PERATURAN 

DIREKTUR RUMAH SAKIT 

NOMOR : 265//Dir-SK/XII/2016
TENTANG
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN RUMAH SAKIT 
DIREKTUR RUMAH SAKIT 

ANG          : a.   Bahwa rumah sakit wajib menerapkan standar keselataman pasien dan mengupayakan sasaran keselamatan
pasien.
b. Bahwa ketepatan identifikasi pasien merupakan salah satu kewajiban pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
c. Bahwa dalam upaya meningkatakan mutu pelayanan Rumah Sakit maka diperlukan penyelenggaraan
identifikasi pasien sesuai dengan ketentuan sasaran keselamatan pasien.
d.  Bahwa agar pelaksanaan pelayanan identifikasi pasien di Rumah Sakit dapat terlaksana dengan baik perlu
adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit  sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan identifikasi di
Rumah Sakit .

MENGINGAT          : 1. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3.  Peraturan Presiden RI Nomor 77 tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit.
4.  Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1197 tahun 2004, tentang Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN      
U                  : Kebijakan identifikasi pasien di Rumah Sakit  sebagai berikut:
a.    Petugas diunit memiliki sertifikat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b.    Semua pasien di rumah sakit memakai identifikasi.
c.    Identifikasi pasien minimal menggunakan dua identitas antara lain nama lengkap dan tanggal lahir.
d.    Warna gelang pasien sesuai dengan ketentuan yang berlaku merah muda untuk pasien perempuan, biru untuk
pasien laki laki.
e.    Penambahan kancing gelang pasien merah untuk alergi, kuning untuk pasien resiko jatuh dan ungu untuk
pasien DNR (Do Not Resusitation).
f.     Petugas rumah sakit yang berhubungan dengan pasien wajib mengindentifikasi pasien.
 g.    Identifikasi pasien tidak menggunakan nomor kamar atau lokasi yang berlaku.
h.    Pasien bayi baru lahir kembar memerlukan identifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
i.      Petugas melaksanakan identifikasi pasien saat pemberian obat, darah atau produk darah sesuai ketentuan yang
berlaku.
j.      Petugas melaksanakan identifikasi pasien sebelum mengambil darah dan spesimen lain sesuai ketentuan yang
berlaku.
k.    Petugas melaksanakan identifikasi pasien sebelum pemeriksaan klinis.
l.      Petugas melaksanakan identifikasi pasien sebelum tindakan/prosedur sesuai ketentuan yang berlaku.
m.  Semua tenaga kesehatan Rumah Sakit  wajib mengedepankan “self protection” dan “patien safety” secara
seimbang dan disiplin.
n.    Setiap petugas berhak mendapatkan kesempatan mengembangkan kemampuan dan keterampilan melalui
program pendidikan.

A                    :  Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan, pelayanan identifikasi pasien di Rumah Sakit  dilaksanakan oleh
Direktur Rumah Sakit 

A                   : Kebijakan ini berlaku selama 3 tahun dan akan dilakukan evaluasi minimal 1 tahun sekali.

PAT                : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan, maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Ketepatan identifikasi pasien menjadi hal yang penting bahkan berhubungan dengan
keselamatan pasien .Kesalahan karena keliru pasien dapat terjadi di semua aspek
diagnosis dan pengobatan .Keadaan yang dapat mengarahkan terjadinya
error/kesalahan dalam mengidentifikasi pasien, adalah pasien yang dlaam keadaan
terbius /tersedasi mengalami disorientasi atau tidak sadarsepenuhnya, mungkin
bertukar tempat tidur, kamar , lokasi didalam rumah sakit, mengalami disabilitas sensori
atau akibat situasi lain.Oleh karena itu kebijkan/ prosedur yang secara kolaboratif
diperlukan untuk memperbaiki proses identifikasi , khususnya proses yang digunakan
untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah, atau produk darah,
pengambilan sampel, dan specimen lain, memberikan pengobatan, atau tindakan
lain.Hal ini dilakukan agar tidak terjadi  kesalahan identifikasi pasien yang nantinya bisa
berakibat fatal jika pasien menerima prosedur medis yang tidak sesuai dengan kondisi
pasien seperti salah pemberian obat, salah pengambilan darah bahkan salah tindakan
medis sangat berat hukumnya.
B. Definisi
Identifikasi adalah proses pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan
tentang bukti bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan menyamakan
keterangan tersebut dengan individu seseorang.
Gelang identitas pasien adalah suatu alat berupa gelang identifikasi dipasangkan
kepada pasien secara individual yang digunakan sebagai identitas pasien selama
dalam masa perawatan di rumah sakit.

