PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KENCONG
Alamat : Jln. Kartini No. 149 Telp. No. 0336 321145 KENCONG
Kode Pos 68167

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KENCONG

NOMOR : 445 / / 311.36 / 2021

TENTANG

PENILAIAN KINERJA
DI UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) PUSKESMAS KENCONG

KEPALA UPT PUSKESMAS KENCONG

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan penyelenggaraan tugas puskesmas

perlu dilakukan evaluasi terhadap kinerja dengan menggunakan
indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan
pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya;
b. bahwa kinerja puskesmas dinilai secara periodik berdasarkan 2
indikator yang ditetapkan yaitu (1) Indikator Penilaian kerja ( PKP )
(2) Indikator Standart Pelayanan Minimal;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan b perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Kencong Tentang Penilaian Kinerja di UPT
Puskesmas Kencong .

Mengingat : 1. Undang – Undang nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Public Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
112
2. Undang – Undang nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2016 tentang Manajemen Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
2019 tentang Standart Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KENCONG TENTANG

PENILAIAN KINERJA.

PERTAMA : Penilaian kinerja dengan menggunakan instrumen SKP, SPM, PIS-

PK dan PKP sebagaimana tercantum dalam lampiran 1 merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA : Penilaian kinerja sebagaimana dimaksud dipergunakan sebagai
acuan dalam melakukan evaluasi pelaksanaan kinerja.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan dalam Keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jember
Pada tanggal : 27 Januari 2021

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS

KENCONG

dr. ERLINA HADI

Pembina TK I
NIP : 19641201 200312 2 001
 Lampiran I : Instrumen SPM
Nomor : 445/ /311.36/2021
Tanggal : 27 Januari 2021

INSTRUMEN STANDAR PENILAIAN MINIMAL (SPM)

Hasil Target
Komula sasara Target Ket
(% (terc
NAMA RealisaiI Bulan KE- tif n SPM
)
NO Realisa setahu apai/
INDIKATOR 2021 tidak
si n
(A)/ (%) )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 (a)
(b) (B)
1 Pelayanan 100
kesehatan
ibu hamil

2 Pelayanan 100
kesehatan
ibu bersalin

3 Pelayanan 100
kesehatan
bayi baru
lahir

4 Pelayanan 100
kesehatan
balita

5 Pelayanan 100
kesehatan
pada usia
pendidikan
dasar

6 Pelayanan 100
kesehatan
pada usia
produktif

7 Pelayanan 100
kesehatan
pada usia
lanjut

8 Pelayanan 100
kesehatan
penderita
hipertensi

9 Pelayanan 100
kesehatan
penderita
diabetes
mellitus

10 Pelayanan 100
kesehatan
orang
dengan
gangguan
jiwa berat
11 Pelayanan 100
 kesehatan
orang
terduga
tuberculosis

12 Pelayanan 100
kesehatan
orang
dengan
risiko
terinfeksi
virus yang
melemahka
n daya
tahan tubuh
manusia
(Human
Immunodefi
ciency
Virus)

Ditetapkan : Jember
Pada tanggal : 27 Januari 2021

KEPALA UPT. PUSKESMAS KENCONG

KABUPATEN JEMBER

dr. Erlina Hadi

Pembina Tk. I
NIP. 19641201 200312 2 001
 Lampiran II : Instrumen PIS-PK
Nomor : 445/ /311.36/2021
Tanggal : 27 Januari 2021

N
Indikator Cakupan (%)
O
1 Keluarga mengikuti program Keluarga Berencana (KB)

2 Ibu melakukan persalinan di fasilitas kesehatan

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapat air susu ibu (ASI) eksklusif
5 Balita mendapatkan pematauan pertumbuhan
6 Penderita tuberkulosis paru mendapatkan pengobatan
sesuai standar
7 Penderita hipertensi melakukan pengobatan secara
teratur

8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan

dan tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN)
11 Keluarga mempunyai akses sarana air bersih

