Lampiran Surat Keputusan Direktur RSK

No. Kpts-077/RSK/SK/IX/2018
Tanggal : 01 September 2018
BAB I
PENDAHULUAN

Ketepatan identifikasi pasien menjadi hal yang sangat penting, bahkan berhubungan
dengan keselamatan pasien. Kesalahan karena kekeliruan merupakan hal ayng amat tabu dan
sangat berat hukumnya. Kesalahan karena keliru pasien dapat terjadi dalam semua aspek
diagnosis dan pengobatan. Perlu proses kolaboratif untuk memperbaiki proses identifikasi
yang bertujuan untuk mengurangi kesalahan identifikasi pasien. Tidak semua pasien rumah
sakit dapat mengungkapkan identitas secara lengkap dan benar. Beberapa keadaan seperti
pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak sadar sepenuhnya, bertukar
tempat tidur atau kamar atau lokasi dalam ruamh sakit atau kondisi lain dapat menyebabkan
kesalahan dalam identifikais pasien.
Proses identifikasi pasien perlu dilakukan sejak awal pasien masuk rumah skait yang
kemudian identitas tersebut akan selalu dan konfirmasi dalam segala proses dirumah sakit.
Seperti saat sebelum pemberian obat, darah atau produk darah atau sebelum mengambil darah
dan specimen lain untuk pemeriksaan. Sebelum pemberian pengobatan dan tindakan atau
prosedur. Hal ini dilakukan agar tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien yang nantinya
akan berakibat fatal jika pasien menerima prosedur medis yang tidak sesuai dengan kondisi
pasien seperti kesalahan pemberian obat, salah pengambilan darah bahkan salah tindakan
medis.
Penyusunan kebijakan dan atau prosedur ini harus dikerjakan untuk berbagai pihak
agar hasilnya dipastikan dapat mengatasi semua permasalahan identifikasi yang mungkin
terjadi.

1|ketepatan identifikasi pasien

 BAB II
LATAR BELAKANG

Keselamatan pasien di Rumah Sakit hanya dapat dicapai dengan membangun budaya
yang berorientasi kepada keselamatan pasien. Budaya ini dipahami, dihayati, dan diamalkan
oleh seluruh unsur rumah sakit, dan peran pimpinan, baik formil maupun non formil
diperlukan dalam membentuk ”nilai” dan memberi teladan (Prof.Dr. Budi Sampurna, SH,
SpF).
Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KNKPRS) telah mengakui
bahwa kegagalan identifikasi pasien secara tepat merupakan salah satu risiko paling serius
terhadap keselamatan pasien dan terkait multi sektor pelayanan kesehatan. Menurut data Joint
Commission International (JCI), terjadi 13% kesalahan pembedahan dan 67% kesalahan
transfusi darah karena identifikasi pasien yang tidak benar. Sedangkan menurut data UK
National Patient Safety Agency tahun 2003-2005 ada 236 insiden dan nyaris cedera juga
karena kesalahan identifikasi pasien. Mengetahui fakta tersebut, Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Kartini menyadari pentingnya dibuat sebuah standarisasi panduan identifikasi
pasien yang tepat dan benar di RS. Panduan Identifikasi Pasien ini merupakan dasar
implementasi keselamatan pasien.
Identifikasi yang tepat dan benar akan mengurangi kejadian-kejadian yang tidak
diharapkan, serta sangat berperan mengeliminasi risiko serta konsekuensi dari kesalahan
identifikasi yang pada akhirnya pasti akan meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan
pasien.

2|ketepatan identifikasi pasien

 BAB III
TUJUAN IDENTIFIKASI PASIEN

A. Tujuan Umum
Meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan Rumah Sakit Kartini.

B. Tujuan Khusus:
1. Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan identitas pasien sehingga tidak
terjadi kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit.
2. Menyediakan standar dan prosedur yang jelas untuk petugas dalam menjalankan
tugas yang berhubungan dengan identifikasi pasien.
3. Mengurangi kejadian/ kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi.
Kesalahan ini dapat berupa: salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi,
kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaaan diagnostik.
4. Memastikan keselamatan pasien di RS selama menerima pelayanan melalui
identifikasi yang tepat sehingga mengurangi kejadian cedera pasien.

3|ketepatan identifikasi pasien

 BAB IV
PENGERTIAN

Pengertian identifikasi adalah proses pengumpulan data dan pencatatan segala

keterangan tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan
menyamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang.
Gelang identitas pasien (ID band) adalah suatu alat berupa gelang identifikasi yang
dipasangkan kepada pasien secara individual yang digunakan sebagai identitas pasien selama
di rawat di rumah sakit.
Identifikasi pasien adalah melakukan identifikasi jati diri pasien secara tepat dan
benar melalui:
1. Data di Dokumen Rekam Medis, minimal ada empat penanda identitas (Nama,
Tanggal Lahir, Nomor Rekam Medis Pasien, Dan Nomor Induk
Kependudukan).
2. Gelang identitas (ID-band) untuk pasien Rawat Jalan (UGD/Observasi), Rawat Inap,
dan pasien Operasi dengan 4 penanda identitas (Nama pasien, tanggal lahir, Nomor
Rekam Medis, dan Nomor Induk Kependudukan).

4|ketepatan identifikasi pasien

 BAB V
LANDASAN HUKUM

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan.

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan.
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/MENKES/SK/VII/1999
Tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
6. Permenkes Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.

5|ketepatan identifikasi pasien

 BAB VI
RUANG LINGKUP

Panduan ini diterapkankan pada semua pasien Rawat jalan, pasien Rawat inap, pasien
Unit Gawat Darurat (UGD), Gizi, Laboratorium, Farmasi, Radiologi,, dan pasien yang akan
menjalani suatu prosedur/tindakan operasi.
Pelaksana panduan ini adalah semua tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, gizi
dan tenaga kesehatan lainnya) serta petugas pelaksana dan manajemen yang bekerja di
Rumah Sakit.

A. PRINSIP
1. Semua pasien rawat jalan, pasien rawat inap, IGD atau pasien yang sedang di
obervasi, dan yang akan menjalani suatu prosedur/ tindakan harus diidentifikasi
dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa perawatannya.
2. Kapanpun selama masa perawatan di Rumah Sakit, pasien operasi, one day care, , dan
pasien rawat inap harus menggunakan gelang identitas dengan minimal 4 identitas
(Nama pasien, Tanggal lahir, Nomor rekam medis, dan Nomor Induk Kependudukan).
3. Tujuan utama identifikasi ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya.
4. Gelang identitas ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika
pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain
untuk pemeriksaan klinis; pemberian pengobatan atau tindakan lain.