C. Tujuan

1. Diskripsi prosedur, untuk memastikan agar tidak terjadi kesalahan dalam

identifikasi pasien selama dalam perawatan.
2. Mengurang kejadian kesalahan dalam proses identifikasi, dapat berupa pasien
tertukar, salah prosedur, salah medikasi, salah tranfusidan kesalahan
pemeriksaan laboratorium.
3. Mengurangi insiden keselamatan pasien

D. Sasaran
Sesuai dengan tujuan pelaksanaan ketepatan identifikasi yakni untuk membedakan
pasien satu dengan pasien yang lainnya dan mencegah kesalahan dan kekeliruan 
dalam proses pemberian pelayanan  pengobatan tindakan /prosedur, maka sasaran
identifikasi pasien tersebut dikaitkan dengan pencapaian tujuan tersebut.
Pasien pasien sasaran ketepatan identifikasi yaitu :

1. Pasien sadar
2. Pasien tidak sadar (kasus kecelakaan , meninggal,  koma , dalam pengaruh bius,
dan sebagainya)
3. Pasien observasi di instalasi gawat darurat dan instalasi rawat inap
4. Pada saat sebelum pemberian terapi (obat, darah, produk darah dan tindakan
medis)
5. Pasien pada saat sebelum pengambilan darah dan specimen lain serta sebelum
pemeriksaan radiologi untuk pemeriksaan klinis.
6. Pasien pada saat sebelum pemberian tindakan operasi.
7. Pasien pada saat sebelum pemberian diet pasien.
8. Pasien pada saat saat bayi baru lahir, identifikasi juga dilakukan sebelum
mentransfer pasien daari kamar bayi ke kamar ibu.

BAB II
RUANG LINGKUP
A. Ruang Lingkup
Panduan ini diterapkan kepada semua pasien sedang/akan dilakukan rawat inap dan
pasien yang akan menjakankan prosedur laboratorium diagnostik, yang berasal dari poli
pasien rawat jalan, pasien instalasi gawat darurat atau pasien yang datang dengan
pengantar dokter pribadi untuk mendapatkan pelayanan.
Pelaksana panduan ini adalah semua staf kesehatan (medis, farmasi, radiologi,
laboratorium darah/kimia dan tenaga kesehatan lainnya), staf ruang rawat, staf
administrasi dan staf pendukung lainnya yang bekerja di rumah sakit.

B. Kewajiban dan Tanggung Jawab

1. Seluruh Karyawan Rumah Sakit

 Memastikan dan menerapkan prosedur identifikasi pasien

 Memastikan identifikasi yang benar ketika pemberian obat, darah, atau produk
darah , pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis atau
pemberian pengobatan /tindakan lain
 Melaporkan kejadian salah satu identifikasi termasuk terlepas dan hilangnya
gelang identittas

2. Perawat dan bidan

Bertanggung jawab memaikan gelang identitas pasien dan memastikan kebenaran data
yang tercatat di gelang identitas .Mengkaji ulang jka  terdapat kesalahan  data pada
gelang identitas harus segera diperbaiki dan diganti.

