1.3.2.1 SK Tugas Pokok Dan Tambahan - 2023

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN RHEE
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN RHEE
NOMOR TAHUN 2023
TENTANG
URAIAN TUGAS PEGAWAI UNIT PELAKSANA TEKNIS

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN RHEE,
Menimbang : a. bahwa agar pegawai puskesmas memiliki acuan dalam
melaksanakan kegiatan pelayanan, perlu disusun uraian
tugas pegawai berisi tugas pokok dan tugas tambahan
serta kewenangan dan tanggung jawab, kecuali uraian
tugas Kepala Puskesmas dan Kepala Tata Usaha
ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupatan
Sumbawa sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat tentang Uraian Tugas Pegawai Unit
Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat
Kecamatan RHEE Tahun 2023;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah
Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan
Nusa Tenggara Timur;
2. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 34 Tahun 2011
tentang Pedoman Evaluasi Jabatan;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 1 Tahun 2020 tentang
Pedoman Analisis Jabatan dan Analisis Beban Kerja;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.
01.07/Menkes/17/2018 tentang Jabatan Pelaksana di
Lingkungan Kementerian Kesehatan;
5. Peraturan Bupati Sumbawa Nomor 10 Tahun 2019
tentang Pembentukan, Kedudukan, Susunan Organisasi,
Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis
pada Dinas Daerah dan Badan Daerah Kabupaten
Sumbawa;
6. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Sumbawa Nomor 9 Tahun 2020 tentang Struktur
Organisasi, Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan Kriteria
Jabatan Pada Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat di Kabupaten Sumbawa;
MEMUTUSKAN :
Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT

n KESEHATAN MASYARAKAT TENTANG URAIAN TUGAS
PEGAWAI UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN RHEE TAHUN 2023.
KESATU : Uraian tugas pegawai berisi tugas pokok dan tugas

tambahan serta kewenangan dan tanggung jawab
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Unit
Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan
RHEE ini;
KEDUA : Dasar penetapan tugas pokok sebagaimana dimaksud dalam
diktum kesatu yaitu:
1. Bagi Pegawai ASN:
a. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan di Puskesmas;
b. Jenis-jenis kegiatan yang menjadi tanggung jawabnya
di Puskesmas;
c. Surat Keputusan pengangkatan sebagai jabatan
fungsional sesuai tingkatannya yang dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang;
2. Bagi pegawai non ASN: tugas yang sesuai dengan surat
keputusan pengangkatan sebagai tenaga di Puskesmas
berdasarkan standar kompetensi lulusan;
KETIGA : Tugas tambahan sebagaimana dimaksud dalam diktum

kesatu yaitu tugas yang diberikan kepada pegawai untuk
mendukung kelancaran pelaksanaan program dan kegiatan.
KEEMPAT : Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan

Masyarakat Kecamatan RHEE ini ini mulai berlaku pada
tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Rhee
pada tanggal 1 Juni 2023
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN RHEE,
SUPIYATI
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
NOMOR TAHUN 2023
TANGGAL 1 JUNI 2023
TUGAS POKOK DAN TUGAS TAMBAHAN SERTA KEWENANGAN

DAN TANGGUNG JAWAB PEGAWAI UNIT PELAKSANA TEKNIS
1. Nama : Supiyati, S.St.

NIP :
Pangkat/Golongan : III/d
Jabatan tertulis di SK : Dokter Ahli Muda
Jabatan di Struktur : Kepala UPT. Puskesmas RHEE
Organisasi : IBI
Tugas Pokok Tugas Tambahan

1. Melaksanakan pelayanan medik rawat jalan 1. KPA (Kuasa Pengguna Anggaran)
2. Melaksanakan pelayanan medik rawat inap 2. PPK (Pejabat Pembuat Komitmen
3. Melaksanakan tindakan khusus (PPK)
3. Ketua Tim Vaksinator Puskesmas
4. Melaksanakan tindakan spesialistik
RHEE
5. Melaksanakan pelayanan kegawatdaruratan 4. Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan
medik
6. Melaksanakan pelayanan gizi dan kesehatan
ibu dan anak
7. Melakukan pemulihan fisik
8. Melakukan pemulihan mental
9. Menyusun catatan medis pasien
10. Melakukan atau melayani konsultasi
11. Melakukan visum et repertum Melakukan
otopsi
12. Melaksanakan tugas jaga
13. Melaksanakan tugas bantuan/partisipasi
kesehatan
14. Menyusun laporan pelaksanaan tugas
15. Melaksanakan tugas kedinasan lain yang
diberikan pimpinan
Tanggung Jawab wewenang

1) Keakuratan dan kesesuaian pelayanan 1. Menentukan metode pelayanan medis
medis rawat jalan terhadap prosedur rawat jalan
rawat inap
medis rawat inap terhadap prosedur
3. Menentukan metode tindakan khusus
3) Keakuratan dan kesesuaian tindakan 4. Menentukan metode tindakan
khusus terhadap prosedurKeakuratan dan spesialistik
kesesuaian tindakan spesialistik terhadap 5. Menentukan metode pelayanan
prosedur kegawatdaruratan medis
4) Keakuratan dan kesesuaian 6. Menentukan metode pelayanan gizi dan
kegawatdaruratan medis terhadap prosedur kesehatan ibu dan anak
7. Menentukan metode pemulihan fisik
5) Keakuratan dan kesesuaian pelayanan gizi
8. Menentukan metode pemulihan mental
dan kesehatan ibu dan anak terhadap 9. Mentukan diagnosa dalam catatan
prosedur medis pasien
6) Keakuratan dan kesesuaian pemulihan fisik 10. Menentukan tujuan konsultasi dan
terhadap prosedur menentukan metode pelayanan
7) Melakukan pemulihan mental terhadap konsultasi
prosedur 11. Menyimpulkan hasil visum et repertum
12. Menyimpulkan hasil otopsi
8) Kerahasiaan catatan medis pasien terhadap
13. Menentukan tindakan yang dilakukan
prosedur selama tugas jaga
9) Ketepatan pelaksanaan atau pelayanan 14. Menentukan tindakan yang dilakukan
konsultasi selama pelaksanaan tugas
10) Keakuratan dan kesesuaian visum et bantuan/partisipasi kesehatan
repertum terhadap prosedur 15. Melengkapi laporan pelaksanaan tugas
11) Keakuratan dan kesesuaian otopsi terhadap 16. Menggunakan perangkat kerja yang
tersedia
prosedur
12) Keakuratan dan kesesuaian tugas jaga
terhadap prosedur
13) Keakuratan dan kesesuaian tugas
bantuan/partisipasi kesehatan terhadap
prosedur
14) Ketepatan Laporan pelaksanaan tugas
15) Ketepatan pelaksanaan tugas kedinasan lain
2. Nama : Arnu Idaman, SKM.

NIP : 19860911 201001 1 013
Pangkat/Golongan : III/b
Jabatan tertulis di SK :
Jabatan di Struktur : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Organisasi : -

1. Menyiapkan instrumen pengumpulan dan 1. Anggota Tim Akreditasi Puskesmas
pengolahan data
2. Menyiapkan bahan uji dan peralatan
pemeriksaan sampel di lapangan
3. Melakukan kegiatan penyehatan media
lingkungan
4. Melakukan kegiatan pengamanan limbah
dan proses pengolahan
5. sampah
6. Melakukan kegiatan pengendalian vektor
dan binatang pembawa
penyakit
7. Melakukan kegiatan desinfeksi,
dekontaminasi, desinseksi, dan
8. deratisasi
9. Melakukan pendampingan pemicuan
masyarakat
10. Melakukan rehabilitasi sarana kesehatan
lingkungan
11. Melakukan uji coba perbaikan kualitas
media dan sarana lingkungan
sebagai pertanggungjawaban
kepada pimpinan
13. Melakukan tugas kedinasan lain yang
diperintahkan Pimpinan

1. Kesesuaian instrumen pengumpulan dan 1. Menentukan instrumen
pengolahan data pengumpulan dan pengolahan data
2. Kesesuaian bahan uji dan peralatan 2. Menentukan bahan uji dan
pemeriksaan sampel di lapangan peralatan pemeriksaan sampel di
3. Ketepatan kegiatan penyehatan media
lingkungan
lapangan
4. Ketepatan kegiatan pengamanan limbah dan 3. Menentukan metode penyehatan
proses pengolahan media lingkungan
sampah 4. Menentukan metode pengamanan
5. Ketepatan kegiatan pengendalian vektor dan limbah dan proses pengolahan
binatang pembawa sampah
6. penyakit 5. Menentukan metode pengendalian
7. Ketepatan kegiatan desinfeksi, vektor dan binatang pembawa
dekontaminasi, desinseksi, dan
penyakit
deratisasi
8. Kesesuaian pendampingan pemicuan
6. Menentukan metode desinfeksi,
masyarakat dekontaminasi, desinseksi, dan
9. Kesesuaian rehabilitasi sarana kesehatan deratisasi
lingkungan 7. Menentukan metode pendampingan
10. Kesesuaian uji coba perbaikan kualitas pemicuan masyarakat
media dan sarana lingkungan 8. Menentukan metode rehabilitasi
11. Kesesuaian laporan pelaksanaan tugas sarana kesehatan lingkungan
12. Kesesuaian laporan tugas kedinasan lain 9. Menentukan metode uji coba
perbaikan kualitas media dan
sarana ingkungan
10. Menentukan substansi laporan
pelaksanaan tugas
11. Menggunakan perangkat kerja yang
tersedia
3. Nama : Ronny Agung Nugroho

NIP : 19910605 201903 1 003
Jabatan tertulis di SK : Dokter Ahli Pertama
Jabatan di Struktur : PJ UKP, Kefarmasian dan
Laboratorium
Organisasi : IDI

1. Melaksanakan pelayanan medik rawat jalan 1. Tim Perencanaan Tingkat
2. Melaksanakan pelayanan medik rawat inap Puskesmas
3. Melaksanakan tindakan khusus 2. Tim Akreditasi Puskesmas
3. Anggota Tim Vaksinator Puskesmas
RHEE
5. Melaksanakan pelayanan kegawatdaruratan
medik
ibu dan anak
otopsi
kesehatan
diberikan pimpinan

rawat inap
4) Keakuratan dan kesesuaian 6. Menentukan metode pelayanan gizi
kegawatdaruratan medis terhadap prosedur dan kesehatan ibu dan anak
8. Menentukan metode pemulihan
dan kesehatan ibu dan anak terhadap mental
prosedur 9. Mentukan diagnosa dalam catatan
6) Keakuratan dan kesesuaian pemulihan fisik medis pasien
terhadap prosedur 10. Menentukan tujuan konsultasi dan
7) Melakukan pemulihan mental terhadap menentukan metode pelayanan
prosedur konsultasi
11. Menyimpulkan hasil visum et
repertum
prosedur 12. Menyimpulkan hasil otopsi
konsultasi selama tugas jaga
10) Keakuratan dan kesesuaian visum et 14. Menentukan tindakan yang dilakukan
repertum terhadap prosedur selama pelaksanaan tugas
11) Keakuratan dan kesesuaian otopsi terhadap bantuan/partisipasi kesehatan
15. Melengkapi laporan pelaksanaan
prosedur
tugas
12) Keakuratan dan kesesuaian tugas jaga 16. Menggunakan perangkat kerja yang
terhadap prosedur tersedia
prosedur
4. Nama : Drg. Desak Putu Sudarmi Ari