B. BATASAN OPERASIONAL
1. Ketepatan identifikasi pasien
Petugas RS mampu mengkonfirmasi bahwa bukti identitas pasien yang diberikan oleh
pasien atau diberikan oleh keluarga pasien/ pengantar pasien, sesuai dengan Dokumen
Rekam Medis dan/atau Kartu Tanda Penduduk (identitas resmi) pasien.

2. Kesalahan identifikasi pasien (mis-identifikasi)

Hal ini terjadi ketika bukti identitas pasien yang diberikan oleh pasien, atau oleh
keluarga pasien/ pengantar pasien, tidak sesuai dengan di Dokumen Rekam Medis
dan/ atau gelang identitas (ID-band) pasien. Hal ini juga dapat terjadi ketika seorang
6|ketepatan identifikasi pasien
 petugas RS membuat kesalahan identifikasi pasien dengan tidak mengikuti secara
benar Panduan Identifikasi Pasien ini.

3. Pasien Rawat Inap

Pasien yang dirawat di RS dan menginap/ bermalam di Unit Rawat Inap (MRS =
Masuk Rumah Sakit).

4. Pasien One Day Care

Pasien yang dirawat di RS untuk menjalani prosedur/ tindakan dengan anestesi lokal
atau pemantauan pengobatan/ keadaan umum, tetapi tidak disarankan menginap (tidak
MRS).

5. Pasien Rawat Jalan

Pasien yang mendaftar di Unit Rawat Jalan untuk berkonsultasi atau menjalani
prosedur pengobatan, tetapi bukan pasien rawat inap dana tau pasien observasi di
UGD ataupun pasien one day care. Disebut sebagai pasien rawat jalan (ambulatory).

6. Gangguan Kognitif
Pasien dalam keadaan bingung dan dengan cara apapun mungkin tidak dapat
diandalkan untuk mengidentifikasi diri sendiri dan/ atau waktu, tanggal dan lokasi
pasien berada; atau pasien yang diidentifikasi sebagai kurang kapasitas atau dengan
ketidakmampuan belajar, termasuk anak yang tidak mampu berkomunikasi karena
usia atau cacat. Apabila datang dengan pengantar, identifikasi diterima sesuai
keterangan pengantar pasien. Apabila tidak ada pengantar, maka perawat UGD yang
akan mengidentifikasi pasien tersebut diberi pelabelan dengan inisial : Tn. X untuk
pasien Laki-laki dan Ny.Y untuk pasien perempuan.

7. Sampel/ Spesimen
Setiap bahan fisiologis yang diambil dari pasien untuk analisis, meliputi jaringan,
darah dan cairan tubuh lainnya.

7|ketepatan identifikasi pasien

C. KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB
1. Seluruh staf Rumah Sakit
a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien.
b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah atau
produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis,
atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien, termasuk hilangnya gelang
identitas.
2. SDM yang bertugas (Perawat di Unit masing-masing)
a. Bertanggung jawab memakaikan gelang identitas pasien dan memastikan
kebenaran data yang tercatat di gelang identitas.
b. Memastikan gelang identitas terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahan data,
gelang identitas harus diganti, dan bebas coretan.
c. Menjelaskan kepada pasien maksud pemasangan gelang identitas yaitu
memastikan identitas pasien dengan benar.

3. Penanggung Jawab Unit

a. Menyebarluaskan panduan ini secara optimal di unit tanggung jawabnya.
b. Memastikan seluruh staf di unit memahami prosedur identifikasi pasien dan
menerapkannya secara konsisten dan akurat.
c. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan terlaksananya
suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden tersebut.
d. Melakukan audit tahunan untuk memantau mutu identifikasi pasien bersama
Komite Mutu.

4. Supervisor Bagian
a. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik oleh
Penanggung jawab Unit
b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan Panduan Identifikasi Pasien.

8|ketepatan identifikasi pasien

5. Komite Medik (Audit Klinik)
Komite ini bertanggungjawab untuk menyusun hasil audit 6 bulan dan menyusun
laporan audit untuk seterusnya melaporkan kepada Direksi, dengan tembusan ke
Komite Mutu dan Komite Keselamatan Pasien.

6. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Komite Keselamatan Pasien bekerjasama dengan Komite Mutu bertanggung jawab
untuk monitoring dan evaluasi pelaksanaan identifikasi pasien dan memastikan
pengambilan tindakan yang tepat untuk mengatasi terjadinya insiden akibat
ketidakpatuhan pelaksanaan identifikasi pasien. menerima hasil audit setiap 6 bulan
dan tindakan yang diambil, untuk memastikan perbaikan yang berkesinambungan
dalam kualitas/ mutu dan pelayanan yang aman terhadap pasien. Komite Mutu
bertanggung jawab untuk melaporkan semua hasil audit secara langsung kepada
Direktur.

9|ketepatan identifikasi pasien

 BAB VII
TATA LAKSANA

Identifikasi pasien di Rumah Sakit dilakukan pertama kali di bagian Pendaftaran dan
Registrasi yaitu pada Dokumen Rekam Medis (DRM) atau status pasien. Kemudian
Dokumen Rekam Medis didistribusikan ke tempat pelayanan sesuai tujuan pasien yaitu:
a. Unit Rawat Jalan
b. Unit Gawat Darurat
c. Unit Gawat Darurat Maternal
d. Kamar operasi / operasi one day care
e. Sub Unit Perinatologi

Dalam hal terjadi Kejadian Luar Biasa = KLB (outbreak) sehingga kasus lebih meluas
(endemik, epidemik dan pandemik), untuk situasi tersebut dapat dipahami bahwa tidak
mungkin untuk mematuhi semua aspek dari dokumen panduan ini. Dalam keadaan seperti itu,
staf/petugas harus melaksanakan pengarahan/saran dari Direktur Rumah Sakit terhadap
semua tindakan yang mungkin harus diambil untuk menjaga keselamatan pasien dan petugas
Rumah Sakit.
Identifikasi pasien bertujuan untuk memastikan individu (pasien) yang dilayani adalah
tepat dan sesuai dengan layanan yang diberikan, sehingga tujuan keselamatan pasien untuk
menghindari insiden keselamatan pasien dapat terpenuhi.
Tidak disarankan untuk mengidentifikasi pasien dengan menggunakan nomor/ nama kamar
atau lokasi yang ditempati oleh pasien.

