PERATURAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAMAN HUSADA BONTANG

NOMOR
TAHUN 2015
TENTANG
PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAMAN HUSADA BONTANG
DIREKTUR RSUD TAMAN HUSADA BONTANG,
Menimbang

a. bahwa agar upaya peningkatan keselamatan pasien di RSUD Taman

Husada Bontang menjadi prioritas utama dalam setiap kegiatan
penyelenggaraan pelayanan
b. bahwa untuk terlaksananya keselamatan pasien secara efektif dan
efisien diperlukan Pedoman Keselamatan Pasien
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaiman dimaksud pada huruf b,
perlu menetapkan Pedoman Keselamatan Pasien di RSUD Taman
Husada Bontang dengan peraturan direktur

Mengingat

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran
3. Peraturan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

1045/MenKes/PER/XI/2006 Tentang Pedoman Organisasi RS di

Lingkungan Departemen Kesehatan
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/MENKES / PER / VIII
/ 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/MENKES / II / PER /
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah sakit
6. Peraturan Daerah Kota Bontang Nomor 3 Tahun 2011 Tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja RSUD

MEMUTUSKAN

Menetapkan

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG

PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH TAMAN HUSADA BONTANG

Pasal 1
Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan :
1.

Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) adalah Suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk asesmen risiko, identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil

2.

tindakan yang seharusnya diambil.

Kejadian tidak diharapkan (KTD) / (Adverse event) adalah Suatu kejadian yang tidak
diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit
dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan

3.

kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.

KTD yang tidak dapat dicegah (Unpreventable adverse event) adalah Suatu KTD

akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) /(Near miss) adalah Suatu kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak
terjadi, karena keberuntungan (mis. pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi
tidak timbul reaksi obat), karena pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan
diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan),
atau peringanan (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini

5.

lalu diberikan antid otenya).

Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi

6.

tidak timbul cedera

Kejadian Potensial Cedera (KPC) adalah Kondisi yang sangat berpotensi untuk

7.

menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

Kesalahan Medis (Medical errors) adalah Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan
medis yang mengakibatkan atau berpotensi

mengakibatkan cedera pada pasien.

Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan

rencana yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil

8.

(omission).
Insiden Keselamatan Pasien (Patient Safety Incident) adalah Setiap kejadian yang
tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien.

9.

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah Suatu sistem untuk
mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga
mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin

rumah sakit atau asuhan pasien.

10. Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah Suatu proses terstruktur untuk
mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya
penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
11. Manajemen Risiko (Risk Management) adalah Dalam hubungannya dengan
operasional rumah sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas
perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata
12.

terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.

Kejadian Sentinel (Sentinel Event) adalah Suatu KTD yang mengakibatkan kematian
atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan
atau tidak dapat diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata
sentinel terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (mis. amputasi pada kaki yang
salah, dsb) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya
masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku

Pasal 2
Pedoman Keselamatan Pasien di RSUD Taman Husada Bontang sebagaimana tercantum
dalam lampiran Surat Peraturan ini
Pasal 3
Pedoman Keselamatan Pasien sebagaimana yang disebutkan pada diktum kesatu dijadikan
sebagai acuan dalam melakukan upayan peningkatan keselamatan pasien di RSUD Taman
Husada Bontang
Pasal 4
Peraturan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapannya akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Bontang
Pada Tanggal 27 Januari 2015
Direktur,

