POA
POKJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
STANDA ELEMEN PENILAIAN KD
R ADA
PJ : ELLY WULANDARI
SKP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan
(akurasi) identifikasi pasien.
EP Ada regulasi yang
1 mengatur pelaksanaan
identifikasi pasien. (R)
EP Identifikasi pasien
2 dilakukan dengan
menggunakan minimal 2
(dua) identitas dan tidak
boleh menggunakan
nomor kamar pasien
atau lokasi pasien
dirawat sesuai dengan
regulasi rumah sakit.
(D,O,W)
(SKP 1 - 6)
DOKUMEN PEMENUHAN TARGET PENCAPAIAN
TELUSUR PENUNJANG BULAN APRIL KET
TIDAK I II III IV
R Regulasi tentang 1. PMK_No._11_ttg
pelaksanaan identifikasi _Keselamatan_Pa
pasien sien
2. Kebijakan SKP
3. Panduan
Identifikasi pasien
4. SPO Identifikasi
D Bukti identitas pasien pada 1. Rekam medis
semua berkas RM, identitas pasien
pasien tercetak dengan 2. Gelang Pasien
minimal menggunakan tiga 3. Printout label
identitas: identitas
1) nama pasien sesuai
eKTP
2) tanggal lahir
3) nomor RM
O Lihat identitas pasien pada
label obat, RM, resep,
makanan, spesimen,
permintaan dan hasil
laboratorium/radiologi
 W  Staf pendaftaran
 Staf klinis
Pasien/keluarga
EP Identifikasi pasien O Lihat proses identifikasi 1. Rekam medis
3 dilakukan sebelum sebelum tindakan, pasien
dilakukan tindakan, prosedur diagnostik dan 2. Gelang Pasien
prosedur diagnostik, dan teraputik. Identifikasi 3. Printout label
terapeutik. (O,W,S) minimal menggunakan dua identitas
identitas dari tiga identitas
pasien, identifikasi
dilakukan secara verbal
atau visual

W  Staf klinis
 Pasien/keluarga

S Peragaan pelaksanaan
identifikasi pasien
Pasien diidentifikasi O Lihat proses identifikasi 1. Rekam medis
sebelum pemberian sebelum pemberian obat, pasien
obat, darah, produk darah, produk darah, 2. Gelang Pasien
darah, pengambilan pengambilan spesimen, dan 3. Printout label
spesimen, dan pemberian diet identitas
pemberian diet (lihat
juga PAP 4; AP 5.7). S Peragaan pelaksanaan
(O,W,S) identifikasi pasien

Pasien diidentifikasi O Lihat pelaksanaan 1. Rekam medis

sebelum pemberian identifikasi sebelum pasien
radioterapi, menerima pemberian radioterapi, 2. Gelang Pasien
cairan intravena, menerima cairan intravena, 3. Printout label
hemodialisis, hemodialisis, pengambilan identitas
 pengambilan darah atau
pengambilan spesimen
lain untuk pemeriksaan
klinis, katerisasi jantung,
prosedur radiologi
diagnostik, dan
identifikasi terhadap
pasien koma. (O,W,S)
darah atau pengambilan
spesimen lain, katerisasi
jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan pasien
koma
W  Staf klinis
 Pasien/keluarga

S Peragaan pelaksanaan
identifikasi pasien
DOKUMEN PEMENUHAN TARGET PENCAPAIAN
STANDA ELEMEN PENILAIAN KD TELUSUR PENUNJANG BULAN APRIL KET
R ADA TIDAK I II III IV

SKP 2 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan

proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan atau
komunikasi melalui telpon antar profesional pemberi asuhan
(PPA)
EP Ada regulasi tentang R Regulasi tentang 1. PMK_No._11_ttg
1 komunikasi efektif antar komunikasi efektif antar _Keselamatan_Pa
profesional pemberi profesional pemberi sien
asuhan. (lihat juga TKRS asuhan, sesuai MKE 1 EP 1 2. Kebijakan SKP
3.2). (R) 3. Panduan
komunikasi
Efektif
4. SPO Komunikasi
efektif
EP Ada bukti pelatihan D Bukti pelaksanaan Sertfikat pelatihan
2 komunikasi efektif antar pelatihan tentang komunikasi efektif
profesional pemberi komunikasi efektif
asuhan. (D,W)
W  DPJP
  PPA lainnya
 Staf klinis

EP Pesan secara verbal atau D Bukti pelaksanaan tentang 1. Berkas rekam

3 verbal lewat telpon
ditulis lengkap, dibaca
ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi
oleh pemberi pesan.
(lihat juga AP 5.3.1 di
maksud dan tujuan).
(D,W,S)
W 
penyampaian pesan verbal medis
atau lewat telpon. 2. Alfabeth
Lihat dengan cek silang international
dokumen penyampaian
verbal lewat telepon dari
sisi pemberi dan dari sisi
penerima
DPJP
 Staf klinis