12 Keluarga mempunyai akses atau menggunakan

jamban sehat

Ditetapkan : Jember
Pada tanggal : 27 Januari 2021

KEPALA UPT. PUSKESMAS KENCONG

KABUPATEN JEMBER

dr. Erlina Hadi

Pembina Tk. I
NIP. 19641201 200312 2 001
 Lampiran III : Instrumen PKP
Nomor : 445/ /311.36/2021
Tanggal : 27 Januari 2021

INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KERJA PUSKESMAS (PKP)

A. Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1.1.Manajemen
Umum
1. Rencana Rencana 5 (lima) Tidak Ada, tidak Ada, Ada, sesuai
5 (lima) tahunan sesuai visi, ada sesuai visi, sesuai visi, visi, misi,
tahunan misi, tugas pokok dan rencana misi, tugas misi, tugas tugas pokok
fungsi Puskesmas 5 (lima) pokok dan pokok dan dan fungsi
bedasarkan pada tahunan fungsi fungsi Puskesmas
analisis kebutuhan Puskesma Puskesmas berdasarkan
masyarakat akan s, tidak , tidak pada
pelayanan kesehatan berdasarka berdasarka analisis
sebagai upaya untuk n pada n pada kebutuhan
meningkatkan derajat analisis analisis masyarakat
kesehatan masyarakat kebutuhan kebutuhan
secara optimal masyaraka masyarakat
t
2. RUK RUK (Rencana Usulan Tidak Ada , tidak Ada, Ada , sesuai
Tahun Kegiatan) Puskesmas ada sesuai visi, sesuai visi, visi, misi,
(N+1) untuk tahun yad misi, tugas misi, tugas tugas pokok
( N+1) dibuat pokok dan pokok dan dan fungsi
berdasarkan analisa fungsi fungsi Puskesmas,
situasi, kebutuhan dan Puskesma Puskesmas berdasarkan
harapan masyarakat s,tidak , tidak pada
dan hasil capaian berdasarka berdasarka analisis
kinerja, prioritas serta n pada n pada kebutuhan
data 2 ( dua) tahun analisis analisis masyarakat
yang lalu dan data kebutuhan kebutuhan dan kinerja ,
survei, disahkan oleh masyaraka masyarakat ada
Kepala Puskesmas t dan dan kinerja pengesahan
kinerja kepala
Puskesmas
3. RPK/ Dokumen Rencana Tidak dokumen dokumen dokumen
POA Pelaksanaan Kegiatan ada Ada RPK tidak RPK RPK sesuai
bulanan/ (RPK), sebagai acuan dokumen sesuai sesuai RUK, ada
tahunan pelaksanaan kegiatan RPK RUK, RUK, tidak pembahasa
yang akan dijadwalkan Tidak ada ada n dengan
selama 1 (satu) tahun pembahas pembahas LP maupun
dengan an dengan an dengan LS dalam
memperhatikan visi LP LP maupun penentuan
misi dan tata nilai maupun LS dalam jadwal
Puskesmas LS, dalam penentuan
penentuan jadwal
jadwal
4. Lokakar Rapat Lintas Program Tidak Ada, Ada, Ada,
ya Mini (LP) membahas review ada dokumen dokumen dokumen
 bulanan kegiatan, dokumen tidak corrective yang
(lokmin permasalahan memuat action,dafa menindakla
bulanan) LP,rencana tindak evaluasi r hadir, njuti hasil
lanjut (corrective bulanan notulen lokmin
action) , beserta pelaksana hasil bulan
tindak lanjutnyasecara an lokmin,und sebelumnya
lengkap. Dokumen kegiatan angan
lokmin awal tahun dan rapat
memuat penyusunan langkah lokmin tiap
POA, briefing koreksi bulan
penjelasan program lengkap
dari Kapus dan detail
pelaksanaan program
(target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah
koreksi.
5. Lokakar Rapat lintas program Tidak Ada, Ada Ada,
ya Mini dan Lintas Sektor (LS) ada dokumen Dokumen dokumen
tribulana membahas review dokumen tidak corrective yang
n kegiatan, memuat action,dafa menindakla
(lokmin permasalahan LP, evaluasi r hadir, njuti hasil
tribulana corrective action, bulanan notulen lokmin yang
n) beserta tindak pelaksana hasil melibatkan
lanjutnya secara an lokmin,und peran serta
lengkap tindak kegiatan angan LS
lanjutnya. Dokumen dan rapat
memuat evaluasi langkah lokmin
kegiatan yang koreksi lengkap
memerlukan peran LS
6. Survei Survei meliputi: survei Dilakukan Dilakukan Dilakukan
Keluarga 1. KB kurang survei survei survei
Sehat 2. Persalinan di faskes dari 30% >30%, >30%,dilak minimal