NIP : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan tertulis di SK : Dokter Gigi
Jabatan di Struktur : PENANGGUNG JAWAB MUTU
Organisasi : PDGI

1. Melaksanakan pelayanan medik rawat jalan 1. Tim Akreditasi Puskesmas
2. Melaksanakan pelayanan medik rawat inap 2. Koordinator Pelayanan Kesehatan
3. Melaksanakan tindakan khusus Gigi Masyarakat
3. Kooordinator Pelayanan Kesehatan
Gigi dan Mulut
medik
ibu dan anak
otopsi
kesehatan
diberikan pimpinan

rawat inap
prosedur konsultasi
repertum
prosedur
tugas
prosedur
5. Nama : dr. I Wayan Arya Wimbawa

NIP : 19820319 201503 1 001
Jabatan tertulis di SK : Dokter Ahli muda
Jabatan di Struktur : TIM PERENCANA TINGKAT
PUSKESMAS
Organisasi : IDI

1. Melaksanakan pelayanan medik rawat jalan 1. Penanggung Jawab MFK
2. Melaksanakan pelayanan medik rawat inap (Manajeme Fasilitas Kesehatan)
3. Melaksanakan tindakan khusus
medik
ibu dan anak
otopsi
kesehatan
diberikan pimpinan

rawat inap
prosedur konsultasi
repertum
prosedur
tugas
prosedur
6. Nama : Fitrini, Amd. Keb

NIP : 19731002 199302 2 005
Jabatan tertulis di SK : Bidan Penyelia
Jabatan di Struktur : PJ UKM Esensial &
Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Organisasi : IBI

1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1. Tim Perencanaan tingkat
2. Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus Puskesmas
fisiologis tanpa masalah 2. Tim Akreditasi puskesmas
3. Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien 3. Koordinator Pelayanan Kesehatan
pada kasus fisiologis tanpa masalah Keluarga Bersifat UKP
4. Melaksanakan pemeriksaan alat bantu
pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah
(CTG, EKG)
5. Pengambilan/penyediaan bahan
laboratorium dengan melakukan
pengambilan darah tepi
pengambilan urin
7. Pemeriksaan laboratorium sederhana
dengan melakukan pemeriksaan Hb darah
dengan melakukan pemeriksaan urin
9. Melakukan persiapan pelayanan asuhan
kebidanan pada pasien dengan kasus
fisiologis tanpa masalah
10. Melaksanakan asuhan kebidanan pada
pasien kasus fisiologis tanpa masalah
pasien kasus fisiologis kesehatan reproduksi
12. Melakukan dokumentasi pada asuhan
kebidanan pada kasus fisiologis tanpa
masalah
13. Melakukan dekontaminasi alat pelayanan
kebidanan
individu di keluarga
16. Melaksanakan kegiatan bantuan
penanganan bencana dalam system
penanganan bencana, atau berpartisipasi
dalam kegiatan pelayanan kesehatan pada
masyarakat
17. Melakukan dan mencatat deteksi dini
keganasan ginekologi
19. Melaksanakan tugas kedinasan lain

1. Kelengkapan sarana dan alat pelayanan 1. Memastikan kelengkapan dan
kebidanan keakuratan sarana dan alat pelayanan
2. Ketepatan hasil dan kesesuaian anamnesa kebidanan
pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 2. Menentukan metode anamnesa pasien
dengan prosedur
3. Ketepatan hasil dan kesesuaian pada kasus fisiologis tanpa masalah
pemeriksaan fisik pasien pada kasus 3. Menentukan metode pemeriksaan fisik
fisiologis tanpa masalah dengan prosedur pasien pada kasus fisiologis tanpa
4. Ketepatan hasil dan kesesuaian masalah
pemeriksaan alat bantu pasien pada kasus 4. Menentukan metode pemeriksaan alat
fisiologis tanpa masalah (CTG, EKG) dengan bantu pasien pada kasus fisiologis
prosedur tanpa masalah (CTG, EKG)
5. Kesesuaian metode 5. Menentukan metode
pengambilan/penyediaan bahan pengambilan/penyediaan bahan
laboratorium dengan melakukan laboratorium dengan melakukan
pengambilan darah tepi dengan prosedur pengambilan darah tepi
6. Kesesuaian metode 6. Menentukan metode
pengambilan/penyediaan bahan pengambilan/penyediaan bahan
laboratorium dengan melakukan laboratorium dengan melakukan
pengambilan urin dengan prosedur pengambilan urin
7. Ketepatan hasil dan kesesuaian 7. Menentukan metode pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium sederhana laboratorium sederhana dengan
dengan melakukan pemeriksaan Hb darah melakukan pemeriksaan Hb darah
dengan prosedur 8. Menentukan metode pemeriksaan
8. Ketepatan hasil dan kesesuaian laboratorium sederhana dengan
pemeriksaan laboratorium sederhana melakukan pemeriksaan urin
dengan melakukan pemeriksaan urin 9. Memastikan kelengkapan dan
dengan prosedur keakuratan sarana dan alat pelayanan
9. Kelengkapan sarana dan alat pelayanan asuhan kebidanan pada pasien dengan
asuhan kebidanan pada pasien dengan kasus fisiologis tanpa masalah
kasus fisiologis tanpa masalah 10. Menentukan metode asuhan kebidanan
10. Ketepatan dan kesesuaian asuhan pada pasien kasus fisiologis tanpa
kebidanan pada pasien kasus fisiologis masalah
tanpa masalah dengan prosedur 11. Menentukan metode asuhan kebidanan
11. Ketepatan dan kesesuaian asuhan pada pasien kasus fisiologis kesehatan
kebidanan pada pasien kasus fisiologis reproduksi
kesehatan reproduksi dengan prosedur 12. Memastikan kelengkapan dokumentasi
12. Kelengkapan dan ketepatan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus
pada asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah
fisiologis tanpa masalah 13. Menentukan metode dekontaminasi alat
13. Ketepatan dan kesesuaian dekontaminasi pelayanan kebidanan
alat pelayanan kebidanan dengan prosedur 14. Menentukan tindakan yang dilakukan
14. Kelancaran tugas jaga dalam pelaksanaan tugas jaga
15. Ketepatan dan kesesuaian asuhan 15. Menentukan metode asuhan kebidanan
kebidanan pada individu dikeluarga dengan pada individu di keluarga
prosedur 16. Menentukan metode pelaksanaan
16. Ketepatan dan kesesuaian kegiatan bantuan kegiatan bantuan penanganan bencana
penanganan bencana dalam sistem dalam sistem penanganan bencana,
penanganan bencana, atau berpartisipasi atau berpartisipasi dalam kegiatan
dalam kegiatan pelayanan kesehatan pada pelayanan kesehatan pada masyarakat
masyarakat dengan prosedur 17. Menentukan metode dan memastikan
17. Ketepatan dan kesesuaian pencatatan kebenaran hasil deteksi dini keganasan
deteksi dini keganasan ginekologi dengan ginekologi
prosedur 18. Melengkapi Laporan pelaksanaan tugas
18. Ketepatan Laporan pelaksanaan tugas 19. Menggunakan alat kerja
19. Ketepatan pelaksanaan tugas kedinasan lain
7. Nama : Susanti, Amd. Keb

NIP : 19690606 199003 2 007
Jabatan di Struktur : Koordinator Pelaksana Urusan
Rumah tangga
Organisasi : IBI

1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1. Bendahara Pengeluaran
2. Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus 2. Koordinator Pelayanan Persalinan
3. Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien
pada kasus fisiologis tanpa masalah
(CTG, EKG)
pengambilan urin
masalah
kebidanan
masyarakat

1. 2. Kelengkapan sarana dan alat pelayanan 1. Memastikan kelengkapan dan
dengan prosedur pada kasus fisiologis tanpa masalah
4. Ketepatan hasil dan kesesuaian 3. Menentukan metode pemeriksaan fisik
pemeriksaan fisik pasien pada kasus pasien pada kasus fisiologis tanpa
fisiologis tanpa masalah dengan prosedur masalah
5. Ketepatan hasil dan kesesuaian 4. Menentukan metode pemeriksaan alat
pemeriksaan alat bantu pasien pada kasus bantu pasien pada kasus fisiologis
fisiologis tanpa masalah (CTG, EKG) dengan tanpa masalah (CTG, EKG)
prosedur 5. Menentukan metode
6. Kesesuaian metode pengambilan/penyediaan bahan
pengambilan/penyediaan bahan laboratorium dengan melakukan
laboratorium dengan melakukan pengambilan darah tepi
pengambilan darah tepi dengan prosedur 6. Menentukan metode
laboratorium dengan melakukan pengambilan urin
pengambilan urin dengan prosedur 7. Menentukan metode pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium sederhana melakukan pemeriksaan Hb darah
dengan melakukan pemeriksaan Hb darah 8. Menentukan metode pemeriksaan
dengan prosedur laboratorium sederhana dengan
9. Ketepatan hasil dan kesesuaian melakukan pemeriksaan urin
pemeriksaan laboratorium sederhana 9. Memastikan kelengkapan dan
dengan melakukan pemeriksaan urin keakuratan sarana dan alat pelayanan
dengan prosedur asuhan kebidanan pada pasien dengan
10. Kelengkapan sarana dan alat pelayanan kasus fisiologis tanpa masalah
asuhan kebidanan pada pasien dengan 10. Menentukan metode asuhan kebidanan
kasus fisiologis tanpa masalah pada pasien kasus fisiologis tanpa
11. Ketepatan dan kesesuaian asuhan masalah
kebidanan pada pasien kasus fisiologis 11. Menentukan metode asuhan kebidanan
tanpa masalah dengan prosedur pada pasien kasus fisiologis kesehatan
12. Ketepatan dan kesesuaian asuhan reproduksi
kebidanan pada pasien kasus fisiologis 12. Memastikan kelengkapan dokumentasi
kesehatan reproduksi dengan prosedur pada asuhan kebidanan pada kasus
13. Kelengkapan dan ketepatan dokumentasi fisiologis tanpa masalah
pada asuhan kebidanan pada kasus 13. Menentukan metode dekontaminasi alat
fisiologis tanpa masalah pelayanan kebidanan
14. Ketepatan dan kesesuaian dekontaminasi 14. Menentukan tindakan yang dilakukan
alat pelayanan kebidanan dengan prosedur dalam pelaksanaan tugas jaga
15. Kelancaran tugas jaga 15. Menentukan metode asuhan kebidanan
16. Ketepatan dan kesesuaian asuhan pada individu di keluarga
kebidanan pada individu dikeluarga dengan 16. Menentukan metode pelaksanaan
prosedur kegiatan bantuan penanganan bencana
17. Ketepatan dan kesesuaian kegiatan bantuan dalam sistem penanganan bencana,
penanganan bencana dalam sistem atau berpartisipasi dalam kegiatan
penanganan bencana, atau berpartisipasi pelayanan kesehatan pada masyarakat
dalam kegiatan pelayanan kesehatan pada 17. Menentukan metode dan memastikan
masyarakat dengan prosedur kebenaran hasil deteksi dini keganasan
18. Ketepatan dan kesesuaian pencatatan ginekologi
deteksi dini keganasan ginekologi dengan 18. Melengkapi Laporan pelaksanaan tugas
prosedur 19. Menggunakan alat kerja
19. Ketepatan Laporan pelaksanaan tugas
8. Nama : Tuti Suharti, Amd. Keb