A. Tatalaksana Identifikasi
1. Pada pendataan pasien saat pertama kali datang, pasien diminta untuk menyerahkan
fotokopi identitas resmi (Kartu Tanda Penduduk = KTP, atau Surat Ijin Mengemudi =
SIM, atau Paspor) sebagai kelengkapan Dokumen Rekam Medis dan petugas harus
memastikan bahwa identitas pasien benar.
2. Untuk selanjutnya selalu dilakukan identifikasi pasien dengan 4 penanda identitas
(Nama, Tanggal lahir, Nomor Rekam Medis, dan Nomor Induk Kependudukan) di
setiap pelayanan di Rumah Sakit.

10 | k e t e p a t a n i d e n t i f i k a s i p a s i e n
B. Tatalaksana Gelang Identitas pasien
1. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat, darah
atau produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
2. Gelang Identitas dipakaikan di pergelangan tangan pasien yang dominan, petugas
harus menjelaskan dan memastikan gelang terpasang dengan baik dan nyaman
untuk pasien
3. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, maka gelang dipakaikan di
pergelangan kaki.
4. Gelang identitas hanya dilepas saat pasien keluar/ pulang dari Rumah Sakit.
5. Gelang identitas pasien mencakup 4 identitas pasien yang dapat mengidentifikasi
pasien, yaitu:
a. Nama pasien dengan minimal 2 suku kata
b. Tanggal lahir
c. Nomor Rekam Medis Pasien
6. Stiker penanda alergi memakai Klip warna merah. Sewaktu perawat akan
merujuk pasien, lakukan pengecekan Dokumen Rekam Medis untuk verifikasi
alergi/ kewaspadaan (stempel warna merah berhuruf A)
7. Stiker penanda pasien risiko jatuh memakai Klip warna kuning, jika pasien
mempunyai kecenderungan untuk jatuh setelah dilakukan penilaian dengan Skala
Morse Fall pada pasien dewasa dan Skala Humpty dumpty pada pasien anak.
8. Stiker penanda pasien DNR memakai Klip warna ungu, jika pasien/keluarga
menolak untuk dilakukan resusitasi.
9. Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan yang tertulis di Dokumen
Rekam Medis.
10. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang identitas.
11. Ganti gelang identitas jika terdapat kesalahan penulisan data.
12. Jika gelang identitas pasien terlepas, segera berikan gelang identifikasi yang baru.
13. Gelang identitas harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di Rumah
Sakit
14. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka, misalnya:
”Siapa nama Bapak/ Ibu?” (jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti
“Apakah nama anda ibu Susi?”)
11 | k e t e p a t a n i d e n t i f i k a s i p a s i e n
 15. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak
sadar, disfasia, gangguan jiwa), lakukan verifikasi identitas pasien kepada
keluarga/ pengantarnya.
16. Pengecekan gelang identifikasi dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat.
17. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan
pastikan gelang identitas terpasang dengan baik.
18. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan
membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang identitas.
19. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identifikasi yang
disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:
a. Menolak penggunaan gelang identifikasi
b. Gelang identifikasi menyebabkan iritasi kulit
c. Gelang identifikasi terlalu besar
d. Pasien melepas gelang identifikasi,
Maka :
a. Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang
identifikasi tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis.
b. Jika pasien menolak menggunakan gelang identifikasi, petugas harus lebih
waspada dan petugas harus melakukan penjelasan kepada pasien untuk
meyakinkan pentingnya penggunaan gelang identitas kepada pasien dan
keluarganya.
c. Kemudian jika pasien masih menolak memakai gelang identitas, lakukan
evaluasi alasan penolakan tersebut dan lakukan penjelasan ulang untuk
meyakinkan pasien.
d. Dan bila pasien masih tetap menolak, pasien dipersilahkan
menandatangani Surat Penolakan Pemasangan Gelang Identitas yang
menyatakan tidak akan menuntut Rumah Sakit atas risiko akibat penolakan
pemakaian gelang identitas.

C. Tindakan atau Prosedur yang Membutuhkan Identifikasi

1. Identifikasi pasien dilakukan pada saat :
a. Sebelum pemberian obat-obatan
b. Pada saat Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, USG, CT-Scan)
c. Pada saat Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya.
12 | k e t e p a t a n i d e n t i f i k a s i p a s i e n
 d. Pada saat pemberian darah (Transfusi darah) atau produk darah.
e. Pada saat Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan
sebagainya).
f. Pada saat Transfer pasien.
g. Pada saat mengkonfirmasi kematian.

2. Petugas harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan benar dengan

menanyakan nama dan tanggal lahir pasien, kemudian membandingkannya
dengan yang tercantum di Dokumen Rekam Medis dan gelang identitas.
Jangan menyebutkan nama, tanggal lahir dan alamat pasien, yang berakibat
pasien mengkonfirmasi dengan jawaban ya/ tidak.

3. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak menggunakan gelang

identitas. Gelang identitas harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas
menangani pasien secara personal sebelum pasien menjalani suatu prosedur.

4. Tatalaksana Identifikasi Pasien Pada Pemberian Obat-Obatan

a. Perawat harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur, dengan cara:
1) Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya.
2) Periksa dan bandingkan data pada gelang identitas dengan
Dokumen Rekam Medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan
prosedur/ berikan obat. Jika terdapat >2 pasien di ruang Rawat
Inap dengan nama yang sama, periksa ulang identitas dengan
melihat nomor rekam medisnya.
3) Jika data pasien tidak lengkap, informasi tentang data pasien yang
lengkap harus diperoleh sebelum pemberian obat dilakukan

5. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Menjalani Pemeriksaan Radiologi

a. Petugas radiologi harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur, dengan cara:
1) Meminta pasien menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir.

13 | k e t e p a t a n i d e n t i f i k a s i p a s i e n
 2) Periksa dan bandingkan data pada gelang identitas (bila pasien berasal
dari Rawat Inap) pada Dokumen Rekam Medis. Jika data yang
diperoleh sama, lakukan prosedur. Jika terdapat  2 pasien di Unit
Radiologi dengan nama yang sama, periksa ulang identitas dengan
melihat nomor rekam medisnya.
b. Jika data pasien tidak lengkap, maka informasi tentang data pasien yang
lengkap harus diperoleh sebelum pajanan radiasi (exposure) dilakukan.

6. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Menjalani Tindakan Operasi

a. Petugas di kamar persiapan operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien
dengan meminta pasien menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir.
b. Jika diperlukan untuk melepas gelang identitas selama dilakukan operasi,
tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggung jawab
melepas dan (setelah selesai operasi) memasang kembali gelang identitas
pasien.
c. Gelang identitas yang dilepas harus ditempelkan di Dokumen Rekam
Medis pasien.

7. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Akan Dilakukan Pengambilan dan

Pemberian Darah (Transfusi Darah)
a. Dokter mengecek hasil pemeriksaan laboratorium sebelum melakukan
transfuse darah. Petugas mengecek kembali rekam medis pasien dan
memastikan jumlah kantong darah yang akan diberikan kepada pasien.
b. Petugas mengahampiri pasien, melihat nama pasien dan dokter yang
merawat, ucapkan salam, “Selamat pagi/siang/sore/malam, Bapak/Ibu”,
dan perkenalkan diri : “Saya … … … (nama), jelaskan profesi/unit kerja.
Dan memastikan identitas pasien sesuai dengan gelang pasien.
c. Petugas menjelaskan maksud dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
dan memastikan prosedur yang dijelaskan sudah dipahami oleh pasien dan
keluarga.
d. Petugas meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan dengan
memastikan penandatanganan formulir Informed Consent sesuai
keputusan yang ada.

14 | k e t e p a t a n i d e n t i f i k a s i p a s i e n
e. Sebelum memberikan produk darah petugas harus memastikan beberapa
hal dibawah ini :
1) Memastikan jika IV Line terpasang dengan benar.
2) Priming Nacl 0,9% sudah diberikan.
3) Set transfuse sudah sesuai dengan jenis darah yang akan diberikan.
4) Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital sebelum transfuse darah.
f. Petugas mengecek label pada kantong darah sesuai dengan registrasi
antara kertas label dan kantong darah yang berisi : nama, nomor rekam
medis, golongan darah dan Rhesus serta jenis darah.
g. Dua orang petugas melakukan double check dengan cara : mencocokan
nama pasien dilabel darah dan di form permintaan darah, darah belum
kadaluarsa baik dikantong darah ataupun dilabel darah, nomor darah pada
kantong darah dan label darah, produk darah dikantong dan label darah,
identifikasi dilakukan sebelum transfuse dimulai, tanda tangan distiker
label yang ditempel dikantong darah. Petugas harus meminta pasien untuk
menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya.
h. Monitoring tanda-tanda vital dilakukan sebelum transfuse dimulai, 15
menit pada 1 jam pertama, dan 30 menit pada jam berikutnya sampai satu
kantong darah selesai. Lakukan observasi yang sama untuk setiap kantong
darah selanjutnya.
i. Petugas melakukan observasi reaksi transfuse jika terdapat keluhan: panas
menggigil, gatal-gatal, kemerahan, sakit kepala/pusing, nyeri dada, nyeri
punggung, dyspnea, wheezing, dan tanda-tanda syok. Jika terdapat salah
satu tanda-tanmda diatas segera STOP transfuse, observasi tanda-tanda
vital, berikan cairan normal saline dan oksigen, dan segera laporkan
kepada dokter jaga.
j. Setelah transfuse selesai perawat mengganti infus set yang baru dan
memberikan cai. Observasi tanda-tanda vital 4 jam setelah transfuse dan
lakukan pemeriksaan laboratorium 6 jam setelah transfuse.
k. Hal yang harus diperhatikan :
1) Bila terdapat > 2 pasien yang akan dilakukan tindakan, dengan nama
yang sama, periksa ulang identitas pasien denngan melihat alamat
rumah dan nomor rekam medis.

15 | k e t e p a t a n i d e n t i f i k a s i p a s i e n
 2) Bila data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh
sebelum prosedur tindakan medis/keperawatan dilakukan.
3) Jika petugas tidak yakin/ ragu akan kebenaran identitas pasien jangan
lakukan transfusi sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan
benar.

8. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Akan Dilakukan Pengambilan Sampel

Misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya)
a. Identifikasi spesimen darah, tinja, urin merupakan tanggung jawab
petugas laboratorium.
b. Petugas laboratorium harus memastikan kebenaran data pasien pada Surat
Pengantar Pemeriksaan Laboratorium dan memastikan label pada setiap
kontainer specimen.
c. Petugas laboratorium harus meminta pasien untuk menyebutkan nama
lengkap dan tanggal lahirnya. Jika petugas laboratorium tidak yakin/ ragu
akan kebenaran identitas pasien jangan lakukan pengambilan sampel
sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.

9. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Akan Dilakukan Transfer

Petugas rumah sakit harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan transfer (internal maupun external Rumah Sakit).
a. Cara transfer internal:
1) Meminta pasien menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya.
2) Verifikasi data pasien pada Dokumen Rekam Medis Lakukan transfer
internal ke Unit lain dengan disertai Dokumen Rekam Medis (Lihat
SPO Perpindahan Pasien dari IGD ke IRNA).
b. Cara transfer external/ rujukan pasien Rawat Jalan ke luar RS :
1) Meminta pasien menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya.
2) Verifikasi data pasien pada Dokumen Rekam Medis.
3) Buat Surat Pengantar Rujukan dari DPJP untuk Dokter/ Rumah Sakit
yang dituju (Lihat SPO Rujukan Pasien Rawat Jalan untuk
Pemeriksaan di Luar RS).

16 | k e t e p a t a n i d e n t i f i k a s i p a s i e n
 4) Bila pasien berasal dari Unit Rawat Inap, lepaskan/ gunting gelang
identitas pasien, setelah dilakukan cek terakhir identitas pasien (Lihat
SPO Rujukan Alih Rawat Keluar RS).
5) Jika data pasien belum lengkap, maka informasi tentang data pasien
yang lengkap harus diperoleh sebelum dilakukan transfer pasien.

10. Tatalaksana Identifikasi Pasien untuk Konfirmasi Kematian

a. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) memastikan tanda-tanda
vital pasien sudah tidak ada.
b. Pastikan keluarga pasien mengenali jenazah sesuai Dokumen Rekam
Medis dan gelang identitas. Bila tidak memakai gelang identitas diminta
KTP/ Tanda Pengenal lainnya kepada keluarga pasien.
c. Buat Surat Keterangan Kematian ditanda tangani oleh DPJP
d. Jenazah berada di Rumah Sakit sampai 2 (dua) jam post mortem.
e. Gelang identitas pasien (ID band) TIDAK DILEPAS sampai jenazah
diberangkatkan ke rumah duka.