(12 dilakukan ukan lebih dari
Indikator 3. Bayi dengan intervensi intervensi 30%, telah
Keluarga imunisasi dasar awal dan awal, dilakukan
Sehat) lengkap, bayi dengan dilakukan dilakukaka intervensi
ASI eksklusif entri data n entri data awal,
4. Balita ditimbang aplikasi apalikasi dilakukan
dan entri data
5. Penderita TB, dilakukan aplikasi,
hipertensi dan analisis dilakukan
gangguan jiwa hasil survei analisis data
mendapat pengobatan, dan
tidak merokok, JKN, dilakukan
air bersih dan jamban intervensi
sehat yang dilakukan lanjut`
oleh Puskesmas dan
jaringannya
7. Survei Kegiatan mengenali Tidak Ada Ada Ada SOP
Mawas keadaan dan masalah dilakuka dokumen dokumen SMD,
Diri yang dihadapi n KA dan KA dan kerangka
(SMD) masyarakat serta SOP SMD SOP SMD, acuan,
potensi yang dimiliki tapi belum dilaksanak pelaksanaa
masyarakat untuk dilaksanak an SMD, n, rekapan,
mengatasi masalah an ada analisis dan
 tersebut.Hasil rekapan jenis
identifikasi dianalisis hasil SMD, kegiatan
untuk menyusun tidak ada yang
upaya, selanjutnya analisis dibutuhkan
masyarakat dapat dan jenis masyarakat
digerakkan untuk kegiatan dari hasil
berperan serta aktif yang SMD.
untuk memperkuat dibutuhkan
upaya perbaikannya masyarakat
sesuai batas
kewenangannya..
8. Pertemu Pertemuan dengan Tidak Ada ada ada
an masyarakat dalam ada pertemuan pertemuan pertemuan
dengan rangka pemberdayaan pertemu minimal 2 minimal 2 minimal 2
masyara (meliputi keterlibatan an kali kali kali
kat dalam perencanaan, setahun setahun, setahun,
dalam pelaksanaan dan ada hasil ada hasil
rangka evaluasi kegiatan) pembahas pembahasa
pemberd Individu, Keluarga dan an untuk n
ayaan Kelompok. pemberday pemberdaya
Individu, aan an
Keluarga masyarakat masyarakat,
dan ada
Kelompo tindaklanjut
k pemberdaya
an
9. SK Tim Surat Keputusan Tidak Ada SK Ada SK Ada SK Tim
mutu Kepala Puskesmas ada SK Tim Mutu, Tim Mutu Mutu dan
dan dan uraian tugas Tim Tim, tidak ada dan uraian uraian tugas
uraian Mutu (UKM Essensial, uraian uraian tugas, tidak serta
tugas UKM pengembangan , tugas tugas dan ada evaluasi
UKP, Administrasi serta evaluasi evaluasi pelaksanaa
Manajemen, Mutu, evaluasi pelaksana pelaksanaa n uraian
PPI, Keselamatan pelaksan an uraian n uraian tugas
Pasien serta Audit aan tugas tugas
Internal), serta uraian
dilaksanakan evaluasi tugas
terhadap pelaksanaan
uraian tugas minimal
sekali setahun
10. Rencana Rencana kegiatan Tidak Ada Ada Ada
program perbaikan/peningkatan ada rencana sebagian dokumen
mutu mutu dan keselamatan dokumen pelaksana dokumen rencana
dan pasien lengkap rencana an rencana program
keselam dengan sumber dana program kegiatan pelaksanaa mutu dan
atan dan sumber daya, mutu dan perbaikan n kegiatan keselamata
pasien jadwal audit keselam dan perbaikan n pasien
internal,kerangka atan peningkata dan lengkap
acuan kegiatan dan pasien n mutu, peningkata dengan
notulen serta bukti tidak ada n mutu dan sumber
pelaksanaan serta bukti bukti dana,
evaluasinya pelaksana pelaksanaa sumber
an dan n dan daya serta
evaluasiny evaluasi bukti
a belum pelaksanaa
dilakukan n dan
evaluasinya
11. Pengelol Melakukan identifikasi Tidak Ada Ada Ada
aan risiko dan membuat ada identifikasi identifikasi identifikasi
risiko di register risiko Admen, dokumen risiko, risiko dan risiko dan
 Puskes UKM dan UKP, identifika register membuat membuat
mas membuat laporan si risiko, risiko register register
insiden KTD, KPC, register Admen, risiko risiko
KTC,KNC, melakukan risiko UKM dan Admen, Admen,
analisa, melakukan Admen, UKP, tidak UKM dan UKM dan
tindak lanjut dan UKM dan ada UKP, UKP,
evaluasi,mmembuat UKP, laporan laporan laporan
