PANDUAN

IDENTIFIKASI PASIEN

RUMAH SAKIT AL-HUDA

JL.RAYA GAMBIRAN NO.225 GENTENG-BANYUWANGI
Telp. 0333 - 842033 Fax. (0333 ) 842038
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT AL HUDA GENTENG
NOMOR :

TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
RUMAH SAKIT AL HUDA GENTENG

Menimbang :
1. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 43 Undang-
Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Bahwa Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk
diterapkan di semua rumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi
Akreditasi Rumah Sakit;
3. Bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit Al Huda Genteng khususnya
dalam mengidentifikasi pasien maka perlu disusun panduan
identifikasi pasien
4. Bahwa agar pelaksanaan sistem identifikasi pasien dapat
berjalan dengan baik dan lancar maka di perlukan pedoman
pelaksanaan
5. Bahwa guna mendukung upaya yang dimaksud pada butir
1(satu) sampai 4 (empat), perlu ditetapkan dengan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Al Huda Genteng
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-UndangNomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/
VIII/2011 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012 tentang
Akreditasi Rumah Sakit
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor nomor 28 Tahun 2014
tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56
Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012 tentang
Akreditasi Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 413).
11. Akta Pendirian Yayasan RS Al Huda Genteng No 6 tanggal 17
Oktober 2011 serta keputusan Mentri Hukum dan Hak Asasi
Manusia Republik Indonesia No. AHU-7295.AH.01.04 tanggal
09 November 2011
12. Surat Keputusan Yayasan Rumah Sakit Al Huda Genteng
Nomor : YNH/01/SK/II/2016 tanggal 15 Februari 2016 tentang
Pengangkatan Direktur RS Al Huda Genteng
13. Keputusan Direktur RS Al Huda Genteng Nomor M-2016.046B
tanggal 17 Februari 2016 tentang struktur Organisasi dan Uraian
tugas yang berlaku per 17 Februari 2016

M E M U T U S K AN
Menetapkan
PERTAMA : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEDOMAN
PELAKSANAAN SISTEM IDENTIFIKASI PASIEN DI RS AL
HUDA GENTENG
KEDUA : Memberlakuan panduan identifikasi pasien di Rumah Sakit Al
Huda Genteng
KETIGA : Panduan identifikasi pasien di Rumah Sakit Al Huda Genteng
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini;
KEEMPAT : Memberlakukan Standart Prosedur Operasional Identifikasi
Pasien di Rumah Sakit Al Huda Genteng
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan;
KEENAM : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan
ini akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Genteng
Pada tanggal :
Direktur Rs Al Huda Genteng

Dr. Hj Indiati, MMRS

 BAB I
DEFINISI

A. DEFINISI IDENTIFIKASI
Identifikasi adalah proses pengumpulan data dan pencatatan
segala keterangan tentang bukti- bukti dari seseorang sehingga kita
dapat menetapkan dan menyamakan keterangan tersebut dengan
individu seseorang.
Gelang identifikasi pasien adalah suatu alat berupa gelang identitas
yang dipasangkan pada pasien secara individual yang digunakan
sebagai identitas pasien selama dirawat di Rumah Sakit.

B. TUJUAN
1.Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya
kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit.
2.Mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan salah
identifikasi. Kesalahan ini dapat berupa: salah pasien, kesalahan
prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan
pemeriksaan diagnostik.
3.Mengurangi kejadian cidera pada pasien karena kesalahan identifikasi.

BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan ini diterapkan kepada semua pasien baik rawat jalan

maupun rawat inap, pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD), dan pasien
yang akan menjalani suatu prosedur pemeriksaan.
Pelaksana panduan ini adalah semua tenaga kesehatan (medis,
perawat, farmasi, bidan, dan tenaga kesehatan lainnya), staf di ruang
rawat, staf administrasi, dan staf pendukung yang bekerja di rumah
sakit.
A. PRINSIP
1. Semua pasien, baik rawat inap, rawat jalan, one day surgery,pasien
IGD dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur, wajib
diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan saat akan di
lakukan suatu prosedur.
2. Identifikasi dengan menanyakan kepada pasien, 2 dari 3 data yaitu
nama pasien, tanggal lahir/ umur dan atau nomor rekam medis
pasien.
3. Kapanpun dimungkinkan, pasien rawat inap harus menggunakan
gelang identifikasi dengan keterangan nama pasien, tanggal lahir/
umur dan nomor rekam medis.
4. Tujuan utama tanda identifikasi ini adalah untuk mengidentifikasi
pemakainya.
5. Gelang identitas ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi
pasien ketika pemberian obat, darah atau produk darah,
pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan klinis,
prosedur/tindakan lain, saat transfer pasien dan saat menerima
pasien.

B. KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB

1. Seluruh staf Rumah Sakit
i. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien.
ii. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian
obat, darah, dan atau produk darah; pengambilan darah dan
specimen lain untuk pemeriksaan klinis, pemberian pengobatan
dan atau tindakan lain.
iii. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien; termasuk
hilangnya gelang identitas.
2. SDM yang bertugas memasang gelang
i. Untuk pasien dari IGD, perawat IGD yang bertanggung jawab
memasang gelang identitas pasien dan memastikan
kebenaran data yang tercatat di gelang pengenal
ii. Untuk pasien dari poliklinik, yang memasang adalah petugas /
perawat setempat.
iii. Petugas/perawat memastikan gelang identitas terpasang
dengan baik. Jika terdapat kesalahan data, gelang identitas
harus diganti dengan yang baru dan bebas dari coretan.
3. Kepala Instansi / Kepala Ruang
i. Memastikan seluruh staf di Instansinya memahami prosedur
identifikasi pasien dan menerapkannya.
ii. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan
memastikan terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah
terulangnya kembali insidens tersebut.
 4. Manajer
i. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola
dengan baik oleh Kepala Instalasi.
ii. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi
pasien.

BAB III
TATALAKSANA

A. Tatalaksana identifikasi pasien

1. Secara verbal, pasien di identifikasi dengan menanyakan 2 dari 3
data yaitu nama pasien, tanggal lahir/ umur dan atau nomor rekam
medis.
2. Secara visual data yang di sebutkan pasien, di cocokkan dengan
gelang identitas dan atau rekam medis pasien.
3. Pada pertemuan berikutnya bisa di lihat secara visual saja 2 dari 3
identitas yang ada di gelang identitas.
4. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum
pemberian obat dan pengobatan, pemberian darah atau produk
darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis, saat transfer dan serah terima pasien dan atau saat akan
melakukan tindakan lain.

B. Tatalaksana Identifikasi pasien rawat Jalan

1. Pasien rawat jalan tidak perlu menggunakan gelang identitas.
 2. Sebelum melakukan suatu prosedur / terapi, petugas wajib
menanyakan 2 dari 3 identitas pasien, yaitu nama pasien dan
tanggal lahir/ umur. Data ini harus diverifikasi dengan yang
tercantum pada rekam medis.
3. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum /puskesmas / layanan
kesehatan lainnya, surat rujukan harus ada identitas pasien
berupa nama lengkap, tanggal lahir/ umur, dan alamat pasien.
Jika data ini tidak ada, prosedur / terapi tidak dapat dilaksanakan.
4. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri,
verifikasi data dengan menanyakan kepada keluarga / pengantar
pasien.