11. Tatalaksana Identifikasi Pada Bayi Baru Lahir Atau Neonatus

a. Identifikasi bayi dilakukan oleh petugas Ruang Mutiara/Bayi Rumah Sakit
Kartini.
b. Petugas mencatat hari, tanggal dan jam kelahiran bayi.
c. Petugas melakukan pemeriksaan dan mencatat ciri antropometri : Jenis
kelamin, Panjang badan, berat badan, lingkar kepala, lingkar dada dan
lingkar perut bayi.
d. Petugas membuat cap kaki bayi pada format yang tersedia.
e. Petugas membuat sidik jari ibu.
f. Petugas memasang gelang identitas bayi dengan sebelumnya memeriksa
kembali nama bayi.
g. Gunakan gelang identitas berwarna Pink untuk Bayi Perempuan dan
gelang berwarna Biru untuk bayi Laki-laki.
h. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data digelang
identitas berisikan jenis kelamin, nama ibu, tanggal lahir, nomor rekam
medis bayi.

17 | k e t e p a t a n i d e n t i f i k a s i p a s i e n
 i. Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang identitas berisi data ibu dapat
dilepas dan diganti dengan gelang identitas yang berisikan data bayi.

12. Tatalaksana Identifikasi Rawat jalan

a. Tidak perlu menggunakan gelang identitas.
b. Sebelum melakukan suatu prosedur/terapi, tenaga medis/perawat/bidan
harus menanyakan identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data
ini harus dikonfirmasi dengan yang tercantum di berkas rekam medis.
c. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum/puskesmas/layanan
kesehatan lainnya, surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama
lengkap, tanggal alhir, dan alamat. Jika apsien rawat jalan tidak dapat
mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data dengan menanyakan
kepada keluarga/pengantar.

13. Tatalaksana Identifikasi Nama Pasien yang Sama di Ruang Rawat Inap
a. Jika terdapat pasein dengan nama yang sama, harus diinformasikan
kepada perawat/petugas yang bertugas setiap kali pergantian jaga.
b. Berikan label/penanda berupa ‘pasien dengan nama yang sama’dilembar
pencatatan, lembar obat-obatan, dan lembar tindakan.
c. Kartu bertanda ‘pasien dengan nama yang sama’harus dipasang di papan
nama pasien agar petugas dapat memverifikasi identitas pasien.

14. Tatalaksana Identifikasi Pasien Yang Identitasnya Tidak Diketahui

a. Pasien yang identitasnya tidak diketahui akan diberi label menurut
prosedur RS Kartini sampai pasien dapat di identifikasi dengan benar.
Pelabelan ini menggunakan Inisial. Misalnya : Tn. X untuk pasien Laki-
laki, dan Ny. Y untuk paisen perempuan yang tidak dikenal. Pelabelan
menggunakan inisial ini berlaku 2x24 jam setelah apsien masuk Rumah
Sakit.
b. Saat apsien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang baru dengan
identitas yang benar.

15. Tatalaksana Identifikasi Pasien pada Gangguan Ekstremitas Atas atau Bawah

18 | k e t e p a t a n i d e n t i f i k a s i p a s i e n
 a. Pada pasien yang tidak dapat dipasang gelang identifikasi di pergelangan
tangan maupun pergelangan kaki, maka identitas dipasang direkam medis.
b. Jika tidak memungkinkan pemasangan gelang letakkan gelang identitas
pasien pada baju pasien kemudian foto gelang identitas pasien beserta
wajah pasien. 7. Print identitas yang telah dipoto. Tempelkan identitas
pasien pada status rekam medis pasien.

16. Tatalaksana Identifikasi Pada Pasien Koma

Menurut Aru W. Sudoyo, dkk ( 2007), koma adalah keadaan
penurunan kesadaran danrespons dalam bentuk yang berat, kondisinya seperti
tidur yang dalam di mana pasien tidak dapat bangun dari tidurnya.
Menurut Price Sylvia ( 2005 ) ada beberapa tingkat kesadaran antara
lain :
1. Sadar
Karakteristik : Sadar penuh akan sekeliling, orientasi baik terhadap orang,
tempat dan waktu.
2. Kooperatif
Dapat mengulang beberapa angka beberapa menit setelah diberitahu.
3. Otomatisme
Karakteristik : Tingkah laku relatif normal ( misal : mampu makan sendiri
), Dapat berbicara dalam kalimat tetapi kesulitan mengingat dan memberi
penilaian, tidak ingat peristiwa-peristiwa sebelum periode hilangnya
kesadaran, dapat mengajukan pertanyaan yang sama berulang kali.
Bertindak secara otomatis tanpa dapat mengingat apa yang baru saja
atau yang telah dilakukannya. Mematuhi perintah sederhana.
4. Konfusi
Karakteristik : Melakukan aktivitas yang bertujuan (misal :
menyuapkan makanan ke mulut) dengan gerakan yang canggung.
Disorientasi waktu, tempat dan atau orang ( bertindak seakan-akan tidak
sadar ), Gangguan daya ingat, tidak mampu mempertahankan pikiran atau
ekspresi. Biasanya sulit dibangunkan. Menjadi tidak kooperatif.
5. Delirium
Karakteristik : Disorientasi waktu, tempat dan orang. Tidak kooperatif.
Agitasi, gelisah, bersifat selalu menolak ( mungkin berusaha keluar dan
19 | k e t e p a t a n i d e n t i f i k a s i p a s i e n
 turun dari tempat tidur, gelisah di tempat tidur, membuka baju). Sulit
dibangunkan.
6. Stupor
Karakteristik : Diam, mungkin tampaknya tidur. Berespons terhadap
rangsang suara yang keras. Terganggu oleh cahaya. Berespons baik
terhadap rangsangan rasa sakit.
7. Stupor dalam
Karakteristik : Bisu. Sulit dibangunkan ( sedikit respons terhadap
rangsanag nyeri ). Berespons terhadap nyeri dengan gerakan otomatis
yang tidak bertujuan.
8. Koma
Karakteristik : Tidak sadar, tubuh flaksid. Tidak berespons terhadap
rangsangan nyeri maupun verbal. Refleks masih ada : muntah, lutut,
kornea.
9. Koma irreversibel dan kematian
Karakteristik : Refleks hilang. Pupil terfiksasi dan dilatasi. Pernapasan dan
denyut jantung berhenti.
Prosedur tatalaksana identifikasi pasien koma :
a) Dokter jaga UGD atau dokter jaga Ruangan dan Perawat UGD
atau rawat inap melakukan pengkajian, mendiagnosis dan
mengidentifikasi kebutuhan pasien koma serta merencanakan
perawatan sesuai dengan hasil pengkajian dan identifikasi.
b) Dokter jaga atau dokter ruangan menghubungi dokter
penanggungjawab pelayanan (DPJP) untuk melaporkan kondisi
pasien dan meminta terapi atau tindakan selanjutnya serta
melakukan konsultasi terhadap tim medis lain jika diperlukan.
c) Dokter jaga UGD/Ruangan melakukan pengkajian terhadap pasien
koma.
d) Dokter Jaga UGD/Ruanagn mmelaporkan kondisi pasien kepada
dokter DPJP yang selanjutnya menyusun rencana perawatan apsien
koma yang diperiksa dan disetujui oleh DPJP sampai mendapatkan
tempat rujukan.
e) Jika DPJPsedang tidak berada ditempat maka dokter
UGD/Ruangan harus memberikan edukasi terhadap keluarga
20 | k e t e p a t a n i d e n t i f i k a s i p a s i e n
 pasien dan mencatat pada formulir edukasi serta catatan
terintegrasi.
f) Perawat melakukan perawatan pada pasien koma sesuai dengan
kebutuhan pasien yang meliputi pengkajian, nyeri, pengkajian
resiko jatuh, pengkajian reistraint, pengkajian nutrisi dan
pencegahan dekubitus. Perawatan mata dan mulut serta perawatan
jalan nafas.
g) Perawat penanggungjawab pasien koma juga harus melakukan hal-
hal sebagai berikut :
1) Pastikan jalan napas bersih dan paten untuk mengurangi
resiko aspirasi.
i. Periksa jalan nafas dan lakukan suction bila
diperlukan untuk membantu pertukaran oksigen.
ii. Lepaskan gigi palsu apabila longgar untuk
mencegah obstruksi jalan napas.
iii. Posisikan atau miringkan pasien untuk membantu
mengeluarkan sekresi jalan napas.
iv. Masukkan guedel untuk menjaga jalan napas
adekuat.
2) Pastikan respirasi adekuat ( pantau pola napas dan siapkan
intubasi apabila terindikasi)
3) Monitor tanda-tanda vital
4) Nilai tingkat kesadaran untuk menilai fungsi motorik dan
sensorik dengan cara penilaian GCS dan penilaian
neurologis.
5) Jangan meninggalkan pasien tanpa dijaga, naikkan railing
tempat tidur untuk memastikan keamanan pasien.
6) Catat semua prosedur dan pemantauan dalam rekam medis
di lembar keperawatan dan lembar terintegrasi.
7) Laporkan semua temuan yang tidak normal mengenai
kondisi pasien Dokter jaga atau DPJP.