3. Kepala Satuan Pelayanan

 Memastikan seluruh staf di instalasi memahami prsedur identifikasi pasien dan

menerapkan.
 Mengintergrasi semua insiden kejadian salah identifikasi pasien dan memastikan
terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden
tersebut.

4. Kepala Seksi Pelayanan Medik

Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik oleh
kepala instlasi/kepala perawat dan diseluruh pelayanan 

BAB III
TATA LAKSANA
A. Pemberian identitas pasien
1. Sistem Penamaan Pasien
Semua  identifikasi pasien menggunakan label dan boleh ditulis manual bila sedang
down sistem.
Sistem penamaan dalam pengidentifikasian pasien adalah tata cara penulisan nama
seseorang yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien  lain dan
untuk mempermudah dalam pengindekan data base pasien secara komputerisasi
sistem penamaan yang di gunakan di RUMAH SAKIT  adalah dengan memberikan
identitas kepada seseorang pasien serta membedakan anatara pasien yang satu
denagan pasien yang lain,sehingga mempermudah / memperlancar di dalam
memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat di RUMAH
SAKIT . Prinsip utama yang harus di taati oleh petugas identifikasi khususnya petugas
admission adalah :

 Nama pasien sendiri terdiri dari satu suku kata atau lebih.
 Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/PASPOR Yang masih berlaku.
 Untuk keseragaman penulisan nama pasien di gunakan ejaan baku yang di
sempurnakan dengan menggunakan huruf cetak / capitalndi setiap awal kata.
 Apabila pasien berkewarganagaraan asing maka penulisan namanya harus di
sesuaikan dengan paspor yang berlaku di indonesia.
 eBila seorang bayi baru lahir hingga saat pulang belum mempunya nama, maka
penulisan namanya adalah bayi ny X.
 Tulisan harus jelas dapat terbaca oleh orang lain dan tidak ada penghapusan
tipe EX jika terjadi kesalahan pembetulannya di beri paraf dan tulisan yang di
ubah masih dapat di baca.
 Penulisan nama menggunakan nama asli pasien bukan namasamaran atau
panggilan.
 Adapun cara penulisannya adalah sebagai berikut :

1) Cara penulisan nama pasien

Nama pada KTP/SIM : Muhamad Azhar
Nama pada kartu pasien :Muhamad Azhar
Nama pada database pasien : Muhamad Azhar
Nama pada gelang pasien : Muhamad Azhar

2) Cara penulisan nama pasien bayi

Nama ibu : Danila Mutiara
Nama pada bayi : BY.NY.  Danila Mutiara
Nama pada database pasien : BY.NY.  Danila Mutiara
Nama pada gelang bayi :BY.NY.  Danila Mutiara
Apabila pada kunjungan selanjutnya bayi telah memiliki nama maka nama yang di
gunakan adalah nama saat ini. Maka hanya petugas admision yang berwenang yang
dapat merubah nama bayi sesuai dengan namanya sekarang.

3) Petunjuk silang
Dengan penulisan nama pasien sesuai dengan KTP / SIM / PASPOR  Serta di
harapkan seorang pasien hanya memiliki satu nomor pasien. Apabila di temukan
seorang pasien memiliki lebih dari satu no rekam medis satu nomor rekam medis maka
berkas medis tersebut di gabungkan menjadi satu nomor yang di gunakan adalah no
rekam medis yang pertama tetapi terlebih dahulu harus di cocokan anatara tanggal
lahir, alamat, serta identitas lainnya apakah benar-benarsesuai antara keduanya.

