PROGRAM : GILUT
KEGIATAN : UKGMD
N Jumlah
A Identifikasi Masalah :
1......................
2......................
3......................
B Analisa Penyebab Masalah
1......................
2......................
3......................
C Rencana Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
D Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
E Evaluasi :
1......................
2......................
3......................
Jember, ………………………………….
Koordinator PJ UKM PJ PROGRAM
MINDARTO …………………………………………..
NIP. 19661128 198803 1 011 NIP.
Format :
- Evaluasi Kepatuhan SOP ( Audit Internal )
- Evaluasi Uraian Tugas : ( 2.3. 2.3 )
- Evaluasi Peran Pihak Terkait : ( 2.3.10.4 )
Tidak
No. Variabel SOP/ Uraian Tugas/ Peranan Sesuai KET
Sesuai
N Jumlah X Y
A Masalah :
1......................
2......................
3......................
B Penyebab masalah
1......................
2......................
3......................
C Rencana Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
D Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
E Evaluasi :
1......................
2......................
3......................
KURIKULUM PELATIHAN ORIENTASI ( SEBAGAI LAMPIRA
- Ceramah
- Diskusi
- Praktek
- DLL
RIENTASI ( SEBAGAI LAMPIRAN KAK )
( hari/ minggu )
FORM PENILAIAN KESESUAIAN PENCAPAIAN KINERJA TERHADAP VISI, MISI, TUJUAN DA
( SETAHUN SEKALI ) PENCAPAIA
NILAI KESESUAIAN N
PENCAP THD MISI TERHADAP
PENCAP PENCAPAI
No. INDIKATOR KINERJA TARGET AIAN TUJUAN
AIAN AN THD
THD VISI 1 2 3 RERA 1 2
TARGET TA
% % % % % % % % % %
1 k4 94 98 3 4 3
Komplikasi kebidanan yang
2 ditangani 90 76 1 2 1
3 Tolin Nakes 95 98 3 4 3
4 Pelayanan Nifas 95 98 3 4 3
5 Neonatal dgn Komplikasi 89 72 1 2 1
6 Cakupan Bayi 90 92 3 4 3
7 K1 88 100 3 4 3
8 Cakupan Balita 90 71 1 2 1
Pemberian Mak Pendamping
9 ASI 100 100 2 3 2
10 Gizi Buruk dpt perawatan 100 100 2 3 2
11 Penjaringan siswa SD 100 136 3 5 3
12 dll
Keterangan
1 : PUSKESMAS YANG MENGUNJUNGI = A 3 : SUMBER DAYA : Di isi sesuai daftar pertanyaa
2 : PUSKESMAS YANG DIKAJI BANDING = B 4 : UPAYA YANG DILAKUKAN : Di isi sesuai daft
RUMEN KAJI BANDING
UPAYA YANG
HASIL CAKUPAN SUMBER DAYA
DILAKUKAN
s
Tabel 2
CONTOH DAFTAR PERTANYAAN KAJI BAN
NO. PERTANYAAN
A. Sumber Daya:
1 Tenaga Pelaksana jumlah berapa orang, kompetensi tenaga, dll
2 Sarana digunakan untuk pelayanan kegiatan
3 Alat yang digunakan untuk pelayanan kegiatan
4 Sumber Dana, Misal : BOK, JKN, APBD, dll
5 DLL
JAWABAN
Tabel 3
NO. ANALISA HASIL KAJI BANDING RTL
TL EVALUASI MANFAAT
Tabel 4
ABSENSI KAJI BANDING
NO. NAMA NIP/ NRPTT