INSTRUMEN PEMAN

PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN :
ANGGOTA TPCB : 1.
2
3
4
NAMA CLUSTER BINAAN :

NO TANGGAL JENIS PEMBINAAN FAKTA

1 2 3 4
1 12-Jan-22 Pembinaan langsung Penyampaian hasil validasi
self assesment instrumen
pembinaan

2 9-Feb-22 Pembinaan langsung ● IPAL Puskesmas rusak

sedang
 3 2-Mar-22 Pembinaan langsung ● Penilaian Kinerja
Puskesmas belum diverivikasi
dan umpan balik

Keterangan:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2 : Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3 : Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung
Kolom 4 : Diisi fakta berupa elemen penilaian yang masih perlu ditingkatkan/diperbaiki
Kolom 5 : Diisi temuan pada saat pembinaan, seperti gambaran perkembangan kondisi dan capaian kinerja Pus
elemen penilaian pada instrumen monev pembinaan Puskesmas yang tidak terpenuhi, dan temuan lainnya
Pada pembinaan langsung, diisi dengan parameter penilaian yang perlu ditingkatkan (dari 8 paramete
Kolom 6 : Diisi hasil penilaian terhadap gambaran kondisi dan kinerja Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang)
Kolom 7 : Diisi rekomendasi tindakan perbaikan terhadap temuan
Kolom 8 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Kolom 9 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota
Kolom 10: Diisi target waktu penyelesaian RTL

Fakta: Fakta yang ditemukan saat dilakukan audit, antara lain rekaman, pernyataan fakta atau informasi lain yan
Temuan: hasil analisis bukti audit yang dikumpulkan terhadap kriteria audit. Temuan audit dapat menunjukkan ke
Kriteria audit: kriteria yang digunakan untuk melakukan audit yang dapat berupa standar, prosedur, indikator dan
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS

TEMUAN KESIMPULAN REKOMENDASI

5 6 7
Hasil penilaian instrumen Puskesmas
masih ada di bawah 80% menyusun PPS
1. Pemenuhan Sumber Daya 89,5%
2. Perencanaan Puskesmas 91,37%
3. Penggerakan dan Pelaksanaan
Kegiatan Puskesmas 91,66%
4. Pengawasan, Pengendalian, dan
Penilaian Kinerja Puskesmas 25%
5.Peningkatan Mutu Puskesmas 80%
6. Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi dan Kesehatan Lingkungan
100%
7. Pelaksanaan SKDR terhadap
Penyakit Menular Potensial
KLB/Wabah 100%
8. Cakupan Indikator Program 87,5%

IPAL tidak berfungsi akibat IPAL rusak Melakukan

pembangunan gedung baru koordinasi denag
Puskesmas Teknisi IPAL
 Belum ada kesesuaian Penilaian Kinerja kurang lengkap koordinasi dengan
dengan kriteria draft SIAP pengelola program
1.7.7 ep 8 agar melakukan
verivikasi dan
umpan balik

pembinaan

ngkatkan/diperbaiki
rkembangan kondisi dan capaian kinerja Puskesmas, pelaksanaan RTL pada pembinaan sebelumnya, capaian dibandingka
ang tidak terpenuhi, dan temuan lainnya
aian yang perlu ditingkatkan (dari 8 parameter penilaian)
ja Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang)

s kesehatan kabupaten/kota

man, pernyataan fakta atau informasi lain yang relevan dengan kriteria audit dan dapat diverifikasi
ia audit. Temuan audit dapat menunjukkan kesesuaian atau ketidak sesuaian terhadap kriteria audit, atau peluang perbaika
dapat berupa standar, prosedur, indikator dan target kinerja yang digunakan dalam penilaian audit
 TAHUN: 2022

RENCANA TINDAK LANJUT

TARGET WAKTU
DINAS KESEHATAN PENYELESAIAN
PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA
8 9 10
Puskesmas menyusun Mendampingi proses 9 Pebruari 22
PPS penyusunan PPS
( Perencanaan
Perbaikan Strategis )

● Melaporkan secara Pendampingan 9-Apr-22

tertulis ttg kerusakan terhadap usulan
IPAL PuskesmaS
● Mengusulkan
perbaikan ke Dinkes
● Mengusulkan IPAL
baru ke Dinkes
● Limbah cair
sementara dibuang ke
septic tank
 ● koordinator program Pendampingan pada 15 Maret 22
Puskesmas koordinator program
menghubungi Puskemas dalam
pengelola Program di melakukan analisis dan
Dinkes RTL
● Koordinator Program
Puskemas melakukan
analisis terhadap hasil
kinerja dan RTL
● Pengelola Program
Dinkes menysusun
rekomendasi
● Dinkes melukakan
umpan balik