2. Sistem pemberian no rekam medis

Pengidentifikasian pasien dengan menggunakan sistem  penomeran yaitu tatacara
penulisan nomer rekam medis yang di berikan kepada pasien yang datang berobat
sebagai bagian dari identitas pribadi pasien yang bersangkutan. Pemberian nomor
numbering sistem pada pasien yang masuk rumah sakit  baik rawat jalan, rawat darurat
dengan cara unit numbering sistem (setiap pasien hanya memiliki satu nomor rekam
medis selama berobat/dirawat) di RUMAH SAKIT  yang bertujuan agar nomor rekam
medis yang dipergunakan tidak terjadi penggandaan. Ketentuan pada sistem
penomoran meliputi :
a. Pada pasien yang berobat jalan maupun rawat inap diberikan satu nomor rekam
medis.

b. Nomor dokumen rekam medis terdiri atas 8 (delapan) digit mulai dari 00.00.00.00 sd
99.99.99.99

Untuk bayi baru lahir mempunyai nomor rekam medis tersendiri yang bertujuan agar
tidak terjadi kesalahan pada penomorannya, ketentuannya adalah bayi baru lahir
mempunyai nomor rekam medis tersendiri tidak disamakan dengan nomor rekam medis
ibunya.
Sistem penomeran yang digunakan di unit rekam medis di RUMAH SAKIT 
mengunakan nomor “ Unit Numbering system “ yaitu pada saat seorang penderita
berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah sebagai penderita berobat jalan
ataupun untuk di rawat, kepadanya di berikan satu nomor yang akan di pakai selamaya
untuk kunjungan seterusnya. Sehingga penderita rekam medis tersebut hanya
tersimpan pada satu berkas di bawah satu nomor. Satu problem yang biasa sering
timbul dalam sistem unit adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid-jilid
karena seringnya penderita tersebut mendapatkan pelayanan (dirawat) di rumah sakit.
Dalam penanganan dokumen rekam medis yang terlalu tebal ketentuannya sebagai
berikut:

 Pada dokumen rekam medis yang terlalu tebal maka di buatkan jelid yang baru.
 Pada saat dokumen rekam medis di jilid maka harus di buatkan catatan nomor
jilid dan jumlah jilidnya, misalnya jilid 1 dari 2, jilid 2 dari 2.
 Dokumen yang di jilid masih menggunakan nomor rekam medis yang sama.
3. Database pasien sebagai indeks utama pasien.
Indeks utama pasien adalah salah satun cara menunjang kelancaran pelayanan
terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka
kartu indeks utama pasien yang tersimpan dalam database computer akan membantu
untuk mencari data pasien yang di perlukan indeks utama pasien merupakan kunci
utama bagi setiap pasien baru yang di simpan selamanya. Indeks utama pasien di
simpan berdasarkan atas ringkasan klinik yang di peroleh dari tempat penerimaan
pasien. Karena IUP merupakan sumberdata yang selamanya harus di simpan, maka
harus di buat selengkap mungkin. Dalam IUP memuat data identitas pasien yang harus
di buat secara terperinci dan lengkap, antara lain :
a. Nama lengkap pasien
b. Nomor rekam medis
c. Tempat/tanggal lahir
d. Jenis kelamin
e. Alamat lengkap
f. Agama
g. Pekerjaan
h. Pendidikan Terakhir
i. Status perkainan
j. Pertanggung jawab
k. Tanggal kunjungan awal

B. Pemberian gelang pada pasien.

Dalam mewujudkan pencapaian ketepatan identifikasi pada pasien guna mencegah
kesalahan dan kekeliruan pemberian pelayanan atau pengobatan maka perlu di adakan
langkah – langkah untuk tercapainya tujuan tersebut salah satu langkah dalam
mewujudkan ketepatan identifikasi pasien adalah dengan cara memberikan gelang
pada setiap pasien dengan kriteria tertentu. Dengan adanya pemberian gelang pasien
maka akan memudahkan dan mencegah terjadinya  kesalahan pada petugas pemberi
pelayanan. Gelang pasien juga harus memiliki berbagai warna yang di sesuaikan
dengan jenis kelamin dan kondisi derajat kesehatan pasien. Setiap petugas rumah sakit
harus memahami maksud warna gelang tersebut, guna mencegah terjadinya angka
kejadian yang tidak diharapkan. Kriteria pada gelang pasien tersebut meliputi antara
lain.