C. Tatalaksana identifikasi pasien rawat inap

1. Semua pasien rawat inap yang akan menjalani suatu prosedur,
wajib diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan
selama masa perawatannya.
2. Secara verbal, pasien diidentifikasi dengan menanyakan 2 dari 3
data yang tercantum di gelang identitas pasien, yaitu nama dan
tanggal lahir/ umur.
3. Secara visual, data yang di sampaikan pasien, di cocokkan
dengan data yang ada digelang identitas dan atau rekam medis.
4. Pada pertemuan berikutnya bisa secara visual saja dengan
melihat 2 dari 3 data yang ada di gelang identitas.
5. Semua pasien rawat inap wajib menggunakan gelang identitas.
6. Gelang identitas memuat 3 data, yaitu nama pasien, tanggal lahir/
umur dan nomor rekam medis.
7. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum
pemberian obat dan pengobatan, pemberian darah atau produk
darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis, saat transfer dan serah terima pasien dan atau saat akan
melakukan tindakan lain.

D. Tatalaksana identifikasi pasien tidak sadar dan pasien bayi

1. Semua pasien tidak sadar dan pasien bayi yang akan menjalani
suatu prosedur tindakan,pasien wajib diidentifikasi dengan benar
selama masa perawatannya.
2. Secara verbal pasien diidentifikasi dengan menanyakan kepada
keluarga / penunggu atau walinya 2 dari 3 data, yaitu nama
pasien dan tanggal lahir/ umur.
3. Secara visual, petugas melakukan verifikasi kebenaran data
dengan mencocokkan data di gelang identitas dan atau rekam
medis.
 4. Pada pertemuan berikutnya bisa secara visual saja yaitu dengan
melihat gelang identitas dan mencocokkan 2 dari 3 data yang ada
di gelang identitas.
5. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum
pemberian obat dan pengobatan, pemberian darah atau produk
darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis, saat transfer dan serah terima pasien dan atau saat akan
melakukan tindakan lain

E. Tatalaksana identifikasi pasien di IGD

1. Semua pasien baru yang masuk di IGD, wajib di identifikasi.
2. Secara verbal, pasien diidentifikasi dengan menanyakan 2 dari 3
data yaitu nama pasien, tanggal lahir/ umur dan atau nomor rekam
medis.
3. Secara visual, data yang di sampaikan pasien dicocokkan dengan
gelang identitas dan atau rekam medis pasien.
4. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum
pemberian obat dan pengobatan, pemberian darah atau produk
darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis, saat transfer dan serah terima pasien dan atau saat akan
melakukan tindakan lain.

F. Tatalaksana pemasangan gelang identitas.

1. Secara verbal, pasien diidentifikasi dengan menanyakan 2 dari 3
data yaitu: nama pasien dan tanggal lahir/ umur.
2. Secara visual, data yang di sampaikan pasien dicocokkan dengan
gelang identitas dan rekam medis pasien.
3. Jelaskan tujuan pemasangan gelang, tujuannya adalah demi
keselamatan dan keamanan pasien selama dalam masa
perawatan dan jelaskan bahwa petugas rumah sakit, setiap
melakukan tindakan akan selalu menanyakan identitas yaitu nama
dan tanggal lahir/ umur.
4. Jelaskan bahaya apabila pasien tidak mau memakai gelang,
melepas gelang atau menutupinya.
5. Beritahukan kepada pasien agar selalu mengingatkan petugas bila
akan melakukan tindakan atau memberi obat, memberikan
pengobatan menkonfirmasi nama dan mengecek ke gelang
identitas.
6. Periksa 3 data yang ada di gelang identitas, pastikan data sama
dengan pasien yang akan di pasang gelang identitas.
 7. Pasang gelang identitas di pergelangan tangan pasien yang
dominan, dan pastikan gelang terpasang dengan baik dan nyaman
untuk pasien.
8. Pada pasien dengan fistula arterio-vena (pasien hemodialisasi),
gelang identitas tidak boleh dipasang di sisi lengan yang terdapat
fistula.
9. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan
dipergelangan kaki. Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di
pergelangan kaki, gelang identitas dapat dipakaikan di badan
dengan perekat transfaran. Hal ini harus di catat di rekam medis
pasien.

G. Macam macam gelang Identifikasi

Gelang identitas pasien yang tersedia di Rumah Sakit AL-HUDA
adalah sebagai berikut :
1. Gelang berwarna merah muda / pink untuk pasien berjenis kelamin
perempuan.
2. Gelang berwarna biru untuk pasien berjenis kelamin laki laki.
3. Stiker berwarna merah untuk pasien dengan alergi( ditempelkan
pada gelang identifikasi ) .Catatan : semua pasien harus ditanyakan
apakah mereka memiliki alergi tertentu. Semua jenis alergi harus
dicatat pada rekam medis pasien.
4. Sitker berwarna kuning untuk pasien dengan risiko
jatuh( ditempelkan pada gelang identifikasi ).
Catatan : Semua pasien harus dikaji apakah mereka
berisiko jatuh dan dicatat pada rekam medisnya.
5. Stiker berwarna ungu untuk pasien Do not Resusitation (DnR).

H. Data yang ada di gelang identitas

Gelang identitas pasien , mencakup 3 data yang dapat
mengidentifikasi pasien, yaitu :
a. Nama pasien.
b. Tanggal lahir( tanggal/bulan/tahun) pasien/ umur
c. Nomor rekam medis pasien

I. Hal hal yang perlu di perhatikan

1. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang identifikasi.
Ganti gelang identitas jika terdapat kesalahan penulisan data.
2. Jika gelang identitas terlepas, segera berikan gelang identitas
yang baru.
3. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan
terbuka, misalnya: siapa nama Anda? (jangan menggunakan
pertanyaan tertutup seperti (Apakah nama anda Ibu Susi)
4. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan
benar dan pastikan gelang identitas terpasang dengan baik.
 5. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang
identitas pasien dan membandingkan data yang diperoleh dengan
data yang tercantum di gelang identitas dan rekam medis.
6. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identitas :Hal
ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti.
a. Menolak penggunaan gelang identifikasi
b. Gelang identifikasi menyebabkan iritasi kulit, alergi
c. Gelang identifikasi terlalu besar
d. Pasien melepas gelang identifikasi
Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika
gelang identitas tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat di
rekam medis.
7. Jika pasien menolak menggunakan gelang identitas, petugas harus
lebih waspada dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi
secara benar sebelum dilakukan prosedur kepada pasien.