h) Dokter jaga, DPJP dan perawat membuat rencana jangka panjang

melibatkan pertimbangan masalah yang dialami pasien koma,
21 | k e t e p a t a n i d e n t i f i k a s i p a s i e n
 berbaring tidak bergerak selama jangka waktu yang panjang tanpa
refleks protektif.
i) Dokter Jaga mendiskusikan dengan anggota keluarga berdasarkan
kondisi pasien apakah potensial reversible atau irreversible untuk
melanjutkan terapi dan meminta konsultasi etika bersama keluarga
pasien serta tindakan DNR ( Do Not Resuscitate)
j) DPJP merencanakan tindakan supportif untuk ajngka panjang
misalnya fisioterapi dan lain-lain apabila pasien bertahan hidup
dan mencatat tindakan tersebut pada lembar terintegrasi pada
rekam medis pasien.
k) Dokter ruangan harus memberikan edukasi kepada keluarega
pasien dan memberikan dukungan psikologis karena setelah koma
adalah kematian, keadaan vegetatif permanen, berbagai derajat
gangguan fungsi dan pemulihan neurologis yang harus di
dokumentasikan dalam rekam medis pasien.

17. Tatalaksana Identifikasi Pasien pada Tindakan Hemodialisa

Hemodialisis adalah salah satu terapi pengganti ginjal yang
menggunakan alat khusus dengan tujuan mengatasi gejala dan tanda akibat
laju filtrasi glomerulus yang rendah sehingga diharapkan dapatmemperpanjang
usia dan meningkatkan kualitas hidup pasien. Poliklinik Hemodialisis Rumah
Saki Kartini Rangkasbitung adalah tempat pelayanan hemodialisis yang terdiri
8 mesin dialisis (didukung dengan unit pemurnian air (water treatment) dan
peralatan pendukung serta mempunyai tenaga medis yang terdiri :
a. Dokter Konsulen : dr. Kuspuji, Sp.PD.KGH
b. Dokter Penanggungjawab : dr.Cekli Wahyuwidowati, Sp.PD
c. Dokter Jaga : dr. Chusmi Feminin Nurahyanti
dr. Arif Diani
d. 3 perawat yang sudah bersertifikat dan 8 perawat yang belum.

22 | k e t e p a t a n i d e n t i f i k a s i p a s i e n
 Pelayanan pasien hemodialisis merupakan pelayanan yang diberikan
kepada pasien dengan gagal ginjal tahap terminal yang Konsep Pelayanan
hemodialisis Rumah Sakit Kartini meliputi.

a. Pelayanan hemodialisis dilakukan secara komprehensif dan sesuai standar.

b. Peralatan yang tersedia harus memenuhi ketentuan
c. Semua tindakan harus terdokumentasi dengan baik.
d. Harus ada sistem monitor dan evaluasi

Ketepatan pemberian pelayanan harus dimulai pada saat kontak

pertama dengan pasien. Hal ini merupakan tanggungjawab semua staf Rumah
sakit kartini baik klinisi atau admisi. Banyak faktor yang mempengaruhi
keberhasilan pelayanan hemodialisis untuk itu pengkajian sesaat pasien
datang sangatlah penting dengan menggali informasi klinik yang lengkap
meliputi :

1. Anamnesis dan atau alloanamnesis yang lengkap. Informasi yang digali

adalah keluhan kesehatan sekarang, dahulu dan riwayat penyakit yang ada
pada keluarga. Alloanamnesis dilakukan pada keluarga terdekat pasien.
2. Pemeriksaan fisik secara lengkap dari kepala sampai kaki untuk
mengidentifikasi kelainan & kelainan yang ada, terutama pada organ &
organ vital, yang jika tidak segera dilakukan penanganan segera akan
berakibat fatal. Pemeriksaan penunjang sesuai indikasi yang diperoleh dari
hasil anamnesa dan pemeriksaan lengkap.

