NAMA FKTP : ….............

Checklist Penyerahan Berkas Kerjasama (Kredensialing/Rekredensialing)

Checklist
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama BPJS Kesehatan Cabang Prabumulih
(Ö )
No Jenis Dokumen Ada Tidak Ada
1 Surat permohonan untuk menjadi Faskes BPJS Kesehatan
2 Form Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan
3 Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan
Kesehatan Nasional
4 Sertifikat bagi dokter/dokter gigi (jika ada)
5 Formulir Self Assessment Kredensialing / Rekredensialing
6 Surat Izin Operasional Faskes BPJS Kesehatan
7 Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi
8
Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal menyelenggarakan
pelayana kefarmasian
9 Surat Izin Praktik atau Surat Izin kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain

10 Foto tempat praktek calon Faskes BPJS Kesehatan

11 Perjanjian Kerja sama dengan Bidan, Laboratorium dan apotek
12 Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama Dinas Kesehatan, atas
nama perorangan bagi DPP / Praktik Dokter Gigi dan atas nama Badan / Klinik
bagi Klinik Pratama, TNI dan POLRI

13 Fotocopy Buku Rekening Kapitasi, Non Kapitasi dan Rek. PIC Prolanis
14 Bidan Jejaring atau Rumah Bersalin :
- Data bidan jejaring atau rumah bersalin meliputi nama penanggung jawab,
alamat praktek, nomor SIP, No KTP, no telepon HP, no rekening, nama Bank dan
nama pemilik rekening, no NPWP dan nama pemilik NPWP
- Foto copy Surat Ijin Praktek Bidan/Surat Izin Operasional Rumah Bersalin
- Fotocopy Buku Rekening Bidan atau Rumah Bersalin
- Fotocopy NPWP an perorangan untuk Bidan dan atas nama Badan atau klinik
untuk Rumah Bersalin

15 Laboratorium jejaring :
- Data laboratorium meliputi nama penanggung jawab, alamat laboratorium, no
Surat Izin Operasional, No KTP, no telepon/HP, no rekening, nama Bank dan
nama pemilik rekening, no NPWP dan nama pemilik NPWP
- Fotocopy Surat Izin Operasional
- Fotocopy Buku Rekening
- Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) an Badan

16 Apotek jejaring :
- Data Apotek meliputi nama penanggung jawab, alamat apotek, Nomor Surat
Izin operasional Apotek, Nomor KTP, no telepon/HP, no rekening, nama Bank dan
nama pemilik rekening, no NPWP dan nama pemilik NPWP
- Fotocopy Surat Izin Operasional
- Fotocopy Buku Rekening
- Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) an Badan

Tumijaya, September 2021

Pimpinan FKTP