LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT NAILI DBS
NOMOR :014a/Per/Dir/RS-NDBS/VII/2020
TENTANG
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

BAB I
DEFINISI

Identifikasi pasien merupakan cara yang dapat dipercaya untuk mengidentifikasi pasien
sebagai individu yang dimaksud untuk memastikan ketepatan pasien yang akan menerima
layanan atau tindakan dan untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh
pasien selama pasien tersebut mendapatkan pelayanan dan pengobatan di Rumah Sakit.
Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat paling sedikit 2
(dua) dari 4 (empat) bentuk identifikasi, yaitu nama pasien, tanggal lahir, Nomor Rekam Medik,
Nomor Induk Kependudukan atau bentuk lainnya (misalnya, barcode/QR code). Sedangkan
nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi pasien. Dua (2) bentuk identifikasi
ini digunakan disemua area layanan rumah sakit seperti rawat jalan, rawat inap, unit darurat,
kamar operasi, unit layanan diagnostik, dan lainnya.
Identifikasi bisa dilakukan dengan dua (2) cara yaitu identifikasi verbal dan identifikasi
visual. Identifikasi Verbal yaitu identifikasi dengan cara menanyakan nama pasien dan tanggal
lahir dan dicocokkan dengan data rekam medis pasien, sedangkan identifikadi visual adalah
identifikasi pasien dengan melihat gelang identitas dan mencocokkan dengan rekam medis
pasien. Gelang identitas adalah gelang yang dipasangkan oleh perawat pada pergelangan tangan
pasien rawat inap disesuaikan dengan warna gelang, warna merah muda untuk wanita dan biru
untuk laki-laki.
Dua (2) bentuk identifikasi harus juga dilakukan dalam setiap keadaan terkait intervensi
kepada pasien, misalnya identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan radioterapi,
menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain
untuk pemeriksaan klinis, kateterisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi
terhadap pasien koma.
Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi disemua aspek diagnosis dan tindakan.
Keadaan yang dapat membuat identifikasi tidak benar adalah jika pasien dalam keadaan terbius,
mengalami disorientasi, tidak sepenuhnya sadar, dalam keadaan koma, saat pasien berpindah
1
tempat tidur, berpindah kamar tidur, berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah sakit, terjadi
disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau mengalami situasi lainnya.
Dengan melaksanakan identifikasi yang benar disetiap tindakan, mutu Rumah Sakit akan
terjamin dan tercapainya patien safety.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

I. Ruang Lingkup
Panduan ini diterapkan kepada semua pasien yang mendapatkan pelayanan di rumah
sakit dan identifikasi ini digunakan disemua area layanan rumah sakit seperti rawat jalan, rawat
inap, unit darurat, kamar operasi, unit layanan diagnostik, dan lainnya. Dua (2) bentuk
identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait intervensi kepada pasien. Misalnya
identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan obat, darah, produk darah, pemberian diet,
radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, kateterisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan
identifikasi terhadap pasien koma.
Idenifikasi pasien ditempel pada semua berkas rekam medis, pada label obat, resep obat,
makanan, spesimen, permintaan dan hasil labor/radiologi menggunakan minimal 2 (dua)
identitas.

II. Ketentuan staf dan unit pelayanan yang melakukan panduan identifikasi :
1. Panduan ketepatan identifikasi pasien ini diterapkan kepada semua pasien yang akan
akan menerima layanan atau tindakan dan untuk menyelaraskan layanan atau
tindakan yang dibutuhkan oleh pasien selama pasien tersebut mendapatkan pelayanan
dan pengobatan.
2. Pelaksana panduan ini adalah :
a. Tenaga kesehatan ( tenaga medis, tenaga perawat, tenaga kefarmasian, tenaga
kebidanan, fisioterapis, nutsionis, tenaga kesehatan lingkungan, Rekam Medis ).
b. Staf pendukung/penunjang yang bekerja di rumah sakit.
3. Instalasi yang terlibat adalah :
a. Instalasi Rawat Jalan
b. Unit Kamar Operasi
c. Instalasi Gawat Darurat
d. Instalasi Intensive Care Unit
e. Unit Laboratorium
f. Unit Radiologi
g. Unit Gizi
3
 h. Instalasi Rawat Inap terdiri dari :
1. Ruang Perawatan VIP
2. Ruang Perawatan Kelas I
3. Ruang Perawatan Kelas II
4. Ruang Perawatan Kelas III
5. Ruang Perinatologi dan NICU
6. Ruang Isolasi
f. Instalasi Penunjang kesehatan lainya