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik serta penunjang yang

dilakukandiharapkan dokter dan perawat mampu mengidentifikasi masalah-
masalah kesehatan yang ada dan direncanakan asuhan yang tepat sesuai
dengan kebutuhan pasien. Setiap tindakan hemodialisis terdiri dari :

1. Persiapan pelaksanaan hemodialisis : 30 menit.

2. Pelaksanaan hemodialisis : 3-5 jam.
3. Evaluasi pasca hemodialisis : 30 menit.

D. Gelang Identitas Pasie

1. Warna gelang identitas (ID-Band)

23 | k e t e p a t a n i d e n t i f i k a s i p a s i e n
 a. Biru : untuk Laki-laki
b. Pink : untuk Perempuan
2. Pemberian Stiker penanda :
a. Klip warna MERAH untuk pasien ALERGI
b. Klip warna KUNING untuk pasien RESIKO JATUH
c. Klip warna UNGU untuk pasien DNR (Do Not Resuscitation)
3. Isi tulisan dalam gelang
a. Nama pasien
b. Tanggal lahir pasien
c. MRN (Medical Record Number = No. Rekam Medik)
4. Penempelan gelang identitas menggunakan barcode yang dilakukan di pendaftaran.
5. Pemasangan dilakukan oleh petugas Unit Rawat Jalan/UGD.

E. Pemasangan dan pelepasan Gelang Identitas (ID-band)

1. Pemasangan Gelang identitas petugas harus :
a. Menyiapkan Gelang identitas.
b. Ucapkan salam, “Selamat pasi/siang/sore/malam, Bapak/Ibu.”
c. Sebutkan nama dan dari unit kerja mana, “Saya(….nama) dari unit
(….sebutkan).
d. Identifikasi pasien dengan penanda (nama, tanggal lahir dan nomor
rekam medis). ”Siapakah nama Bapak/Ibu? ....., dan tanggal lahir....
(tolong sebutkan) ?”
e. Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang identifikasi kepada
pasien.
“ Bapak/Ibu, sesuai peraturan keselamatan pasien, saya akan
memasang gelang identifikasi ini pada pergelangan tangan Bapak/Ibu.
Tujuannya adalah untuk memastikan identitas Bapak/Ibu dengan benar
dalam mendapatkan pelayanan dan pengobatan selama di rumah sakit
ini”
f. Lakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien dan atau keluarga
paham atas informasi tersebut.
“Apakah Bapak/Ibu sudah jelas dengan keterangan kami ?”
g. Pasangkan gelang identifikasi pada pergelangan tangan pasien sesuai
dengan ketentuan pada Panduan Identifikasi Pasien.
24 | k e t e p a t a n i d e n t i f i k a s i p a s i e n
 h. Informasikan kepada pasien dan atau keluarga bahwa gelang identifikasi
ini harus selalu dipakai hingga pasien diperbolehkan pulang.
“Bapak/Ibu, mohon agar gelang identitas ini jangan dilepas selama
masih dalam perawatan di RS ini“.
i. Ucapkan terimakasih dan sampaikan “Terima kasih atas pengertian dan
kerjasamanya”.
2. Melepas gelang identitas :
a. Lakukan cross check semua persyaratan (pembiayaan maupun
pengobatan) untuk pemulangan pasien
b. Berikan Health Education (Pendidikan kesehatan) oleh perawat.
c. Gunting/lepaskan gelang identitas pada saat pasien akan meninggalkan
Rumah Sakit Kartini Rangkasbitung, bertempat: di meja security pintu
samping untuk seluruh pasien Rumah Sakit Kartini baik yang rawat inap
maupun pasien yang post operasi tanpa rawat inap (one day care).

25 | k e t e p a t a n i d e n t i f i k a s i p a s i e n
F. Perubahan Gelang Identitas (ID-band)
Setelah gelang terpasang dan diketahui perlu ada perubahan, maka harus dilakukan
dengan mencetak label baru, gelang yang salah digunting, dilaporkan kepada Kanit.
Sebelum dipasang gelang baru, harus dilakukan pengecekan identitas ulang, dengan 3
penanda identitas (Nama, Tanggal lahir & Nomor Rekam Medis).

G. Pasien pindahan dari RS lain

Pada perpindahan pasien dari rumah sakit lain, gelang identitas (ID) pasien
sebelumnya harus segera diganti dengan gelang identitas RS.

H. Pasien Yang Tidak Ingin Melepaskan Gelang Identitas (ID-band)

1. Jika pasien meninggalkan Rumah Sakit, Keluar Rumah Sakit (KRS) dan minta
agar gelang tidak digunting untuk kenang-kenangan, maka Unit Rawat Inap akan
memberi informasi kepada Security bahwa pasien akan KRS dan diizinkan tetap
memakai gelang identitas.
2. Jika pasien meninggalkan Rumah Sakit untuk sesuatu keperluan (tetapi masih
dalam perawatan Rawat Inap), maka Unit Rawat Inap memberi informasi kepada
Security bahwa pasien akan keluar rumah sakit dan kembali masuk rumah sakit
setelah menyelesaikan keperluannya, dengan tetap memakai gelang identitas.

26 | k e t e p a t a n i d e n t i f i k a s i p a s i e n
 BAB VIII
DOKUMENTASI

A. Kesalahan Identifikasi
Kesalahan identifikasi pasien, tidak boleh dianggap remeh karena dapat menyebabkan
dampak yang serius dan fatal bagi pasien. Dapat terjadi:
1. Insiden Kejadian Tidak Diharapkan, yaitu:
a. Pemberian obat yang salah kepada pasien
b. Pelaksanaan prosedur yang salah terhadap pasien
c. Pasien salah diagnosis
d. Pasien menerima pengobatan tidak tepat (dan berpotensi berbahaya)
e. Pasien terkena radiasi berlebihan
f. Pasien yang salah (tidak tepat identifikasinya), dibawa ke ruang operasi
g. Keterlambatan yang serius dalam melaksanakan asuhan keperawatan yang benar
kepada pasien.
2. Petugas/ perawat yang menemukan masalah identifikasi pasien harus segera
melaporkan kepada Penanggung Jawab Keselamatan Pasien di unit kerjanya. Ini
termasuk situasi near miss dimana kesalahan terdeteksi sebelum kejadian tidak
diharapkan yang sebenarnya terjadi.
3. Insiden Identifikasi Pasien
Kesalahan label dalam Dokumen Rekam Medik dapat berupa:
a. Kesalahan informasi pada label gelang identitas (ID-band)
b. Tidak ada gelang identitas pada pasien.
c. Kesalahan identifikasi dokumentasi dalam Dokumen Rekam Medis
d. Kesalahan identifikasi dari X-ray, dan USG
e. Kesalahan identifikasi dari hasil pemeriksaan laboratorium (PA, Klinik)

27 | k e t e p a t a n i d e n t i f i k a s i p a s i e n
B. Tindakan Untuk Menanggulangi Kesalahan Identifikasi
Pastikan keselamatan pasien dan lakukan perbaikan dengan cara:
1. Stop prosedur/ intervensi sampai rincian dikoreksi
2. Informasikan kepada orang yang bertanggung jawab dan laporkan ke Penanggung
jawab Unit Kerja.
3. Informasikan kepada staf medis atau staf lainnya yang relevan bila diperlukan.
4. Ganti label ID.
5. Informasikan kepada Unit Kerja yang terlibat, termasuk Unit Rekam Medik RS.
6. Pastikan keabsahan Dokumen Rekam Medik , bila perlu diperbaharui
7. Buat laporan KTD dan lakukan Root Cause Analysis (RCA) sesuai Panduan
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien.
Catatan: Dalam hal kematian, gelang identitas (ID-band) tidak boleh dilepas dari tubuh
pasien.

