NOMOR : 265//Dir-SK/XII/2016
TENTANG
MENIMBANG : a. Bahwa rumah sakit wajib menerapkan standar keselataman pasien dan
mengupayakan sasaran keselamatan pasien.
b. Bahwa ketepatan identifikasi pasien merupakan salah satu kewajiban pemenuhan sasaran
keselamatan pasien.
c. Bahwa dalam upaya meningkatakan mutu pelayanan Rumah Sakit maka diperlukan penyelenggaraan
identifikasi pasien sesuai dengan ketentuan sasaran keselamatan pasien.
d. Bahwa agar pelaksanaan pelayanan identifikasi pasien di Rumah Sakit dapat terlaksana dengan baik
perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan
identifikasi di Rumah Sakit .
3. Peraturan Presiden RI Nomor 77 tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit.
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1197 tahun 2004, tentang Standar Pelayanan Farmasi di
Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
c. Identifikasi pasien minimal menggunakan dua identitas antara lain nama lengkap dan tanggal lahir.
d. Warna gelang pasien sesuai dengan ketentuan yang berlaku merah muda untuk pasien perempuan,
biru untuk pasien laki laki.
e. Penambahan kancing gelang pasien merah untuk alergi, kuning untuk pasien resiko jatuh dan ungu
untuk pasien DNR (Do Not Resusitation).
f. Petugas rumah sakit yang berhubungan dengan pasien wajib mengindentifikasi pasien.
g. Identifikasi pasien tidak menggunakan nomor kamar atau lokasi yang berlaku.
h. Pasien bayi baru lahir kembar memerlukan identifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
i. Petugas melaksanakan identifikasi pasien saat pemberian obat, darah atau produk darah sesuai
ketentuan yang berlaku.
j. Petugas melaksanakan identifikasi pasien sebelum mengambil darah dan spesimen lain sesuai
ketentuan yang berlaku.
m. Semua tenaga kesehatan Rumah Sakit wajib mengedepankan “self protection” dan “patien safety”
secara seimbang dan disiplin.
KEEMPAT : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan, maka akan dilakukan
perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Tangerang
Direktur
TEMBUSAN Yth :
2. Komite Medis
6. Instalasi Farmasi
7. Arsip
SURAT PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT Maryam Citra Medika
NOMOR : 265//Dir-SK/XII/2016
A. PENGERTIAN
Identifikasi adalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang bukti-bukti dari
seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan mempersamakan keterangan tersebut dengan individu
seseorang, dengan kata lain, dengan identifikasi kita dapat mengetahui identitas seseorang dan dengan
identitas tersebut kita dapat mengenal seseorang sehingga dapat membedakan dari orang lain.
Identifikasi Pasien rumah sakit terdiri dari identifikasi pasien rawat jalan dan pasien rawat inap.
B. TUJUAN
1. Mengidentifikasi dengan benar dan tepat terhadap pasien yang akan diberi layanan atau pengobatan
tertentu.
2. Menjamin kesesuaian antara pasien yang menerima layanan dan jenis layanan / pengobatan yang
diberikan RS Qadr.
C. MANFAAT
1. Untuk Pasien
- Pasien mendapatkan pelayanan dan pengobatan yang benar dan tepat sesuai kebutuhan / instruksi
medis.
- Pasien merasa aman dan nyaman serta dapat bekerjasama dalam menjalani perawatan atau
prosedur layanan di RS Qadr.
2. Untuk Rumah sakit
- Prosedur identifikasi pasien dilaksanakan secara seragam, benar dan tepat di seluruh unit pelayanan.
1. Identifikasi pasien dilakukan mulai saat pasien melakukan pendaftaran, memperoleh pelayanan
sampai pasien pulang.
1. Menanyakan langsung nama pasien dan menilai kesesuaiannya dengan yang tercantum di berkas
rekam medik pasien
1. Pelayanan Medis
a. Pelayanan Farmasi
b. Pelayanan Laboratorium
c. Pelayanan Radiologi
e. Pelayanan Fisioterapi
Bila di UGD mendapatkan pasien dengan keadaan tidak sadar dan tidak memiliki identitas, maka petugas
pendaftaran (FO) membuatkan rekam medis yang berisi identitas pasien dengan data Tn. X
Identifikasi pasien rawat inap yang dimaksud disini ini adalah identifikasi pasien yang dilakukan terhadap
pasien yang menjalani perawatan di ruangan perawatan di RS Qadr, sesuai dengan kondisi medis
pasien.