NIP : 19721206 199302 2 002
Jabatan di Struktur : -
Organisasi : IBI

1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan
2. Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus
(CTG, EKG)
pengambilan urin
masalah
kebidanan
masyarakat

9. Nama : M. Fachri, Amd. Kep

NIP : 19670730 198903 1 009
Jabatan tertulis di SK : Perawat Penyelia
Jabatan di Struktur : Tim Pembina Wilayah
Organisasi : PPNI

1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 1. Koord. Pelayanan PUSTU
individu
2. Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
pada individu dalam rangka melakukan upaya
promotive
3. Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan atau pelindung fisik pada pasien
untuk mencegah risiko cedera pada individu
dalam rangka upaya preventif
4. Memantau perkembangan pasien sesuai dengan
kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik,
mengamati keadaan pasien) pada individu
5. Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada
kelompok dalam rangka melakukan upaya
preventif
6. Memberikan oksigenasi sederhana
7. Memberikan bantuan hidup dasar
8. Melakukan pengukuran antropometri
9. Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi
kebutuhan eliminasi
10. Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit
pasien
11. Melakukan mobilisasi posisi pasien
12. Mempertahankan posisi anatomis pasien
13. Melakukan fiksasi fisik
14. Memfasilitasi lingkungan yang mendukung
istirahat
15. Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
16. Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
mendukung kenyamanan pada pasien
17. Melakukan perawatan diri pasien (kebersihan,
mandi, oral hygiene)
18. Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin
19. Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan
(memasang warming blanket)
20. Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
21. Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)
22. Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal
23. Memberikan dukungan dalam proses
kehilangan, berduka dan kematian
24. Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman
25. Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan
keperawatan
26. Melakukan kegiatan bantuan penanganan
bencana dalam system penanganan bencana,
atau berpartisipasi dalam kegiatan pelayanan
kesehatan pada masyarakat
27. Melakukan penanggulangan penyakit/ wabah
tertentu
29. Melakukan tugas kedinasan lain

1. Ketepatan pengkajian keperawatan dasar pada 1. Menentukan metode pengkajian
individu keperawatan dasar pada individu
2. Ketepatan pelaksanaan perilaku hidup bersih 2. Menentukan metode mengajarkan
dan sehat pada individu perilaku hidup bersih dan sehat
3. Ketepatan fasilitasi penggunaan alat-alat pada individu dalam rangka
pengamanan atau pelindung fisik pada pasien melakukan upaya promotif
sesuai dengan prosedur 3. Menentukan metode fasilitasi
4. Keakuratan data perkembangan pasien sesuai penggunaan alat-alat pengamanan
dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan atau pelindung fisik pada pasien
fisik, mengamati keadaan pasien) sesuai dengan untuk mencegah risiko cedera pada
prosedur individu dalam rangka upaya
5. Ketepatan fasilitasi penggunaan pelindung diri preventif
pada kelompok sesuai dengan prosedur 4. Menentukan metode pemantauan
6. Ketepatan jumlah dan metode pemberian perkembangan pasien sesuai dengan
oksigenasi sederhana sesuai dengan prosedur kondisinya (melakukan pemeriksaan
7. Ketepatan dan kesesuaian bantuan hidup dasar fisik, mengamati keadaan pasien)
dengan prosedur pada individu dalam rangka upaya
8. Ketepatan dan kesesuaian pengukuran preventif
antropometri dengan prosedur 5. Menentukan metode fasilitasi
9. Ketepatan dan kesesuaian fasilitasi pasien penggunaan pelindung diri pada
dalam memenuhi kebutuhan eliminasi sesuai kelompok dalam rangka melakukan
dengan prosedur upaya preventif
10. Ketepatan data dan kesesuaian keseimbangan 6. Menentukan metode pemberian
cairan dan elektrolit pasien sesuai dengan oksigenasi sederhana
prosedur 7. Menentukan metode pemberian
11. Ketepatan dan kesesuaian metode mobilisasi bantuan hidup dasar
posisi pasien sesuai dengan prosedur 8. Menentukan metode pengukuran
12. Ketepatan dan kesesuaian metode antropometri
mempertahankan posisi anatomis pasien sesuai 9. Menentukan metode fasilitasi pasien
dengan prosedur dalam memenuhi kebutuhan
13. Ketepatan dan kesesuaian metode fiksasi fisik eliminasi
sesuai dengan prosedur 10. Menentukan metode pemantauan
14. Ketepatan dan kesesuaian fasilitasi lingkungan keseimbangan cairan dan elektrolit
yang mendukung istirahat sesuai dengan pasien
prosedur 11. Menentukan metode mobilisasi
15. Ketepatan dan kesesuaian fasilitasi kebiasaan posisi pasien
tidur pasien sesuai dengan prosedur 12. Menentukan metode
16. Ketepatan dan kesesuaian fasilitasi penggunaan mempertahankan posisi anatomis
pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien
pasien sesuai dengan prosedur 13. Menentukan metode fiksasi fisik
17. Ketepatan dan kesesuaian perawatan diri 14. Menentukan metode fasilitasi
pasien (kebersihan, mandi, oral hygiene) sesuai lingkungan yang mendukung
dengan prosedur istirahat
18. Ketepatan dan kesesuaian metode kompres 15. Menentukan metode fasilitasi
hangat/dingin sesuai dengan prosedur kebiasaan tidur pasien
19. Ketepatan dan kesesuaian mempertahankan 16. Menentukan metode fasilitasi
suhu tubuh saat tindakan (memasang warming penggunaan pakaian yang
blanket) sesuai dengan prosedur mendukung kenyamanan pada
20. Ketepatan komunikasi terapeutik dalam pasien
pemberian asuhan keperawatan sesuai dengan 17. Menentukan metode perawatan diri
prosedur pasien (kebersihan, mandi, oral
21. Ketepatan dan kesesuaian pendampingan pada hygiene)
pasien menjelang ajal (dying care) sesuai 18. Menentukan metode kegiatan
dengan prosedur kompres hangat/dingin
22. Ketepatan dan kesesuaian perawatan pada 19. Menentukan metode
pasien menjelang ajal sampai meninggal sesuai mempertahankan suhu tubuh saat
dengan prosedur tindakan (memasang warming
23. Ketepatan dan kesesuaian pemberian blanket)
dukungan dalam proses kehilangan, berduka 20. Menentukan metode komunikasi
dan kematian sesuai dengan prosedur terapeutik dalam pemberian asuhan
24. Ketepatan dan kesesuaian fasilitasi suasana keperawatan
lingkungan yang tenang dan aman sesuai 21. Menentukan metode pendampingan
dengan prosedur pada pasien menjelang ajal (dying
25. Ketepatan dokumentasi pelaksanaan tindakan care)
keperawatan 22. Menentukan metode perawatan pada
26. Ketepatan dan kesesuaian kegiatan bantuan pasien menjelang ajal sampai
penanganan bencana dalam sistem penanganan meninggal
bencana, atau berpartisipasi dalam kegiatan 23. Menentukan metode dukungan
pelayanan kesehatan pada masyarakat sesuai dalam proses kehilangan, berduka
dengan prosedur dan kematian
27. Ketepatan dan kesesuaian penanggulangan 24. Menentukan metode fasilitasi
penyakit/ wabah tertentu sesuai dengan suasana lingkungan yang tenang
prosedur dan aman
28. Ketepatan Laporan pelaksanaan tugas 25. Memastikan kelengkapan data
29. Ketepatan pelaksanaan tugas kedinasan lain untuk pedokumentasian
sesuai dengan prosedur pelaksanaan tindakan keperawatan
26. Menentukan metode pelaksanaan
kegiatan bantuan penanganan
bencana dalam sistem penanganan
bencana, atau berpartisipasi dalam
kegiatan pelayanan kesehatan pada
masyarakat
27. Menentukan metode
penanggulangan penyakit/ wabah
tertentu
28. Melengkapi Laporan pelaksanaan
tugas
29. Menggunakan peralatan kerja
10. Nama : Maenani, Amd. Kep

NIP : 19721006 199102 2 001
Jabatan tertulis di SK : Perawat Penyelia
Jabatan di Struktur : Pelaksana Kegiatan Kesehatan Jiwa
Organisasi : PPNI

1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
individu
promotif
preventif
kebutuhan eliminasi
pasien
istirahat
dan aman
keperawatan
tertentu

prosedur dan aman
masyarakat
tertentu
tugas
11. Nama : Siti Hadijah Puken

NIP : 19730303 199303 2 011
Pangkat/Golongan : III/c
Jabatan tertulis di SK : Asisten Apoteker Penyelia
Organisasi : -

1. 2. Menyiapkan data pengadaan sediaan -
farmasi, alat kesehatan, dan perbekalan
farmasi
3. Menyiapkan dan menimbang bahan obat
4. Menyiapkan ruangan produksi sediaan
obat jadi
5. Menyiapkan sterilisasi bahan
6. Melaksanakan pengemasan kembali
7. Melaksanakan pengiriman dan
pengambilan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan perbekalan farmasi
8. Membuat draft catatan, stok, dan laporan
pemakaian sediaan farmasi, alat
9. Meracik dan mengemas obat
10. Melaksanakan tugas ditempat yang
memiliki resiko tinggi dan atau rawan
11. Melaksanakan bantuan/partisipasi
kesehatan