C. Tindakan untuk Keselamatan Spesimen dan Sampel

1. Persyaratan minimum untuk label spesimen/ sampel adalah 3 penanda, Nama pasien,
Tanggal lahir dan Nomor Rekam Medis. Boleh ditambahkan lokasi/letak spesimen
(Sinistra/ Dextra atau asal organ tersebut)
2. Tempat spesimen (kontainer) harus diberi label, dengan identifikasi pasien diambil
dari Dokumen Rekam Medis pasien.
3. Pada saat menerima specimen/sampel label yang tidak tepat, Standar Prosedur
Operasional unit kerja Patologi Anatomi harus diikuti, termasuk menginformasikan
kepada Unit Bedah bahwa label tidak tepat pada spesimen/sampel dan diproses
dengan Form Pelaporan insiden keselamatan pasien.
4. Jika ada keraguan keaslian identitas pasien, harus ulangi pengambilan spesimen/
sampel.

D. Pelaporan Insiden/ Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien

1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien harus
melapor kepada petugas yang berwenang di ruang rawat/unit tersebut. Kemudian
melengkapi laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP).
2. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Ruangan mengenai pemilihan cara terbaik
dan siapa yang memberitahukan kepada pasien/ keluarga mengenai kesalahan yang
terjadi akibat kesalahan identifikasi.
28 | k e t e p a t a n i d e n t i f i k a s i p a s i e n
3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi :
a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis
b. Kesalahan informasi/ data di gelang pengenal
c. Tidak adanya gelang pengenal di tangan pasien
d. Mis identifikasi data/ pencatatan di rekam medis
e. Mis identifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen)
f. Mis identifikasi laporan investigasi
g. Mis identifikasi perjanjian (appointment)
h. Registrasi ganda saat masuk rumah sakit
i. Salah memberikan obat ke pasien.
j. Pasien menjalani prosedur yang salah.
k. Salah pelabelan identitas pada sampel darah
4. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya mis identifikasi, dengan
atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insiden yang hampir terjadi dimana mis
identifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur.
5. Beberapa penyebab umum terjadinya misi identifikasi adalah :
a. Kesalahan pada administrasi tata usaha
i. Salah memberikan label
ii. Kesalahan mengisi formulir
iii. Kesalahan memasukkan nomor/ angka pada rekam medis
iv. Penulisan alamat yang salah
v. Pencatatan yang tidak benar/ tidak lengkap/tidak terbaca
b. Kegagalan verifikasi
i. Tidak adekuatnya/ tidak adanya protokol verifikasi
ii. Tidak mematuhi protokol verifikasi
c. Kesulitan komunikasi
i. Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau keterbatasan
bahasa
ii. Kegagalan untuk pembacaan kembali
iii. Kurangnya kultur/ budaya organisasi

6. Jika terjadi insiden akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini:
a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan
29 | k e t e p a t a n i d e n t i f i k a s i p a s i e n
 c. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan di
tempat yang salah, para klinisi harus memastikan bahwa langkah-langkah yang
penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang
tepat.

E. Revisi dan Audit

1. Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun
2. Rencana audit disusun dengan bantuan audit medik dan Komite Keselamatan Pasien
serta akan dilaksanakan dalam waktu 6 bulan setelah implementasi kebijakan. Audit
klinis ini meliputi :
a. Jumlah persentase pasien yang menggunakan gelang pengenal
b. Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang pengenal
c. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang pengenal
d. Efikasi cara indentifikasi lainya
e. Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan misidentifikasi
3. Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan dipantau
dan ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.

30 | k e t e p a t a n i d e n t i f i k a s i p a s i e n
F. PEMANTAUAN KETEPATAN
Dokumen ini dipantau untuk memastikan keefektifan dan jaminan ketepatan.

Tanggung
Indikator Tanggung jawab
jawab utama Bukti Problem solver
Kinerja verifikasi audit
audit
100% Kepala Laporan audit setiap Komite Mutu dan Komite Mutu dan
terpenuhi Ruangan di 3 bulan kepada Keselamatan Keselamatan
Ketepatan Unit Tertentu Supervisor. Pasien Pasien
gelang Supervisor
identitas meneruskan laporan
pasien, gelang ke Komite Mutu dan
penanda pasien Komite Keselamatan
& label ID Pasien
pada spesimen

1. Tugas ditangani melalui:

a. Penilaian setiap 6 bulan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
b. Tinjauan/ review 6 bulanan oleh Komite Keselamatan Pasien dan rencana follow-
up dari temuan di lapangan.
2. Hasil audit 6 bulanan dibahas oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bersama
dengan rencana dan pelaksanaan implementasi, yang diidentifikasi sebagai hasil dari
audit tersebut.

31 | k e t e p a t a n i d e n t i f i k a s i p a s i e n
 BAB IX
PENUTUP

Dalam Sasaran Keselamatan Pasien terdapat 6 (enam) Panduan. Selain Panduan

Identifikasi ini, terdapat pula Panduan Komunikasi yang Efektif, Panduan Obat-obat yang
Perlu Diwaspadai (High Alert Medications), Panduan Surgical Safety Checklist, Panduan
Hand Hygiene dan Panduan Penatalaksanaan Risiko Pasien Jatuh.
Diharapkan dengan adanya Panduan di setiap Sasaran Keselamatan Pasien dapat
menurunkan semua insiden keselamatan pasien dan dapat memenuhi ”Patient Safety Goals” di
Rumah Sakit Kartini.

Lebak, 01 Agustus 2020

Direktur RS Kartini,

drg. Meutia Elda, MARS

32 | k e t e p a t a n i d e n t i f i k a s i p a s i e n