drg. Wilujeng Harimulyati Agustini, M. Kes

Pembina Tk.I,IV/b
NIP. 196408171990032011

LAMPIRAN 2 PERATURAN DIREKTUR

RSUD TAMAN HUSADA BONTANG
NOMOR
:
TANGGAL :
TENTANG : PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KP DI RS

Rahasia, tidak boleh difotocopy, dilaporkan maksimal 2 x 24 jam

LAPORAN INSIDEN INTERNAL

I. DATA PASIEN
Nama
:
_______________________________________________________________________
________
No. MR
: ________________________________ Ruangan :
_____________________________________
Umur *
: 0 -1 bulan
> 1 bulan 1 tahun
> 1 tahun 5 tahun
> 5 tahun 15 tahun
>15 tahun 30 tahun
> 30 tahun 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki Perempuan
Penanggung Biaya Pasien :
Pribadi
Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah
Perusahaan
Jamkesmas*
Tgl. Masuk RS : Tanggal : ________________________ Jam : _______________
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal
: ______________________________ Jam :
_______________________
2. Insiden :
___________________________________________________________________
__________________
3. Kronologis Insiden
___________________________________________________________________
___________________________
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near Miss)
Kejadian Tidak
Diharapkan / KTD (Adverse Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas Lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain
___________________________________________________________________
________ (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
Pasien
Karyawan / Dokter
Pengunjung
Pendamping pasien / keluarga
7. Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien IGD
Lain-lain
___________________________________________________________________
________ (sebutkan)
8. Tempat insiden
Lokasi kejadian :
___________________________________________________________________
_____________
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya

 Bedah dan Subspesialisasinya

Obstetri Gynekologi dan
Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan
Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan
Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan
Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain-lain
___________________________________________________________________
________ (sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab
___________________________________________________________________
__________
11. Akibat insiden terhadap pasien* :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
___________________________________________________________________
___________________________
13. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : Terdiri dari
___________________________________________________________________
____________
Dokter
Perawat
Petugas lainnya
___________________________________________________________________
_____________
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain? *
Ya
Tidak
Apabila Ya, isi bagian di bawah ini.
Kapan? Dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
______________________________________________________________________
_____________________________
Pembuat Laporan
Paraf
Tgl. Terima

Penerima Laporan
Paraf
Tgl. Lapor

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor)

Biru
Hijau
Kuning
NB. * = pilih satu jawaban

Merah

Ditetapkan di Bontang
Pada Tanggal
Direktur,27 Januari 2015

drg. Wilujeng Harimulyati Agustini, M. Kes

Pembina Tk.I,IV/b
NIP. 196408171990032011

LAMPIRAN 3 PERATURAN DIREKTUR

RSUD TAMAN HUSADA BONTANG
NOMOR
:
TAHUN 2015
TANGGAL :
TENTANG : PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN

DAFTAR IDENTIFIKASI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN YANG HARUS

DILAPORKAN DI RSUD TAMAN HUSADA BONTANG

1. Kejadian Sentinel

N
O

INSIDEN

JENIS

Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan

alamiah atau kondisi yang mendasari penyakitnya . Contoh
bunuh diri

KTD

Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak

terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya

KTD

Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi

KTD

Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang

bukan orang tuanya.

KTD

2. Insiden Keselamatan Pasien

INSTALASI RADIOLOGI

N
O

INSIDEN

JENIS

Insiden kesalahan posisi pemeriksaan

KTC/ KTD

Insiden kesalahan memberikan hasil pemeriksaan

KTC/ KTD

Insiden ketidaksesuaian antara foto dengan hasil expertise

KTD

Insiden reaksi obat kontras

KTD

Insiden kecelakaan pasien di radiologi (pemberian obat

penenang yang melebihi dosis)