III. Kewajiban Dan Tanggung Jawab Staf Rumah Sakit :

1. Seluruh Staf Rumah Sakit
a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien
Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika memberikan obat, darah, produk
darah, pemberian diet, radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis,
pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis,
kateterisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
koma.
c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien, termasuk hilangnya gelang pengenal.
2. Perawat Yang Bertugas (Perawat Penanggung jawab Pasien)
a.Bertanggung jawab memakaikan gelang pengenal pasien dan memastikan kebenaran
data yang tercatat di gelang pengenal
b. Memastikan gelang pengenal terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahan data,
gelang pengenal harus diganti tidak boleh dicoret
3. Kepala Instalasi / Kepala Ruangan
a.Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami panduan identifikasi pasien dan
menerapkannya
b. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan terlaksananya
suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden tersebut
4. Kepala Bidang
a.Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik oleh
Kepala Instalasi
b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien

4
 BAB III
TATALAKSANA

I. Pemberian identitas pasien

Semua identifikasi pasien menggunakan label dan gelang identitas pasien yang telah di print,
boleh ditulis manual bila sistem sedang down sistem.Sistem penamaan dalam pengidentifikasian
pasien adalah tata cara penulisan nama seseorang yang bertujuan untuk membedakan satu pasien
dengan pasien lain dan untuk mempermudah dalam pengindentifikasi data base pasien secara
komputerisasi sisitem penamaan yang digunakan di Rumah Sakit. Prinsip utama yang harus di
taati oleh petugas registrasi adalah :
1. Nama pasien terdiri dari satu suku kata atau lebih
2. Penulisan nama sesuai dengan E-KTP
3. Untuk keseragaman penulisan nama pasien di gunakan ejaan baku yang disempurnakan
dengan menggunakan huruf cetak/capital
4. Bila bayi baru lahir untuk identitasnya menggunakan nama orang tua/nama ibu dari bayi.
5. Penulisan tanggal lahir sesuai dengan E-KTP
6. Penulisan no rekam medis pasien sesuai dengan
7. Penulisan identitas pasien di unit-unit pelayanan disesuaikan dengan kebijakan identifikasi
pasien di rumah sakit

II. Prosedur pemakaian gelang pengenal

1. Semua pasien harus di identifikasi dengan benar sebelum pemberikan obat, darah,
produk darah, pemberian diet, radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis,
pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis,kateterisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap
pasien koma.
2. Pakaikan gelang pengenal di pergelangan tangan sebelah kiri atau sebelah kanan,
jelaskan dan pastikan gelang terpasang dengan baik dan nyaman untuk pasien
3. Pada pasien dengan fistula arterio-vena (pasien hemodialisis), gelang pengenal tidak
boleh dipasang disisi lengan yang terdapat fistula
4. Jika tidak dapat dipakaikan dipergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki. Pada
situasi dimana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang pengenal dapat
dipakaikan di baju pasien di area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di rekam
5
 medis pasien. Gelang pengenal harus dipasang ulang jika baju pasien diganti dan harus
selalu menyertai pasien sepanjang waktu
5. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang pengenal harus menempel pada badan pasien
dengan menggunakan perekat transparan. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien
6. Gelang pasien hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari rumah sakit
7. Gelang pengenal pasien sebaiknya mencakup 3 detail , yang dapat mengidentifikasi pasien
yaitu :
a. Nama pasien sesuai E-KTP
b. Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun)
c. Nomor rekam medis pasien
8. Untuk melakukan verifikasi mencakup 2 detail wajib, yang dapat mengidentifikasi
pasien yaitu :
a. Nama pasien sesuai E-KTP
b. Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun)
9. Detail lainnya adalah warna gelang pengenal sesuai jenis kelamin pasien
10. Nama tidak boleh disingkat, nama harus sesuai dengan yang tertulis di rekam medis
11. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang pengenal. Ganti gelang pengenal
jika terdapat kesalahan penulisan data
12. Jika gelang pengenal terlepas, segera berikan gelang pengenal yang baru,gelang yang
terlepas digunting kecil-kecil dibuang ke tong sampah
13. Gelang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di rumah sakit
14. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien
15. Periksa ulang 3 detail data di gelang pengenal sebelum dipakaikan ke pasien
16. Saat menanyakan identitas pasien, selalu menggunakan pertanyaan terbuka “Siapa nama
anda?” (jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti “Apakah nama anda ibu
Ani?”)
17. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak sadar,
bayi, disfasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien kepada keluarga atau
pengantarnya.
18. Jika pasien koma yang tidak ada keluarganya untuk verifikasi identitas pasien dengan
cara double check dengan dua orang petugas dan cocokan dengan status rekam medis
pasien
19. Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat
20. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan pastikan
gelang pengenal terpasang dengan baik
6
 21. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan
membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang pengenal