C. Pemberian identitas pada gelang  pasien.

Agar memudahkan petugas kesehatan membedakan pasien satu dengan yang lain
maka gelang pasien harus tercantum identitas si pasien tersebut antara lain nama
lengkap pasien, nomor rekam medis dan tangal lahir. Adapun prosedur tetatap dalam
pemberian identitas pada gelang pasien sebagai beikut:
1. Pada gelang pasien tertulis nama lengkap pasien
2. Pada gelang pasien tertulis noor rekam medis pasien
3. Pada gelang pasien tertulis tanggal lahir pasien.
Petugas admission harus benar – benar menuliskan data identitas pada gelang pasien
secara lengkap, benar,jelas, dan terbaca. Adapun kriteria warna gelang untuk
membedakan kondisi pasien dengan yang lain antara lain :
1. Gelang berwarna biru untuk pasien laki-laki.
2. Gelang berwarna merah muda untuk pasien perempuan
3. Gelang berwarna putih sebagai tanda identifikasi untuk bayi baru lahir yang belum
jelas jenis kelamin.

Sedangkan untuk stiker.

4. Stiker  berwarna merah untuk pasien yang memiliki alergi.
5. Stiker  berwarna kuning untuk pasien dengan resiko jatuh

6. Stiker  berwarna ungu sebagai tanda identifikasi untuk pasien dengan katagori “ do
not resuscitate”. (DNR).
BACA JUGA

 SPO Komunikasi dengan TBAK

 SPO Pelaporan Hasil Kritis
 SPO Penilaian Resiko Jatuh Geriatri

D. Prosedur Pemakaian Gelang identitas.

 Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat,

darah, atau produk darah, pengambilan darah danspesimen lain untuk
pemeriksaan klinis : atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
 Pakaikan gelang identitas di pergelangan tangan pasien yang dominan, jelaskan
dan pastikan gelang terpasang dengan baik dan nyaman untuk pasien.
 Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan pakaikan dipergelangan 
kaki.  Apabila tidak dapat dipasangkan pada keduanya, gelang identitas dapat
dikalungkan di leher pasien dengan menggunakan tali kasur.

3. Identifikasi pasien di RUMAH SAKIT  menggunakan gelang identitas dengan minimal

2 data dari 3 data yang wajib yaitu nama lengkap, minimal dengan dua nama pasien
(tidak boleh disingkat dan di coret) sesuai E-KTP, tanggal lahir dan nomor rekam medis.
Apabila pasien tidak memilikikartu identitas mintalah pasien / keluarganya untuk
menulis pada formulir identitas yang di sediakan rumah sakit denagn huruf capital, jela
dan benar.
4. Gelang identitas dipasangkan denagan tulisan menghadap ke pemeriksa.
5. Identitas lainnya adalah warna gelang identitassesuai jenis kelamin pasien. Warna
biru untuk laki-laki , warna merah muda untuk pasien pasien perempuan.

6. Nama tidak boleh di singkat nama harus sesuai dengan yang tertulis di rekam medis.
7. Identitas di tulis tangan  jika  sistem elektronik tidak bisa di gunakan dan tetap
mencantumkan tiga identitas. Identitas di tulis menggunakan tinta warna hitam denagn
backgraund putih.
8. Jika dalam perawatan gelang identitas tersebut terlepas, rusak atau penulisan yang
salah harus segera diganti yang baru.
9. Perikasa ulang 3 identitas data di gelang identitas sebelumnya dipakaikan ke pasien.
10. Pengecekan gelang identitas di lakukan tiap kali pergantian jaga petugas.
11. Sebelum pasien di transver ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan
pastikan gelang identitas terpasang dengan baik.
12. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan
membandikan data yang di peroleh dengan yang tercantum di gelang identitas.
13. Gelang penanda tambahan untuk pasien beresiko (gelang warna merah untuk
pasien alergi, gelang warna kuning untuk pasien resikojatuh, dan gelang warna ungu
untuk pasien menolak resusitasi jantung) juga wajib di pasangkan pada pasien yang
sudah di lakukan pengkajian oleh dokter / perawat / bidan dan hanyaboleh di
lepasapabila apasien keluar / pulang dari rumah sakit untuk gelang penanda warna
merah dan gelang penanda warna kuning apabila pasien sudah dinyatakan resiko jatuh
rendah melalui pengkajian ulang.

