BAB I

DEFINISI
1. Pengertian
Identifikasi pasien adalah mencocokkan pasien sesuai dengan identitas yang
ada sesuai dengan rekam medis pasien. Untuk itu diperlukan sedikitnya dua cara
untuk mengidentifikasi pasien, seperti pin identitas yang tertulis nama lengkap
pasien (e-KTP), nomor rekam medis dan tanggal lahir. Nomor kamar pasien atau
lokasi tidak bisa digunakan untuk identifikasi. Identifikasi pasien tersebut
haruslah dapat diterapkan pada setiap lokasi dan kondisi yang berbeda seperti
pelayanan rawat jalan, instalasi gawat darurat, atau kamar operasi, termasuk
identifikasi pada pasien koma tanpa identitas.
2. Macam-macam Gelang dan Pin Identifikasi Pasien
Pin identifikasi pasien yang tersedia di RS Stella Maris adalah sebagai berikut :
a. Gelang berwarna merah muda untuk pasien berjenis kelamin perempuan.
b. Gelang berwarna biru untuk pasien berjenis kelamin laki-laki.
c. Pin berwarna merah untuk pasien dengan alergi tertentu.

Catatan : Semua pasien harus ditanyakan apakah mereka memiliki alergi

tertentu. Semua jenis alergi harus dicatat pada rekam medis
pasien.

d. Pin berwarna kuning/FALL RISK untuk pasien dengan risiko jatuh.

Catatan : Semua pasien harus dikaji apakah mereka berisiko jatuh dan
dicatat pada rekam medisnya.
e. Pin berwarna ungu untuk pasien yang masuk dalam kategori DNR (Do Not
Resucitate).

3. Tujuan
a. Tujuan Umum
Sebagai pedoman bagi manajemen RS Stella Maris Makassar untuk dapat
melaksanakan ketelitian identifikasi pasien dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan rumah sakit.

1
 b. Tujuan khusus :
1) Sebagai acuan yang jelas bagi manajemen RS Stella Maris Makassar
didalam mengambil keputusan terhadap keselamatan pasien khususnya
dalam hal identifikasi pasien.
2) Sebagai acuan bagi para dokter untuk dapat meningkatkan keselamatan
pasien khususnya dalam hal identifikasi pasien.
3) Terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis dan terarah
khususnya dalam hal identifikasi pasien.
4. Manfaat
a. Dapat meningkatkan mutu pelayanan yang berkualitas yang berorientasi
pada keselamatan pasien dan citra yang baik bagi RS Stella Maris Makassar.
b. Agar seluruh personil rumah sakit memahami tentang tanggung jawab dan
rasa nilai kemanusiaan terhadap keselamatan pasien di RS Stella Maris
Makassar.
c. Dapat meningkatkan kepercayaan antara dokter dan pasien terhadap tindakan
yang akan dilakukan.
d. Terlaksananya budaya identifikasi pasien di seluruh pelayanan di RS Stella
Maris ketika pemberian obat, darah/produk darah, pengambilan darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis , dan pemberian pengobatan atau
tindakan lainnya.
e. Mengurangi terjadinya KTD di rumah sakit.

2
 BAB II

RUANG LINGKUP

Keselamatan pasien (patient safety) mempunyai standar salah satunya yaitu

sasaran ketepatan identifikasi pasien dimana rumah sakit diharapkan dapat
mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan ketelitian
identifikasi pasien.
Kesalahan karena keliru pasien terjadi dihampir semua aspek/tahanan
diagnosis dan pengobatan, Kesalahan identifikasi pasien bisa terjadi pada pasien
yang dalam keadaan terbius/tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar, bertukar
tempat tidur/kamar/lokasi di rumah sakit, adanya kelainan sensori, atau akibat situasi
lain. Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali pengecekan : pertama
untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau
pengobatan dan kedua, untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap
individu tersebut.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat dan
berdasarkan atas latar belakang itulah maka pelaksanaan program keselamatan pasien
di RS Stella Maris Makassar perlu dilakukan. Untuk dapat meningkatkan mutu
pelayanan RS Stella Maris Makassar terutama dalam melaksanakan keselamatan
pasien khususnya ketelitian identifikasi pasien sangat diperlukan pedoman yang
jelas sehingga angka kejadian KTD dapat dicegah sedini mungkin.
Proses identifikasi pasien ini berlaku untuk semua staf RS yang terkait dalam
memberi layanan kepada pasien. Ketepatan mengidentifikasi pasien harus dimulai
pada saat kontak pertama dengan pasien dan itu merupakan tanggungjawab semua
staf rumah sakit apakah itu klinisi atau admisi.

Rumah Sakit memberlakukan pemakaian pin identitas ini di seluruh bagian

pelayanan rumah sakit yang bersinggungan dengan rawat inap baik itu bagian kamar
operasi dan penunjang medis lainnya.

