PANDUAN

IDENTIFIKASI PASIEN

PUSKESMAS SAMBIT
2022
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ......................................................................................................... 1

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................... 2
1. Latar Belakang ................................................................................................... 2
2. Tujuan................................................................................................................ 2
3. Definisi .............................................................................................................. 2
BAB II RUANG LINGKUP ........................................................................................ 3
BAB III TATA LAKSANA .......................................................................................... 4
1. Petugas Penanggung Jawab ............................................................................... 4
2. Identifikasi Pasien Secara Umum ....................................................................... 4
3. Prosedur Pemakaian Gelang Identitas Pasien ..................................................... 5
4. Prosedur Identifikasi Yang Tidak memungkinkan pemasangan Gelang
Identitas .............................................................................................................. 6
5. Prosedur Identifikasi Pasien Tidak Sadar/Koma, Tidak ada identitas
dan Tidak ada Keluarga .................................................................................... 7
6. Prosedur Identifikasi Pasien Tidak Sadar/Koma ............................................... 7
7. Identifikasi Pasien Rawat Jalan, IGD dan Layanan Penunjang ......................... 7
8. Identifikasi Pasien Rawat Inap .......................................................................... 8
9. Prosedur Identifikasi Pada Pasien Neonatus atau Pada Bayi Baru Lahir .......... 8
10. Identifikasi Pasien Tanpa Gelang Identitas ...................................................... 9
BAB IV DOKUMENTASI ........................................................................................ 10
BAB V PENUTUP .................................................................................................. 11

2
 BAB I PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan
tindakan. Keadaan yang dapat membuat identifikasi tidak benar adalah jika
pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak sepenuhnya sadar,
dalam keadaan koma, saat psien berpindah tempat tidur, berpindah kamar tidur,
berpindah lokasi di dalam lingkungan Puskesmas, terjadi disfungsi sensoris, lupa
identitas diri atau mengalami situasi lainnya.
Panduan ini mengemukakan salah satu sasaran Keselamatan Pasien, sebagai
syarat untuk diterapkan di semua Puskesmas yang sedang diakreditasi oleh
Komisi Akreditasi Puskesmas. Penyusunan sasaran ini mengacu kepada Nine Life-
Saving Patient Safety
Solutions dari WHO Patient Safety (2007) yang juga digunakan oleh Komite
Keselamatan
Pasien Puskesmas (KKPRS PERSI), dan dari Joint Commission International (JCI).
Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik
dalam keselamatan pasien. Sasaran ini menyoroti bagian-bagian yang bermasalah
dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari consensus
para ahli atas permasalahan ini. Diakui bahwa desain sistem yang baik secara
intrinsic adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan
bermutu tinggi, sedapat mungkin sasaran secara umum, difokuskan pada solusi-
solusi sistem yang menyeluruh.

2. Tujuan
Tujuan identifikasi pasien antara lain :
a. Untuk memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau
tindakan,

3
 b. Untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan pasien
c. Untuk mengidentifikasi dengan benar pasien sebelum dilakukan prosedur
pelayanan atau pengobatan untuk mencegah terjadinya salah pasien, salah
obat, salah tindakan
d. Untuk menjamin keselamatan pasien.
3. Definisi
Identifikasi pasien adalah suatu sistem identifikasi kepada pasien untuk
membedakan pasien satu dengan yang lain sehingga memperlancar atau
mempermudah dalam pemberian pelayanan kepada pasien.

BAB II RUANG LINGKUP

1. Panduan ini diterapkan kepada pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien
rawat darurat dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur.
2. Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat,
farmasi, bidan, dan tenaga kesehatan lainnya); staf di ruang rawat, staf
administratif, dan staf pendukung yang bekerja di Puskesmas

4
5
 BAB III TATA LAKSANA

1. Petugas Penanggung jawab

a. Seluruh staf Puskesmas
1) Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien
2) Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian
obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian
pengobatan, pemberian nutrisi pada diet khusus atau
tindakan lain.
3) Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien; termasuk
hilangnya gelang pengenal.
b. Perawat yang bertugas
1) Bertanggungjawab memakaikan gelang pengenal pasien dan
memastikan kebenaran data yang tercatat di gelang pengenal
2) Memastikan gelang pengenal terpasang dengan baik. Jika
terdapat kesalahan data, gelang pengenal harus diganti, dan
bebas coretan.
c. Kepala Instalasi / Kepala Ruang
1) Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur
identifikasi pasien dan menerapkannya.
2) Menyelidiki semua insidens salah identifikasi pasien dan
memastikan terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah
terulangnya kembali insidens tersebut.
d. Manajer
1) Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien
dikelola dengan baik oleh Kepala Instalasi.
2) Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan
identifikasi pasien.

