FORM EVALUASI KINERJA FORUM NAGARI

SELF SURVEY
PENILAIAN KINERJA
DAN
FORUM NAGARI ……………………
WAWANCARA
Penilai Tim Monev ……………………………. Pengurus Forum Nagari yang dinilai :
 Ketua ……………………………. 1.…………………,Ketua
 Anggota …………………………….
 Anggota ……………………………. 2. ……………………………

3. …………………………..
Hari/ Tempat Penilaian
Tanggal
Mulai …………………..WIB Selesai…………………..WIB

SELF SURVAY DAN WAWANCARA MENDALAM DENGAN MENGGUNAKAN METODOLOGI 4W+1H

DERAJAT PENCAPAIAN
ASPEK YANG KINERJA
NO KINERJA YANG DIHARAPKAN
DINILAI
1 2 3 4 5
1. Menindak lanjuti hasil monitoring dan evaluasi
2. Menyusun dan menetapkan RKPM
3. Menyusun dan Menetapkan Rencana Pembiayaan Program dan Operasional
Peran dan Tahunan
A Tanggung Jawab 4. lMemfasilitasi dan menyalurkan bantuan komunitas sasaran
Pengurus Forum 5. Bersama LCO dan LKN melakukan pendampingan penerima manfaat
program baik perseorangan
6. Melakukan koordinasi dan konsultansi dengan FORUM NAGARI tingkat
Kecamatan dalam mensinergikan program lintas kelurahan
Tertib 1. Pelaksanaan Musyawarah Kito (Muskito)
Musyawarah 2. Sosialisasi Basinergi Mambangun Nagari (BMN)
B FORUM NAGARI 3. Rapat Pengumpulan dan penyusunan program
berdasarkan
periodisasi. 4. Rapat-rapat lainnya
Jumlah pada tiap Derajat
NILAI AKHIR A (Jumlah Seluruh Derajat)
Pengelolaan 1. Tumbuh : 100% Pembiayaan Program melalui Unit CSR
forum dinyatakan
C tumbuh/berkemb 2. Berkembang : 75% Pembiayaan Program melalui Unit CSR.
ang/mandiri/berk 3. Mandiri : 50% Pembiayaan Program melalui Unit CSR.
elanjutan. 4. Berkelanjutan : 25% Pembiayaan Program melalui Unit CSR.
Jumlah pada tiap Derajat
NILAI AKHIR B (Jumlah Seluruh Derajat)
Persentase 1. 100% sesuai RKPM
Rencana dan 2. 75% sesuai RKPM
D. Realisasi
3. 50% sesuai RKPM
Program setiap
Tahun. 4. 25% sesuai RKPM
Jumlah pada tiap Derajat
NILAI AKHIR C (Jumlah Seluruh Derajat)
Pendayagunaan 1. Penggunaan biaya operasional sesuai dengan SOP
E. biaya operasional 2. Penggunaan biaya operasional tidak sesuai dengan SOP
wajar dan sehat..
F. Peningkatan 1. Tumbuh 100%
asset, modal dan 2. Tumbuh 100%
penyerapan 3. Tumbuh 100%
tenaga kerja 4. Tumbuh 100%
secara akumulatif
meningkat
melalui unit
kegiatan/Local
Business
development
FORUM NAGARI
dalam bentuk

KINTAP Selaras Harmoni Simpati – KINTAP Sehati

 badan
kepemilikan
masyarakat
kerapatan nagari.

Keterangan :
 Dimintakan seluruh dokumen tertulis yang terkait dengan jawaban
 Pemberian Nilai (Norma) dalam derajat pencapaian kinerja adalah sesuai dengan Buku Panduan/SOP LKN
 Nilai :
1 : (Sangat Kurang)
2 : (Kurang)
3 : (Cukup)
4 : (Baik)
5 : (Sangat Baik)

Sumber Penilaian Nilai Akhir

Tim Monitoring dan Evaluasi
- Ketua
- Anggota
- Anggota
Total Nilai
Nilai Akhir A/B/C*)
*) Rumus perhitungan nilai akhir 1 adalah ” jumlah total derajat/30 aspek” = X/2

KESIMPULAN
1.
2.
3.
4.

CATATAN PENTING UNTUK PENINGKATAN KINERJA PENGELOLA LKN:

1.………………….. ………………….. ………………….. ………………….. ………………….. ………………….. ………………….. …………………..

2.………………… .. ………………….. ………………….. ………………….. ………………….. ………………….. ………………….. …………………..

3.………………….. ………………….. ………………….. ………………….. ………………….. ………………….. ………………….. …………………..

dst…………………..

Kesepakatan Penilaian (Tanda tangan)

1 2 3

Nama Nama Nama

KINTAP Selaras Harmoni Simpati – KINTAP Sehati