J. Tindakan / prosedur yang membutuhkan identifikasi

Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi
pasien:
a. Pemberian obat obatan
b. Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen )
c. Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya
d. Transfusi darah
e. Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya)
f. Transfer pasien
g. Konfirmasi kematian
.
K. Tatalaksana identifikasi pasien pada pemberian obat-obatan
1. Perawat harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur pemberian obat dan pengobatan, dengan
cara :
a. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan
tanggal lahirnya/ umur.
b. Periksa dan bandingkan data pada gelang identitas dan
rekam medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan
prosedur dan berikan obat.
c. Jika pasien tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri,
verifikasi data dengan menanyakan kepada keluarga /
penunggu pasien.
d. Jika terdapat 2 pasien di ruang rawat inap dengan nama
yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat tanggal
lahir/ umur dan alamat rumahnya.
2. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus
diperoleh sebelum pemberian obat dilakukan.
L. Tatalaksana identifikasi pasien yang menjalani pemeriksaan
radiologi.
1. Petugas radiologi harus memastikan identitas pasien dengan benar
sebelum melakukan prosedur, dengan cara:
a. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan
tanggal lahirnya/ umur.
b. Periksa dan bandingkan data pada gelang identitas dan
rekam medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan
prosedur.
c. Jika pasian datang dari poliklinik, tanyakan nama dan
tanggal lahir, bandingkan dengan rekam medis pasien.
d. Jika pasien tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri,
verifikasi data dengan menanyakan kepada keluarga /
penunggu pasien.
e. Jika terdapat 2 pasien di departemen radiologi dengan
nama sama, periksa ulang identitas dengan melihat tanggal
lahir/ umur dan alamat rumahnya.
2. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus
diperoleh sebelum pajanan radiasi (exposure) dilakukan.

M. Tatalaksana identifikasi pasien yang menjalani tindakan operasi

Petugas kamar operasi harus memastikan identitas pasien dengan
benar sebelum melakukan prosedur, dengan cara:
1. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya/ umur.
2. Periksa dan bandingkan data pada gelang identitas dan rekam
medis. Jika data yang diperoleh sama, lakuka prosedur.
3. Jika terdapat 2 pasien di kamar operasi dengan nama sama,
periksa ulang identitas dengan melihat tanggal lahir/ umur dan
alamat rumahnya.
4. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus
diperoleh sebelum di lakukan tindakan.
5. Jika diperlukan untuk melepas gelang identifikasi selama dilakukan
operasi, tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk
bertanggungjawab melepas dan memasang kembali gelang
identifikasi pasien pada extremitas atau bagian tubuh yang lain.
6. Gelang identifikasi yang dilepas harus ditempelkan di
depan rekam medis pasien.

N. Tatalaksana identifikasi pasien yang akan dilakukan pengambilan

dan pemberian darah (transfusi darah)
1. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan dan
penyerahan, komponen darah (transfusi) merupakan tanggung
jawab petugas yang mengambil dan atau menerima darah.
 2. Dua orang staf RS yang kompeten harus memastikan kebenaran
data demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan darah
pada pasien dan data yang tertera pada kantong darah, waktu
kedaluarsanya, dan identitas pasien pada gelang pengenal.
3. Staf RS harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap
dan tanggal lahir\ umurnya.
4. Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam
medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur.
5. Jika pasien tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi
data dengan menanyakan kepada keluarga / penunggu pasien.
6. Jika staf RS tidak yakin/ragu akan kebenaran identitas
pasien,jangan lakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian
identitas pasien dengan benar.

O. Tatalaksana identifikasi pasien yang akan dilakukan pengambilan

spesimen
1. Petugas laboratorium harus memastikan identitas pasien dengan
benar sebelum melakukan prosedur pengambilan specimen
dengan cara :
a. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya / umur.
b. Periksa dan bandingkan data pada gelang identitas dan nomor
rekam medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur
pengambilan specimen.
c. Jika pasien tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi
data dengan menanyakan kepada keluarga / penunggu pasien.
d. Jika pasien datang dari poliklinik tanyakan nama dan tanggal
lahir / umur, bandingkan dengan pengantar dari dokter pengirim.
e. Jika staf RS tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien
jangan lakukan pengambilan specimen sampai dperoleh
kepastian identitas pasien dengan benar.

P. Tatalaksana identifikasi dan pemasangan gelang identitas pada bayi

baru lahir
1. Petugas menyiapkan gelang identitas 2 atau lebih (sesuai dengan
bayinya) dan sesuai dengan jenis kelamin, gelang satu untuk
ibunya dan gelang lainnya untuk bayinya.
2. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di
gelang pengenal berisikan nama ibu ( By Ny........(1), By Ny.
(2)), tanggal, jam lahir bayi nomor rekam medis bayi dan
seterusnya pada kasus bayi kembar.
 3. Petugas memasang gelang identitas bayi baru lahir pada
pergelangan tangan kanan atau kiri, gelang lainnya dipasangkan
dipergelangan tangan ibunya.
4. Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang pengenal berisi data
ibu dapat dilepas dan diganti gelang pengenal yang berisikan data
bayi.
5. Untuk bayi laki laki gelang putih ada gambar warna biru, untuk
bayi perempuan gelang putih ada gambar warna pink/merah
muda.
6. Identitas bayi baru lahir kembar/ kembar siam: perawat/ bidan
memasangkan gelang identitas sesuai waktu/jam bayi lahir
dengan menuliskan nama ibu bayi dan nomor RM bayi.
7. Petugas membubuhkan cap telapak kaki kanan dan kiri bayi pada
form RM.
8. Apabila bayi masih dirawat di RSUD dr Sayidiman Magetan dan
ibu bayi sudah diperbolehkan pulang maka gelang yang dilepas
hanya gelang identiras ibu saja, sedangkan gelang dengan
identitas bayi tetap dipakai oleh ibu bayi sampai bayi
diperbolehkan pulang atau dirujuk ke rumah sakit lain. Hal ini
bertujuan untuk keselamatan bayiselama perawatan di RS AL-
HUDA.
9. Petugas melakukan dokumentasi.
10. Petugas melakukan monitoring secara periodik gelang identitas
pada pasien bayi.
NB : Petugas adalah perawat / bidan

Q. Tatalaksana identifikasi pasien yang akan dilakukan tindakan

invasive [haemodialisa]
1. Petugas di unit yang bersangkutan melakukan identifikasi pasien
dengan meminta pasien untuk menyebutkan nama, tanggal lahir
/umur, dan atau nomor rekam medis.
2. Petugas mencocokkan identitas yang disebutkan pasien dan
mencocokkan dengan yang tertera di gelang identitas dan rekam
medis.
3. Petugas menjelaskan tujuan diberikan gelang identitas.
4. Petugas memasangkan gelang identitas pada lengan pasien.
5. Lakukan prosedur sesuai dengan tindakan.
6 Setelah selasai tindakan, lepas gelang identitas dengan cara
menggunting menjadi beberapa bagian.
7. Kemudian buang di tempat sampah.
R. Tatalaksana identifikasi nama pasien yang sama di ruangan rawat
inap
1. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus
diinformasikan kepada perawat yang bertugas setiap kali
pergantian jaga.
2. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama periksa ulang
identitas dengan melihat alamat rumahnya.