pelaporan ke Dinkes laporan insiden , insiden insiden
Kab/Kota insiden analisa, KTD, KPC, KTD, KPC,
KTD, rencana KTC,KNC , KTC,KNC ,
KPC, tindak tidak ada analisa,
KTC,KN lanjut, analisa, rencana
C ,analis tindak rencana tindak
a, lanjut dan tindak lanjut,
rencana evaluasi lanjut tindak lanjut
tindak serta tindak dan
lanjut, pelaporan lanjut , evaluasi
tindak ke Dinkes evaluasi serta
lanjut Kab/Kota dan pelaporan
dan pelaporan ke Dinkes
evaluasi ke Dinkes Kab/Kota
serta Kab/Kota
pelapora
n ke
Dinkes
Kab/Kota
12. Pengelol Pengelolaan tidak ada Media dan Media dan Media dan
aan pengaduan meliputi media data tidak data ata data ada,
Pengadu menyediakan media pengadu lengkap, lengkap,an analisa
an pengaduan, mencatat an, data ada alisa lengkap
Pelangg pengaduan (dari Kotak ada, analisa , sebagian dengan
an saran, sms, email, wa, analisa rencana ada , rencana
telpon dll), melakukan lengkap tindak rencana tindak
analisa, membuat dengan lanjut , tindak lanjut,
rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, tindak lanjut
tindak lanjut dan tindak lanjut dan tindak dan
evaluasi lanjut, evaluasi lanjut dan evaluasi
tindak belum ada evaluasi
lanjut belum
dan ada .
evaluasi
13 Survei Survei Kepuasan Tidak Data tidak Data Data ada,
Kepuasa adalah kegiatan yang ada data lengkap,an lengkap,an analisa
n dilakukan untuk alisa , alisa lengkap
Masyara mengetahui kepuasan rencana sebagian dengan
kat dan masyarakat/pasien tindak ada , rencana
Survei terhadap lanjut , rencana tindak
Kepuasa kegiatan/pelayanan tindak tindak lanjut,
n Pasien yang telah dilakukan lanjut dan lanjut, tindak lanjut
Puskesmas evaluasi tindak dan
serta lanjut dan evaluasi
publikasi evaluasi serta telah
belum ada serta dipublikasik
publikasi an
belum ada
14. Audit Pemantauan mutu Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan,
internal layanan sepanjang dilakuka dokumen dokumen dokumen
tahun, meliputi audit n audit lengkap, lengkap, lengkap,
input, proses (PDCA) internal tidak ada ada ada analisa,
dan output pelayanan, analisa, analisa, rencana
 ada jadwal selama rencana rencana tindak
setahun, instrumen, tindak tindak lanjut,
hasil dan laporan lanjut, lanjut, tindak lanjut
audit internal tindak tidak ada dan
lanjut dan
tindak evaluasi
evaluasilanjut dan
evaluasi
15. Rapat Rapat Tinjauan Tidak Dilakukan Dilakukan Dilakukan >
Tinjauan Manajemen (RTM) ada 1 kali 2 kali 2 kali
Manaje dilakukan minimal RTM, setahun, setahun, setahun,
men 2x/tahun untuk dokumen dokumen ada ada
meninjau kinerja dan notulen, notulen, notulen,
sistem manajemen rencana daftar daftar daftar hadir,
mutu, dan kinerja pelaksan hadir hadir, ada analisa,
pelayanan/ upaya aan lengkap, analisa, rencana
Puskesmas untuk kegiatan ada rencana tindak lanjut
memastikan perbaika analisa, tindak (perbaikan/p
kelanjutan, n dan rencana lanjut eningkatan
kesesuaian, peningka tindak (perbaikan/ mutu),
kecukupan, dan tan mutu lanjut peningkata tindak lanjut
efektifitas sistem (perbaikan/ n mutu), dan
manajemen mutu dan peningkata tindak evaluasi
sistem pelayanan, n lanjut dan
menghasilkan luaran mutu),belu belum
rencana perbaikan m ada dilakukan
serta peningkatan tindak evaluasi
mutu lanjut dan
evaluasi
16. Penyajia Penyajian/updating Tidak Kelengkap Kelengkap Lengkap
n/ data dan informasi ada data an data an pencatatan
updating tentang : capaian dan 50% data75% dan
data dan program (PKP), KS, pelapora pelaporan,
informas hasil survei SMD, n benar
i IKM,data dasar, data
kematian ibu dan
anak, status gizi,
Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan
Standar Puskesmas
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana

Prasarana
1. Kelengk Nilai data kumulatif Nilai data Nilai data Nilai data Nilai data
apan SPA >60 % dan >50% kumulatif kumulatif kumulatif kumulatif
dan berdasarkan data SPA < SPA <60 SPA >60 SPA >60 %
Updating ASPAK yang telah 60 % % dan % dan dan
data diupdate secara dan kelengkap kelengkapa kelengkapa
Aplikasi berkala ( minimal 2 kali kelengka an alat n alat n alat
Sarana, dalam setahun, tgl 30 pan alat kesehatan kesehatan kesehatan >
Prasara Juni dan 31 Desember kesehata <50 % <50 % 50%
na dan tahun berjalan ) dan n <50 % berdasarka berdasarka berdasarkan
Alat telah divalidasi Dinkes dan data n data n data data ASPAK
Kesehat Kab/Kota. ASPAK ASPAK ASPAK yang sudah
an belum yang yang sudah diupdate
(ASPAK) diupdate sudah diupdate dan
dan diupdate dan divalidasi
divalidasi dan divalidasi Dinkes
Dinkes divalidasi Dinkes Kab/Kota
 Kab/Kota Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota
2. Analisis Analisis data ASPAK Tidak Ada Ada Ada analisis
data berisi ketersediaan ada analisis analisis data
ASPAK Sarana , Prasarana analisis data , data SPA , lengkap
dan dan alkes (SPA) di data rencana rencana dengan
rencana masing-masing tindak tindak rencana
tindak ruangan dan lanjut , lanjut, tidak tindak
lanjut kebutuhan SPA yang tindak ada tindak lanjut,
belum lanjut dan lanjut dan tindak lanjut
terpenuhi.Tindak lanjut evaluasi evaluasi dan
berisi upaya yang akan belum ada evaluasi
dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan
SPA.
3. Pemelih Pemeliharaan Tidak Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
araan prasarana terjadwal ada pemelihara pemelihara pemeliharaa
prasaran serta dilakukan, jadwal an dan an dan n dan
a dilengkapi dengan pemeliha tidak dilakukan dilakukan
Puskes jadwal dan bukti raan dilakukan pemelihara pemeliharaa
mas pelaksanaan prasaran pemelihara an. Tidak n. Ada bukti
a dan an ada bukti pelaksanaa
tidak pelaksanaa n.
dilakuka n.
n
pemeliha
raan
4. Kalibrasi Kalibrasi alkes Tidak Ada jadwal
Ada jadwal Ada jadwal
alat dilakukan sesuai ada kalibrasi
kalibrasi kalibrasi
kesehat dengan daftar jadwal dan tidak
dan dan
an peralatan yang perlu kalibrasi dilakukan
dilakukan dilakukan
dikalibrasi, ada jadwal, dan tidak kalibrasi
kalibrasiTid kalibrasi
dan bukti pelaksanaan dilakuka ak ada Ada bukti
kalibrasi. n bukti pelaksanaa
kalibrasi pelaksanaa n.
n.
5. Perbaika Perbaikan dan Tidak Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
n dan pemeliharaan ada pemelihara pemelihara pemeliharaa
pemelih peralatan medis dan jadwal an dan an dan n dan
araan non medis terjadwal pemeliha tidak dilakukan dilakukan
peralata dan sudah dilakukan raan dilakukan pemelihara pemeliharaa
n medis yang dibuktikan peralatan pemelihara an. Tidak n. Ada bukti