14. Manfaat dan bahaya jika menolak menggunakan gelang

Untuk mengantisipasi dan mencegah hal yang tidak di harapkan pada pasien maka
petugas khususnya yang merawat pasien perlu menjelaskan manfaat dan bahaya jika
pasien menolak menggunakan gelang, dan perlu juga di buat peraturan rumah sakit
yang mewajibkan setiap pasien yang di rawat harus menggunakan gelang pasien.
Adapun prosedur tetap dalam menjelaskan manfaat dan bahaya jika menolak
menggunakan gelang yaitu :

 Setiap hari petugas pendaftaran menyiapkan gelang pasien

 Setiap dokter / perawat menganamnesa pasien dan menegakan diagnosa masuk
di instalasi gawat darurat, perawat menginformasikan kepada petugas
pendaftaran rawat inap jika pasien memiliki kondisi alergi atau resiko jatuh.
 Petugas mmengisis identitas pada gelang pasien, pemilihan warna gelang di
sesuaikan dengan jenis kelamin serta kondisi pasien jika pasien tersebut
beresiko jatuh atau alergi obat.
 Gelang pasien di serahkan ke petugas keperawatan agar gelang tersebut segera
di pasangkan di tangan pasien.
 Sebelum pemasangan gelang, perawat menjelaskan manfaat penggunaan
gelang dan bahaya jika pasien / keluarganya menolak menggunakan gelang.
 Perawat juga harus menyampaikan atau mengingatkan pasien ketika perawat
atau dokter atau petugas lainnya agar mengidentifikasi terlebih dahulu sebelum
memberikanpelayanan.
 Penjelasan manfaat dan bahaya jika pasien menolak menggunakan gelang
sebagai berikut :
a. Manfaat pemasangangelang meliputi:
1) Petugas dapat mengidentifikasi pasien dengan mudah sebelum memberikan
pelayanan,  pengobatan atau tindakan.
2) Petugas mampu mengenali pasien dengan pasien yang beresiko jatuh dan
mempunyai indikasi alergi obat yang di lihat adari warna gelang.

3) Mencegah terjadinya kesalahan dan kekeliruan pada saat pemberian pelayanan,

pengobatan, dan tindakan.
b. Bahaya jika pasien menolak menggunakan gelang
1) Petugas mengalami kesulitan dalam proses identifikasi
2) Petugas maupun pasien mempunyai resiko besar terjadinya kesalahan dalam
pemberian pelayanan.
3) Dapat menimbulkan peningkatan angka kejadian yang tidak di harapkan (KTD) di
rumah sakit.
Pemilihan gelang juga memerlukan perhatian khusus oleh rumah sakit. Spesifikasi
gelang yang baik anatara lain :
1) Gelang tidak mudah terlepas, yang di maksud adalah gelang digunakan satu kali
pakai dan tidak bisa di lepas.
2) Identitas yang tercantum paa gelang pasien tidak mudah terhapus atau sifatnya
permanen.
3) Jenis gelang juga harus nyaman ketika di pakai oleh pasien dan berbahan lentur
tanpa melukai tangan pasien.