S. Tatalaksana identifikasi pasien yang identitasnya tidak diketahui /

pasien tidak sadar dan tidak ada pengantar.
1. Petugas admission / petugas pendaftaran pasien melakukan
identifikasi dengan menanyakan nama dan tanggal lahir/ umur
pasien.
2. Apabila pasien tidak dapat menyebutkan nama dan tanggal lahir /
umur, kita tetapkan sebagai pasien terlantar.
3. Untuk pasien terlantar tidak di ketahui namanya, akan diberi label
menurut kebijakan di RS AL-HUDA sampai pasien dapat
diidentifikasi dengan benar. Kebijakan pelabelan yang diberikan
berupa : Mr. A-Z tahun, untuk pasien laki-laki dan Mrs. A-Z
tahun, untuk pasien wanita. Apabila nama A-Z habis di berikan
nama A1-Z1 tahun di belakangnya.
4. Tanggal lahir di sesuaikan dengan saat kedatangan pasien di IGD.
5. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal
baru dengan identitas yang benar.

T. Tatalaksana identifikasi pasien dengan gangguan jiwa

1. Kapanpun dimungkinkan, pasien gangguan jiwa harus
menggunakan gelang pengenal.
2. Akan tetapi terdapat hal-hal seperti kondisi pasien atau
penanganan pasien yang menyebabkan sulitnya mendapat
identitas pasien dengan benar sehingga perlu dipertimbangkan
untuk menggunakan metode identifikasi lainnya.
3. Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas yang dapat diandalkan
untuk mengidentifikasi pasien, dan melakukan pencatatan di
rekam medis.
4. Pada kondisi di mana petugas tidak yakin / tidak pasti dengan
identitas pasien (misalnya saat pemberian obat), petugas dapat
menanyakan nama dan tanggal lahir pasien (jika memungkinkan )
dan dapat dicek ulang pada rekam medis.

U. Tatalaksana identifikasi pasien yang meninggal dunia.

1. Pasien meninggal dari ruang rawat inap
a) Pasien yang meninggal di ruang rawat inap RS AL-HUDA
harus dilakukan konfirmasi terhadap identitasnya dengan cara
mencocokkan gelang pengenal dengan data rekam medis
sebagai bagian dari proses verifikasi kematian.
b) Identifikasi bisa menanyakan juga kepada keluarga atau
penunggu pasien.
c) Rawat jenazah sesuai panduan perawatan jenazah.
d) Gelang identitas harus tetap terpasang di pasien (jangan
menggunting gelang identitas), terkait dengan identifikasi
jenazah di instalasi pemulasaraan jenazah.
e) Gelang identitas akan dilepas oleh petugas instalasi
pemulasaraan jenazah saat konfirmasi jenazah.
f) Lakukan serah terima jenazah dengan petugas instalasi
pemulasaraan jenazah.
g) Saat jenazah berada di instalasi pemulasaraan jenazah dan
akan di bawa pulang oleh keluarga, pastikan identitas dengan
benar, dengan mencocokkan data yang diperoleh dari keluarga
dengan mencocokkan data yang ada di gelang identitas.
h) Apabila data sama, jenazah boleh dibawa pulang, gelang
pengenal di lepas dengan cara menggunting.

2. Pasien meninggal di IGD, poliklinik, di instalasi penunjang.

a. Pasien yang meninggal di IGD, poliklinik, penunjang medis RS
AL-HUDA harus dilakukan konfirmasi terhadap identitasnya
dengan cara mencocokkan gelang identitas dengan data rekam
medis sebagai bagian dari proses verifikasi kematian.
b. Identifikasi bisa menanyakan juga kepada keluarga atau
penunggu pasien.
c. Gelang identitas harus tetap terpasang dipasien (jangan
menggunting gelang identitas), terkait dengan identifikasi
jenazah di Instalasi pemulasaraan jenazah.
d. Lakukan perawatan jenazah sesuai panduan perawatan
jenazah.
e. Lakukan serah terima jenazah dengan petugas instalasi
pemulasaraan jenazah.
3. Pasien death of arrival (DOA)
a. Pasien di identifikasi dengan benar dengan cara menanyakan
identitas pasien kepada keluarga atau pengantarnya.
b. Petugas mendaftarkan ke tempat pendaftaran pasien, untuk
mendapatkan nomor rekam medis.
c. Petugas IGD mengisi lengkap data di tanda pengenal jenasah.
d. Untuk jenazah laki- laki menggunakan tan pengenal jenazah
warna biru dan untuk jenazah perempuan menggunakan tanda
pengenal jenazah warna pink/ merah muda.
 e. Petugas menggantungkan tanda pengenal jenazah di ibu jari
kaki jenazah.
f. Jenazah di pindah ke kamar jenazah.
4. Pasien meninggal di luar rumah sakit
a. Jenazah langsung di bawa ke kamar jenazah
b. Petugas instalasi pemulasaraan jenazah melakukan
identifikasi dengan menanyakan identitas kepada
keluarga/pengantarnya.
c. Apabila tidak dapat diidentifikasi, petugas memberikan data
sebagai Mr / Mrs. A-Z tahun, apabila abjad A-Z habis di
berikan abjad A1-Z1 tahun
d. Petugas instalasi pemulasaraan jenazah mengisi data tanda
pengenal jenazah.
e. Petugas instalasi pemulasaraan jenazah mendaftarkan ke
loket pendaftaran di IGD untuk mendapatkan nomor rekam
medis.
f. Pasangkan tanda pengenal jenazah di ibu jari kaki jenazah.
g. Untuk jenazah laki- laki menggunakan tan pengenal jenazah
warna biru dan untuk jenazah perempuan menggunakan tanda
pengenal jenazah warna pink/ merah muda.
5. Bayi baru lahir meninggal
h. Lakukan identifikasi seperti pada bayi baru lahir hidup.
i. Buatkan 1 / lebih gelang identitas sesuai jumlah bayinya.
j. Pasangkan gelang identitas dipergelangan kaki di jenazah
bayi baru lahir.
k. Jenazah di kirim ke kamar jenazah.

V. Tatalaksana melepas gelang identifikasi

1. Gelang identitas (gelang pink /merah muda dan gelang biru), hanya
dilepas saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit (keluar
hidup atau keluar meninggal).
2. Penanda alergi (stiker merah), hanya dilepas saat pasien pulang
atau keluar dari rumah sakit.
3. Penanda resiko jatuh (stiker kuning), hanya dilepas saat pasien
sudah tidak berisiko jatuh.
4. Penanda DNR dilepas apabila pasien meninggal dan atau atas
permintaan keluarga.
5. Yang bertugas melepas gelang identifikasi adalah perawat / bidan
penanggung jawab pasien (PPJP/BPJP), atau petugas lainnya.
6. Pada pasien meninggal gelang identitas dilepas oleh petugas
kamar jenasah saat jenasah akan dibawa pulang.
7. Gelang identitas dilepas setelah semua proses selesai dilakukan
dan pasien akan meninggalkan ruangan/keluar rumah sakit. Proses
ini meliputi: Administrasi, pemberian obat obatan kepada pasien
 dan pemberian penjelasan (discharge planning) mengenai rencana
perawatan di rumah kepada pasien dan keluarga.
8. Gelang identitas yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi
potongan potongan kecil sebelum dibuang ke tempat sampah.
9. Terdapat kondisi kondisi yang memerlukan pelepasan gelang
identitas sementara (saat masih dirawat di rumah sakit), misalnya
lokasi pemasangan gelang identitas mengganggu suatu prosedur,
pasien alergi dengan gelang/ pasien terlantar yang sudah ada
identitasnya dengan benar), gelang yang di lepas ditempelkan di
RM halaman depan.
10. Mintakan gelang baru dengan data yang benar di tempat
pendaftaran pasien, kemudian gelang identitas dipasang kembali.
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. Pelaporan insiden / kejadian kesalahan identifikasi pasien