1. Kelengkapan dan keakuratan data 1. Memastikan kelengkapan dan kebenaran
pengadaan sediaan farmasi, alat data pengadaan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan perbekalan farmasi kesehatan, dan perbekalan farmasi
2. Kelengkapan alat dan ketepatan hasil 2. Memastikan kelengkapan dan keakuratan
penimbangan bahan obat alat penimbangan bahan obat
3. Kelengkapan ruangan produksi sediaan 3. Memastikan kelengkapan ruangan
obat jadi produksi sediaan obat jadi
4. Kelengkapan alat dan kesesuaian 4. Memastikan kelengkapan dan keakuratan
penyiapan sterilisasi bahan alat sterilisasi bahan
5. Kelengkapan dan keamanan alat yang 5. Memastikan kelengkapan dan keamanan
dikemas kembali alat yang dikemas kembali
6. Ketepatan dan kelengkapan pengiriman 6. Memastikan kebenaran data pengiriman
dan pengambilan sediaan farmasi, alat dan pengambilan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan perbekalan farmasi kesehatan, dan perbekalan farmasi
7. Kelengkapan dan keakuratan draft 7. Memastikan kebenaran dan keakuratan
catatan, stok, dan laporan pemakaian draft catatan, stok, dan laporan pemakaian
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
perbekalan farmasi perbekalan farmasi
8. Kesesuaian peracikan dengan dosis dan 8. Memastikan ketepatan alat dan peracikan
kesesuaian pengemasan obat dengan resep dan kesesuaian etiket kemasan obat
9. Kesesuaian pelaksanaan tugas ditempat dengan resep
yang memiliki resiko tinggi dan atau rawan 9. Menentukan metode pelaksanaan tugas
dengan prosedur ditempat yang memiliki resiko tinggi dan
10. Kesesuaian pelaksanaan atau rawan
bantuan/partisipasi kesehatan dengan 10. Menentukan metode pelaksanaan
prosedur bantuan/partisipasi kesehatan
11. Ketepatan Laporan pelaksanaan tugas 11. Melengkapi Laporan pelaksanaan tugas
12. Ketepatan pelaksanaan tugas kedinasan 12. Menggunakan peralatan kerja yang
lain tersedia
12. Nama : Hafsayanti, AMG

NIP : 19830502 200801 2 013
Pangkat/Golongan : III/c
Jabatan tertulis di SK : Nutrisionis Penyelia
Jabatan di Struktur : Koord. Pelayanan Gizi bersifat
UKM
Organisasi : PERSAGI

1. Mengumpulkan data/bahan/informasi terkait
pelayanan gizi
2. Melakukan pemeriksaan status gizi terhadap
klien
3. Memeriksa dan menerima bahan, materi,
pangan, peralatan dan sarana pelayanan gizi,
makanan dan dietetik sesuai spesifikasi
4. Menyimpan bahan, materi, pangan, peralatan
dan sarana kegiatan pelayanan gizi, makanan
dan dietetik
5. Menyalurkan bahan, materi, pangan,
peralatan, dan sarana
6. Menyediakan makanan tambahan dan
suplemen gizi
7. Melakukan pencatatan harian dan penyediaan
makanan biasa dan diet sederhana
8. Melakukan pemantauan kegiatan pelayanan
gizi
9. Menyusun laporan kegiatan pelayanan gizi

1. Kesesuaian data/bahan/informasi terkait 1. Menentukan substansi
pelayanan gizi data/bahan/informasi terkait
2. Kesesuaian pemeriksaan status gizi terhadap pelayanan gizi
klien 2. Menentukan metode pemeriksaan
3. Kesesuaian pemeriksaan dan penerimaan status gizi terhadap klien
bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana 3. Menentukan metode pemeriksaan dan
pelayanan gizi, makanan dan dietetik penerimaan bahan, materi,
4. Kesesuaian penyimpanan bahan, materi, 4. pangan, peralatan dan sarana
pangan, peralatan dan sarana kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dietetik
pelayanan gizi, makanan dan dietetik 5. Menentukan metode penyimpanan
5. Kesesuaian penyaluran bahan, materi bahan, materi, pangan, peralatan dan
pangan, peralatan, dan sarana sarana kegiatan pelayanan gizi,
6. Kesesuaian penyediaan makanan tambahan makanan dan dietetik
dan suplemen gizi 6. Menentukan metode penyaluran
7. Kesesuaian pencatatan harian dan bahan, materi pangan, peralatan, dan
penyediaan makanan biasa dan diet sarana
sederhana 7. Menentukan metode penyediaan
8. Kesesuaian pemantauan kegiatan pelayanan makanan tambahan dan suplemen gizi
gizi 8. Menentukan metode pencatatan harian
9. Kesesuaian laporan kegiatan pelayanan gizi dan penyediaan makanan biasa dan
10. Kesesuaian laporan tugas kedinasan lain diet sederhana
9. Menentukan metode pemantauan
kegiatan pelayanan gizi
tersedia
13. Nama : Sri Yawarti

NIP : 19791214 201001 2 004
Pangkat/Golongan : III/ b
Jabatan tertulis di SK : Pengadministrasian Umum
Jabatan di Struktur : Koord. Pelayanan Pendaftaran dan
Rekam Medis
Organisasi : -

1. Menerima dan memeriksa surat, dokumen, dan
barang atau barang
cetakan yang diterima untuk mengetahui
kelengkapannya
2. Memilah surat masuk dan surat keluar sesuai
dengan tujuan surat
3. Membuat tanda terima surat/dokumen/barang
yang akan didistribusikan untuk tertib
administrasi dan bukti serah terima
4. Mendistribusikan surat/disposisi kepada pihak
yang bersangkutan sebagai tindak lanjut
disposisi pimpinan
5. Menggandakan surat/dokumen/arsip dan
menghitung Kembali jumlah yang digandakan
agar sesuai dengan jumlah yang dibutuhkan
6. Menyimpan arsip masuk dan keluar untuk
mempermudah pencarian kembali
7. Membuat rekapitulasi surat masuk dan keluar
sebagai bahan laporan rutin
8. Mencatat identitas dan keperluan tamu yang
berkunjung
9. Mencatat jadwal kegiatan satuan kerja
10. Memberikan informasi yang dibutuhkan tamu
11. Mengantar tamu sesuai prosedur dalam rangka
peningkatan layanan
12. Menerima telepon masuk
13. Merapihkan/merawat area penerima tamu
14. Menyusun laporan pelaksanaan tugas sebagai
pertangungjawaban kepada pimpinan
15. Melakukan tugas kedinasan lain yang diberikan
atasan dalam rangka kelancaran kegiatan

1. Kelengkapan saat menerima dan memeriksa 1. Menilai kelengkapan saat menerima
surat, dokumen, dan barang atau barang dan memeriksa surat, dokumen, dan
cetakan yang diterima untuk mengetahui barang.
kelengkapannya. 2. Menentukan cara memilah surat
2. Keakuratan pemilahan surat masuk dan surat masuk dan surat keluar sesuai
keluar sesuai dengan tujuan surat. dengan tujuan surat.
3. Kebenaran pembuatan tanda terima 3. Melengkapi tanda terima
surat/dokumen/barang yang akan surat/dokumen/barang yang akan
didistribusikan untuk tertib administrasi dan didistribusikan.
bukti serah terima 4. Menentukan cara mendistribusikan
4. Kesesuaian pendistribusian surat kepada pihak surat kepada pihak yang
yang bersangkutan sebagai tindak lanjut bersangkutan sebagai tindak lanjut
disposisi pimpinan disposisi pimpinan.
5. Kelengkapan penggandaan dan jumlah yang 5. Memeriksa hasil penggandaan
digandakan agar sesuai dengan jumlah yang dokumen dan menghitung Kembali
dibutuhkan jumlah yang digandakan
6. Ketepatan penyimpanan arsip masuk dan 6. Menentukan cara penyimpanan
keluar untuk mempermudah pencarian Kembali arsip masuk dan keluar untuk
7. Keakuratan dalam membuat rekapitulasi surat mempermudah pencarian kembali
masuk dan keluar 7. Melengkapi rekapitulasi surat
8. Kelengkapan catatan identitas dan keperluan masuk dan keluar sebagai bahan
tamu yang berkunjung laporan rutin
9. Kelengkapan catatan jadwal kegiatan satuan 8. Menggunakan perangkat saat
kerja mencatat identitas dan keperluan
10. Ketepatan pemberian informasi yang tamu
dibutuhkan tamu 9. Memberikan informasi jadwal
11. Ketepatan pengantaran tamu kegiatan satuan kerja
12. Ketepatan penerimaan telepon masuk 10. Melengkapi pemberian informasi
13. Kelengkapan saat merapihkan/merawat area yang dibutuhkan tamu
penerima tamu 11. Memberikan informasi saat
14. Kelengkapan laporan pelaksanaan tugas mengantar tamu
15. Kesesuaian pelaksanaan tugas kedinasan 12. Memberikan informasi saat
lainnya menerima telepon masuk
13. Menggunakan perangkat saat
merapihkan/merawat area penerima
tamu
tugas
15. Menggunakan perangkat yang
tersedia untuk tugas kedinasan lain
14. Nama : Arief Rachman

NIP : 19650915 198903 1 015
Jabatan tertulis di SK : PEKARYA JURU IMUNISASI
Organisasi : -
1. 2. Mengumpulkan dan memeriksa data/bahan
sebagai bahan pelaksanaan tugas
3. Memasukkan data (data entry) dengan atau
tanpa validasi
4. Menyusun rekapitulasi kegiatan data/bahan
berdasarkan jenis data yang akan masuk
untuk mengetahui volume dan jenis data
yang akan diolah
5. Mengolah dan menyajikan data/bahan
dalam bentuk yang telah ditetapkan sebagai
proses lebih lanjut
6. Menyimpan data/bahan sesuai dengan
prosedur agar mudah digunakan/ditemukan
7. Mencatat perkembangan dan permasalahan
secara periodik untuk mengetahui langkah
pemecahannya
8. Melakukan analisis data sederhana
deskriptif
sebagai pertanggung jawaban kepada
pimpinan
diperintahkan pimpinan