KTD

INSTALASI GIZI

N
O

INSIDEN

Insiden kesalahan jenis diet

Insiden kesalahan sediaan diet khusus

JENIS
KTC/ KTD
KTD

Insiden tercemarnya makanan

KTD

INSTALASI LABORATORIUM

N
O

INSIDEN

JENIS
KTD

Insiden kesalahan penyediaan sample

Insiden kesalahan menginput hasil

Insiden kesalahan pengoperasian alat

KTC/KNC/KTD

Insiden kesalahan pencampuran reagen

KTC/KNC/KTD

Insiden kesalahan golongan darah

KNC/ KTD

Insiden kesalahan jenis darah

KNC/ KTD

Insiden kesalahan menyampaikan hasil

KNC/ KTD

Insiden Peletakan Bahan tanpa label

KPC

Peletakan reagen tidak pada tempatnya

KPC

KNC/ KTD

INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

N
O

INSIDEN

JENIS

Insiden tersumbatnya saluran nafas yang berakibat

bradikardi

KTD/KNC

Insiden kesalahan setting ventilator

KTD

INSTALASI FARMASI

N
O

INSIDEN

Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien IRJA

KTC/ KTD

Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien IRNA

KTC/ KTD

Insiden kelebihan penyerahan obat pada pasien IRJA

KTC/ KTD

Insiden kelebihan penyerahan obat pada pasien IRNA

KTC/ KTD

Insiden kekurangan penyerahan obat pada pasien IRJA

KTC/ KTD

Insiden kekurangan penyerahan obat pada pasien IRNA

KTC/ KTD

Insiden kesalahan dosis obat

KNC/ KTD

Insiden penggunaan antibiotika double

KTC/ KTD

Obat tanpa label waktu expired

KPC

10

Obat NORUM yang tidak disimpan pada tempatnya

KPC

11

Obat high alert tanpa label keterangan

KPC

12

Tulisan tangan yang tidak terbaca pada penulisan resep

KPC

13

Persediaan obat yang tidak lengkap

KPC

KAMAR OPERASI (OK)

N
O

INSIDEN

JENIS

Insiden kesalahan identifikasi pasien

KTC/ KTD

Insiden kesalahan jenis operasi

KNC/ KTD

Insiden kesalahan posisi

KNC/ KTD

Insiden tertinggalnya kain kasa

KTD

Insiden tertinggalnya instrumen

KTD

Insiden operasi tanpa spesialis anestesi

KTD

Insiden operasi dengan kekurangan darah

KTD

Insiden konsultasi durante operasi

KPC

Insiden perluasan operasi

KTD

10

Insiden kesalahan diagnosis pra operasi

11

Insiden komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi

anestesi, dan kesalahan penempatan ETT,

KTD

12

Pemakaian alat kauter tanpa pemasangan pad yang benar

KTD

INSTALASI RAWAT INAP (IRNA)

KNC/ KTD

N
O

INSIDEN

JENIS

Insiden pasien jatuh

KTD

Insiden infus blong

KTD

Insiden kesalahan jumlah pemberian obat

KNC/ KTD

Insiden kesalahan cara pemberian obat

KNC/ KTD

Insiden kesalahan pencampuran obat

KNC/ KTD

Insiden kesalahan sampling

KNC/ KTD

Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat

pengambilan sample

KNC/ KTD

Insiden reaksi alergi obat

KTD

Insiden kesalahan persiapan operasi

KTD

Insiden luka bakar akibat buli-buli panas

KTD

10

Insiden kesalahan golongan / jenis darah tranfusi

KTD

11

Insiden ketidaktepatan tehnik pengambilan sample darah

KTD

12

Insiden luka bakar akibat pemasangan Bicnat Drip (100

CC)

KTD

13

Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan penunjang

KTD

INSTALASI REHABILITASI MEDIK

N
O

INSIDEN

JENIS

Insiden luka bakar akibat pemakaian alat diathermy

KTD

Insiden luka akibat terapi dingin

KTD

INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

N
O

INSIDEN

JENIS

Insiden kesalahan identifikasi kegawat daruratan

KTC/ KTD

Insiden kesalahan transportasi pasien

KTC/ KTD

IPSRS

N
O

INSIDEN

JENIS

Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat pemeriksaan

KTD

Insiden luka bakar akibat diatermi

KTD

Insiden luka akibat terapi dingin

KTD

Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat pemeriksaan

KTC/ KTD

INSTALASI RAWAT JALAN

N
O

INSIDEN

JENIS

Kabel listrik yang terbuka

KPC

Alat yang tidak dikalibrasi

KPC

SELURUH INSTALASI/UNIT

N
O

INSIDEN

JENIS

Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan beban

pekerjaan (understaff)

KPC

Jumlah perawat yang tidak sebanding dengan jumlah pasien

KPC

Lantai licin

KPC

Tempat sampah tanpa label

KPC

Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan

KPC

Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box

KPC

Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang dengan benar

KPC

Kursi roda tanpa rem

KPC

Identifikasi pasien yang tidak lengkap

KPC

10

Peletakan alat steril yang tidak pada tempatnya

KPC

11

Peletakan alat medis yang tidak pada tempatnya

KPC

12

Penggunaan brankar yang tidak sesuai fungsinya

KPC

13

DC shock yang tidak stand by atau tidak siap untuk dipakai

KPC

Ditetapkan di Bontang
Pada Tanggal 27 Januari 2015
Direktur,

drg. Wilujeng Harimulyati Agustini, M. Kes

Pembina Tk.I,IV/b
NIP. 196408171990032011