1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam
identifikasi pasien harus segera melapor kepada petugas yang
berwenang di ruang rawat/ departemen tersebut, (Kepala
Ruangan), kemudian melengkapi laporan insidens.
2. Petugas harus berdiskusi dengan kepala instalasi atau manajer
mengenai pemilihan cara terbaik dan siapa yang memberitahukan
kepada pasien / keluarga mengenai kesalahan yang terjadi akibat
kesalahan identifikasi.
3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah:
i. Kesalahan penulisan nama, tanggal lahir dan nomor rekam
medis.
ii. Kesalahan informasi / data di gelang identitas
iii. Tidak adanya gelang identitas di pasien
iv. Kesalahan identifikasi data / pencatatan di rekam medis
v. Kesalahan identifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen)
vi. Kesalahan identifikasi laporan investigasi
vii. Kesalahan identifikasi perjanjian (appointment)
viii.Regristasi ganda saat masuk rumah sakit
ix. Salah memberikan obat ke pasien
x. Pasien menjalani prosedur yang salah
xi. Salah pelabelan identitas pada sampel darah.
4. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya
kesalahan identifikasi, dengan atau tanpa menimbulkan bahaya,
dan juga insidens yang hampir terjadi dimana kesalahan identifikasi
terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur
5. Beberapa penyebab umum terjadinya kesalahan identifikasi :
a. Kesalahan pada administrasi, tempat pendaftaran pasien
b. Salah memberikan label
c. Kesalahan mengisi formulir
d. Kesalahan memasukkan nomor / angka pada rekam medis
e. Penulisan alamat yang salah
f. Pencatatan yang tidak benar / tidak lengkap / tidak terbaca
g. Kegagalan verifikasi
h. Tidak adekuatnya / tidak adanya protokol verifikasi
i. Tidak mematuhi protokol verifikasi
j. Kesulitan komunikasi
k. Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien,
atau keterbatasan bahasa.
l. Kegagalan untuk pembacaan kembali.
m. Kurangnya kultur / budaya organisasi.
6. Jika terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan
hal berikut ini:
f. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien.
g. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan.
 h. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah
atau dilakukan di tempat yang salah, para klinisi harus
memastikan bahwa langkah langkah yang penting telah
diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien
yang tepat.

B. Pemantauan / audit kebijakan

Pemantauan kebijakan identifikasi pasien akan dilakukan secara
berkala dengan melibatkan staff di unit terkecil dan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien (Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit).
Pemantauan / audit ini meliputi :
1. Jumlah presentase pasien yang tidak menggunakan gelang
identitas.
2. Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang identitas
3. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang identitas.
4. Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan kesalahan
identifikasi
Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan identifikasi
pasien akan dipantau dan ditindak lanjuti saat dilakukan revisi
kebijakan.

BAB V
PENUTUP

Buku panduan identifikasi pasien Rumah Sakit AL-HUDA

Genteng ini mempunyai peranan penting sebagai panduan bagi
pelaksananaan kegiatan sehari-hari tenaga medis dan paramedis serta
tenaga lainnya yang bertugas di unit terkait sehingga meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien. Penyusunan buku identifikasi pasien
ini adalah langkah awal suatu proses yang panjang, sehingga
memerlukan dukungan dan kerjasama berbagai pihak dalam
penerapannya untuk mencapai tujuan.
 PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

3 1/2

Tanggal Terbit Ditetapkan

DIREKTUR RUMAH SAKIT AL-HUDA

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr.Indiati,MMRS

PENGERTIAN Suatu kegiatan dengan memasang gelang identitas kepada pasien.

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk :
1. Memastikan identitas individu yang akan mendapat pelayanan atau
pengobatan.
2. Memastikan, tindakan yang akan diberikan kepada pasien yang,
tepat.
3. Keamanan dan keselamatan pasien selama dirawat di RSUD
dr.Sayidiman Magetan.

KEBIJAKAN 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Mankes/Per/VIII/2011.

Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
2. SK CEO tentang keselamatan pasien

PROSEDUR 1. Petugas melakukan cuci tangan 6 langkah dengan benar.

2. Petugas menyiapkan gelang identitas dan rekam medis pasien
3. Petugas mengucapkan salam.
4. Petugas memperkenalkan diri dengan menyebutkan nama dan dari
unit kerjanya.
5. Petugas menanyakan 2 dari 3 identitas pasien yaitu nama dan
tanggal lahir.
6. Petugas mencocokkan data yang di sebutkan pasien dengan gelang
identitas. Apabila sudah cocok, nama,tanggal lahir dan nomor
rekam medis, lakukan pemasangan gelang.
7. Petugas menjelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang
identitas kepada pasien. Tujuannya adalah agar pasien
mendapatkan pelayanan dan pengobatan dengan aman dan benar
selama di rumah sakit. Setelah pasien berada di ruang rawat inap,
petugas akan selalu menanyakan identitas dengan meminta pasien
untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir, untuk dicocokkan
dengan data yang ada pada gelang identitas dan atau rekam medis.
8. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa prosedur konfirmasi
tersebut akan selalu dilakukan pada saat pemberian
 PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

3 2/2

PROSEDUR obat, pemberian transfusi darah, pengambilan sampel untuk

pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi dan setiap akan di
lakukan tindakan lainnya.
9. Petugas melakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien dan
atau keluarga paham atas informasi tersebut.
10. Petugas memasangkan gelang identitas pada pergelangan tangan
pasien (sesuai kondisi), gelang biru untuk pasien laki-laki,
pink/merah muda untuk pasien perempuan.
11. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan
dipergelangan kaki. Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di
pergelangan kaki, gelang identitas dapat dipakaikan di badan
dengan perekat transparan. Hal ini harus dicatat di rekam medis
pasien.
12. Petugas menginformasikan kepada pasien dan atau keluarga bahwa
gelang identitas ini harus selalu dipakai sampai pasien
diperbolehkan pulang.
13. Petugas mengucapkan salam dan terima kasih.
14. Petugas melakukan cuci tangan 6 langkah dengan benar.
Catatan:
a) Petugas adalah perawat/bidan atau petugas kesehatan lainnya.
b) Apabila pasien berada di IGD, maka yang akan memasangkan
gelang identitas pasien adalah perawat IGD.
c) Ruang Haemodialisa, yang wajib memasang perawat triage
sekunder, gelang identitas adalah petugas setempat.
d) Pasien baru dari poliklinik, yang memasang gelang adalah
petugas klinik.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rekam Medis
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Instalasi Haemodialisa
5. Instalasi Bedah Sentral
6. Instalasi Perawatan Intensif
7. Kamar Bersalin
8. Instalasi Penunjang Medis
9. Instalasi Rawat Jalan
 PELEPASAN GELANG IDENTITAS PASIEN
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

3 1/1

Tanggal Terbit Ditetapkan

DIREKTUR RUMAH SAKIT AL-HUDA
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr.Indiati,MMRS

