Nama : ……………………………………………………………………………………..
......................., ..................................................
Mengetahui.
Pemimpin KURSUS Peserta KML
DiketahuiOleh :
1. WakaBinawasa
................................... 1.
Kwartir Cabang .................
2. Ka.Pusdiklatcab
.................................. 2.
..........................................