INSTRUMEN

PANITIA

INSTRUMEN PEMANTAUAN PELAKSANAAN

UJIAN MADRASAH
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Responden:

Nama :..............................................................
Jabatan :..............................................................
Nama Madrasah :..............................................................
Kecamatan :..............................................................

KURIKULUM DAN EVALUASI PENMA

KANKEMENAG KAB. CILACAP
TAHUN 2021

Monitoring UM TP. 2020/2021 1

 INSTRUMEN MONITORING
PELAKSANAAN UJIAN MADRASAH
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN CILACAP
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

PETUNJUK PENGISIAN
2013
1. Kuisioner ini untuk menjaring data pelaksanan Ujian Madrasah Tahun Pelajaran
2020/2021 sesuai dengan realitas dilapangan dan sangat dibutuhkan untuk
penyempurnakan kebijakan dimasa mendatang.
2. Isilah dan atau berilah tanda ( V ) pada kolom atau tempat yang tersedia.
3. Sebelum diserahkan kepada petugas monitoring, mohon untuk diteliti kembali dan
ditandatangani serta dibubuhi stempel Madrasah.
A. DATA UMUM MADRASAH
1. Nama Madrasah : ...........................................................................,
2. Alamat : ...........................................................................,
3. Status Akreditasi : ..............................., tahun .............................,
4. Jumlah Peserta UM : .................... siswa terdiri : L .......... P ..........,
5. Madrasah yang menginduk : .................... ......................................................,
6. Jumlah peserta :....................... siswa terdiri : L .......... P .........,
7. Moda Pelaksanaan Ujian : .....................
8. Jumlah Pengawas : ..................... orang
9. Berasal dari : ...................................................................,
: ...................................................................,
B. ADMINISTRASI PENYELENGGARAAN
Bukti Fisik Skor Penilaian
No Aspek Yang Dimonitor Tidak
Ada 1 2 3 4
Ada
I KELENGKAPAN ADMINISTRASI
1 Susunan Panitia dan Uraian Tugas
2 Pernyataan dari Orang tua/ Wali
3 Jadwal Kerja
4 Proposal Anggaran
5 SK Penyelenggara UM
6 Jadwal Ujian
7 Tata Tertib Pengawas Ujian
8 Pengawas Silang penuh
9 Daftar hadir Pengawas
10 Tata tertib peserta Ujian
11 Kartu peserta UM
12 Nomor peserta
13 Album foto peserta
14 Daftar hadir peserta Ujian
15 Tanda waktu
II SOAL UJIAN
1 Keamanan soal
2 Berita acara serah terima Naskah
Berita acara serah terima lembar
3 jawab
4 Kecukupan Soal
5 Kerusakan Soal
6 Tata tertib Ujian

Monitoring UM TP.2020/2021 2
 Bukti Fisik Skor Penilaian
No Aspek Yang Dimonitor Tidak
Ada 1 2 3 4
Ada
KEDISIPLINAN PESERTA DAN
III
PENGAWAS UJIAN
1 Penerapan Protokol Kesehatan
2 Ketepatan waktu hadir
3 Kerapihan berpakaian
4 Kepatuhan pada tata tertib
5 Kelengkapan sarana prasarana

C. CATATAN ATAU PERMASALAHAN YANG DIJUMPAI

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………....

Cilacap, April 2021

a.n. Kepala Madrasah

Ketua Panitia Petugas Monitoring

_____________________ _______________________
NIP. NIP.

Monitoring UM TP.2020/2021 2