III. Warna pada gelang pengenal

1. Semua pasien menggunakan gelang identitas sesuai dengan dengan jenis kelaminnya
yaitu :
a. Warna merah muda untuk wanita
b. Warna biru untuk pria
2. Semua pasien harus ditanyakan mengenai alergi yang dimiliki, bila mempunyai alergi di
berikan stiker warna merah pada pasien yang bertuliskan ALERGI
3. Riwayat alergi pasien harus dicatat di rekam medis
4. Untuk pasien dengan risiko jatuh sedang dan tinggi diberikan stiker berwarna kuning
pada pasien dengan tulisan FALL RISK
5. Sedangkan pasien atau keluarga yang menolak dilakukan resusitasi (don’t not
resusitation) diberikan stiker berwarna ungu pada pasien dengan tulisan DNR.

IV. Prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien dengan benar

1. Berikut adalah prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien:
a. Sebelum pemberian obat
b. Sebelum pemberian darah/ produk darah
c. Sebelum pengambilan darah atau spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
d. Sebelum dilakukan tindakan prosedur diagnostik dan terapeutik
e. Sebelum pemberian diet
f. Sebelum pemberian radioterapi
g. Sebelum menerima cairan intravena
h. Sebelum hemodialisis
i. Sebelum, kateterisasi jantung
j. Identifikasi terhadap pasien koma
2. Para Staf Rumah Sakit Naili DBS harus melakukan verifikasi identifikasi pasien dengan
benar dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pasien, kemudian
membandingkannya dengan yang tercantum di rekam medis dan gelang identitas.
Jangan petugas yang menyebutkan nama, tanggal lahir dan meminta pasien untuk
verifikasi dengan jawaban ya atau tidak

7
 3. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang pengenal. Gelang
identitas harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas menangani pasien secara
personal sebelum pasien menjalani prosedur

V. Identifikasi pasien disetiap instalasi /unit pelayanan

1. Identifikasi pasien di instalasi gawat darurat
a. Gelang identitas diberikan pada pasien yang akan dirawat inap, dan pasien yang
observasi > 1 jam,bila pasien yang tidak akan dirawat inap proses identifikasi pasien
melalui identifikasi pada rekam medis pasien dan verifikasi mencocokkan dengan
status rekam medis pasien
b. Sebelum melakukan suatu prosedur atau terapi, tenaga medis harus menanyakan
identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data ini harus dicocokkan dengan
yang tercantum pada rekam medis
c. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum atau puskesmas atau layanan kesehatan
lain, surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama lengkap dan tanggal
lahir.
d. Jika pasien di instalasi gawat darurat tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri,
verifikasi data dengan melihat KTP, kartu identitas lain atau menanyakan keluarga
atau pengantar pasien
2. Identifikasi pasien di instalasi rawat jalan
a. Tidak perlu menggunakan gelang pengenal pada semua pasien poliklinik kecuali
pasien yang akan menjalani rawat inap
b. Sebelum melakukan suatu prosedur atau terapi, verifikasi identitas pasien berupa
nama dan tanggal lahir. Data ini harus dikonfirmasi dengan yang tercantum pada
rekam medis
c. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum atau puskesmas atau layanan kesehatan
lain, surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama lengkap, tanggal lahir.
d. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data
dengan melihat KTP,kartu identitas lain atau menanyakan keluarga atau pengantar
pasien
3. Identifikasi pasien di rawat inap
a. Identifikasi pasien rawat inap melalui gelang identitas dan dilakukan verifikasi setiap
pasien akan mendapatkan pelayanan selama berada di rumah sakit
b. Verifikasi dengan menanyakan identitas pasien nama dan tanggal lahir dan mencocokan
dengan gelang identitas pasien
8
 c. Identifikasi pasien dengan nama sama dan tanggal lahir yang sama dalam satu ruangan
Jika terdapat pasien dengan nama dan tanggal lahir yang sama, ditambahkan nama ibu
kandung (binti).

