INSTRUMEN PEMANTA

PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA :
ANGGOTA TPT : 1. .....
2. ....
3. ....
NAMA CLUSTER BINAAN :

NO TANGGAL JENIS PEMBINAAN TEMUAN

1 2 3 4
1
2
3

Keterangan:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2 : Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3 : Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung
Kolom 4 : Diisi temuan pada saat pembinaan, seperti gambaran perkembangan kondisi dan capaian kinerja Pus
sebelumnya, capaian dibandingkan dengan target program, elemen penilaian pada instrumen monev p
temuan lainnya

Pada pembinaan langsung, diisi dengan parameter penilaian yang perlu ditingkatkan (dari 8 paramete
Kolom 5 : Diisi fakta berupa elemen penilaian yang masih perlu ditingkatkan/diperbaiki
Kolom 6 : Diisi hasil penilaian terhadap gambaran kondisi dan kinerja Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang)
Kolom 7 : Diisi rekomendasi tindakan perbaikan terhadap temuan
Kolom 8 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Kolom 9 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota
Kolom 10: Diisi target waktu penyelesaian RTL
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS

FAKTA KESIMPULAN REKOMENDASI

5 6 7

embangan kondisi dan capaian kinerja Puskesmas, pelaksanaan RTL pada pembinaan
m, elemen penilaian pada instrumen monev pembinaan Puskesmas yang tidak terpenuhi, dan

an yang perlu ditingkatkan (dari 8 parameter penilaian)

gkatkan/diperbaiki
a Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang)

kesehatan kabupaten/kota
 TAHUN:

RENCANA TINDAK LANJUT

TARGET WAKTU
DINAS KESEHATAN PENYELESAIAN
PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA
8 9 10

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Ketua TPT,

TTD
(Nama Jelas)

aan
nuhi, dan