3
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Tata Laksana Gelang Identifikasi

a. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum dilakukan segala
tindakan atau pengobatan.
b. Identifikasi pasien dilakukan dengan tiga cara yaitu dengan pemakaian pin
identifikasi pasien yang akan dipasangkan pada pasien meliputi :
 Nama lengkap pasien sesuai yang tertera pada kartu pengenal (e-KTP)
 Nomor rekam medis pasien
 Tanggal lahir
c. Identifikasi pasien tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi.
d. Penulisan nama pasien tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan
rekam medis.
e. Jangan menimpa tulisan pada pin identifikasi pasien. Ganti pin jika terjadi
kesalahan penulisan.
f. Semua Pasien rawat inap harus menggunakan gelang identitas. Pasien rawat
inap yang berasal dari IGD maka gelang identitas dipasang oleh perawat IGD
dan pasien rawat inap yang berasal dari poliklinik serta pasien ODC gelang
identitas dipasangkan oleh perawat poliklinik.
g. Untuk efektifitas dan efisiensi pasien IGD dan Haemodialisa maka gelang
identitas yang digunakan adalah gelang sementara secara manual dengan
menempelkan stiker identitas pada gelang yang dipasangkan oleh perawat di
unit tersebut sedangkan untuk pasien IGD yang akan melanjutkan rawat inap
maka gelang identitas harus diganti dengan gelang identitas otomatis saat
registrasi pasien rawat inap.
h. Semua Pasien yang masuk IGD wajib dipasangkan gelang identitas.
i. Gelang pasien dipasangkan pada saat pasien atau keluarga pasien mengisi
surat persetujuan rawat inap
j. Sebelum dilakukan pemasangan gelang, keterangan tentang nama lengkap (e-
KTP) dan nomor rekam medis pasien harus diperiksa oleh petugas.

4
 k. Petugas menjelaskan manfaat gelang identitas tersebut kepada pasien yaitu
memastikan identitas pasien sebelum pemberian obat, darah/produk darah,
pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis dan
pemberian pengobatan atau tindakan lainnya.
l. Ketika menanyakan identitas pasien selalu dengan pertanyaan terbuka
misalnya “ Siapa nama anda?” .
m. Jika pasien tidak memungkinkan untuk menjawab siapa namanya maka
tanyakan kepada wali/ keluarga terdekatnya untuk memverifikasi identitas
pasien.
n. Sebaiknya dalam memverifikasi identitas pasien tidak hanya dengan melihat
pin identifikasi pasien, tetapi juga dengan meminta pasien menyebutkan
namanya lalu petugas mencocokkannya dengan pin identitas pasien yang
telah terpasang.
o. Pasien yang dirawat atau dipindahkan dari satu unit ke unit lainnya harus
secara benar diidentifikasi dan telah menggunakan pin identifikasi pasien
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang berlaku.
p. Anjurkan pasien untuk ikut mencocokkan pin identitas sebelum diberikan
pengobatan dan tindakan/prosedur oleh petugas.
q. Jika selama masa perawatan pin identitas tersebut hilang, cacat atau rusak
maka wajib segera diganti oleh perawat atau petugas medis.

2. Tata Laksana Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien

a. Gelang identifikasi pasien dipasangkan di pergelangan tangan yang tidak
terpasang infus gelang biru untuk laki-laki, gelang merah muda untuk
perempuan.
b. Petugas menjelaskan alasan pemasangan gelang dan memastikan bahwa
gelang terpasang dengan baik dan aman.
c. Jika tidak memungkinkan pasien dipasangkan gelang identifikasi pada
pergelangan tangannya ( mis. ukuran lingkar pergelangan tangan tidak
tersedia) maka gelang identifikasi pasien dapat ditempelkan/ dipasang pada
pakaian pasien di daerah yang mudah terlihat. Hal ini harus dicatat pada
rekam medis pasien. Gelang harus ditempelkan/ dipasang kembali jika
pasien berganti baju.
5
 d. Verifikasi kembali identitas pasien sebelum pemberian obat, darah/produk
darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis , dan
pemberian pengobatan atau tindakan lainnya.
e. Ketika menanyakan identitas pasien selalu dengan pertanyaan terbuka
misalnya “ Siapa nama anda?” .
f. Jika pasien tidak memungkinkan untuk menjawab siapa namanya maka
tanyakan kepada wali/ keluarga terdekatnya untuk menverifikasi identitas
pasien.
g. Anjurkan pasien untuk ikut mencocokkan gelang identitas sebelum diberikan
pengobatan dan tindakan/prosedur oleh petugas.
h. Ketika pasien dipindahkan dari satu unit ke unit lainnya, perawat yang
menerima pasien bertanggungjawab untuk menanyakan kembali identitas
pasien dan menyesuaikan dengan rekam medisnya.

