FORM EVALUASI CAPAIAN PROGRAM SESUAI STANDAR PELAYANAN MIN

PROGRAM :
BULAN:

TARGET TARGET
TARGET 1
No. INDIKATOR KINERJA TAHUN INDIKATOR JALAN PENCAPAIAN KESENJANGAN IDENTIFIKASI MASALAH
PROGRAM (BULAN)

% % % % %
Pelayanan Kesehatan Ibu
1 hamil 100 100 8.3 8.0 0.3
Pelayanan Kesehatan Ibu
2 Bersalin 100 95
Pelayanan Kesehatan Bayi
3 Baru Lahir 100 97

4 Pelayanan Kesehatan Balita 100

Pelayanan Kesehatan pada

5 usia Pendidikan Dasar 100
Pelayanan Kesehatan pada
6 Usia produktif 100
Pelayanan Kesehatan pada
7 Usia Lanjut 100
Pelayanan Kesehatan
8 penderita Hypertensi 100
Pelayanan Kesehatan
9 penderita Diabetes Melitus 100
 Pelayanan Kesehatan orang
10 dengan gangguan jiwa berat 100
Pelayanan Kesehatan orang
11 dengan TB 100

Pelayanan Kesehatan orang

12 dengan risiko terinfeksi HIV 100
RAM SESUAI STANDAR PELAYANAN MINIMAL

ANALISA PENYEBAB RTL

Penanggung Jawab Program

.....................................................
 IDENTIFIKASI MASALAH/ HAMBATAN DAN RTL

PROGRAM :
BULAN:

IDENTIFIKASI MASALAH/
No. KEGIATAN ANALISA PENYEBAB AKAR MASALAH
HAMBATAN

KEPALA PUSKESMAS

............................................
ALAH/ HAMBATAN DAN RTL

RTL

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

................................................
 TINDAK LANJUT DAN EVALUASI

PROGRAM :
BULAN:

No. KEGIATAN TANGGAL LOKASI PETUGAS SASARAN

KEPALA PUSKESMAS

............................................
JUT DAN EVALUASI

METODE EVALUASI

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

................................................
 FORM PENILAIAN KESESUAIAN PENCAPAIAN KINERJA TERHADAP VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI
( SETAHUN SEKALI )

PROGRAM :

PENCAPAIA
NILAI KESESUAIANN KESESUAIAN THD
PENCAP THD MISI
TERHADAP TATA NILAI
PENCAP PENCAPAI
No. INDIKATOR KINERJA TARGET AIAN TUJUAN TOTAL
AIAN AN THD
THD VISI
TARGET RERA
1 2 3 RERA 1 2 1 2 3 4 5 RERA
TA TA TA
% % % % % % % % % % % % % % % % %

1 K4 94 98 3 4 3
Komplikasi kebidanan yang
2 ditangani 90 76 1 2 1

3 Tolin Nakes 95 98 3 4 3

4 Pelayanan Nifas 95 98 3 4 3

5 Neonatal dgn Komplikasi 89 72 1 2 1

6 Cakupan Bayi 90 92 3 4 3

7 K1 88 100 3 4 3

8 Cakupan Balita 90 71 1 2 1
Pemberian Mak Pendamping
9 ASI 100 100 2 3 2

10 Gizi Buruk dpt perawatan 100 100 2 3 2

11 Penjaringan siswa SD 100 136 3 5 3

12 dll

NILAI PENCAPAIN TERHADAP VISI, MISI, TUJUAN, DAN TATA NILAI

1 = SANGAT RENDAH
2 = RENDAH
3 = SEDANG
4= TINGGI
5 = SANGAT TINGGI

NILAI PENCAPAIAN TERHADAP TARGET

1 = KURANG DARI TARGET
2 = SAMA DENGAN TARGET
3= LEBIH TINGGI DARI TARGET

Penanggung Jawab Program

.....................................................
 FORM EVALUASI CAPAIAN PROGRAM SESUAI STANDAR PELAYANAN MIN

PROGRAM :
BULAN:

TARGET TARGET
TARGET KESENJANGA
No. INDIKATOR KINERJA INDIKATOR JALAN PENCAPAIAN IDENTIFIKASI MASALAH
1 TAHUN N
PROGRAM (BULAN)

% % % % %
Pelayanan Kesehatan Ibu
1 hamil 100
Pelayanan Kesehatan Ibu
2 Bersalin 100
Pelayanan Kesehatan Bayi
3 Baru Lahir 100

4 Pelayanan Kesehatan Balita 100

Pelayanan Kesehatan pada
5 usia Pendidikan Dasar 100
Pelayanan Kesehatan pada
6 Usia produktif 100
Pelayanan Kesehatan pada
7 Usia Lanjut 100
Pelayanan Kesehatan
8 penderita Hypertensi 100
Pelayanan Kesehatan
9 penderita Diabetes Melitus 100
Pelayanan Kesehatan orang
10 dengan gangguan jiwa berat 100
 Pelayanan Kesehatan orang
11 dengan TB 100
Pelayanan Kesehatan orang
12 dengan risiko terinfeksi HIV 100
GRAM SESUAI STANDAR PELAYANAN MINIMAL

ANALISA PENYEBAB RTL

Penanggung Jawab Program

.....................................................
 Format :
- Evaluasi Kepatuhan SOP ( Audit Internal )
- Evaluasi Uraian Tugas : ( 2.3. 2.3 )
- Evaluasi Peran Pihak Terkait : ( 2.3.10.4 )

Tidak
No. Variabel SOP/ Uraian Tugas/ Peranan Sesuai KET
Sesuai

N Jumlah X Y

Kesimpulan = X x 100% = ..........%

N
Baik = ≥ 80%
Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

A Masalah :
1......................
2......................
3......................
B Penyebab masalah
1......................
2......................
3......................
C Rencana Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
D Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
E Evaluasi :
1......................
2......................
3......................
 KURIKULUM PELATIHAN ORIENTASI ( SEBAGAI LAMPIRAN KAK )

No. PROGRAM / UNIT MATERI ORIENTASI NARASUMBER METODE WAKTU LAIN-LAIN KET

- Ceramah ( hari/ minggu )

- Diskusi
- Praktek
- DLL
Tabel 1
INSTRUMEN KAJI BANDING
UPAYA YANG
VARIABEL HASIL CAKUPAN SUMBER DAYA
NO. PROGRAM TARGET DILAKUKAN
KEGIATAN
PKM A PKM B PKM A PKM B PKM A PKM B

Keterangan
1 : PUSKESMAS YANG MENGUNJUNGI = A 3 : SUMBER DAYA : Di isi sesuai daftar pertanyaan
2 : PUSKESMAS YANG DIKAJI BANDING = B 4 : UPAYA YANG DILAKUKAN : Di isi sesuai daftar pertanyaan

s
Tabel 2
CONTOH DAFTAR PERTANYAAN KAJI BANDING

NO. PERTANYAAN JAWABAN

A. Sumber Daya:
1 Tenaga Pelaksana jumlah berapa orang, kompetensi tenaga, dll
2 Sarana digunakan untuk pelayanan kegiatan
3 Alat yang digunakan untuk pelayanan kegiatan
4 Sumber Dana, Misal : BOK, JKN, APBD, dll
5 DLL

B. Upaya yang sudah dilakukan

1 Kegiatan Rutin
2 Inovasi, Metode, dll
3 Sistem monitoring dan evaluasi
4 DLL
Tabel 3
NO. ANALISA HASIL KAJI BANDING RTL TL EVALUASI MANFAAT
Tabel 4
ABSENSI KAJI BANDING
NO. NAMA NIP/ NRPTT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

LENGKAPI :LAPORAN HASIL KAJI BANDING

-          Buat Laporan Singkat
-          Lampirkan Instrumen
-          Lampirkan KAK
DOKUMENTASI KAJI BANDING
-          Foto - Foto