15. Proses identifikasi pasien

Proses identifikasi pasien di lakukan dengan 2 cara yaitu :
1. AKTIF : setiap petugas menanyakan secara aktif nama lengkap dan tanggal lahir
pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka, janagan menggunakan pertanyaan
tertutup. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanaya (pasien tidak sadar,
bayi,dysphagia, gangguan jiwa) verifikasi identitas pasien kepada keluarga/pengantar
yang bertangguang jawab terhadap pasien.
2. PASIF : Setiap petugas melihat dan mencocokan namalengkap dan tanggal lahir
pasien yang tertera dalam gelang identitas pasien dengan kartu berobat atau dengan
formulir permintaan pemeriksaan penunjang. Beberapa prosedur yang membutuhkan
identifikasi pasien yaitu :
a. Pemberian obat-obatan
b. Prosedur pemeriksaan radiologi
c. Pengambilan sample atau spesimen ( darah, urin, tinja dan sebagainya).
d. Transfusi darah.
e. Tindakan medis baik invasif maupun non invasif
f. Transver pasien
g. Pemberian gizi
h. Konfirmasi kematian
i. Pemberian diet pasien

16. Tatalaksana identifikasi pasien yang menjalani pemeriksaan radiologi

Petugas radiologi harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur, dengan cara maminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap
dan tanggal lahirnya. Periksa dan bandingkan data pasien tersebut dengan gelang
identitas pasien untuk pasien rawat inap atau formulir pengantar rontegen dan kartu
berobat pasien untuk pasien rawat jalan. Jika data yang di peroleh sama maka
prosedur dapat di lakukan. Jika terdapat ≥ 2 pasien di unit radiologi dengan nama yang
sama maka periksa ulang identitas tersebut dengan memeriksa nomor rekam medis
dan tanggal lahir pasien atau alamat pasien. Jika data pasien tidak lengkap informasi
lebih lanjut harus di peroleh sebelum tindakan di lakukan.

17. Tatalaksana Identifikasi pasien yang menjalani pengambilan sampel (darah, urin,
tinja dan sebagainya) dan pemberian produk/ komponen darah)
Petugas (perawat, bidan, petugas laboratorium) yang mengambil darah bertanggung
jawab atas identifikasi pada saat pengambilan, pengiriman, penerimaan dan
penyerahaan komponen darah (transfusi). Dua orang petugas yang kompetensi harus
memastikan kebenaran data demografi pada kantong darah, jenis darah, golongan
darah pasien yang tertera pada kantong darah, waktu kadaluarsa dan identitas pasien
pada gelang identitas dan rekam medis. Petugas harus meminta pasien untuk
menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya jika tidak yakin/ragu akan kebenaran
identitas pasein jangan dilakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas
pasien dengan benar.

18. Tatalaksana identifikasi pasien yang menjalani tindakan pembedahan

Petugas di kamar operasi wajib mengkonfirmasi identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur. Jika diperlukan unttuk melepas gelang identifikasi pasien selama
dilakukan operasi, tugas seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggung jawab
melepas dan memasang kembali gelang identifikasi pasien. Gelas identitas yang
dilepas harus ditempelkan didepan cover rekam medis pasien

19. Tatalaksana identifikasi pada bayi baru lahir atau neonatus

Identitas bayi baru lahir warna gelang dipasangkan sesuai jenis kelamin. Data identitas
menggunakan identitas ibu apabila nama bayi belum ada, tanggal lahir bayi dan nomor
rekam medis bayi. Saat nama bayi sudah didaftakan maka gelang identitas yang
ditulisakan data ibu dapat dilepas dan digantikan oleh data identitas bayi. Untuk bayi
yang lahir kembar, ditambahkan dengan nama by. Ny......G1, by.Ny ...... G2 dan
seterusnya, dengan nomor rekam medis masing – masing. Data bayi kembar harus
diyakinkan kebenarannya, pemasangan gelang didepan orang tua/keluarga pasien dan
jika ada tanda khusus maka harus didokumentasinkan (tanda tahi lalat atau tanda yang
lainnya).

