1. Dokter yang akan melakukan operasi melakukan

penandaan lokasi operasi di ruang rawat dengan
spidol marker dan melibatkan pasien dalam
prosesnya. Paling lambat penandaan dilakukan di
ruang persiapan sebelum kekamar operasi.
2. Perawat melakukan verifikasi pra operasi terhadap;
benar sisi/ lokasi operasi, benar prosedur operasi
dan benar pasien, serta verifikasi pra operasi bahwa
semua dokumentasi dan peralatan yang
dibutuhkan diterima dengan benar dan berfungsi.
3. Proses sign in dilakukan oleh personil anatesi
4. Setelah proses sign in dilanjutkan dgn berdoa dgn
melibatkan pasien
 IPSG4 : Memastikan benar lokasi, benar prosedur, benar
pasien operasi

3. Seluruh anggota tim operasi melakukan

komunikasi secara aktif dan mendokumentasikan
prosedur time out sesaat sebelum mulai operasi.

4. Prosedur dan kebijakan di kembangkan untuk

membuat semua proses berjalan seragam,
termasuk prosedur invasif, prosedur gigi,
tindakan anestesi dan sedasi yang dilakukan di
area di luar kamar operasi
IPSG 4 : Tindakan Invasif Risiko Tinggi Di Luar Kamar
Operasi

 Definisi Prosedur Invasif adalah:

Tindakan medis yang langsung dapat
mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh
pasien.
 Tindakan atau teknik yang mencakup
pemasukan jarum, probe, atau alat lain ke
dalam tubuh untuk tujuan diagnosis dan/
atau terapi.
 Setiap prosedur/ tindakan yang mencakup
penusukan atau insisi dari kulit, atau
memasukkan suatu instrumen atau benda
asing ke dalam tubuh.
 Dalam implementasinya pelaksanaan Prosedur Invasif
Risiko Tinggi di Luar Kamar Operasi yang ditetapkan
rumah sakit, harus mengisi cek verifikasi pra prosedur
Ceklis Keselamatan Operasi
 IPSG 5 Menurunkan risiko infeksi akibat pelayanan
rumah sakit

1. PPA melakukan hand hygiene pada saat “Five Moment”.

2. Mengimplementasikan program kebersihan diri yang
efektif.
3. Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD).
4. Mengimplementasikan etika batuk dan bersin dirumah
sakit.
 IPSG 6

Menurunkan risiko cedera karena

jatuh
IPSG 6 Menurunkan risiko cedera karena pasien jatuh

1. Semua pasien rawat inap, rawat jalan dan

emergensi dinilai risiko jatuhnya.
2. Penilaian diulang bila terjadi perubahan kondisi
pasien atau pengobatan pada pasien yang
tidak berisiko dan pasien risiko jatuh rendah.
3. Penilaian diulang setiap shift bila pasien berisiko
tinggi jatuh.
Perubahan Kondisi
a. Pasien pasca operasi
b. Pasien pasca sedasi
c. Pasien pasca tindakan invasi risiko tinggi
d. Penambahan obat obat sedatif (kecuali pasien
ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis) ,
Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin, Antidepresan,
Laksans/ Diuretika,Narkotik.
e. Obat-obat berisiko tinggi (diuretik, narkotik,
sedatif, anti psikotik, laksatif, vasodilator,
antiaritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik,
antidepresan, neuroleptik, NSAID, Hipnotik,
Barbiturat, Fenotiazin.
f. Penurunan kesadaran.
g. Pasien pasca jatuh.
IPSG 6 Menurunkan risiko cedera karena pasien
jatuh

5. Dokter melakukan pemeriksaan terhadap kondisi

pasien jatuh dan mendokumentasikan di Catatan
Perkembangan Terintegrasi.
6. Petugas kesehatan membuat laporan insiden
keselamatan pasien bila menemukan pasien jatuh.
 IPSG 6 Menurunkan risiko cedera karena pasien
jatuh

1. Pasien Usia < 28 hari dinilai berisiko tinggi jatuh.

2. Penilaian risiko jatuh pasien Anak (Usia 28 hari -18
tahun dengan Skala Humpty Dumpty.
3. Penilaian risiko jatuh pasien Dewasa (Usia > 18
tahun dan < 60 tahun) dengan Skala Morse.
4. Penilaian risiko jatuh pasien Usia Lanjut (Usia 60
tahun ke atas) dengan form Geriatri
5. Screning risiko jatuh pasien di Rawat Jalan dan
IGD menggunakan teknik Outpatient Fall Risk
Assesment
 Semua pasien rawat jalan yang menggunakan alat
bantu/dibantu berjalan oleh keluarga pada saat tiba
dirumah sakit, harus dipasangkan pita kuning oleh
sekuriti dilengan sebelah kiri pasien dan disediakan kursi
roda/brangkar sesuai kebutuhan.
 Skrining risiko jatuh pada pasien rawat jalan harus
dilakukan pada : pasien lansia (usia diatas 60 tahun),
pasien rehab medik, pasien dengan gangguan
penglihatan, pasien dengan gangguan keseimbangan
pasien dengan dilakukan operasi rawat jalan dengan
prosedur anestesi/sedasi, dan dilakukan oleh perawat
yang bertugas di poliklinik
 Semua pasien pasca tindakan one day care harus dikaji
ulang risiko jatuhnya menggunakan form risiko jatuh.
 Intervensi Jatuh Risiko Tinggi

1. Pakaikan penanda risiko jatuh berwarna kuning.

Pasang tanda risiko jatuh segitiga warna kuning
pada Tempat tidur pasien
2. Lakukan Intervensi jatuh tinggi
3. Berikan brosur edukasi jatuh
4. Strategi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih
detil seperti analisa cara berjalan sehingga dapat ditentukan
intervensi spesifik seperti menggunakan terapi fisik atau alat
bantu jalan jenis terbaru untuk membantu mobilisasi.
5. Pasien ditempatkan dekat nurse station.
6. Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh.
TERIMA KASIH