PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KENCONG
Jln. Kartini N0. 149 Wonorejo-Kencong Telp. (0336) 321145 Jember
KODE POS 68167
RENCANA KERJA TIM PTP
RENCANA KERJA TIM PTP TH 2020

NO KEGIATAN LAMA OUTPUT METODE PELAKSANA

1 TAHAP PERSIAPAN
1 hari kerja (Rabu, 7 Januari
a. Pembentukan TIM PTP 2020) SK Tim PTP Diskusi kapus dan staf puskesmas

1 hari kerja (Rabu, 7 Januari pemegang program paham Ceramah dan

b. Penjabaran pedoman PTP 2020) tentang tahapan PTP diskusi kapus dan staf puskesmas

2 TAHAP ANALISIS SITUASI

data umum dan data

a. Pengumpulan data 6 hari kerja (7-13 Jan 2020) khusus (hasil PKP, hasil survey TIM PTP dan semua pemegang
surveiikhm,smd dan ikm) lapangan program

TAHAP PENYUSUNAN RUK

3
a. Analisa Masalah 3 Hari kerja (14-16 Jan 2020) pemecahan masalah diskusi semua pemegang program

b. Penyusunan RUK 3 hari kerja ( 17-20 Jan 2020) RUK dalam bentuk matriks diskusi semua pemegang program

4 TAHAP PENYUSUNAN RPK DAN 6 Hari kerja ( 21-27 Jan 2020) RPK dalam bentuk matriks diskusi semua pemegang program
PENGESAHAN RUK

6 Hari kerja (28 Jan-3 Feb Tim PTP dan semua pemegang
5 TAHAP PENYUSUNAN POA POA diskusi
2020) program

6 TAHAP PENGIRIMAN RUK Minggu ke tiga februari RUK pengiriman tim PTP

Mengetahui
Plt. Kepala UPT.Puskesmas Kencong

dr. Erlina Hadi

NIP. 19641201 200312 2 001
 Format :
- Evaluasi Kepatuhan SOP ( Audit Internal )
- Evaluasi Uraian Tugas : ( 2.3. 2.3 )
- Evaluasi Peran Pihak Terkait : ( 2.3.10.4 )

Tidak
No. Variabel SOP/ Uraian Tugas/ Peranan Sesuai KET
Sesuai

N Jumlah X Y

Kesimpulan = X x 100% = ..........%

N
Baik = ≥ 80%
Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

A Masalah :
1......................
2......................
3......................
B Penyebab masalah
1......................
2......................
3......................
C Rencana Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
D Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
E Evaluasi :
1......................
2......................
3......................
 KURIKULUM PELATIHAN ORIENTASI ( SEBAGAI LAMPIRAN KAK )

No. PROGRAM / UNIT MATERI ORIENTASI NARASUMBER METODE WAKTU LAIN-LAIN KET

- Ceramah ( hari/ minggu )

- Diskusi
- Praktek
- DLL
 FORM PENILAIAN KESESUAIAN PENCAPAIAN KINERJA TERHADAP VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI
( SETAHUN SEKALI )
PENCAPAIAN
NILAI KESESUAIAN THD
PENCAP TERHADAP KESESUAIAN THD TATA NILAI
PENCAP PENCAPAI MISI
No. INDIKATOR KINERJA TARGET AIAN TUJUAN TOTAL
AIAN AN THD RERA
TARGET
THD VISI 1 2 3 RERA 1 2 1 2 3 4 5 RERA
TA TA TA
% % % % % % % % % % % % % % % % %
1 k4 94 98 3 4 3
Komplikasi kebidanan yang
2 ditangani 90 76 1 2 1
3 Tolin Nakes 95 98 3 4 3
4 Pelayanan Nifas 95 98 3 4 3
5 Neonatal dgn Komplikasi 89 72 1 2 1
6 Cakupan Bayi 90 92 3 4 3
7 K1 88 100 3 4 3
8 Cakupan Balita 90 71 1 2 1
Pemberian Mak Pendamping
9 ASI 100 100 2 3 2
10 Gizi Buruk dpt perawatan 100 100 2 3 2
11 Penjaringan siswa SD 100 136 3 5 3
12 dll

NILAI PENCAPAIN TERHADAP VISI, MISI, TUJUAN, DAN TATA NILAI

1 = SANGAT RENDAH
2 = RENDAH
3 = SEDANG
4= TINGGI
5 = SANGAT TINGGI

NILAI PENCAPAIAN TERHADAP TARGET

1 = KURANG DARI TARGET
2 = SAMA DENGAN TARGET
3= LEBIH TINGGI DARI TARGET
Tabel 1
INSTRUMEN KAJI BANDING
UPAYA YANG
HASIL CAKUPAN SUMBER DAYA
NO. PROGRAM VARIABEL KEGIATAN TARGET DILAKUKAN

PKM A PKM B PKM A PKM B PKM A PKM B

Keterangan
1 : PUSKESMAS YANG MENGUNJUNGI = A 3 : SUMBER DAYA : Di isi sesuai daftar pertanyaan
2 : PUSKESMAS YANG DIKAJI BANDING = B 4 : UPAYA YANG DILAKUKAN : Di isi sesuai daftar pertanyaan
Tabel 2
CONTOH DAFTAR PERTANYAAN KAJI BANDING

NO. PERTANYAAN JAWABAN

A. Sumber Daya:
1 Tenaga Pelaksana jumlah berapa orang, kompetensi tenaga, dll
2 Sarana digunakan untuk pelayanan kegiatan
3 Alat yang digunakan untuk pelayanan kegiatan
4 Sumber Dana, Misal : BOK, JKN, APBD, dll
5 DLL

B. Upaya yang sudah dilakukan

1 Kegiatan Rutin
2 Inovasi, Metode, dll
3 Sistem monitoring dan evaluasi
4 DLL
Tabel 3
NO. ANALISA HASIL KAJI BANDING RTL TL EVALUASI MANFAAT
Tabel 4
ABSENSI KAJI BANDING
NO. NAMA NIP/ NRPTT TANDA TANGAN

LENGKAPI
LAPORAN HASIL KAJI BANDING
-          Buat Laporan Singkat
-          Lampirkan Instrumen
-          Lampirkan KAK
DOKUMENTASI KAJI BANDING
-          Foto - Foto