dan non dengan adanya jadwal dan tidak an ada bukti pelaksanaa
medis dan bukti pelaksanaan dilakuka pelaksanaa n.
n n.
pemeliha
raan
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana
Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1. Data Realisasi capaian Tidak Data/ Data/ Ada
realisasi keuangan yang ada data laporan laporan data/laporan
keuanga disertai bukti tidak lengkap, keuangan,
n lengkap, ada analisa
belum di sebagian lengkap
lakukan analisa, dengan
analisa, belum ada rencana
rencana rencana tindak
tindak tindak lanjut,
 lanjut, lanjut, tindak lanjut
tindak tindak dan
lanjut dan lanjut dan evaluasi
evaluasi evaluasi
2. Data Data pencatatan Tidak Data dan Data/ Data
keuanga pelaporan ada data laporan laporan /laporan
n dan pertanggung jawaban tidak lengkap,an ada, analisa
laporan keuangan ke Dinkes lengkap, alisa lengkap
pertangg Kab/Kota,penerimaan belum ada sebagian dengan
ung dan pengeluaran , analisa, ada , rencana
jawaban realisasi capaian rencana rencana tindak
keuangan yang tindak tindak lanjut,
disertai bukti lanjut, lanjut, tindak lanjut
tindak tindak dan
lanjut dan lanjut dan evaluasi
evaluasi evaluasi
belum ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Metode Penghitungan Tidak Ada Ada Ada
Kebutuh Kebutuhan SDM ada dokumen dokumen dokumen
an Kesehatan secara riil dokumen renbut, renbut, renbut,
Tenaga sesuai kompetensinya dengan dengan dengan
(Renbut) berdasarkan beban hasil < 4 hasil < 7 hasil < 9
kerja jenis nakes jenis nakes jenis nakes
dari 9 (termasuk (termasuk
nakes dokter, dokter,
sesuai dokter gigi, dokter gigi,
kebutuhan bidan dan bidan dan
perawat) perawat)
dari 9 sesuai
nakes kebutuhan
sesuai
kebutuhan
2. SK, Surat Keputusan Tidak Ada SK Ada SK Ada SK
uraian Penanggung Jawab ada SK Penanggu Penanggun Penanggun
tugas dengan uraian tugas tentang ng Jawab g Jawab g Jawab
pokok pokok dan tugas SO dan dan dan uraian dan uraian
(tanggun integrasi jabatan uraian uraian tugas 75% tugas
g jawab karyawan tugas tugas 50% karyawan seluruh
dan karyawan karyawan
wewena
ng )
serta
uraian
tugas
integrasi
3. Data data kepegawaian Tidak Data tidak Data Data
kepegaw meliputi dokumentasi ada data lengkap, lengkap,an lengkap,
aian STR/SIP/SIPP/SIB/SIK tidak ada alisa analisa
/SIPA dan hasil analisa , sebagian lengkap
pengembangan SDM ( rencana ada , dengan
sertifikat,Pelatihan, tindak rencana rencana
seminar, workshop, lanjut, tindak tindak
dll),a nalisa tindak lanjut, lanjut,
pemenuhan standar lanjut dan tindak tindak lanjut
jumlah dan kompetensi evaluasi lanjut dan dan
 SDM di Puskesmas, evaluasi evaluasi
rencana tindak lanjut, belum ada
tindak lanjut dan
evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia
( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1. SOP SOP pengelolaan Tidak Ada SOP, Ada SOP, Ada SOP,
