LAPORAN DATA INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

BULAN :

STANDAR IPSG 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar

JUDUL INDIKATOR Persentase Pelaksanaan Prosedur Identifikasi Pada Pemberian Transfusi
Darah atau Produk Darah

DILAKSANAKAN
JENIS TRANSFUSI/PRODUK
NO TGL NAMA PASIEN NO.RM DARAH dan KANTONG KE-
PROSEDUR IDENTIFIKASI KET
DENGAN BENAR (ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7

Verifikasi :

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Denpasar, ____________________
Hubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.
_____________________________
 STANDAR IPSG 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
JUDUL INDIKATOR Verifikasi Pelaporan Hasil Kritis Pemeriksaan Laboratorium dengan
READBACK dari Petugas Rawat Inap Kepada DPJP Ditandatangani
Dalam Waktu 24 jam

DILAKSANAKAN
VERIFIKASI PELAPORAN
HASIL KRITIS
PEMERIKSAAN
NO.R HASIL KRITIS LABORATORIUM DENGAN
NO TGL NAMA PASIEN KET
M (CRITICAL VALUE) READBACK DARI PETUGAS
RAWAT INAP KEPADA DPJP
DITANDATANGANI DALAM
WAKTU 24 JAM (CEK
DOKUMEN) (ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7

Verifikasi :

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Denpasar, ____________________
Hubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.
_____________________________
 STANDAR IPSG 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
JUDUL INDIKATOR Persentase Permintaan (prescription/ R/) NaCl 3% yang diiencerkan di
Instalasi Farmasi

NAMA DOKTER YANG

TANGGAL

JUMLAH NaCL 3% JUMLAH NaCL 3% MEMINTA ORDER

JUMLAH NaCL
YANG DIORDER YANG DIORDER NaCL 3% TANPA
NO RUANGAN 3% YANG KET
DENGAN TANPA PENGENCERAN,
DIORDER
PENGENCERAN PENGENCERAN LENGKAPI DENGAN
ALASANNYA
1 2 3 4 5 6 7

Verifikasi :

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Denpasar, ____________________
Hubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.
_____________________________
 STANDAR IPSG 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
benar, pembedahan pada pasien yang benar
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien Operasi

CHECK LIST KESELAMATAN

JENIS TINDAKAN
NO TGL NAMA PASIEN NO.RM PASIEN OPERASI LENGKAP KET
OPERASI
(YA/TIDAK)
1 2 3 4 5 6 7

Verifikasi :

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Denpasar, ____________________
Hubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.
_____________________________
 STANDAR IPSG 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
JUDUL Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
INDIKATOR
TANGGAL

NAMA TANGGAL / JAM PELAPORAN

NO. KLASIFIKASI TINDAK
MRS

NO PASIEN / INSIDEN PASIEN Insiden KPRS KET

RM PERLUKAAAN LANJUT
UMUR JATUH (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Verifikasi :

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Denpasar, ____________________
Hubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.
_____________________________
Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan
Denpasar, ____________________
Hubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.
_____________________________