3. Tata Laksana Pemasangan Pin Merah

a. Pin merah digunakan oleh pasien dengan riwayat alergi obat atau yang
diketahui selama masa perawatan.
b. Pin merah ditempelkan pada gelang identitas
c. Petugas menjelaskan alasan pemasangan pin merah sebagai tanda alergi obat
dan memastikan bahwa pin terpasang dengan baik dan aman.

d. Verifikasi kembali identitas pasien sebelum pemberian obat-obatan.

e. Anjurkan pasien untuk ikut mencocokkan pin identitas sebelum diberikan
pengobatan dan tindakan/prosedur oleh petugas.

4. Tata Laksana Pemasangan Pin Kuning/FALL RISK

a. Pin kuning/FALL RISK digunakan oleh pasien dengan resiko jatuh.
b. Petugas menjelaskan alasan pemasangan pin kuning/FALL RISK sebagai
tanda resiko jatuh dan memastikan bahwa Pin kuning/FALL RISK sudah
terpasang dengan baik.
c. Pin kuning/FALL RISK ditempelkan pada pin identitas pasien.

5. Tata Laksana Pemasangan Pin Ungu

a. Pin ungu digunakan oleh pasien yang masuk dalam kategori DNR (Do Not
Resucitate).
6
 b. Perintah DNR dapat ditulis jika dua dokter memutuskan bahwa CPR (Cardiac
Resucitate Pulmonal) tidak akan berhasil atau jika pengadilan secara hukum
mensahkan DNR terhadap pasien tersebut atau apabila seorang pasien yang
dinyatakan dapat memberikan consent kepada dokter dengan setidaknya hadir
dua saksi.
c. Perintah DNR untuk pasien harus tertulis baik di catatan medis pasien yang
memberitahukan kepada staf medis untuk tidak berusaha menghidupkan
pasien kembali/ resusitasi ketika terjadi henti jantung.
d. Jelaskan manfaat pemasangan pin ungu/DNR.
e. Perintah DNR dapat dibatalkan apabila keputusan DNR dibatalkan, catat
tanggal terjadinya dan Pin DNR harus dimusnahkan.
6. Tata Laksana Pencocokan Identitas Pasien (lihat SPO Pencocokan
PIdentitas Pasien)
a. Pastikan pasien benar sebelum pemberian obat, darah/produk darah,
pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis dan
pemberian pengobatan atau tindakan lainnya.
b. Petugas medis mencocokkan dengan gelang identitas pasien.
c. Sebutkan tindakan yang akan dilakukan.
d. Anjurkan pasien untuk ikut mencocokkan identitas sebelum diberikan
pengobatan dan tindakan/prosedur oleh petugas.
e. Untuk pasien dengan nama sama harus diberi tanda “HATI – HATI PASIEN
DENGAN NAMA SAMA” pada rekam medik dan semua formulir
permintaan penunjang.

7. Tata Laksana Pelepasan gelang Identitas Pasien (lihat SPO Pelepasan

gelang Identitas Pasien)
a. gelang identifikasi pasien hanya boleh dilepaskan oleh petugas medis rumah
sakit Stella Maris
b. Pelepasan gelang identifikasi pasien hanya ketika proses pemulangan pasien
telah selesai.

7
8. Tata Laksana Identifikasi Pasien Rawat Jalan
a. Pasien rawat jalan (poliklinik) tidak dianjurkan untuk dipasang gelang
identifikasi pasien kecuali pasien IGD maka petugas segera menuliskan nama
lengkap (e-KTP), tanggal lahir serta alamat pada gelang identitas secara
manual dan jika stiker identitas telah dicetak di bagian penerimaan maka
harus segera diganti.
b. Sebelum pelaksanaan pelayanan atau pengobatan, petugas harus meminta
pasien menyebutkan nama dan tanggal lahir mereka kemudian disesuaikan
dengan rekam medisnya.
c. Jika pasien rawat jalan tersebut akan dirujuk ke unit pelayanan kesehatan
lainnya maka dalam surat atau formulir rujukannya harus mencantumkan
nama lengkap (e-KTP), tanggal lahir dan alamat pasien. Jika keterangan
tersebut tidak terdapat dalam surat atau formulir tersebut maka pelayanan
yang diminta tidak dapat dilakukan.
d. Anjurkan pasien untuk selalu memeriksa kembali kepada petugas apakah
identitasnya sudah benar sebelum pemberian obat, darah/produk darah,
pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis , dan
pemberian pengobatan atau tindakan lainnya.
e. Jika pasien rawat jalan itu tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri maka
petugas harus memverifikasi data diri pasien dari wali/ keluarga dekat pasien.

8
 BAB IV
DOKUMENTASI

SPO identifikasi pasien (terlampir).

Contoh formulir DNR