S Peragaan proses
penerimaan pesan secara
verbal atau verbal lewat
telpon
EP Penyampaian hasil D Bukti hasil pemeriksaaan 1. Berkas rekam
4 pemeriksaaan diagnostik diagnostik secara verbal medis
secara verbal ditulis ditulis lengkap. 2. Alfabeth
lengkap, dibaca ulang, Lihat dengan cek silang international
dan dikonfirmasi oleh dokumen penyampaian
pemberi pesan secara verbal lewat telepon dari
lengkap. (D,W,S) sisi pemberi dan dari sisi
penerima

W  DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis

S Peragaan penyampaian
 hasil pemeriksaan
diagnostik
dis pasien
DOKUMEN PEMENUHAN TARGET PENCAPAIAN
STANDA ELEMEN PENILAIAN KD TELUSUR PENUNJANG BULAN APRIL KET
R ADA TIDAK I II III IV
SKP 2.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan
hasil pemeriksaaan diagnostik kritis
EP Rumah sakit R Regulasi tentang penetapan 1. SK Direktur
1 menetapkan besaran besaran nilai kritis dan hasil tentang
nilai kritis hasil diagnostik kritis penetapan hasil
pemeriksaan diagnostik kritis lab
dan hasil diagnostik 2. SK Direktur
kritis. (lihat juga AP tentang
5.3.2). (R) penetapan hasil
kritis radiologi
EP Rumah sakit D Bukti penetapan siapa yang 1. Buku laporan
2 menetapkan siapa yang harus melaporkan dan hasil kritis
harus melaporkan dan siapa yang harus menerima 2. Daftar nama Staf
siapa yang harus nilai kritis hasil
menerima nilai kritis pemeriksaan diagnostik
hasil pemeriksaan
diagnostik dan dicatat di W  DPJP
rekam medis (lihat juga  Staf klinis
AP 5.3.2 EP 2). (D,W,S) S Peragaan proses
melaporkan nilai kritis

DOKUMEN PEMENUHAN TARGET PENCAPAIAN

STANDA ELEMEN PENILAIAN KD TELUSUR PENUNJANG BULAN APRIL KET
R ADA TIDAK I II III IV

SKP 2.2 Rumah sakit menetapkan dan melakanakan proses

 komunikasi “Serah Terima” (hand over)
EP 1 Ada bukti catatan D Bukti pelaksanaan serah 1. Buku ekspedis
tentang hal-hal kritikal terima penyerahan hasil
dikomunikasikan di 2. Bukti dalam
antara profesional W  PPA rekam medis
pemberi asuhan pada  Staf klinis
waktu dilakukan serah
terima pasien (hand
over) (lihat juga MKE 5).
(D,W)
EP 2 Formulir, alat, dan D Bukti form, alat, metode 1. Buku ekspedisi
metode ditetapkan serah terima pasien penyerahan hasil
untuk mendukung (operan/hand over), bila 2. Bukti dalam
proses serah terima mungkin melibatkan pasien rekam medis
pasien (hand over) bila 3. Form
mungkin melibatkan W  Dokter order/permintaan
pasien. (D,W)  Staf Keperawatan pemeriksaan
4. Form hasil

EP 3 Ada bukti dilakukan D Bukti evaluasi tentang 1. Bukti dalam

evaluasi tentang catatan catatan komunikasi yang rekam medis
komunikasi yang terjadi terjadi saat operan untuk 2. Form komunikasi
waktu serah terima memperbaiki proses via telpon
pasien (hand over) untuk
memperbaiki proses. W  Dokter
(D,W)  Staf keperawatan
 PPA

DOKUMEN PEMENUHAN TARGET PENCAPAIAN

STANDA ELEMEN PENILAIAN KD TELUSUR PENUNJANG BULAN APRIL KET
R ADA TIDAK I II III IV

SKP 3 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan

 proses meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang
perlu diwaspadai
EP 1 Ada regulasi tentang R Regulasi tentang obat yang 1. PMK_No._11_ttg
penyediaan, perlu di waspadai _Keselamatan_Pa
penyimpanan, penataan, sien
penyiapan, dan 2. Kebijakan SKP
penggunaan obat yang 3. Panduan obat
perlu di waspadai (R) HAM
4. SPO tentang obat
HAM, Lasa
EP 2 Rumah sakit D Bukti pelaksanaan terkait 1. Daftar obat Ham
mengimplementasikan obat yang perlu diwaspadai 2. Pelebelan
regulasi yang telah 3. Penyimpanan
dibuat (D,W) W  Apoteker/TTK
 Staf klinis

