PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN RHEE
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN RHEE
NOMOR TAHUN 2023

TENTANG
KELENGKAPAN ISI FILE KEPEGAWAIAN PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN RHEE

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN RHEE,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memenuhi kewajiban Puskesmas
dalam menyediakan file kepegawaian untuk tiap pegawai
yang bekerja di Puskesmas sebagai bukti bahwa pegawai
yang bekerja memenuhi persyaratan yang ditetapkan
dan dilakukan upaya pengembangan untuk memenuhi
persyaratan tersebut, maka perlu diatur kelengkapan isi
file kepegawaian;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat tentang Kelengkapan Isi File Kepegawaian
pada Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat
Kecamatan RHEE;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah
Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan
Nusa Tenggara Timur;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang
Sistem Informasi Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2019
tentang Sistem Informasi Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Bupati Sumbawa Nomor 85 Tahun 2020
tentang Pembentukan, Kedudukan, Susunan Organisasi,
Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis
Pusat Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumbawa;
 MEMUTUSKAN :

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT

n KESEHATAN MASYARAKAT TENTANG KELENGKAPAN ISI
FILE KEPEGAWAIAN PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN RHEE.

KESATU : Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus

mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat
Izin Praktik (SIP) sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
KEDUA : File kepegawaian tiap pegawai berisi paling sedikit:
a. Bukti pendidikan (ijazah) dan verifikasinya;
b. Bukti surat tanda registrasi (STR) dan verifikasinya
secara periodik;
c. Bukti surat izin praktik (SIP) dan verifikasinya secara
periodik;
d. Uraian tugas pegawai dan/atau rincian wewenang klinis
tenaga kesehatan sesuai Keputusan Kepala Puskesmas
tentang Uraian Tugas Pegawai Unit Pelaksana Teknis
Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan RHEE;
a. Bukti sertifikat pelatihan;
b. Bukti pengalaman kerja jika dipersyaratkan;
c. Hasil penilaian kinerja pegawai;
d. Bukti kebutuhan pengembangan/pelatihan;
e. Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan;
f. Bukti pelaksanaan orientasi;

KETIGA : File kepegawaian dikelola oleh Kepala Tata Usaha beserta

Pelaksana Urusan Kepegawaian, disimpan di ruangan
administrasi dan dipergunakan sebagaimana mestinya;

KEEMPAT : Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut setiap bulan terhadap

kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian
menggunakan format sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat Kecamatan RHEE ini;

KELIMA : Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan

Masyarakat Kecamatan RHEE ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di Rhee
pada tanggal 1 Februari

KEPALA UNIT PELAKSANA

TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN
RHEE,

SUPIYATI
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN RHEE
NOMOR TAHUN 2023
TANGGAL 1 FEBRUARI

I. FORM EVALUASI DAN TINDAK LANJUT FILE KEPEGAWAIAN

FORM EVALUASI DAN TINDAK LANJUT FILE KEPEGAWAIAN

Tanggal Evaluasi :
Periode Bulan Evaluasi

Nama
Uraian Waktu
Pegawai Analisis
Ketidak Rencana Pelaksan Status
yang ketidaks Target Waktu Penanggung
No Sesuaian Tindak aan Penyele
dievaluasi esuaian/ Penyelesaian Jawab saian
/ Lanjut Tindak
kelengkapan masalah
Masalah Lanjut
file
1.

2.

3.

4.

dst

RHEE, …………………………..

Kepala Tata Usaha Pelaksana Urusan Kepegawaian

ARNU IDAMAN, SKM. RAHLI

NIP.19860911 201001 1 013
II. INSTRUMEN CHECKLIST FILE PEGAWAI

CHECKLIST FILE PEGAWAI

Nama dan gelar :

NIP (jika ada) :
Pangkat/Golongan :
Jenis Tenaga :
Jabatan :

No Bahan Kelengkapan Ada Tidak Ket

1. Bukti pendidikan (ijazah) dan
verifikasinya;
2. Bukti surat tanda registrasi
(STR) dan verifikasinya secara
periodik;
3. Bukti surat izin praktik (SIP)
dan verifikasinya secara
periodik;
4. Uraian tugas pegawai
dan/atau rincian wewenang
klinis tenaga kesehatan;
5. Bukti sertifikat pelatihan;
6. Bukti pengalaman kerja jika
dipersyaratkan;
7. Hasil penilaian kinerja
pegawai;
8. Bukti kebutuhan
pengembangan/pelatihan;
9. Bukti evaluasi penerapan hasil
pelatihan;
10. Bukti pelaksanaan orientasi;