1. Kesesuaian pengumpulan data/bahan 1. Menentukan metode pengumpulan
2. Kesesuaian memasukkan (data entry) data/bahan statistik
dengan atau tanpa validasi 2. Menentukan substansi data entry
3. Kesesuaian rekapitulasi data/bahan dengan atau tanpa validasi
berdasarkan jenis data yang masuk 3. Menentukan metode rekapitulasi
4. Kesesuaian pengolahan dan penyajian data/bahan berdasarkan jenis data yang
data/bahan statistik masuk
5. Kesesuaian penyimpanan data/bahan 4. Menentukan metode pengolahan dan
sesuai dengan prosedur penyajian data/bahan statistik
6. Kesesuaian pencatatan perkembangan 5. Menentukan metode penyimpanan
dan permasalahan secara periodik data/bahan
7. Kesesuaian analisis data sederhana 6. Menentukan metode pencatatan
deskriptif perkembangan dan permasalahan secara
8. Kesesuaian laporan dengan pelaksanaan periodik.
tugas 7. Menentukan substansi analisis data
9. Kesesuaian laporan tugas kedinasan lain sederhana deskriptif
pelaksanaan tugas
tersedia
15. Nama : Kismiyanti, Amd.Keb

NIP : 19850402 201001 2 031
Jabatan tertulis di SK : Bidan Mahir
Organisasi : IBI

3. Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada
kasus fisiologis tanpa masalah
4. Melaksanakan pemeriksaan alat bantu pasien
pada kasus fisiologis tanpa masalah (CTG,
EKG)
5. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
dengan melakukan pengambilan darah tepi
dengan melakukan pengambilan urin
7. Pemeriksaan laboratorium sederhana dengan
melakukan pemeriksaan Hb darah
melakukan pemeriksaan urin
10. Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien
kasus fisiologis kesehatan reproduksi
masalah
kebidanan
16. Melaksanakan kegiatan bantuan penanganan

kebidanan keakuratan sarana dan alat
2. Ketepatan hasil dan kesesuaian anamnesa pelayanan kebidanan
3. Ketepatan hasil dan kesesuaian pemeriksaan 3. Menentukan metode pemeriksaan
fisik pasien pada kasus fisiologis tanpa fisik pasien pada kasus fisiologis
masalah dengan prosedur tanpa masalah
4. Ketepatan hasil dan kesesuaian pemeriksaan 4. Menentukan metode pemeriksaan alat
alat bantu pasien pada kasus fisiologis tanpa bantu pasien pada kasus fisiologis
masalah (CTG, EKG) dengan prosedur tanpa masalah (CTG, EKG)
5. Kesesuaian metode pengambilan/penyediaan 5. Menentukan metode
bahan laboratorium dengan melakukan pengambilan/penyediaan bahan
pengambilan darah tepi dengan prosedur laboratorium dengan melakukan
6. Kesesuaian metode pengambilan/penyediaan pengambilan darah tepi
bahan laboratorium dengan melakukan 6. Menentukan metode
pengambilan urin dengan prosedur pengambilan/penyediaan bahan
7. Ketepatan hasil dan kesesuaian pemeriksaan laboratorium dengan melakukan
laboratorium sederhana dengan melakukan pengambilan urin
pemeriksaan Hb darah dengan prosedur 7. Menentukan metode pemeriksaan
8. Ketepatan hasil dan kesesuaian pemeriksaan laboratorium sederhana dengan
laboratorium sederhana dengan melakukan melakukan pemeriksaan Hb darah
pemeriksaan urin dengan prosedur 8. Menentukan metode pemeriksaan
9. Kelengkapan sarana dan alat pelayanan laboratorium sederhana dengan
asuhan kebidanan pada pasien dengan kasus melakukan pemeriksaan urin
fisiologis tanpa masalah 9. Memastikan kelengkapan dan
10. Ketepatan dan kesesuaian asuhan kebidanan keakuratan sarana dan alat
pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah pelayanan asuhan kebidanan pada
dengan prosedur pasien dengan kasus fisiologis tanpa
11. Ketepatan dan kesesuaian asuhan kebidanan masalah
pada pasien kasus fisiologis kesehatan 10. Menentukan metode asuhan
reproduksi dengan prosedur kebidanan pada pasien kasus
pada asuhan kebidanan pada kasus fisiologis 11. Menentukan metode asuhan
tanpa masalah kebidanan pada pasien kasus
13. Ketepatan dan kesesuaian dekontaminasi alat fisiologis kesehatan reproduksi
pelayanan kebidanan dengan prosedur 12. Memastikan kelengkapan
14. Kelancaran tugas jaga dokumentasi pada asuhan kebidanan
15. Ketepatan dan kesesuaian asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah
pada individu dikeluarga dengan prosedur 13. Menentukan metode dekontaminasi
16. Ketepatan dan kesesuaian kegiatan bantuan alat pelayanan kebidanan
penanganan bencana dalam sistem 14. Menentukan tindakan yang dilakukan
penanganan bencana, atau berpartisipasi dalam pelaksanaan tugas jaga
dalam kegiatan pelayanan kesehatan pada 15. Menentukan metode asuhan
masyarakat dengan prosedur kebidanan pada individu di keluarga
17. Ketepatan dan kesesuaian pencatatan deteksi 16. Menentukan metode pelaksanaan
dini keganasan ginekologi dengan prosedur kegiatan bantuan penanganan
18. Ketepatan Laporan pelaksanaan tugas bencana dalam sistem penanganan
19. Ketepatan pelaksanaan tugas kedinasan lain bencana, atau berpartisipasi dalam
masyarakat
17. Menentukan metode dan memastikan
kebenaran hasil deteksi dini
tugas
19. Menggunakan alat kerja
16. Nama : Nurjannah, Amd. Keb

NIP : 19760710 200604 2 021
Organisasi : IBI

(CTG, EKG)
pengambilan urin
masalah
kebidanan
masyarakat

17. Nama : Elly Yuliana, Amd.Keb

NIP : 19791005 200501 2 024
Jabatan di Struktur Tim Perencana Tingkat
Puskesmas
Organisasi : IBI

1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1. Tim Akreditasi Puskesmas
2. Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus 2. Bendahara Penerimaan
fisiologis tanpa masalah 3. Pelaksana Kegiatan Kesehatan
Reproduksi dan KB
4. Koordinator Pelayanan Keluarga
kasus fisiologis tanpa masalah Bersifat UKM
EKG)
masalah
kebidanan

masyarakat
tugas
18. Nama : Sri Lestari, Amd. Kep

NIP : 19840202 200701 2 007
Jabatan tertulis di SK : Perawat Mahir
Jabatan di Struktur : Koord. Pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
Organisasi : PPNI

1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 1. Koord. PPI
individu 2. Pelaksana kegiatan malaria.
promotif
preventif
kebutuhan eliminasi
pasien
istirahat
dan aman
keperawatan
tertentu

dan sehat pada individu perilaku hidup bersih dan sehat pada
3. Ketepatan fasilitasi penggunaan alat-alat individu dalam rangka melakukan
pengamanan atau pelindung fisik pada pasien upaya promotif
prosedur individu dalam rangka upaya preventif
5. Ketepatan fasilitasi penggunaan pelindung diri 4. Menentukan metode pemantauan
pada kelompok sesuai dengan prosedur perkembangan pasien sesuai dengan
6. Ketepatan jumlah dan metode pemberian kondisinya (melakukan pemeriksaan
oksigenasi sederhana sesuai dengan prosedur fisik, mengamati keadaan pasien)
7. Ketepatan dan kesesuaian bantuan hidup dasar pada individu dalam rangka upaya
dengan prosedur preventif
8. Ketepatan dan kesesuaian pengukuran 5. Menentukan metode fasilitasi
antropometri dengan prosedur penggunaan pelindung diri pada
9. Ketepatan dan kesesuaian fasilitasi pasien kelompok dalam rangka melakukan
dalam memenuhi kebutuhan eliminasi sesuai upaya preventif
dengan prosedur 6. Menentukan metode pemberian
10. Ketepatan data dan kesesuaian keseimbangan oksigenasi sederhana
cairan dan elektrolit pasien sesuai dengan 7. Menentukan metode pemberian
prosedur bantuan hidup dasar
11. Ketepatan dan kesesuaian metode mobilisasi 8. Menentukan metode pengukuran
posisi pasien sesuai dengan prosedur antropometri
12. Ketepatan dan kesesuaian metode 9. Menentukan metode fasilitasi pasien
mempertahankan posisi anatomis pasien sesuai dalam memenuhi kebutuhan eliminasi
dengan prosedur 10. Menentukan metode pemantauan
13. Ketepatan dan kesesuaian metode fiksasi fisik keseimbangan cairan dan elektrolit
sesuai dengan prosedur pasien
14. Ketepatan dan kesesuaian fasilitasi lingkungan 11. Menentukan metode mobilisasi posisi
15. Ketepatan dan kesesuaian fasilitasi kebiasaan mempertahankan posisi anatomis
tidur pasien sesuai dengan prosedur pasien
16. Ketepatan dan kesesuaian fasilitasi penggunaan 13. Menentukan metode fiksasi fisik
pakaian yang mendukung kenyamanan pada 14. Menentukan metode fasilitasi
pasien sesuai dengan prosedur lingkungan yang mendukung istirahat
pasien (kebersihan, mandi, oral hygiene) sesuai kebiasaan tidur pasien
dengan prosedur 16. Menentukan metode fasilitasi
18. Ketepatan dan kesesuaian metode kompres penggunaan pakaian yang
hangat/dingin sesuai dengan prosedur mendukung kenyamanan pada pasien
19. Ketepatan dan kesesuaian mempertahankan 17. Menentukan metode perawatan diri
suhu tubuh saat tindakan (memasang warming pasien (kebersihan, mandi, oral
blanket) sesuai dengan prosedur hygiene)
20. Ketepatan komunikasi terapeutik dalam 18. Menentukan metode kegiatan
pemberian asuhan keperawatan sesuai dengan kompres hangat/dingin
21. Ketepatan dan kesesuaian pendampingan pada mempertahankan suhu tubuh saat
pasien menjelang ajal (dying care) sesuai tindakan (memasang warming
dengan prosedur blanket)
22. Ketepatan dan kesesuaian perawatan pada 20. Menentukan metode komunikasi
pasien menjelang ajal sampai meninggal sesuai terapeutik dalam pemberian asuhan
dengan prosedur keperawatan
23. Ketepatan dan kesesuaian pemberian 21. Menentukan metode pendampingan
dukungan dalam proses kehilangan, berduka pada pasien menjelang ajal (dying
dan kematian sesuai dengan prosedur care)
24. Ketepatan dan kesesuaian fasilitasi suasana 22. Menentukan metode perawatan pada
lingkungan yang tenang dan aman sesuai pasien menjelang ajal sampai
dengan prosedur meninggal
25. Ketepatan dokumentasi pelaksanaan tindakan 23. Menentukan metode dukungan dalam
keperawatan proses kehilangan, berduka dan
26. Ketepatan dan kesesuaian kegiatan bantuan kematian
penanganan bencana dalam sistem penanganan 24. Menentukan metode fasilitasi suasana
bencana, atau berpartisipasi dalam kegiatan lingkungan yang tenang dan aman
pelayanan kesehatan pada masyarakat sesuai 25. Memastikan kelengkapan data untuk
dengan prosedur pedokumentasian pelaksanaan
27. Ketepatan dan kesesuaian penanggulangan tindakan keperawatan
penyakit/ wabah tertentu sesuai dengan 26. Menentukan metode pelaksanaan
prosedur kegiatan bantuan penanganan
sesuai dengan prosedur kegiatan pelayanan kesehatan pada
masyarakat
27. Menentukan metode penanggulangan
penyakit/ wabah tertentu
tugas
19. Nama : Andi Intan, Amd. Kep