EP 3 Di rumah sakit tersedia D Bukti daftar obat yang 1. Daftar obat Ham
daftar semua obat yang perlu diwaspadai. 2. Pelebelan
perlu diwaspadai, yang 3. Penyimpanan
disusun berdasar data O Lihat daftar di unit terkait
spesifik sesuai kebijakan
dan prosedur (D,O,W) W  Apoteker/TTK/Asist
en apoteker
 Staf klinis

EP 4 Tempat penyimpanan, D Bukti daftar obat yang 1. Daftar obat Ham

pelabelan, penyimpanan perlu diwaspadai di tempat 2. Pelebelan
obat yang perlu penyimpanan obat. 3. Penyimpanan
diwaspadai, termasuk
obat “look-alike/sound- O Lihat tempat penyimpanan
alike” semua diatur di obat yang perlu diwaspadai
tempat aman (D,O,W) W Apoteker
 TTK
  Asisten apoteker

DOKUMEN PEMENUHAN TARGET PENCAPAIAN

STANDA ELEMEN PENILAIAN KD TELUSUR PENUNJANG BULAN APRIL KET
R ADA TIDAK I II III IV

SKP 3.1 umah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses

mengelola penggunaan elektrolit konsentrat
EP 1 Rumah sakit R Regulasi tentang SPO Elektrolit
menetapkan regulasi pengelolaan elektrolit konsntrat
untuk melaksanakan konsentrat
proses mencegah
kekurang hati-hatian
dalam mengelola
elektrolit konsentrat. (R)
EP 2 Elektrolit konsentrat D Bukti daftar elektrolit 1. Daftar elektrolit
hanya tersedia di unit konsentrat di semua konsentrat
kerja/ instalasi tempat penyimpanan yang 2. Pelebelan
farmasi/depo farmasi. diperbolehkan 3. Penyimpanan
(D,O,W)
O Lihat tempat penyimpanan

W  Apoteker
 TTK
 Asisten apoteker

DOKUMEN PEMENUHAN TARGET PENCAPAIAN

STANDA ELEMEN PENILAIAN KD TELUSUR PENUNJANG BULAN APRIL KET
R ADA TIDAK I II III IV

SKP 4 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan

proses memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur dan Tepat-
Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur
 EP 1 Ada regulasi untuk R Regulasi tentang 1. PMK_No._11_ttg
melaksanakan pelaksanaan surgical safety _Keselamatan_Pa
penandaan lokasi operasi check list sien
atau tindakan invasif 2. Kebijakan SKP
(site marking ).(R) 3. Panduan Tepat
Prosedur
4. SPO tentang
tindakan dan
prosedur
EP 2 Ada bukt rumah sakit D Bukti penandaan 1. Bukti dalam
menggunakan satu tanda rekam medis
ditempat sayatan operasi O Lihat form dan bukti 2. Side marking
pertama atau tindakan penandaan
invasif yang segera dapat
dikenali dengan cepat
sesuai kebijakan dan
prosedur yang
ditetapkan rumah sakit.
(D,O)
EP 3 Ada bukti bahwa D Bukti pelaksanaan 1. Bukti dalam
penandaan lokasi operasi penandaan melibatkan rekam medis
atau tindakan invasif pasien 2. Side marking
(site marking) dilakukan
oleh staf medis yang O  DPJP
melakukan operasi atau  Pasien/keluarga
tindakan invasif dengan W  DPJP
melibatkan pasien.  Pasien dan Keluarga
(D,O,W)
DOKUMEN PEMENUHAN TARGET PENCAPAIAN
STANDA ELEMEN PENILAIAN KD TELUSUR PENUNJANG BULAN APRIL KET
R ADA TIDAK I II III IV

