SASARAN 1

LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RUANG RAWAT INAP

UNIT/ RUANG : HARI : TANGGAL : JAM : ........

PENGAMAT :

WARNA
GELANG INFORMASI
DILAKSANAKAN
YANG PADA GELANG
PROSEDUR
DIPAKAI IDENTITAS
IDENTIFIKASI
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO. RM SUDAH TERDAPAT KET
DENGAN
SESUAI MINIMAL 2
BENAR
DENGAN IDENTITAS
( ya/ tidak )
PASIEN ( ya / tidak)
( ya / tidak )
1 2 3 4 5 6 7 8

VERIFIKASI :
 SASARAN 2

LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN KOMUNIKASI LISAN

DENGAN METODE TULIS BACA ULANG KONFIRMASI

UNIT/ RUANG : HARI : TANGGAL : JAM : ........

PENGAMAT :

JUMLAH
INTRUKSI
JUMLAH
PROFESI VERBAL YANG
INSTRUKSI
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO. RM PEMBERI TELAH DI TBK KET
VERBAL YANG
INSTRUKSI DENGAN
TERIDENTIFIKASI
TEPAT DAN
BENAR
1 2 3 4 5 6 7 8

VERIFIKASI :
 SASARAN 3

LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN PEMBERI LABEL OBAT HIGH ALERT

UNIT/ RUANG : HARI : TANGGAL : JAM : ........

PENGAMAT :

JUMLAH OBAT
NAMA OBAT
HIGH ALERT JUMLAH OBAT
HIGH ALERT
YANG HIGH ALERT
NO TANGGAL RUANGAN YANG TIDAK KET
DIBERIKAN YANG
DIBERIKAN
LABEL SESUAI DIPANTAU
LABEL (KNC)
STANDAR
1 2 3 4 5 6 7

Verifikasi :
 SASARAN 4

LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN PEMBERI TANDA SEBELUM TINDAKAN OPERASI

UNIT/ RUANG : HARI : TANGGAL : JAM : ........

PENGAMAT :

JENIS TINDAKAN TANDA ADA

NO TANGGAL NAMA PASIEN NO. RM KETERANGAN
OPERASI (YA/ TIDAK)
1 2 3 4 5 6 7

Verifikasi :
 SASARAN 5

YAYASAN ELISABETH GRYUTER

RUMAH SAKIT ST. CAROLUS BORROMEUS
Jl. HR. Koroh Km. 08 Belo, Kupang, Telp 085100030530, Email :rscbkupang@gmail.com

FORMULIR PEMANTAUAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

(Tepatlokasi, TepatProsedur, TepatPasienOperasi)

No Tanggal Op Nama Pasien, KelengkapanPengisianCek Lengkap

tanggallahir&nomorrekammedis List KeamananOperasi Ya/tidak
Nama : Sign In
TanggalLahir: Time Out
No RM :
Sign Out
Nama : Sign In
TanggalLahir: Time Out
No RM : Sign Out
Nama : Sign In
TanggalLahir: Time Out
No RM : Sign Out
Nama : Sign In
TanggalLahir: Time Out
No RM : Sign Out
Nama : Sign In
TanggalLahir: Time Out
No RM : Sign Out
Nama : Sign In
TanggalLahir: Time Out
No RM : Sign Out
Nama : Sign In
TanggalLahir: Time Out
No RM : Sign Out
Nama : Sign In
TanggalLahir: Time Out
No RM : Sign Out
Nama : Sign In
TanggalLahir: Time Out
No RM : Sign Out
SASARAN 6
 SASARAN 7

INSTRUMEN SUPERVISI RESIKO JATUH

RUANG :

TANGGAL SUPERVISI :

OBSERVASI DOKUMENTASI KETERANGAN

N REG NAMA
O ASPEK YG DINILAI PENGISIAN CEKLIS SKP ASSESMENT AWAL RESIKO ASSESMENT LANJUTAN VLID OBS DG

JATUH RESIKO JATUH DOK

TDK
PEMASANGAN PEMASANGAN KIE PASIEN DAN KELUARGA DIISI DIISI TDK DIISI DIISI TDK TDK Y

GELANG PENGAMAN LENGKA TDK DIISI LNGKP LGKP DIISI

KUNING TEMPAT TIDUR P LENGKA

Y TDK Y TDK PHM TDK TDK DLAKUKN LENGKAP TIDAK TIDAK P

PHM LNGKP DIISI