PENGERTIAN Suatu tindakan/kegiatan melepas gelang identitas pada pasien yang

telah menjalani suatu prosedur / tindakan, dan yang sudah di nyatakan
pulang atau keluar rumah sakit.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk membersihkan atribut
identitas pasien yang menempel pada pasien.
KEBIJAKAN 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/Mankes/Per/VIII/2011. Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
2. SLK CEO tentang keselamatan pasien
PROSEDUR 1. Petugas melakukan cuci tangan 6 langkah secara benar.
2. Petugas menyiapkan peralatan.
3. Petugas mengucapkan salam.
4. Petugas melakukan identifikasi pasien dengan menanyakan 2 dari
3 data yang ada di gelang identitas.
5. Petugas melakukan verifikasi dengan mencocokan identitas yang
tertera di gelang identitas / di rekam medis pasien.
6. Petugas menjelaskan maksud dan tujuan tindakan yang akan
diberikan yaitu pelepasan gelang identitas karena pasien sudah
diperbolehkan pulang.
7. Petugas melepas gelang identitas dengan cara mengguntingnya.
8. Petugas menggunting menjadi beberapa guntingan kecil, dan
membuang di tempat sampah.
9. Petugas memberitahu pasien bahwa tindakan sudah selesai di
lakukan.
10. Petugas mengucapkan salam dan terima kasih.
11. Petugas melakukan cuci tangan 6 langkah secara benar.
NB: Petugas adalah perawat penanggung jawab pasien, bidan,
petugas kamar jenazah.
UNIT TERKAIT
1. Instalasi Rawat Inap.
2. Instalasi Gawat Darurat.
3. Kamar Operasi.
4. Instalasi Pemulasaraan Jenazah.
5. Haemodialisa.
 PEMASANGAN TANDA PENGENAL JENAZAH

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

2 1/1

Tanggal Terbit Ditetapkan

DIREKTUR RUMAH SAKIT AL-HUDA
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr.Indiati,MMRS

PENGERTIAN Suatu kegiatan identifikasi dengan memasang tanda pengenal pada

jenazah.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam memastikan
identitas jenazah secara benar sesuai panduan identifikasi di RSUD
dr. Sayidiman Magetan.
KEBIJAKAN 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/Mankes/Per/VIII/2011. Tentang keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
2. SK CEO tentang keselamatan pasien.

PROSEDUR 1. Petugas melakukan cuci tangan 6 langkah secara benar.

2. Petugas menyiapkan formulir tanda pengenal jenazah.
3. Petugas mengucapkan salam kepada keluarga/pengantar
4. Petugas memperkenalkan diri dengan menyebutkan nama dan
departemen / unit kerjanya.
5. Petugas menjelaskan maksud dan tujuan tindakan yang akan
diberikan yaitu untuk memastikan identitas jenazah secara benar.
6. Petugas mengisi data di formulir tanda pengenal jenazah.
7. Petugas memasang tanda pengenal dengan cara
menggantungkan tanda pengenal jenazah di ibu jari jenazah.
8. Untuk jenazah menggunakan tanda pengenal warna putih, yang
berisikan nama, tanggal lahir, nomor rekam medis ,
Kebangsaan / suku, alamat, sebab kematian, tanggal kematian ,
jam kematian, kiriman dari, petugas, Nomor polisi kendaraan
pengantar.
9. Petugas mengucapkan salam dan terima kasih.
10. Petugas melakukan cuci tangan 6 langkah secara benar.
NB : Petugas : perawat/bidan dan petugas kamar jenazah.
UNIT TERKAIT 1. Tempat pendaftaran pasien (TPP)
2. Instalasi Pemulasaraan Jenazah
3. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
 IDENTIFIKASI PASIEN

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

3 1/1

Tanggal Terbit Ditetapkan

DIREKTUR RUMAH SAKIT AL-HUDA
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr.Indiati,MMRS

PENGERTIAN Proses melakukan identifikasi kepada pasien dengan cara menanyakan

2 dari 3 data yaitu nama dan tanggal lahir atau nama ibu kandung
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah langkah dalam rangka :
1. Memastikan identitas individu yang akan mendapat pelayanan
atau pengobatan.
2. Untuk memastikan, tindakan yang akan diberikan kepada pasien
yang tepat.
KEBIJAKAN 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/Mankes/Per/VIII/2011. Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
2. SK CEO tentang keselamatan pasien

PROSEDUR 1. Petugas melakukan cuci tangan 6 langkah secara benar.

2. Petugas mengucapkan salam.
3. Petugas memperkenalkan diri dengan menyebutkan nama dan
ruang / unitnya.
4. Petugas menanyakan 2 dari 3 identitas pasien yaitu nama dan
tanggal lahir.
5. Petugas melakukan verifikasi dengan mencocokkan nama dan
tanggal lahir yang disebutkan pasien dengan data yang ada pada
gelang identitas dan atau rekam medis pasien.
6. Petugas menjelaskan maksud dan tujuan tindakan yang akan
diberikan yaitu memastikan identitas pasien dengan benar sesuai
dengan kartu identitas untuk menghindari kesalahan dalam
pemberian pelayanan kesehatan.
7. Petugas mengucapkan salam dan terima kasih.
8. Petugas melakukan cuci tangan 6 langkah secara benar.
NB: petugas adalah perawat / bidan, dokter dan petugas
kesehatan lainnya.
UNIT TERKAIT 1. Tempat Pendaftaran Pasien
2. Kamar Bersalin
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Instalasi Rawat Inap
5. Instalasi Perawatan Intensif
6. Instalasi Rawat Jalan
7. Instalasi Penunjang
8. Instalasi Bedah Sentral.

IDENTIFIKASI PASIEN YANG TIDAK DIKENAL ( TIDAK ADA

PENGANTAR/TIDAK SADAR )

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

2 1/1
 Tanggal Terbit Ditetapkan
DIREKTUR RUMAH SAKIT AL-HUDA
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr.Indiati,MMRS

PENGERTIAN Proses pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan

tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan
dan menyaakan keterangan tersebut dengan individu seseorang.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah langkah dalam rangka :
1. Memastikan identitas individu yang akan mendapat pelayanan
atau pengobatan.
2. Untuk memastikan tindakan yang akan diberikan kepada pasien
yang tepat.
KEBIJAKAN 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Mankes/Per/VIII/2011.
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
2. SK CEO tentang keselamatan pasien

PROSEDUR 1. Petugas melakukan cuci tangan 6 langkah secara benar.