2. Identifikasi Pasien Secara Umum

a. Puskesmas wajib melakukan identifikasi dengan benar bagi
semua pasien yang mendapat pelayanan disemua unit untuk
mencegah salah pasien, salah obat dan salah tindakan.
b. Identifikasi pasien minimal menggunakan dua identitas yaitu
nama lengkap sesuai kartu identitas pasien/KTP, tanggal lahir
dan atau nomor rekam medis.
c. Identifikasi pasien tidak boleh menggunakan nomor kamar
pasien atau lokasi tempat pelayanan/ruang rawat.
d. Pelaksanaan identifikasi dilakukan secara konsisten pada semua
situasi dan lokasi di PUSKESMAS DISI MAGELANG.

6
 e. Identifikasi pasien dilakukan dengan 2 (dua) cara yaitu secara
verbal
(menanyakan nama lengkap pasien dan tanggal lahir) dan visual
(melihat gelang identitas pasien). Identifikasi saat kontak
pertama kali dengan pasien menggunakan identifikasi secara
verbal dan visual, sedangkan untuk identifikasi selanjutnya
dilakukan secara visual.
f. Petugas pendaftaran menanyakan nama lengkap pasien, tanggal
lahir dan atau nomor rekam medis saat pasien mendaftar dan
mencocokkan dengan identitas diri pasien yang berupa
KTP/SIM/Paspor/kartu pendaftaran Puskesmas/kartu identitas
yang lain
g. Identifikasi pasien rawat jalan, IGD dan layanan penunjang
dilakukan dengan cara memanggil nama lengkap pasien
kemudian petugas memastikan pasien yang dipanggil adalah
benar dengan cara menanyakan nama lengkap pasien, tanggal
lahir dan atau nomor rekam medis kepada pasien.
h. Identifikasi pasien rawat inap, pasien hemodialisis rawat jalan,
pasien kemoterapi rawat jalan, pasien endoskopi rawat jalan,
pasien One Day Care, pasien IGD dalam keadaan tidak
sadar/koma dan pasien Death Of Arrival (DOA) di IGD,
menggunakan gelang yang ditempel stiker label berisi nama
lengkap pasien, tanggal lahir dan nomor rekam medis.
i. Identifikasi pasien dilakukan pada saat :
1) Pemberian obat,
2) Pemberian nutrisi pada diet khusus,
3) Pengambilan spesimen untuk pemeriksaan klinis,
4) Tindakan, prosedur diagnostik dan terapeutik, 5) Pemberian
tranfusi darah dan produk darah.

3. Prosedur Pemakaian Gelang Identitas Pasien :

a. Pemasangan tanda identitas baik berupa gelang identitas
maupun foto wajah pasien dilakukan segera setelah pasien
dinyatakan rawat inap atau saat pasien akan dilakukan
tindakan hemodialisis, saat pasien akan dilakukan tindakan
kemoterapi rawat jalan, saat pasien BP Umum datang dalam
keadaan tidak sadar/koma.
b. Pemasangan gelang identitas pada pasien yang dinyatakan rawat
inap dilakukan oleh perawat/petugas kesehatan di instalasi
rawat jalan atau IGD.

7
 c. Pemasangan gelang identitas pasien dilakukan pada pergelangan
tangan kanan pasien, bila tidak memungkinkan pada
pergelangan tangan kiri pasien, dan bila tidak memungkinkan
pada pergelangan kaki kanan pasien, bila tidak memungkinkan
juga gelang identitas dipasang pada pergelangan kaki kiri pasien.
d. Pemasangan gelang identitas disertai penjelasan tentang tujuan
dan fungsi pemasangan gelang.
e. Gelang identitas tidak boleh dilepas dan dirusak selama dirawat,
bila gelang rusak atau stiker label tidak terbaca, pasien harus
segera melapor kepada perawat/petugas agar segera diganti. Bila
gelang identitas pasien rusak, stiker label tidak terbaca/luntur,
perawat/petugas harus mengganti dengan stiker yang baru.
f. Semua pasien yang dinyatakan keluar dari Puskesmas dan siap
pulang gelang identitas harus dilepas dengan cara
mengguntingnya, pada pasien yang dirujuk ke Puskesmas lain,
gelang identitas dilepas oleh perawat yang mengirim pasien,
pelepasan gelang identitas dilakukan setelah pasien diserah
terimakan kepada pihak Puskesmas yang dituju.
g. Gelang identitas pasien mencakup 3 detail wajib yang dapat
mengidentifikasi pasien, yaitu:
1) Nama Lengkap Pasien sesuai kartu identitas pasien/KTP
2) Tanggal Lahir
3) Nomor Rekam Medis
h. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.
i. Warna gelang identitas pasien, yaitu:
1) Biru untuk pasien laki-laki
2) Merah muda untuk pasien perempuan
j. Pada pasien tertentu ditambahkan tanda risiko berupa snap
yang ditempelkan pada gelang identitas :
1) Tanda risiko warna merah bertuliskan ALLERGY untuk
pasien yang mempunyai riwayat alergi atau mengalami alergi
2) Tanda risiko warna kuning bertuliskan FALL RISK, untuk
pasien yang berisiko jatuh
3) Tanda risiko warna ungu bertuliskan DNR untuk pasien Do
Not Resuscitate.