20. Pasien rawat jalan

Pasiaen rawat jalan tidak menggunakan gelang identitas kecuali pasien yang menjalani
cuci darah, endoskopi dan lain – lain. Sebelum melakukan tindakan, prosedur atau
terapi, maka tenaga medis (perawat) menanyakan identitas pasien berupa nama dan
tanggal lahir serta mencocokkan dengan kartu berobat pasien, rekam medis pasien dan
formulir permintaan pemeriksaan penunjang. Jika pasien rawat jalan tidak dapat
mengidentifikasikan dirinya sendiri maka verifikasi data dapat ditanyakan pada keluarga
pasien.

21. Pasien dengan nama yang sama di ruang rawat inap

1. Jika terdaapt pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan dan pastikan
data identitas pasien kepada perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga.
2. Berikan tulisan/label/penanda “HATI-HATI DENGAN NAMA PASIEN YANG SAMA”
pada cover status rekam medis dan formulir permintaan pemeriksaan penunjang dan
gambar berwarna bintang merah pada ujung kanan atas status rekam medis.
3. Lepaskan kedua tanda tersebut saat salah satu pasien sudah pulang sebelum berkas
rekam medis dibawa oleh petugas rekam medis.

22. Tatalaksanan identifikasi yang tidak diketahui identitasnya

Pasien diberi kode menurut prosedur RUMAH SAKIT  sampai pasien dapat
diidentifikasi dengan benar. Contoh kode yang diberikan Tn. X atau Ny. X. Jika terdapat
lebih dari 1 orang dengan identitas yang tidak diketahui (korban kecelakaan
masal/bencana alam), maka penulisan identitas adalah sebagai berikut : Tn. X1, Tn.
X2, Ny. X3, An. X4, An. X5 dan seterusnya. Sedangkan tanggal lahir pasien tidak diisi,
namun tetap berikan nomor rekam medis. Jika identitas pasien telah diketahui, segera
lakukan perbaikan identitask pasien dan proseur pemasangan gelang identitas dari
awal.

23. Tatalaksana identifikasi pasien yang meninggal

Pasien yang meninggal di ruang rawat RUMAH SAKIT  harus dilakukan konfirmasi
pada gelang identifikasi pasien dan rekam medis pasien (sebagai bagian dari proses
ferifikasi kematian).

O.Identifikasi di gizi
Identifikasi pasien di gizi menggunakan etiket.

p. Pelepasan gelang
pelepasan gelang dilakukan pada saat pulang, rujuk dan meninggal.
 
BAB IV
DOKUMENTASI
A. DEFINISI PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
Panduan identifikasi pasien merupakan isi tata cara, dasar terjadinya tindakan,
identifikasi pasien dan sebagai acuan dalam melakukan identifikasi pasien.

B. MASA BERLAKU PANDUAN IDENTIFIKASI

Masa berlaku panduan identifikasi pasien ini ditetapkan sampai dengan adanya
perubahan yang dilakukan, jika tidak maka revisi perubahan harus dilakukan paling
lama dalam jangka waktu 3 tahun.

C. ISI DOKUMEN TERKAIT DENGAN PANDUAN

1. SK Penetapan tentang identifikasi pasien
2. SPO identifikasi pasien
3. SPO identifikasi dalam pemberian diet pasien rawat inap
4. SPO identifikasi pasien IGD dan Rawat Inap dalam pengambilan sampel
laboratorium
5. SPO identifikasi pasien IGD dan Rawat Inap dalam pemberian obat
6. SPO identifikasi pasien IGD dan Rawat Inap dalam pemeriksaan radiologi
7. SPO identifikasi pasien sebelum tindakan medis
8. SPO pelepasan gelang identitas pasien IGD dan rawat inap
9. SPO pemasangan gelang identitas pasien IGD dan rawat inap
10. SPO pemasangan gelang identitas pada bayi baru lahir
11. SPO Pemasangan penanda identitas alergi pasien
12. SPO Pemasangan penanda identitas DNR pasien
13. SPO Pemasangan penanda identitas risiko jatuh pasien
14. SPO Pencetakan label gelang pasien