2. Petugas mengucapkan salam (apabila ada pengantar).
3. Petugas memperkenalkan diri dengan menyebutkan nama dan
ruang / unitnya.
4. Petugas menjelaskan maksud dan tujuan tindakan yang akan
diberikan kepada pengantar.Apabila pengantar tidak tahu nama
dan tanggal lahir pasien maka akan diberikan identitas nama Mr
A-Z Tahun untuk pasien laki-laki, dan Mrs A-Z Tahun untuk
pasien perempuan.
5. Petugas meminta gelang identitas dan nomor rekam medis ke
tempat pendaftaran pasien.
6. Petugas memasang gelang identitas pasien.
7. Petugas mengucapkan salam dan terima kasih.
8. Petugas melakukan cuci tangan 6 langkah secara benar.
9. NB: petugas adalah perawat / bidan, dokter dan petugas
kesehatan lainnya.
UNIT TERKAIT 1. Tempat Pendaftaran Pasien
2. Instalasi Perawatan Intensif
3. Instalasi Bedah Sentral
4. Instalasi Gawat Darurat
5. Instalasi Rawat Inap
 IDENTIFIKASI PASIEN YANG TIDAK DAPAT MENYEBUTKAN /
TIDAK HAFAL TANGGAL LAHIRNYA

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

0 1/1

Tanggal Terbit Ditetapkan

DIREKTUR RUMAH SAKIT AL-HUDA
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr.Indiati,MMRS

PENGERTIAN Proses melakukan identifikasi kepada pasien yang tidak dapat

menyebutkaan / tidak hafal tanggal lahirnya dan tidak membawa kartu
identitas dengan menggunakan tanggal 01 bulan 07 dan tahun sesuai
dengan perkiraan umur yang disebutkan oleh pasien.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah langkah dalam rangka :
1. Memastikan identitas individu yang akan mendapat pelayanan atau
pengobatan.
2. Untuk memastikan, tindakan yang akan diberikan kepada pasien
yang tepat.
KEBIJAKAN 1. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 1691/Mankes/Per/VIII/2011.

Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

2. SK CEO tentang keselamatan pasien

PROSEDUR 1. Petugas mengucapkan salam.

2. Petugas menanyakan maksud dan tujuan kepada pasien.
3. Petugas menanyakan identitas pasien yaitu nama dan tanggal lahir.
4. Apabila pasien tidak bisa menyebutkan /tidak hafal tanggal lahirnya
dan tidak membawa kartu identitas maka petugas menggunakan
tanggal 01-07-tahun(tahun sesuai perkiraan umur yang disebutkan
oleh pasien).
5. Petugas menjelaskan maksud dan tujuan identifikasi untuk
memastikan identitas pasien dengan benar untuk menghindari
kesalahan dalam pemberian pelayanan kesehatan.
6. Untuk periksa berikutnya apabila pasien sudah mengetahui tanggal
lahir atau membawa kartu identitas maka petugas mengganti
tanggal lahir sesuai dengan kartu identitasnya.
7. Petugas mengucapkan salam dan terima kasih.
8. NB: petugas adalah perawat / bidan, dokter dan petugas kesehatan
lainnya.
UNIT TERKAIT 1. Tempat Pendaftaran Pasien
2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Rawat Jalan
5. Instalasi Penunjang

IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

3 1/2
 Tanggal Terbit Ditetapkan
DIREKTUR RUMAH SAKIT AL-HUDA
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr.Indiati,MMRS

PENGERTIAN Identifikasi bayi baru lahir adalah tata cara untuk mengenali identitas pasien
bayi yang akan dilakukan pelayanan / prosedur di Rumah Sakit, meliputi,
nama ibu bayi, nomor rekam medis bayi, tanggal dan jam lahir bayi.
TUJUAN Sebagai acuan penerapkan langkah-langkah dalam :
1. Mengidentifikasi dengan benar bayi baru lahir yang akan di lakukan
pemberian obat dan prosedur guna mencegah terjadinya salah pasien,
salah pengobatan dan salah prosedur.
2. Memberikan identifikasi agar bayi tidak tertukar selama perawatan dan
menjaga keselamatan pasien bayi dalam rangka memberikan
pelayanan prima.

KEBIJAKAN 1. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 1691/Mankes/Per/VIII/2011.

Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2. SK CEO tentang keselamatan pasien.

PROSEDUR 1. Bidan melakukan cuci tangan 6 langkah dengan benar.

2. Bidan menyiapkan 1 atau lebih gelang sementara (sesuai dengan
jumlah dan jenis kelamin bayinya).
3. Setelah bayi lahir, bidan langsung memasangkan gelang identitas
dengan nama ibu, tanggal lahir dan nomor rekam medis ibu bayi.
4. Keluarga langsung mendaftarkan bayi baru lahir dengan membawa
pengantar rawat inap bayi untuk mendapatkan buku status, dua atau
lebih gelang identitas (1 untuk bayi dan 1 untuk ibu bayi) , nomor
rekam medis bayi.
5. Gelang identitas bayi baru lahir berisikan nama ibu bayi ny, tanggal
lahir dan jam lahir bayi dan nomor rekam medis bayi.
6. Setelah bayi mendapatkan nomor rekam medis,gelang identitas bayi
yang berisi nomor rekam medis ibu bayi diganti dengan gelang
dengan nomor rekam medis bayi.
7. Untuk bayi laki-laki gelang warna biru, untuk bayi perempuan gelang
warna pink/merah muda.
8. Bila ada tanda lahir khusus dicatat di rekam medis pasien.
9. Bidan memasang gelang identitas bayi pada pergelangan tangan
 RS Al Huda Genteng
IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

3 2/2

PROSEDUR kanan /kiri atau pergelangan kaki kanan /kiri kecuali pada kondisi
tertentu dan disaksikan bapak atau keluarga bayi kemudian gelang
identitas sementara dilepas.
10. Bidan memasangkan gelang lainnya untuk ibu bayi sesuai dengan
jenis kelamin bayi.
11. Untuk bayi yang lahir kembar/kembar siam bidan memasangkan
gelang identitas sesuai waktu/jam bayi lahir dengan menuliskan
nama ibu by Ny 1,nama ibu by Ny 2 (dst pada kasus bayi kembar),
tanggal lahir, jam lahir dan nomor rekam medis bayi.
12. Apabila bayi masih dirawat di RS Al Huda Genteng dan ibu bayi
sudah diperbolehkan pulang maka gelang yang dilepas hanya
Gelang identitas ibu saja, sedangkan gelang dengan identitas bayi
tetap dipakai oleh ibu bayi sampai bayi diperbolehkan pulang atau
dirujuk ke rumah sakit lain. Hal ini bertujuan untuk keselamatan
bayi selama perawatan di RS Al Huda Genteng
13. Bidan membubuhkan cap telapak kaki kanan dan kiri bayi pada
form rekam medis.
14. Untuk pasien bayi baru lahir kiriman dari puskesmas/ klinik/ bidan
maka yang dipasang gelang identitas adalah pasien bayi dan ibu
bayi dengan identitas bayi yaitu nama bayi jika sudah ada,jika
belum ada nama ibu by ny, tanggal lahir bayi dan nomor rekam
medis bayi.
15. Bidan melakukan cuci tangan 6 langkah dengan benar.
UNIT TERKAIT 1. Tempat Pendaftaran Pasien
2. Kamar Bersalin
3. Kamar Operasi
4. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
5. Perinatologi
 IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM PEMBERIAN OBAT

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

2 1/2

Tanggal Terbit Ditetapkan

DIREKTUR RUMAH SAKIT AL-HUDA
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr.Indiati,MMRS

PENGERTIAN Adalah tata cara untuk mengenali identitas pasien yang akan
dilakukan pelayanan pemberian obat.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam mengidentifikasi
pasien sebelum pemberian obat.
KEBIJAKAN 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/Mankes/Per/VIII/2011. Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
2. SK CEO tentang keselamaan pasien

PROSEDUR 1. Petugas melakukan cuci tangan 6 langkah secara benar.