Bangkalan, 2 Januari 2022

Ketua TPCB,

ttd

dr. Daniar Sukmawati

belumnya, capaian dibandingkan dengan target program,

ria audit, atau peluang perbaikan

 INSTRUMEN PEMAN

PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN :
ANGGOTA TPCB : 1.
2.
3.
4.
5.
6.
NAMA CLUSTER BINAAN :

NO TANGGAL JENIS PEMBINAAN FAKTA

1 2 3 4
1
2
3
4
5

Keterangan:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2 : Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3 : Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung
Kolom 4 : Diisi fakta berupa elemen penilaian yang masih perlu ditingkatkan/diperbaiki
Kolom 5 : Diisi temuan pada saat pembinaan, seperti gambaran perkembangan kondisi dan capaian kinerja Pus
elemen penilaian pada instrumen monev pembinaan Puskesmas yang tidak terpenuhi, dan temuan lainnya
Pada pembinaan langsung, diisi dengan parameter penilaian yang perlu ditingkatkan (dari 8 paramete
Kolom 6 : Diisi hasil penilaian terhadap gambaran kondisi dan kinerja Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang)
Kolom 7 : Diisi rekomendasi tindakan perbaikan terhadap temuan
Kolom 8 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Kolom 9 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota
Kolom 10: Diisi target waktu penyelesaian RTL

Fakta: Fakta yang ditemukan saat dilakukan audit, antara lain rekaman, pernyataan fakta atau informasi lain yan
Temuan: hasil analisis bukti audit yang dikumpulkan terhadap kriteria audit. Temuan audit dapat menunjukkan ke
Kriteria audit: kriteria yang digunakan untuk melakukan audit yang dapat berupa standar, prosedur, indikator dan
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS

TEMUAN KESIMPULAN REKOMENDASI

5 6 7

pembinaan

ngkatkan/diperbaiki
rkembangan kondisi dan capaian kinerja Puskesmas, pelaksanaan RTL pada pembinaan sebelumnya, capaian dibandingka
ang tidak terpenuhi, dan temuan lainnya
aian yang perlu ditingkatkan (dari 8 parameter penilaian)
ja Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang)

s kesehatan kabupaten/kota

man, pernyataan fakta atau informasi lain yang relevan dengan kriteria audit dan dapat diverifikasi
ia audit. Temuan audit dapat menunjukkan kesesuaian atau ketidak sesuaian terhadap kriteria audit, atau peluang perbaika
dapat berupa standar, prosedur, indikator dan target kinerja yang digunakan dalam penilaian audit
 TAHUN: 2022

RENCANA TINDAK LANJUT

TARGET WAKTU
DINAS KESEHATAN PENYELESAIAN
PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA
8 9 10

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Ketua TPCB,

TTD
(Nama Jelas)

belumnya, capaian dibandingkan dengan target program,

ria audit, atau peluang perbaikan

 PEMANTAUAN TINDAK LANJUT

STATUS TINDAK LANJUT PERTANGGAL :30 Juni 2022

NO Uraian Analisis Rencana Tindak Lanjut
ketidaksesuaian/masalah ketidaksesuaian/masalah

Kurangnya pengawasan,
Mendampingi proses
Hasil penilaian instrumen b pengendalian dan
1. penyusunan PPS ( Perencanaan
masih dad dibawah 80% Penilaian pada beberapa
Perbaikan Strategis )
prorgam

● Melaporkan secara tertulis ttg

kerusakan IPAL
IPAL tidak berfungsi akibat Adanya kerusakan pada ● Mengusulkan perbaikan ke
2. pembangunan gedung saluran dari Septic tank Dinkes
baru Puskesmas ke mesin IPAL ● Mengusulkan IPAL baru ke
Dinkes
● Limbah cair sementara
dibuang ke septic tank

● koordinator program
Puskesmas menghubungi
pengelola Program di Dinkes
kurang koordinasi antara ● Koordinator Program
Belum ada kesesuaian
koordinator Puskesmas Puskemas melakukan analisis
3 dengan kriteria draft SIAP
dengan pengelola terhadap hasil kinerja dan RTL
1.7.7 ep 8
program di Dinkes ● Pengelola Program Dinkes
menysusun rekomendasi
● Dinkes melukakan umpan
balik

Tim TPCB Sakera

dr Daniar S.
INDAK LANJUT

Target waktu Penanggung Waktu Status

penyelesaian jawab pelaksanaan penyelesaian
tindak lanjut

9 Pebruari 22 Moh. Farid 9 Pebruari 22 selesai

belum teratasi,
masih
9-Apr-22 Nurul W 9-Apr-22
menunggu
anggaran

15 maret 2022 Siska D. 15 maret 22 selesai

Kepala Puskesmas Blega

drg. Safitri Mulita