1. Semua pasien rawat inap menggunakan gelang identitas pasien sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan
4. Identifikasi pasien harus dilakukan setiap kali sebelum melakukan tindakan/pemberian terapi
5. Selalu libatkan pasien dan/atau keluarganya dalam identifikasi dengan menyebutkan nama pasien
secara jelas dan lengkap sesuai ketentuan
f. Kamar Bersalin
g. Kamar Operasi
a. Pelayanan Laboratorium
b. Pelayanan Radiologi
d. Pelayanan Fisioterapi
e. Pelayanan Gizi
f. Pelayanan Farmasi
1. Dokter
2. Perawat
3. Petugas administrasi
5. Petugas Farmasi
6. Petugas Laboratorium
7. Petugas Radiologi
8. Petugas Gizi
9. Petugas Fisiotherapi
Identifikasi Pasien dengan menggunakan 2 (dua) identitas tersebut di atas harus dilakukan terutama
pada keadaan:
1. BENAR OBAT
2. BENAR DOSIS
5. BENAR PASIEN
6. BENAR INFORMASI
7. BENAR DOKUMENTASI
2. IDENTIFIKASI PASIEN UNTUK PEMBERIAN TRANFUSI DARAH
1. Verifikasi oleh dua orang perawat, menggunakan checklist Pemberian Transfusi Darah
− Kartu label
3. Jika memungkinkan, libatkan pasien dengan mengkonfirmasi Identitas dan Golongan Darah
2. Nilai kesesuaian antara NAMA dan NOMOR REKAM MEDIS pasien yang tertera di gelang identitas
pasien dengan formulir laboratorium
- Nama pasien
- Kamar / Ruangan
- Item pemeriksaan
G. IDENTIFIKASI PASIEN PADA KEADAAN TERTENTU
Identifikasi Pasien harus dilakukan secara cermat dan hati-hati pada keadaan pasien :
Identifikasi secara cermat dan hati-hati pada keadaan pasien di atas dilakukan dengan cara :
1. Melibatkan keluarga / penunggu pasien dalam proses identifikasi (pasien anak, penurunan kesadaran,
disabilitas sensorik) atau
2. Melakukan pemeriksaan ulang identitas pasien dengan petugas lainnya yang terkait (pasien pindah
tempat tidur/ruangan, pasien baru (operan pasien)) atau
3. Pada pasien bayi dan tersedasi, identifikasi dilakukan secara berulang (melakukan pembacaan dan
penilaian ulang minimal 2 kali)
a. Memasangkan gelang identitas bayi baru lahir dengan menuliskan nama ibu (mis: By Ny. Ana) dan
nomor RM Bayi
a. Memasangkan gelang Identitas sesuai waktu bayi lahir dengan menuliskan nama ibu dan nomor RM
Bayi ditambah nomor urut kelahiran (Contoh: By Ny. Ana 1, By. Ny Ana 2).
3. Identifikasi pasien kembar yang akan masuk perawatan bersamaan : memastikan Identitas yang
diberikan oleh orang yang mengetahui dengan benar Identitas masing masing pasien misal orang tua
bayi.
4. Pemasangan gelang identitas pasien langsung dipasangkan satu persatu setelah pembuatan label. Bila
ada tanda lahir khusus dicatat dalam RM pasien di kanan atas lembar pertama Data kelahiran bayi
• Identifikasi pada pasien yang tidak mungkin dipasang gelang identitas misal:
Pada pasien dengan keadaan tersebut di atas maka gelang identitas pasien diganti dengan papan nama
pasien yang diletakkan diatas tempat tidur pasien, papan tersebut berisi :
• Nama pasien
• Umur
• Tanggal masuk
- Pasien yang akan di rujuk ke rumah sakit lain untuk alih rawat, gelang identitas pasien dilepas sesuai
dengan prosedur yang berlaku.
- Pasien yang akan di rujuk ke rumah sakit lain untuk pemeriksaan penunjang, gelang identitas pasien
tetap dipertahankan kecuali bila pemeriksaan yang akan dilakukan mengharuskan gelang identitas
pasien dilepas, maka dilakukan pemasangan ulang gelang identitas pasien yang baru.
Jika terdapat perbedaan identitas pasien yang tercantum di rekam medis/form laboratorium/wadah
obat, dan lainnya dengan di gelang identitas pasien, maka petugas yang menemukan harus :
1. Petugas mencatat nama / nomor yang tertera di gelang dan nama / nomor yang tertera di media lain,
menanyakan secara sopan kepada pasien ejaan penulisan namanya yang benar.
2. Segera melaporkan hal tersebut kepada Kepala Unit / Kepala Ruangan / Penanggung Jawab tim/shift
jika terdapat perbedaan signifikan (perbedaan nomor rekam medis, perbedaan nama, bukan perbedaan
suku kata/huruf)
3. Jika hanya terdapat perbedaan huruf, petugas dapat melakukan pemeriksaan ulang di berkas rekam
medis pasien atau menanyakan langsung ke bagian pendafataran pasien.
4. Perubahan penulisan nama dan nomor rekam medis merupakan kewenangan bagian pendaftaran dan
kepala unit / kepala ruangan, dan dinyatakan dalam dokumen tertulis yang ditandatangani kepala unit
masing-masing (pendaftaran dan rawat inap).