2. Petugas mengucapkan salam.
3. Petugas memperkenalkan diri dengan menyebutkan nama dan
ruang / unit kerjanya.
4. Petugas melakukan identifikasi dengan meminta pasien
menyebutkan 2 dari 3 data identitas.
5. Petugas melakukan verifikasi dengan mencocokkan identitas di
gelang pasien dengan status yang tertera di status pasien.
6. Petugas memberikan informasi maksud dan tujuan dari tindakan
yang akan dilakukan.
7. Petugas mencocokkan obat dengan pasien
8. Petugas memberikan obat dengan prinsip 7 (tujuh) benar
pemberian obat (benar obat, benar dosis, benar cara/rute
pemberian, benar waktu, benar pasien, benar informasi dan
benar dokumen).
9. Petugas melakukan monitoring reaksi obat.
10. Petugas mengucapkan salam dan terima kasih.
11. Petugas melakukan cuci tangan 6 langkah secara benar.
12. NB: petugas adalah perawat / bidan, dokter dan petugas
kesehatan lainnya.

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap.

2. Instalasi Gawat Darurat.
3. Instalasi Bedah Sentral.
4. Instalasi Rawat Jalan.

RUMAH SAKIT AL-HUDA IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM PEMBERIAN OBAT

 Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

2 2/2

UNIT TERKAIT 5. Instalasi Radiologi.

6. Instalasi Laboratorium.
7. Instalasi Gizi.
8. Instalasi Farmasi.
9. Instalasi Bank Darah Rumah Sakit.
 IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM DILAKUKAN TINDAKAN/PROSEDUR

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

3 1/2

Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr.Indiati,MMRS

PENGERTIAN Proses pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang bukti-bukti
dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan menyamakan keterangan
tersebut dengan individu seseorang.

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah langkah dalam rangka :

1. Untuk mengidentifikasi pemakainya.
2. Memastikan identitas individu yang akan mendapat pelayanan atau
pengobatan.
3. Untuk memastikan pelayanan atau treatment yang akan diberikan kepada
pasien yang tepat.

KEBIJAKAN 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Mankes/Per/VIII/2011. Tentang

Keselamatan Rumah Sakit
2. SK CEO tentang keselamatan pasien

PROSEDUR 1. Petugas melakukan cuci tangan 6 langkah secara benar.

2. Petugas mengucapkan salam.
3. Petugas memperkenalkan diri dengan menyebutkan nama dan ruang / unit
kerjanya.
4. Petugas menanyakan 2 dari 3 identitas pasien yaitu nama, tanggal lahir.
5. Petugas melakukan verifikasi dengan mencocokkan nama, tanggal lahir atau
nama ibu kandung yang disebutkan pasien dengan data yang ada pada
gelang identitas dan atau rekam medis pasien.
6. Petugas menjelaskan maksud dan tujuan tindakan yang akan diberikan yaitu
memastikan identitas pasien dengan benar sesuai dengan kartu identitas
untuk menghindari kesalahan dalam pemberian pelayanan atau
pengobatan.
7. Petugas melakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien atau keluarga
paham atas informasi tersebut.
8. Petugas melakukan tindakan yang dimaksud.
9. Petugas mengucapkan salam dan terima kasih.
10. Petugas melakukan cuci tangan 6 langkah secara benar.
11. NB: petugas adalah perawat / bidan, dokter dan petugas kesehatan
lainnya.
 IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM MELAKUKAN TINDAKAN INVASIF
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

3 1/2

Tanggal Terbit Ditetapkan

DIREKTUR RUMAH SAKIT AL-HUDA
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr.Indiati,MMRS

PENGERTIAN Proses melakukan identifikasi pasien sebelum di lakukan tindakan diruang

rawat inap atau rawat jalan:one day care/ hemodialisa.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah langkah dalam rangka :
1. Memastikan identitas individu yang akan mendapat pelayanan atau
pengobatan.
2. Untuk memastikan, tindakan yang akan diberikan kepada pasien yang
tepat.
KEBIJAKAN 1. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 1691/Mankes/Per/VII/2011.Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
2. SK CEO tentang keselamatan pasien.

PROSEDUR 1. Petugas melakukan cuci tangan 6 langkah secara benar.

2. Petugas mengucapkan salam.
3. Petugas memperkenalkan diri dengan menyebutkan nama dan ruang /
unitnya.
4. Petugas menanyakan 2 dari 3 identitas pasien yaitu nama dan tanggal
lahir.
5. Petugas melakukan verifikasi dengan mencocokkan nama dan tanggal
lahir yang disebutkan pasien dengan data yang ada pada gelang
identitas dan atau rekam medis pasien.
6. Petugas menjelaskan maksud dan tujuan tindakan yang akan diberikan
yaitu memastikan identitas pasien dengan benar sesuai dengan kartu
identitas untuk menghindari kesalahan dalam pemberian pelayanan
kesehatan.
7. Petugas memasangkan gelang identitas pada lengan pasien.
8. Petugas melakukan prosedur sesuai dengan tindakan.
9. Setelah selesai tindakan, lepas gelang identitas dengan cara
menggunting menjadi beberapa bagian.kemudian buang di tempat
sampah.
10. Petugas mengucapkan salam dan terima kasih.
11. Petugas melakukan cuci tangan 6 langkah secara benar.
12. NB: petugas adalah perawat / bidan, dokter dan petugas kesehatan
lainnya.

IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM MELAKUKAN TINDAKAN INVASIF

 Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

3 2/2

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Jalan

2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Instalasi Perawatan Intensif
 IDENTITAS PASIEN DALAM PENGAMBILAN SPESIMEN

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

3 1/1

Tanggal Terbit Ditetapkan

DIREKTUR RUMAH SAKIT AL-HUDA
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr.Indiati,MMRS

PENGERTIAN Pengambilan spesimen adalah prosedur tindakan pengambilan

spesimen laboratorium baik berupa darah, hapusan, urin maupun
cairan tubuh lainnya.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mendapatkan
sampel sesuai dengan kebutuhan.
KEBIJAKAN 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/Mankes/Per/VIII/2011. Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
2. SK CEO tentang keselamatan pasien.
PROSEDUR 1. Petugas melakukan cuci tangan 6 langkah dengan benar.
2. Petugas mengucapkan salam.
3. Petugas memperkenalkan diri dengan menyebutkan nama dan
dari unit kerjanya.
4. Petugas menanyakan identitas kepada pasien 2 dari 3 data
yang ada : nama dan tanggal lahir
5. Untuk rawat inap petugas mencocokkan identitas pasien
dengan gelang identitas pasien.
6. Untuk rawat jalan petugas mencocokkan identitas pasien
dengan pengantar dari dokter pengirim.
7. Petugas memberikan label identitas pasien pada specimen
yang akan diambil.
8. Bila data sudah sesuai, petugas dapat melakukan tindakan
pengambilan spesimen sesuai peraturan pelayanan
pemeriksaan laboratorium.
9. Petugas melakukan 6 langkah cuci tangan secara benar.
NB : Petugas adalah Analis Kesehatan yang telah bersertifikasi
atau Perawat.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Instalasi Laboratorium