NIP : 19801025 200701 2 011
Jabatan di Struktur : Pelaksdana Kegitan ISPA
Organisasi : PPNI
1. 2. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 1. Anggota Tim Vaksinator
individu Puskesmas RHEE
3. Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 2. Anggota Tim Penanggulangan
bencana yaitu tim EMT
promotif
preventif
kebutuhan eliminasi
pasien
istirahat
dan aman
keperawatan
tertentu

prosedur dan aman
masyarakat
tertentu
tugas
20. Nama : Nurma Yunita, S.Kep.Ners

NIP : 19931216 202203 2 016
Jabatan tertulis di SK : Perawat Ahli Pertama
Jabatan di Struktur : Pelaksana Kegiatan Diare,
Hepatitis, Kecacingan
Organisasi : PPNI
1. 2. Melakukan pengkajian keperawatan dasar
pada masyarakat
3. Melakukan pengkajian keperawatan
lanjutan pada individu, keluarga
4. Merumuskan diagnosa keperawatan pada
individu
5. Melakukan stimulasi tumbuh kembang
pada individu dalam rangka
6. Melakukan upaya promotive memfasilitasi
adaptasi dalam hospitalisasi pada individu
dalam rangka Melakukan upaya promotif
7. Melakukan case finding/deteksi dini/
penemuan kasus baru pada individu
8. Melakukan support kepatuhan terhadap
intervensi kesehatan pada individu
9. Melakukan pendidikan kesehatan pada
individu, keluarga, kelompok, masyarakat
10. Melakukan manajemen inkontinen urine
11. Melakukan manajemen inkontinen faecal
12. Melakukan upaya membuat pasien tidur
13. Melakukan relaksasi psikologis
14. Melakukan tatakelola keperawatan
perlindungan terhadap pasien dengan
risiko trauma/injury
15. Melakukan manajemen febrile neutropeni
17. Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan
kebutuhan spiritual
19. Memfasilitasi suasana lingkungan yang
tenang dan aman
20. Mengambil sampel darah melalui arteri,
pulmonari arteri, CVP
21. Memberikan asuhan keperawatan pada
pasien dengan WSD
22. Memantau pemberian elektrolit kosentrasi
tinggi
23. Melakukan resusitasi bayi baru lahir
24. Melakukan tatakelola keperawatan pada
pasien dengan kemoterapi (pre, intra, post)
25. Melakukan perawatan luka kanker
26. Melakukan penatalaksanaan ekstravasasi
27. Melakukan rehabilitasi mental spiritual
pada individu
28. Melakukan perawatan lanjutan pasca
hospitalisasi/bencana
29. Melakukan upaya rehabilitatif pada
keluarga
30. Memberikan perawatan pada pasien
menjelang ajal sampai meninggal
32. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
pada individu
33. Melakukan dokumentasi asuhan
keperawatan
bencana dalam system penanganan
masyarakat

1. Ketepatan pengkajian keperawatan dasar 1. Menentukan metode pengkajian
pada masyarakat keperawatan dasar pada masyarakat
2. Ketepatan pengkajian keperawatan 2. Menentukan metode pengkajian
lanjutan pada individu, keluarga keperawatan lanjutan pada individu,
3. Keakuratan diagnosa keperawatan pada keluarga
individu 3. Menentukan diagnosa keperawatan pada
4. Ketepatan metode dan kesesuaian individu
stimulasi tumbuh kembang pada individu 4. Menentukan metode stimulasi tumbuh
dengan prosedur kembang pada individu
5. Ketepatan metode dan kesesuaian fasilitasi 5. Menentukan metode fasilitasi adaptasi
adaptasi dalam dalam hospitalisasi pada individu
6. Hospitalisasi pada individu dengan 6. Menentukan metode case finding/deteksi
prosedur dini/ penemuan kasus baru pada
7. Ketepatan metode dan kesesuaian individu
pelaksanaan case finding/deteksi dini/ 7. Menentukan metode support kepatuhan
penemuan kasus baru pada individu terhadap intervensi kesehatan pada
dengan prosedur individu
8. Ketepatan metode dan kesesuaian support 8. Menentukan metode pendidikan
kepatuhan terhadap intervensi kesehatan kesehatan pada individu, keluarga,
pada individu dengan prosedur kelompok, masyarakat
9. Ketepatan metode dan kesesuaian 9. Menentukan metode manajemen
pelaksanaan pendidikan kesehatan pada inkontinen urine
individu, keluarga, kelompok, masyarakat 10. Menentukan metode manajemen
dengan prosedur inkontinen faecal
10. Ketepatan metode dan kesesuaian 11. Menentukan metode upaya membuat
manajemen inkontinen urine dengan pasien tidur
prosedur 12. Menentukan metode relaksasi psikologis
11. Ketepatan metode dan kesesuaian 13. Menentukan metode tatakelola
manajemen inkontinen faecal dengan keperawatan perlindungan
prosedur terhadappasien dengan risiko
12. Ketepatan metode dan kesesuaian upaya trauma/injury
membuat pasien tidur dengan prosedur 14. Menentukan metode manajemen febrile
13. Ketepatan metode dan kesesuaian neutropeni
relaksasi psikologis dengan prosedur 15. Menentukan metode komunikasi
14. Ketepatan metode dan kesesuaian terapeutik dalam pemberian asuhan
tatakelola keperawatan keperawatan
15. Perlindungan terhadap pasien dengan 16. Menentukan metode fasilitasi pasien
risiko trauma/injury dengan prosedur dalam pemenuhan kebutuhanspiritual
16. Ketepatan metode dan kesesuaian 17. Menentukan metode pendampingan pada
manajemen febrile neutropeni dengan pasien menjelang ajal (dying care)
prosedur 18. Menentukan metode fasilitasi suasana
17. Ketepatan metode dan kesesuaian lingkungan yang tenang dan aman
komunikasi terapeutik dalam pemberian 19. Menentukan metode pengambilan sampel
asuhan keperawatan dengan prosedur darah melalui arteri,pulmonari arteri,
18. Ketepatan metode dan kesesuaian fasilitasi CVP
pasien dalam pemenuhan kebutuhan 20. Menentukan metode pemberian asuhan
spiritual dengan prosedur keperawatan pada pasien dengan WSD
19. Ketepatan metode dan kesesuaian 21. Menentukan metode pemantauan
pendampingan pada pasien menjelang ajal pemberian elektrolit kosentrasi tinggi
(dying care) dengan prosedur 22. Menentukan metode resusitasi bayi baru
20. Ketepatan metode dan kesesuaian fasilitasi lahir
suasana lingkungan yang tenang dan 23. Menentukan metode tatakelola
aman dengan prosedur keperawatan pada pasien
21. Ketepatan metode dan kesesuaian hasil dengankemoterapi (pre, intra, post)
pengambilan sampel darah melalui arteri, 24. Menentukan metode perawatan luka
pulmonari arteri, CVP dengan prosedur kanker
22. Ketepatan metode dan kesesuaian asuhan 25. Menentukan metode penatalaksanaan
keperawatan pada pasien dengan WSD ekstravasasi
dengan prosedur 26. Menentukan metode rehabilitasi mental
23. Ketepatan metode dan kesesuaian hasil spiritual pada individu
pemantauan pemberian elektrolit 27. Menentukan metode perawatan lanjutan
kosentrasi tinggi dengan prosedur pasca hospitalisasi/bencana
24. Ketepatan metode dan kesesuaian 28. Menentukan metode upaya rehabilitatif
resusitasi bayi baru lahir dengan prosedur pada keluarga
25. Ketepatan metode dan kesesuaian 29. Menentukan metode perawatan pada
tatakelola keperawatan pada pasien pasien menjelang ajal sampaimeninggal
dengan kemoterapi (pre, intra, post) 30. Menentukan metode dukungan dalam
dengan prosedur proses kehilangan, berduka dan
26. Ketepatan metode dan kesesuaian kematian
perawatan luka kanker dengan prosedur 31. Menentukan metode evaluasi tindakan
27. Ketepatan metode dan kesesuaian keperawatan pada individu
penatalaksanaan ekstravasasi dengan 32. Memastikan kelengkapan bahan
prosedur dokumentasi asuhan keperawatan
28. Ketepatan metode dan kesesuaian 33. Menentukan metode kegiatan bantuan
rehabilitasi mental spiritual pada individu penanganan bencana dalam sistem
dengan prosedur penanganan bencana, atau berpartisipasi
29. Ketepatan metode dan kesesuaian dalam kegiatan
perawatan lanjutan pasca 34. Pelayanan kesehatan pada masyarakat
hospitalisasi/bencana dengan prosedur 35. Melengkapi laporan pelaksanaan tugas
30. Ketepatan metode dan kesesuaian 36. Menggunakan perangkat kerja
pemberian upaya rehabilitatif pada
31. keluarga dengan prosedur
32. Ketepatan metode dan kesesuaian
perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal dengan prosedur
dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian dengan prosedur
34. Ketepatan metode dan keakuratan hasil
evaluasi tindakan keperawatan pada
individu dengan prosedur
35. Ketepatan dokumentasi asuhan
keperawatan
36. Ketepatan metode dan kesesuaian kegiatan
bantuan penanganan bencana dalam
sistem penanganan bencana, atau
berpartisipasi dalam kegiatan pelayanan
kesehatan pada masyarakat dengan
prosedur
38. Ketepatan pelaksanaan tugas kedinasan
lain sesuai dengan prosedur
21. Nama : Marina Aprianti, S. Kep Ners

NIP : 19890401 202203 2 006
Jabatan di Struktur : Koordinator Pelayanan Rawat Inap
Organisasi : PPNI