4. Prosedur Identifikasi yang tidak memungkinkan pemasangan

gelang identitas:
a. Meliputi pada pasien yang tidak memiliki anggota gerak/
ekstremitas, pasien dengan luka bakar di ekstremitas, pasien
yang mengalami gangguan jiwa/ psikiatri, pasien yang tidak

8
 dikenal identifikasinya dan pada pasien alergi bahan gelang
identitas pasien.
b. Identifikasi dilakukan dengan pengambilan foto yang ditempel di
sampul rekam medis bagian dalam disertai stiker label dibawah
foto.
c. Petugas yang mengambil foto wajah pasien adalah petugas
rekam medis.

5. Prosedur Identifikasi pasien dalam keadaan tidak sadar/koma,

tidak ada identitas dan tidak ada keluarganya :
a. Pasien dalam keadaan tidak sadar/koma, tidak ada identitas
dan tidak ada keluarganya diberi nama X1, X2 Tn dst dan Y1,
Y2 Ny dst diikuti tanggal identifikasi pertama sesuai dengan
aturan identifikasi nama di Instalasi Rekam Medis.
b. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang identitas
baru dengan identitas yang benar.
c. Identifikasi pasien tidak sadar/koma yang memiliki
keluarga/penunggu dilakukan menanyakan nama lengkap
pasien, tanggal lahir dan atau nomor rekam medis kepada
keluarga pasien/penunggu pasien.
d. Identifikasi pasien tidak sadar/koma yang tidak memiliki
keluarga/penunggu pasien dilakukan dengan identifikasi secara
visual yaitu dengan melihat nama lengkap, tanggal lahir dan
atau nomor rekam medis pada gelang identitas pasien dan
mencocokkannya dengan rekam medis pasien.
X2 Tn (01-01-2019)
X1 Tn (01-01-2019) 601156
601155

Y1 Tn (01 -01-
Y2 Tn (01-01-2019)
2019) 601158
601160

6. Prosedur Identifikasi Pada Pasien Koma/Tidak Sadar :

a. Identifikasi pasien tidak sadar/koma yang memiliki
keluarga/penunggu dilakukan menanyakan nama lengkap
pasien kartu identita/KTP, tanggal lahir dan atau nomor rekam
medis kepada keluarga pasien/penunggu pasien.
b. Identifikasi pasien tidak sadar/koma yang tidak memiliki
keluarga/penunggu pasien dilakukan dengan identifikasi secara

9
 visual yaitu dengan melihat nama lengkap, tanggal lahir dan
atau nomor rekam medis pada gelang identitas pasien dan
mencocokkannya dengan berkas rekam medis.

7. Identifikasi Pasien Rawat Jalan, IGD dan Layanan Penunjang

a. Sebelum melakukan suatu prosedur, tenaga medis
/perawat /bidan /tenaga kesehatan lainnya harus
menanyakan identitas pasien berupa nama lengkap sesuai
kartu identitas/KTP dan tanggal lahir. Data ini harus
dikonfirmasi dengan data identitas yang tercantum pada
label identitas pasien
b. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya
sendiri, verifikasi data dengan menanyakan kepada
keluarga/pengantar pasien.
8. Identifikasi Pasien Rawat Inap
a. Sebelum melakukan suatu prosedur, tenaga medis
/perawat /bidan /tenaga kesehatan lainnya pada pertemuan
pertama dengan pasien harus menanyakan identitas pasien
berupa nama lengkap kartu identita/KTP dan tanggal lahir.
Data ini harus dikonfirmasi dengan data identitas yang
tercantum pada gelang identitas pasien.
b. Pada pertemuan berikutnya petugas melakukan identifikasi
pasien secara visual dengan melihat data identitas pasien pada
gelang identitas pasien dan mencocokkannya dengan data
label identitas pasien pada berkas rekam medis.