SKP 4.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan

 proses Time-out yang dijalankan di kamar operasi sebelum
operasi dimulai, dilakukan untuk memastikan Tepat-Lokasi,
Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan
prosedur
EP 1 Ada regulasi untuk R Regulasi tentang prosedur 1. PMK_No._11_ttg
prosedur bedah aman Sign in , Time-Out dan Sign _Keselamatan_Pa
dengan menggunakan Out sien
(“surgical Safety Check 2. Kebijakan SKP
List“ dari WHO Patient 3. WHO safety
safety 2009). (R) surgery ceklist
4. Panduan Sign in ,
Time-Out dan
Sign Out
5. SPO Sign in ,
Time-Out dan
Sign Out
EP 2 Sebelum operasi dan D Bukti hasil pelaksanaan 1. Form ceklis
tindakan invasif Check list atau proses lain, keselamatan
dilakukan, rumah sakit ada bukti informed consent pasien
menyediakan “check list” 2. Form IC
atau proses lain untuk O Lihat pelaksanaan Check
mencatat, apakah List dan Informed consent
informed consesnt sudah
benar dan lengkap ,
apakah tepat lokasi,tepat
prosedur dan tepat
pasien sudah
terindetifikasi, apakah
semua dokumen dan
peralatan yang
dibutuhkan sudah siap
tersedia dengan lengkap
dan berfungsi dengan
 baik . (D,O)
EP 3 Rumah sakit D Bukti pelaksanaan Time-Out
menggunakan
komponen Time out O Lihat form terkait Tepat-
terdiri atas identifikasi Lokasi, Tepat-Prosedur,
Tepat pasien tepat Tepat-Pasien
Prosedur Tepat lokasi
,persetujuan atas operasi W DPJP
dan konfirmasi bahwa
proses verifikasi sudah
lengkap dilakukan
sebelum melakukan
irisan.(D,O,W)
EP 4 Rumah sakit D Bukti pelaksanaan Time-
menggunakan ketentuan Out bila dilakukan diluar
yang sama tentang Tepat kamar operasi
Lokasi,Tepat Prosedur
dan Tepat Pasien jika O Lihat form terkait Tepat-
operasi dilakukan diluar Lokasi, Tepat-Prosedur,
kamar operasi termasuk Tepat-Pasien
prosedur tindakan medis
dan Gigi. (D,O,W) W DPJP

DOKUMEN PEMENUHAN TARGET PENCAPAIAN

STANDA ELEMEN PENILAIAN KD TELUSUR PENUNJANG BULAN APRIL KET
R ADA TIDAK I II III IV

SKP 5 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan

melaksanakan “evidence-based hand hygiene guidelines”
untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan
EP 1 Ada regulasi tentang R Regulasi tentang 1. PMK_No._11_ttg
pedoman kebersihan kebersihan tangan (hand _Keselamatan_Pa
tangan (hand hygiene) hygiene), sesuai PPI 9 EP 1 sien
 yang mengacu pada 2. Kebijakan SKP
standar WHO terkini. (R) 3. Panduan HH
4. SPO HH
EP 2 Rumah sakit D Bukti pelaksanakan Form audit kepatuhan PPI
melaksanakan program program kebersihan tangan cuci tangan
kebersihan tangan (hand (hand hygiene) di seluruh
hygiene) di seluruh rumah sakit, sesuai dengan
rumah sakit sesuai PPI 9 EP 3
regulasi (D,W)
W Staf RS

EP 3 Staf rumah sakit dapat D Ada bukti dokumen Form audit kepatuhan PPI
melakukan cuci tangan pelaksanakan program cuci tangan
sesuai dengan prosedur. kebersihan tangan (hand Monev
(W,O,S) hygiene) di seluruh rumah
sakit sesuai dengan PPI 9 EP
1

W Staf RS

EP 4 Ada bukti staf W Staf RS

melaksanakan lima saat
cuci tangan. (W,O,S) O Lihat fasilitas untuk cuci
tangan (1 tempat tidur satu
handrub), lihat kepatuhan
staf pada lima saat cuci
tangan.

S Peragaan cuci tangan

Prosedur disinfeksi di W Staf RS

rumah sakit dilakukan
sesuai dengan regulasi. O Lihat fasilitas untuk
 (W,O,S) disinfeksi dan pelaksanaan
disinfeksi

S Peragaan disinfeksi, sesuai

dengan PPI 7.2 EP 4

Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan evaluasi

melaksanakan evaluasi upaya menurunkan infeksi
terhadap upaya sesuai dengan PPI 6.2 EP 2
menurunkan angka
infeksi terkait pelayanan W  Komite/Tim PMKP
kesehatan. (D,W)  Komite/Tim PPI

DOKUMEN PEMENUHAN TARGET PENCAPAIAN

STANDA ELEMEN PENILAIAN KD TELUSUR PENUNJANG BULAN APRIL KET
R ADA TIDAK I II III IV

SKP 6 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan

proses mengurangi risiko pasien jatuh
EP 1 Ada regulasi yang R Regulasi tentang mencegah 1. Panduan Resiko 
mengatur tentang pasien cedera karena jatuh Jatuh
mencegah pasien cedera 2. SPO resiko jatuh
karena jatuh (R)
EP 2 Rumah sakit D Bukti dalam RM tentang 1. Form resiko jatuh 
melaksanakan suatu pelaksanaan asesmen
proses asesmen risiko jatuh
terhadap semua pasien
rawat inap dan rawat O Lihat hasil asesmen risiko
jalan dengan kondisi, jatuh di rawat inap dan
diagnosis, lokasi rawat jalan
terindikasi berisiko tinggi
jatuh sesuai kebijakan W  PPJA
dan prosedur (D,O,W)  Staf klinis