1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar 1. Koordinator PMKP
pada masyarakat 2. Pelaksana Kegiatan PTM
individu
4. Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada
individu dalam rangka
5. Melakukan upaya promotive memfasilitasi
adaptasi dalam hospitalisasi pada individu
dalam rangka Melakukan upaya promotif
individu, keluarga, kelompok, masyarakat
perlindungan terhadap pasien dengan risiko
trauma/injury
kebutuhan spiritual
tenang dan aman
pasien dengan WSD
21. Memantau pemberian elektrolit kosentrasi
tinggi
pasien dengan kemoterapi (pre, intra, post)
26. Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada
individu
28. Melakukan upaya rehabilitatif pada keluarga
31. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
pada individu
keperawatan
bencana, atau berpartisipasi dalam kegiatan
pelayanan kesehatan pada masyarakat

2. Ketepatan pengkajian keperawatan lanjutan 2. Menentukan metode pengkajian
pada individu, keluarga keperawatan lanjutan pada individu,
individu 3. Menentukan diagnosa keperawatan pada
4. Ketepatan metode dan kesesuaian stimulasi individu
tumbuh kembang pada individu dengan 4. Menentukan metode stimulasi tumbuh
prosedur kembang pada individu
5. Ketepatan metode dan kesesuaian fasilitasi 5. Menentukan metode fasilitasi adaptasi
adaptasi dalam dalam hospitalisasi pada individu
6. Hospitalisasi pada individu dengan prosedur 6. Menentukan metode case finding/deteksi
7. Ketepatan metode dan kesesuaian dini/ penemuan kasus baru pada
pelaksanaan case finding/deteksi dini/ individu
penemuan kasus baru pada individu dengan 7. Menentukan metode support kepatuhan
prosedur terhadap intervensi kesehatan pada
8. Ketepatan metode dan kesesuaian support individu
kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 8. Menentukan metode pendidikan
pada individu dengan prosedur kesehatan pada individu, keluarga,
9. Ketepatan metode dan kesesuaian kelompok, masyarakat
pelaksanaan pendidikan kesehatan pada 9. Menentukan metode manajemen
individu, keluarga, kelompok, masyarakat inkontinen urine
dengan prosedur 10. Menentukan metode manajemen
10. Ketepatan metode dan kesesuaian inkontinen faecal
manajemen inkontinen urine dengan 11. Menentukan metode upaya membuat
prosedur pasien tidur
11. Ketepatan metode dan kesesuaian 12. Menentukan metode relaksasi psikologis
manajemen inkontinen faecal dengan 13. Menentukan metode tatakelola
prosedur keperawatan perlindungan
12. Ketepatan metode dan kesesuaian upaya terhadappasien dengan risiko
membuat pasien tidur dengan prosedur trauma/injury
13. Ketepatan metode dan kesesuaian relaksasi 14. Menentukan metode manajemen febrile
psikologis dengan prosedur neutropeni
14. Ketepatan metode dan kesesuaian tatakelola 15. Menentukan metode komunikasi
keperawatan terapeutik dalam pemberian asuhan
15. Perlindungan terhadap pasien dengan risiko keperawatan
trauma/injury dengan prosedur 16. Menentukan metode fasilitasi pasien
16. Ketepatan metode dan kesesuaian dalam pemenuhan kebutuhanspiritual
manajemen febrile neutropeni dengan 17. Menentukan metode pendampingan pada
prosedur pasien menjelang ajal (dying care)
17. Ketepatan metode dan kesesuaian 18. Menentukan metode fasilitasi suasana
komunikasi terapeutik dalam pemberian lingkungan yang tenang dan aman
asuhan keperawatan dengan prosedur 19. Menentukan metode pengambilan sampel
18. Ketepatan metode dan kesesuaian fasilitasi darah melalui arteri,pulmonari arteri,
pasien dalam pemenuhan kebutuhan CVP
spiritual dengan prosedur 20. Menentukan metode pemberian asuhan
19. Ketepatan metode dan kesesuaian keperawatan pada pasien dengan WSD
pendampingan pada pasien menjelang ajal 21. Menentukan metode pemantauan
(dying care) dengan prosedur pemberian elektrolit kosentrasi tinggi
20. Ketepatan metode dan kesesuaian fasilitasi 22. Menentukan metode resusitasi bayi baru
suasana lingkungan yang tenang dan aman lahir
dengan prosedur 23. Menentukan metode tatakelola
21. Ketepatan metode dan kesesuaian hasil keperawatan pada pasien
pengambilan sampel darah melalui arteri, dengankemoterapi (pre, intra, post)
pulmonari arteri, CVP dengan prosedur 24. Menentukan metode perawatan luka
22. Ketepatan metode dan kesesuaian asuhan kanker
keperawatan pada pasien dengan WSD 25. Menentukan metode penatalaksanaan
dengan prosedur ekstravasasi
23. Ketepatan metode dan kesesuaian hasil 26. Menentukan metode rehabilitasi mental
pemantauan pemberian elektrolit kosentrasi spiritual pada individu
tinggi dengan prosedur 27. Menentukan metode perawatan lanjutan
24. Ketepatan metode dan kesesuaian resusitasi pasca hospitalisasi/bencana
bayi baru lahir dengan prosedur 28. Menentukan metode upaya rehabilitatif
25. Ketepatan metode dan kesesuaian tatakelola pada keluarga
keperawatan pada pasien dengan 29. Menentukan metode perawatan pada
kemoterapi (pre, intra, post) dengan pasien menjelang ajal sampaimeninggal
prosedur 30. Menentukan metode dukungan dalam
26. Ketepatan metode dan kesesuaian proses kehilangan, berduka dan
perawatan luka kanker dengan prosedur kematian
27. Ketepatan metode dan kesesuaian 31. Menentukan metode evaluasi tindakan
penatalaksanaan ekstravasasi dengan keperawatan pada individu
prosedur 32. Memastikan kelengkapan bahan
28. Ketepatan metode dan kesesuaian dokumentasi asuhan keperawatan
rehabilitasi mental spiritual pada individu 33. Menentukan metode kegiatan bantuan
dengan prosedur penanganan bencana dalam sistem
29. Ketepatan metode dan kesesuaian penanganan bencana, atau berpartisipasi
perawatan lanjutan pasca dalam kegiatan
hospitalisasi/bencana dengan prosedur 34. Pelayanan kesehatan pada masyarakat
30. Ketepatan metode dan kesesuaian 35. Melengkapi laporan pelaksanaan tugas
pemberian upaya rehabilitatif pada 36. Menggunakan perangkat kerja
31. keluarga dengan prosedur
perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal dengan prosedur
33. Ketepatan metode dan kesesuaian dukungan
dalam proses kehilangan, berduka dan
kematian dengan prosedur
keperawatan
36. Ketepatan metode dan kesesuaian kegiatan
bantuan penanganan bencana dalam sistem
masyarakat dengan prosedur
sesuai dengan prosedur
22. Nama : Jaedi, Amd. Kep

NIP : 19771221 200501 1 008
Jabatan di Struktur : Pelaksana Kegiatan KUSTA
Organisasi : PPNI

1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 1. Anggota Tim vaksinoator
individu Puskesmas RHEE
promotif
preventif
kebutuhan eliminasi
pasien
istirahat
dan aman
keperawatan
tertentu

1. 2. Ketepatan pengkajian keperawatan dasar 1. Menentukan metode pengkajian
pada individu keperawatan dasar pada individu
3. Ketepatan pelaksanaan perilaku hidup 2. Menentukan metode mengajarkan
bersih dan sehat pada individu perilaku hidup bersih dan sehat pada
4. Ketepatan fasilitasi penggunaan alat-alat individu dalam rangka melakukan upaya
pengamanan atau pelindung fisik pada promotif
pasien sesuai dengan prosedur 3. Menentukan metode fasilitasi
5. Keakuratan data perkembangan pasien penggunaan alat-alat pengamanan atau
sesuai dengan kondisinya (melakukan pelindung fisik pada pasien untuk
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan mencegah risiko cedera pada individu
pasien) sesuai dengan prosedur dalam rangka upaya preventif
6. Ketepatan fasilitasi penggunaan pelindung 4. Menentukan metode pemantauan
diri pada kelompok sesuai dengan perkembangan pasien sesuai dengan
prosedur kondisinya (melakukan pemeriksaan
7. Ketepatan jumlah dan metode pemberian fisik, mengamati keadaan pasien) pada
oksigenasi sederhana sesuai dengan individu dalam rangka upaya preventif
prosedur 5. Menentukan metode fasilitasi
8. Ketepatan dan kesesuaian bantuan hidup penggunaan pelindung diri pada
dasar dengan prosedur kelompok dalam rangka melakukan
9. Ketepatan dan kesesuaian pengukuran upaya preventif
antropometri dengan prosedur 6. Menentukan metode pemberian
10. Ketepatan dan kesesuaian fasilitasi pasien oksigenasi sederhana
dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 7. Menentukan metode pemberian bantuan
sesuai dengan prosedur hidup dasar
11. Ketepatan data dan kesesuaian 8. Menentukan metode pengukuran
keseimbangan cairan dan elektrolit pasien antropometri
sesuai dengan prosedur 9. Menentukan metode fasilitasi pasien
12. Ketepatan dan kesesuaian metode dalam memenuhi kebutuhan eliminasi
mobilisasi posisi pasien sesuai dengan 10. Menentukan metode pemantauan
prosedur keseimbangan cairan dan elektrolit
13. Ketepatan dan kesesuaian metode pasien
mempertahankan posisi anatomis pasien 11. Menentukan metode mobilisasi posisi
14. Ketepatan dan kesesuaian metode fiksasi 12. Menentukan metode mempertahankan
fisik sesuai dengan prosedur posisi anatomis pasien
15. Ketepatan dan kesesuaian fasilitasi 13. Menentukan metode fiksasi fisik
lingkungan yang mendukung istirahat 14. Menentukan metode fasilitasi lingkungan
sesuai dengan prosedur yang mendukung istirahat
16. Ketepatan dan kesesuaian fasilitasi 15. Menentukan metode fasilitasi kebiasaan
kebiasaan tidur pasien sesuai dengan tidur pasien
17. Ketepatan dan kesesuaian fasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung
penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien
kenyamanan pada pasien sesuai dengan 17. Menentukan metode perawatan diri
prosedur pasien (kebersihan, mandi, oral hygiene)
18. Ketepatan dan kesesuaian perawatan diri 18. Menentukan metode kegiatan kompres
pasien (kebersihan, mandi, oral hygiene) hangat/dingin
sesuai dengan prosedur 19. Menentukan metode mempertahankan
19. Ketepatan dan kesesuaian metode kompres suhu tubuh saat tindakan (memasang
hangat/dingin sesuai dengan prosedur warming blanket)
20. Ketepatan dan kesesuaian 20. Menentukan metode komunikasi
mempertahankan suhu tubuh saat terapeutik dalam pemberian asuhan
tindakan (memasang warming blanket) keperawatan
sesuai dengan prosedur 21. Menentukan metode pendampingan pada
21. Ketepatan komunikasi terapeutik dalam pasien menjelang ajal (dying care)
pemberian asuhan keperawatan sesuai 22. Menentukan metode perawatan pada
dengan prosedur pasien menjelang ajal sampai meninggal
22. Ketepatan dan kesesuaian pendampingan 23. Menentukan metode dukungan dalam
pada pasien menjelang ajal (dying care) proses kehilangan, berduka dan
sesuai dengan prosedur kematian
23. Ketepatan dan kesesuaian perawatan pada 24. Menentukan metode fasilitasi suasana
pasien menjelang ajal sampai meninggal lingkungan yang tenang dan aman
sesuai dengan prosedur 25. Memastikan kelengkapan data untuk
24. Ketepatan dan kesesuaian pemberian pedokumentasian pelaksanaan tindakan
dukungan dalam proses kehilangan, keperawatan
berduka dan kematian sesuai dengan 26. Menentukan metode pelaksanaan
25. Ketepatan dan kesesuaian fasilitasi dalam sistem penanganan bencana, atau
suasana lingkungan yang tenang dan berpartisipasi dalam kegiatan pelayanan
aman sesuai dengan prosedur kesehatan pada masyarakat
26. Ketepatan dokumentasi pelaksanaan 27. Menentukan metode penanggulangan
tindakan keperawatan penyakit/ wabah tertentu
27. Ketepatan dan kesesuaian kegiatan 28. Melengkapi Laporan pelaksanaan tugas
bantuan penanganan bencana dalam 29. Menggunakan peralatan kerja
kesehatan pada masyarakat sesuai dengan
prosedur
28. Ketepatan dan kesesuaian penanggulangan
penyakit/ wabah tertentu sesuai dengan
prosedur
23. Nama : M. Fitroh Zulhadi, S.KM

NIP : 19950516 202203 1 009
Pangkat/Golongan : III/a
Jabatan tertulis di SK : Penyuluh Kesehatan Masyarakat
Lanjutan
Jabatan di Struktur : Koord. Pelayanan Promosi
Kesehatan
Organisasi : IAKMI

1. Menyusun bahan pelaksanaan advokasi bidang 1. Tim Perencana Tingkat Puskesmas
kesehatan
2. Menyusun bahan pelaksanaan pengembangan
komunikasi, informasi dan edukasi kesehatan
3. Menyusun bahan pelaksanaan pemberdayaan
masyarakat
4. Menyusun bahan penggalangan kemitraan
5. Menyusun bahan pengembangan pendekatan
promosi kesehatan
6. Menyusun bahan rancangan pedoman
pemetaan, evaluasi dan pelaporan
7. Melakukan kegiatan penyuluhan langsung
secara massal pada kelompok atau individu
8. Memberikan pelayanan konseling kepada
masyarakat
pertanggung jawaban kepada Pimpinan

1. Kesesuaian penyusunan Bahan pelaksanaan 1. Mengumpulkan bahan pelaksanaan Advokasi
Advokasi bidang Kesehatan bidang Kesehatan
2. Kesesuaian penyusunan Bahan pelaksanaan 2. Mengumpulkan bahan pelaksanaan
pengembangan pengembangan komunikasi, informasi dan
3. Komunikasi, Informasi dan Edukasi edukasi kesehatan
Kesehatan 3. Mengumpulkan bahan pemberdayaan
4. Kesesuaian penyusunan Bahan pelaksanaan masyarakat
pemberdayaan masyarakat 4. Mengumpulkan bahan penggalangan
5. Kesesuaian penyusunan bahan penggalangan kemitraan
kemitraan 5. Mengumpulkan bahan pengembangan
6. Kesesuaian penyusunan bahan pengembangan pendekatan promosi kesehatan
pendekatan promosi kesehatan 6. Mengumpulkan bahan rancangan pedoman
7. Kesesuaian bahan rancangan pedoman pemetaan, evaluasi dan pelaporan
pemetaan, evaluasi dan pelaporan 7. Menentukan metode dan substansi kegiatan
8. Ketepatan penyampaian materi penyuluhan penyuluhan
9. Kesesuaian pelayanan konseling kepada 8. Menentukan metode dan substansi pelayanan
masyarakat konseling kepada masyarakat
10. Kesesuaian laporan pelaksanaan tugas 9. Menentukan substansi laporan pelaksanaan
11. Kesesuaian laporan tugas kedinasan lain tugas
10. Menggunakan perangkat kerja yang tersedia
24. Nama : Elya Mentari, Amd. Keb

NIP : 19860105 201704 2 013
Pangkat/Golongan : II/d
Jabatan tertulis di SK : Bidan Terampil/Pelaksana
Organisasi : IBI

1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1. Pelaksana Kegiatan lansia
2. Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus 2. Pelaksana Kesehatan IBU
fisiologis tanpa masalah 3. Anggota Tim Vaksinator
Puskesmas RHEE
4. Pelaksana Kegiatan Kesehatan
kasus fisiologis tanpa masalah Anak
EKG)
masalah
kebidanan

11. Ketepatan dan kesesuaian asuhan kebidanan keakuratan sarana dan alat pelayanan
pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah asuhan kebidanan pada pasien
dengan prosedur dengan kasus fisiologis tanpa masalah
12. Ketepatan dan kesesuaian asuhan kebidanan 10. Menentukan metode asuhan
pada pasien kasus fisiologis kesehatan kebidanan pada pasien kasus
reproduksi dengan prosedur fisiologis tanpa masalah
13. Kelengkapan dan ketepatan dokumentasi 11. Menentukan metode asuhan
pada asuhan kebidanan pada kasus fisiologis kebidanan pada pasien kasus
tanpa masalah fisiologis kesehatan reproduksi
14. Ketepatan dan kesesuaian dekontaminasi alat 12. Memastikan kelengkapan
pelayanan kebidanan dengan prosedur dokumentasi pada asuhan kebidanan
15. Kelancaran tugas jaga pada kasus fisiologis tanpa masalah
16. Ketepatan dan kesesuaian asuhan kebidanan 13. Menentukan metode dekontaminasi
pada individu dikeluarga dengan prosedur alat pelayanan kebidanan
17. Ketepatan dan kesesuaian kegiatan bantuan 14. Menentukan tindakan yang dilakukan
penanganan bencana dalam sistem dalam pelaksanaan tugas jaga
penanganan bencana, atau berpartisipasi 15. Menentukan metode asuhan
dalam kegiatan pelayanan kesehatan pada kebidanan pada individu di keluarga
masyarakat dengan prosedur 16. Menentukan metode pelaksanaan
18. Ketepatan dan kesesuaian pencatatan deteksi kegiatan bantuan penanganan
dini keganasan ginekologi dengan prosedur bencana dalam sistem penanganan
19. Ketepatan Laporan pelaksanaan tugas bencana, atau berpartisipasi dalam
20. Ketepatan pelaksanaan tugas kedinasan lain kegiatan pelayanan kesehatan pada
masyarakat
tugas
25.
Nama : Alviatussahria, Amd. Keb
NIP : 19890604 201704 2 006
Organisasi : IBI

1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1. Pelaksana Kegiatan UKS
2. Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus 2. Pelaksana Kesehatan Ibu
fisiologis tanpa masalah 3. Pelaksana Kegiatan Kesehatan Anak
EKG)
masalah
kebidanan
masyarakat
tugas
26. Nama : Dina Dekayanti, Amd. Keb

NIP : 19900116 201704 2 002
Organisasi : IBI
2. Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus 1. Anggota Tim Vaksinator
fisiologis tanpa masalah Puskesmas RHEE
EKG)
masalah
kebidanan

masyarakat
tugas
27. Nama : Yusi Susanti, Amd. Keb

NIP : 19900805 201704 2 003
Organisasi : IBI

EKG)
masalah
kebidanan

masyarakat
tugas
28. Nama : Diaul maftuha, A.Md.AK

NIP : 19921120 201903 2 005
Pangkat/Golongan : II/c
Jabatan tertulis di SK : Pranata Laboratorium Kesehatan
Terampil
Jabatan di Struktur : Koord. Pelayanan Laboratorium
Organisasi : PATELKI

1. Mempersiapkan pasien 1. Ketua Tim Audit Internal
2. Mempersiapkan pelayanan laboratorium 2. Anggota Tim Vaksinator Puskesmas
kesehatan sederhana RHEE
3. Mempersiapkan sampel/spesimen
4. Melakukan pemeriksaan fisika, kimia, dan
mikrobiologi sederhana
5. Menyusun draft pencatatan hasil
pemeriksaan umum
6. Melakukan perbaikan peralatan
laboratorium
7. Melakukan pemusnahan spesimen/reagen
8. Memelihara organisme untuk pengolahan air
limbah

1. Kesiapan pasien untuk pengambilan 1. Menentukan metode yang sesuai untuk
sampel/spesimen mempersiapkan pasien
2. Kelengkapan sarana dan prasarana 2. Memeriksa kelengkapan sarana dan
pelayanan laboratorium kesehatan prasarana pelayanan laboratorium
sederhana kesehatan sederhana
3. Kesesuaian dan keakuratan 3. Menentukan metode persiapan
sampel/spesimen dengan permintaan sampel/spesimen sesuai dengan
pemeriksaan permintaan dan kondisi
4. Keakuratan dan kesesuaian pemeriksaan sampel/spesimen
fisika, kimia, dan mikrobiologi sederhana 4. Menentukan metode pemeriksaan
sesuai dengan prosedur fisika, kimia, dan mikrobiologi
5. Ketepatan draft pencatatan hasil sederhana yang sesuai
pemeriksaan umum 5. Mengklarifikasi pencatatan hasil
6. Ketepatan perbaikan peralatan laboratorium pemeriksaan umum
sesuai dengan prosedur 6. Menentukan metode perbaikan
7. Keamanan dan kesesuaian proses peralatan laboratorium
pemusnahan spesimen/reagen dengan 7. Menentukan metode pemusnahan
prosedur spesimen/reagen
8. Ketersediaan organisme untuk pengolahan 8. Menentukan metode pembiakan
air limbah organisme untuk pengolahan air
9. Ketepatan Laporan pelaksanaan tugas limbah
10. Ketepatan pelaksanaan tugas kedinasan lain 9. Melengkapi Laporan pelaksanaan tugas
29. Nama : Amalia Fitria, