1.4.

REKAPITULASI SKOR

NO PARAMETER NILAI AKHIR

1 Pemenuhan Sumber Daya Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100%
2 Perencanaan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100%

Penggerakan dan Pelaksanaan

3 Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100%
Kegiatan Puskesmas

Pengawasan, Pengendalian, dan

4 Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100%
Penilaian Kinerja Puskesmas

5 Peningkatan Mutu Puskesmas Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100%

Pencegahan dan Pengendalian

6 Infeksi dan Kesehatan Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100%
Lingkungan
Pelaksanaan SKDR terhadap
7 Penyakit Menular Potensial Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100%
KLB/Wabah
8 Cakupan Indikator Program Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100%

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1.    Baik
2.    Cukup
3.    Kurang

Interpretasi
1.     Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2.     Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter
yang lain bernilai ≥ 80%
3.     Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
T
T
D

(
N
a
m
a

J
e
l
a
s
)
skor %
50 62.50
250 86.21

55 91.67

10 50.00

50 100.00

115 95.83

0.00

105 65.63
 1.2.       RENCANA TINDAK LANJUT

NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN

1. Harus ada dokumen kegiatan rapat

(undangan, notulen)
SOP tidak ada penomoran dan
2. tanggal

Ceklist Verifikator SPJ harus terisi

3. sebagai bukti telah terverifikasi

4. SOP, IVA dan SADARI tidak ada

Penataan toga belum rapi (tidak

5. ada nama)

6. Capaian TBC belum tercapai

Pemegang program terjun langsung

7. ke Desa

8. E-BLUD di input tepat waktu

Untuk peningkatan Hepatitis

9. kerjasama Bidan dan Laboratorium
Swasta

Tim TPCB

1. 1
………………….…… Tandatangan
………/…………..........

Nama tim TPCB / nomor

telepon seluler

2 1.
…………………………
……/…………............
2.
3
.................................../
........................ 3.
…………………………
2. Tanggal Pembinaan …………………………
 FORMULIR 2
CONTOH INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS

PUSKESMAS : TAHUN :

DINAS KESEHATAN :
KAB/KOTA
ANGGOTA TPCB : 1.
2.
3.

NAMA CLUSTER BINAAN :

RENCANA TINDAK LANJUT

JENIS TARGET WAKTU
NO TANGGAL TEMUAN FAKTA KESIMPULAN REKOMENDASI DINKES
PEMBINAAN PKM PENYELESAIAN
KAB/KOTA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Puskesmas ……………………………,
Ketua TPCB

NIP.
Keterangan:
Kolom 1: Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2: Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3: Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung

CATATAN
PROFIL
1 Manajemen sudah sesuai SA 100%
- Sertifikat dan SLF dalam proses
2 Ruang Pemeriksaan Khusus dll ada
3 Prasarana 90,9%
- Tabung gas meis ada yang berwarna biru, harus berwarna putih
- Poin 5.a Sistem komunikasi ada, SA di perbaiki