d. Identifikasi pengambilan dan pemberian produk darah/ komponen darah

1) Identitas, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan komponen darah
(transfusi) merupakan tanggung jawab petugas yang mengambil bila memungkinkan,
bila tidak memungkinkan pertanggung jawaban harus dilakukan dengan baik dan jelas
kepada penanggung jawab shift berikutnya.
2) Staf rumah sakit yang kompeten harus memastikan kebenaran: data identitas pasien
pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien, waktu kadaluarsa, dan
identitas pasien pada gelang pasien
3) Staf rumah sakit harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahir.
4) Jika staf rumah sakit tidak yakin atau ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan
lakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.
5) Setelah pemberian darah dan produk darah harus di dokumentasikan di dalam rekam
medis pasien.
4. Identifikasi pada bayi baru lahir atau neonatus
a. Segera beri identitas bayi setelah lahir bila gelang identitas belum di print,gunakan
plester bayi yang telah ditulis identitas nama ibu bayi, tanggal lahir bayi dan no
rekam medis ibu
b. Bila gelang identitas sudah ada gunakan gelang pengenal di tangan bayi, jika
terpasang infus dipasang di kaki
c. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di gelang pengenal
berisikan: nama ibu, tanggal lahir bayi, nomor rekam medis bayi.
d. Gunakan gelang pengenal bewarna merah muda untuk bayi perempuan dan biru
untuk bayi laki-laki
5. Identifikasi Pasien di Unit kamar operasi
a. Identifikasi dilakukan saat pasien masuk di ruang pre operatif /ruang persiapan pada
tahap sign in dilakukan verifikasi oleh petugas ke pasien ( nama dan tanggal lahir )
dengan mencocokan dengan gelang identitas pasien
b. Identifikasi dilakukan sebelum pemberian obat dan tindakan medis lainya bila pasien
masih dalam keadaan sadar atau belum dibius dan diverifikasi langsung kepada paien

9
 c. Bila pasien sudah dalam keadaan terbius/tidak sadar identifikasi dilakukan dengan
verifikasi double check oleh dua orang petugas sebelum memberikan obat atau tindakan
medis lainya dengan mencocokkan nama dan tanggal lahir pada gelang identitas pasien
dengan identitas pada rekam medis pasien

6. Identifikasi pada pasien koma

d. Identifikasi pasien koma bila ada keluarga dilakukan verifikasi identitas kepada keluarga
pasien ( nama dan tanggal lahir )dan dicocokkan dengan gelang identitas pasien
e. Identifikasi pasien koma bila tidak ada keluarga, verifikasi identitas pasien dilakukan
dengan cara double check dengan dua orang petugas dan mencocokkan dengan gelang
identitas pasien
VI. Melepas Gelang Pengenal
1. Gelang identitas dilepas saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit
2. Yang bertugas melepas gelang pengenal adalah perawat yang bertanggung jawab
terhadap pasien selama masa perawatan di rumah sakit
3. Gelang identitas dilepas setelah semua proses selesai dilakukan. Proses ini meliputi:
Pemberian obat-obatan kepada pasien dan pemberian penjelasan mengenai rencana
perawatan selanjutnya kepada pasien dan keluarga
4. Gelang identitas yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi potongan-potongan
kecil sebelum dibuang ke tempat sampah medis
5. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang pengenal sementara (saat
masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi pemasangan gelang pengenal
mengganggu suatu prosedur. Segera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang pengenal
dipasang kembali
VII. Pelaporan kejadian kesalahan identifikasi pasien
1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien harus
segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruang rawat atau instalasi tersebut,
kemudian melengkapi laporan insiden keselamatan pasien.
2. Petugas harus berdiskusi dengan kepala ruangan atau kepala instalasi cara terbaik dan
siapa yang memberitahukan kepada pasien atau keluarga mengenai kesalahan yang
terjadi akibat kesalahan identifikasi
3. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya mis identifikasi, dengan
atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insiden yang hampir terjadi dimana mis
identifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur
10
4. Jika terjadi insiden akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini:
a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan
c. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan di tempat
yang salah, Komite Mutu Rumah Sakit harus memastikan bahwa langkah-langkah
yang penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang
tepat

11
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Gelang identitas pasien warna merah muda untuk wanita dan warna biru untuk laki-laki
2. Sticker warna merah untuk alergi, sticker ungu untuk do not resuscitation, sticker kuning untuk
resiko jatuh
3. Label etiket obat di farmasi
4. Formulir pemantauan pemberian transfusi
5. Formulir observasi identifikasi pasien

Ditetapkan di :Padang
Pada Tanggal : 01 Juli 2020
DIREKTUR RUMAH SAKITNAILI DBS

dr. SUSI RAHMAWATI, MARS

12
13