9. Prosedur Identifikasi Pada Pasien Neonatus atau Pada Bayi

Baru Lahir
a. Semua bayi baru lahir harus diidentifikasi dengan pemberian
gelang identitas dan cap telapak kaki bayi, serta cap ibu jari
tangan ibu didalam berkas rekam medis bayi dan nomor rekam
medis bayi baru lahir.
b. Identifikasi bayi baru lahir sementara dilakukan dengan cara
memasangkan gelang identitas pasien pada bayi baru lahir dan
menuliskan nama lengkap ibu bayi, tanggal lahir bayi dan nomor
rekam medis ibu bayi pada label identitas gelang pasien.
Rosita Dewi By Ny
601122
01-01-2019

10
c. Perawat/petugas segera mendaftarkan bayi baru lahir ke TPPRI
untuk mendapatkan nomor rekam medis bayi dan stiker label
identitas pasien yang bertuliskan nama lengkap ibu bayi, tanggal
lahir bayi dan nomor rekam medis bayi, kemudian perawat
mengganti label identitas sementara pada gelang identitas bayi
baru lahir dengan stiker label identitas dari TPPRI.

Rosita Dewi By Ny

601150
01-01-2019

d. Identifikasi bayi baru lahir kembar/kembar siam dilakukan

dengan cara memasangkan gelang identitas sesuai waktu bayi
lahir: dengan menuliskan nama lengkap ibu bayi, tanggal lahir
bayi, dan nomor rekam medis bayi ditambah nomor urut
kelahiran.

Rosita Dewi By Ny 1 Rosita Dewi By Ny 2

601150 601151
01-01-2019
01-01-2019

e. Identifikasi bayi baru lahir kembar/kembar siam pada pasien ibu

tanpa identitas yang lebih dari satu dirawat pada hari yang sama
dilakukan dengan dengan menuliskan nama lengkap ibu bayi
(sesuai tata cara penamaan pasien tanpa identitas), tanggal lahir
bayi, dan nomor rekam medis bayi ditambah nomor urut
kelahiran.

Y1 (30/01/2019), By Ny Y1 (30/01/2019), By Ny
1 2
601154
601153
01-02-2019
01-02-2019

Y2 (30/01/2019), By Ny Y2 (30/01/2019), By Ny
1 1
601155 601156
01-02-2019
01-02-2019

11
 f. Bayi yang memerlukan perawatan sedangkan ibu bayi tidak
dirawat di Puskesmas, untuk mencegah hal-hal yang tidak
diinginkan maka pada ibu bayi dipasang tanda pengenal warna
bening/transparan pada pergelangan tangan ibu yang ditempel
stiker label berisi identitas bayi dengan menuliskan nama
lengkap bayi atau nama lengkap ibu bayi (bagi bayi yang belum
mempunyai nama), tanggal lahir bayi dan nomor rekam medis
bayi.

10. Identifkasi Pasien Tanpa Gelang Identitas Pasien

a. Sebelum melakukan suatu prosedur, tenaga medis /perawat /bidan
/tenaga kesehatan lainnya harus menanyakan identitas pasien
berupa nama lengkap sesuai kartu identitas/KTP dan tanggal
lahir. Data ini harus dikonfirmasi dengan data identitas yang
tercantum pada label identitas pasien.
b. Jika pasien tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi
data dengan menanyakan kepada keluarga/pengantar pasien.

BAB IV DOKUMENTASI

Identitas pasien didokumentasikan pada gelang pasien, lembar

rekam medis, lembar pengantar pemeriksaan penunjang dan label identitas
pasien. Setiap pelaporan dan pencatatan insiden yang berhubungan dengan
identifikasi pasien akan dipantau dan ditindaklanjuti oleh Kordinator
Keselamatan Pasien

12
 BAB V PENUTUP

Panduan ini kami susun untuk menjadi acuan pelaksanaan

peningkatan ketepatan identifikasi pasien di Puskesmas. Proses identifikasi
pasien ini berlaku untuk semua staf Puskesmas yang terkait dalam
memberikan layanan kepada pasien. Ketepatan mengidentifikasi pasien
harus dimulai pada saat kontak pertama dengan pasien dan itu merupakan
tanggung jawab semua staf Puskesmas apakah itu klinisi atau admisi.
Seiiring dengan ini diharapkan proses identifikasi pasien berjalan dengan
baik di Puskesmas ini.

13
14