Pelayan sediaan farmasi ada SOP tidak lengkap lengkap,
an (perencanaan, lengkap ada
Kefarma permintaan/ dokumentas
sian pengadaan, i
penerimaan, pelaksanaa
penyimpanan, n SOP
distribusi, pencatatan
dan pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi
klinik (Pengkajian Dan
Pelayanan Resep ,
penyiapan obat,
penyerahan obat,
pemberian informasi
obat, konseling,
evaluasi penggunaan
obat (EPO), Visite
pemantauan terapi
obat(PTO) khusus
untuk Puskesmas
rawat inap ,
pengelolan obat
emergensi dll)
2. Sarana Sarana prasarana Tidak Ada Ada sarana Ada sarana
Prasara yang terstandar dalam ada sarana prasarana, prasarana,
na pengelolaan sediaan sarana prasarana, lengkap lengkap
Pelayan farmasi (adanya pallet, prasaran tidak sesuai sesuai
an rak obat, lemari obat, a lengkap kebutuhan kebutuhan,
Kefarma lemari narkotika sesuai penggunaan
sian psikotropika, lemari es kebutuhan sesuai SOP
untuk menyimpan (kondisi
obat, APAR, pengatur terawat,
suhu, bersih)
thermohigrometer,
kartu stok, dll) dan
sarana pendukung
farmasi klinik ( alat
peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)
3. Data Data dan informasi Tidak Data tidak Data Data ada,
dan terkait pengelolaan ada data lengkap, lengkap, terarsip
informas sediaan farmasi tidak ada terarsip dengan
i (pencatatan kartu analisa, dengan baik, analisa
Pelayan stok/sistem informasi tidak baik, tidak lengkap
an data stok obat, laporan terarsip ada dengan
Kefarma narkotika/psikotropika, dengan analisa, rencana
sian LPLPO, laporan baik, tidak ada tindak lanjut
ketersediaan obat) rencana tindak dan
maupun pelayanan tindak lanjut dan evaluasi
farmasi klinik lanjut dan evaluasi
 (dokumentasi evaluasi
Verifikasi Resep, PIO, belum ada
Konseling, EPO, PTO,
Visite (khusus untuk
puskesmas rawat inap)
, MESO, laporan POR,
kesesuaian obat
dengan Fornas)
secara lengkap, rutin
dan tepat waktu
4. Kegiatan Dokumen kegiatan Tidak Data tidak Data Data ada,
Edukasi UKM mulai dari ada lengkap, lengkap, terarsip
dan perencanaan data/dok tidak ada terarsip dengan
Pember (Rencana Usulan umen dokumen dengan baik, analisa
dayaan Kegiatan dan Rencana hasil baik, tidak lengkap
masyara Pelaksanaan pelaksana ada dengan
kat Kegiatan),hasil an, analisa, rencana
tentang pelaksanaan, monitoring tidak ada tindak lanjut
obat monitoring dan evaluasi, tindak dan
pada evaluasi kegiatan tidak lanjut dan evaluasi
Gerakan gema cermat. terarsip evaluasi
masyrak dengan
at baik,
cerdas rencana
menggu tindak
nakan lanjut dan
obat evaluasi
belum ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan
Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

Interpretasi rata2 manajemen PKP:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5