PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER

UPT. PUSKESMAS SUKOWONO
JL. A YANI NO 102 SUKOWONO TELP. (0331)566168

MONITORING KESESUAIAN JADWAL, SASARAN DAN METODE

PROGRAM : PROMKES

JADWAL SASARAN METODE

No. KEGIATAN
YA TIDAK YA TIDAK YA
1 Pelaksanaan Pendataan KS V V V
2 MMD V V V
3 Penyuluhan Kesehatan kelompok V V V
4 Posyandu V V V
5

N 2 2 4 4

Kesimpulan = 10 x 100% = 83 % (baik)

12
Baik = 80%
Cukup = 60 - 80%
Kurang = < 60 %

A Identifikasi Masalah :
1. Pelaksanaan pendataan KS desa Sukorejo
2. Pelaksanaan posyandu desa Sukowono kamboja 3 tidak sesuai jadwal

B Analisa Penyebab Masalah

1. Tidak ada koordinasi antara kader posyandu dgn kepala desa dan masyarakat
2. Dalam pelaksanaan pendataan Ks warga tidak menyiapkan Kartu Keluarga dan Kartu BPJS
3. Jadwal posyandu berbenturan dengan jadwal pendataan KS sehingga petugasnya tidak ada
C Rencana Tindak Lanjut :
1. Koordinasi dan komunikasi dengan bidan wilayah terkait persiapan pendataan KS
2. Menginfokan kepada kader dan masyarakat untuk menyiapkan kartu keluarga dan kartu BPJS d
3. Menjadwal ulang jadwal posyandu menyesuaikan dengan jadwal pendataan KS dan menginform
D Tindak Lanjut :
1.Koordinasi antara kader dgn pihak desa dalam rangka pemetaan pelaksanaan pendataan KS bu
2.Mengedarkan jadwal posyandu kamboja 3 yang baru

E Evaluasi :
1. Jadwal pendataan KS sudah disepakati oleh kepala desa dan kader
2. Kader posyandu kamboja 3 sudah menyepakati perubahan jadwal posyandu

Penanggung Jawab Program Promosi Kesehatan

 Marwiana
NIP. 19711225 199503 2 003
E

METODE
TIDAK

a dan Kartu BPJS

ugasnya tidak ada

arga dan kartu BPJS dipendataan KS berikutnya

an KS dan menginformasikan kepada kader posyandu

aan pendataan KS bulan Juli 2017

i Kesehatan
 Format :
- Evaluasi Kepatuhan SOP ( Audit Internal )
- Evaluasi Uraian Tugas : ( 2.3. 2.3 )
- Evaluasi Peran Pihak Terkait : ( 2.3.10.4 )

Tidak
No. Variabel SOP/ Uraian Tugas/ Peranan Sesuai KET
Sesuai

N Jumlah X Y

Kesimpulan = X x 100% = ..........%

N
Baik = 80%
Cukup = 60 - 80%
Kurang = < 60 %

A Masalah :
1......................
2......................
3......................
B Penyebab masalah
1......................
2......................
3......................
C Rencana Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
D Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
E Evaluasi :
1......................
2......................
3......................
 KURIKULUM PELATIHAN ORIENTASI ( SEBAGAI LAMPIRAN KAK )

No. PROGRAM / UNIT MATERI ORIENTASI NARASUMBER METODE WAKTU LAIN-LAIN KET

- Ceramah ( hari/ minggu )

- Diskusi
- Praktek
- DLL
 FORM PENILAIAN KESESUAIAN PENCAPAIAN KINERJA TERHADAP VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI
( SETAHUN SEKALI ) PENCAPAIA
NILAI KESESUAIAN N KESESUAIAN THD
PENCAP THD MISI TERHADAP TATA NILAI
PENCAP PENCAPAI
No. INDIKATOR KINERJA TARGET AIAN TUJUAN TOTAL
AIAN AN THD
THD VISI 1 2 3 RERA 1 2 RERA 1 2 3 4 5 RERA
TARGET TA TA TA
% % % % % % % % % % % % % % % % %
1 k4 94 98 3 4 3
Komplikasi kebidanan yang
2 ditangani 90 76 1 2 1
3 Tolin Nakes 95 98 3 4 3
4 Pelayanan Nifas 95 98 3 4 3
5 Neonatal dgn Komplikasi 89 72 1 2 1
6 Cakupan Bayi 90 92 3 4 3
7 K1 88 100 3 4 3
8 Cakupan Balita 90 71 1 2 1
Pemberian Mak Pendamping
9 ASI 100 100 2 3 2
10 Gizi Buruk dpt perawatan 100 100 2 3 2
11 Penjaringan siswa SD 100 136 3 5 3
12 dll

NILAI PENCAPAIN TERHADAP VISI, MISI, TUJUAN, DAN TATA NILAI

1 = SANGAT RENDAH
2 = RENDAH
3 = SEDANG
4= TINGGI
5 = SANGAT TINGGI

NILAI PENCAPAIAN TERHADAP TARGET

1 = KURANG DARI TARGET
2 = SAMA DENGAN TARGET
3= LEBIH TINGGI DARI TARGET
Tabel 1
INSTRUMEN KAJI BANDING
UPAYA YANG
VARIABEL HASIL CAKUPAN SUMBER DAYA
NO. PROGRAM TARGET DILAKUKAN
KEGIATAN
PKM A PKM B PKM A PKM B PKM A PKM B

Keterangan
1 : PUSKESMAS YANG MENGUNJUNGI = A 3 : SUMBER DAYA : Di isi sesuai daftar pertanyaan
2 : PUSKESMAS YANG DIKAJI BANDING = B 4 : UPAYA YANG DILAKUKAN : Di isi sesuai daftar pertanyaan

s
Tabel 2
CONTOH DAFTAR PERTANYAAN KAJI BANDING

NO. PERTANYAAN JAWABAN

A. Sumber Daya:
1 Tenaga Pelaksana jumlah berapa orang, kompetensi tenaga, dll
2 Sarana digunakan untuk pelayanan kegiatan
3 Alat yang digunakan untuk pelayanan kegiatan
4 Sumber Dana, Misal : BOK, JKN, APBD, dll
5 DLL

B. Upaya yang sudah dilakukan

1 Kegiatan Rutin
2 Inovasi, Metode, dll
3 Sistem monitoring dan evaluasi
4 DLL
Tabel 3
NO. ANALISA HASIL KAJI BANDING RTL TL EVALUASI MANFAAT
Tabel 4
ABSENSI KAJI BANDING
NO. NAMA NIP/ NRPTT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

LENGKAPI :LAPORAN HASIL KAJI BANDING

- Buat Laporan Singkat
- Lampirkan Instrumen
- Lampirkan KAK
DOKUMENTASI KAJI BANDING
- Foto - Foto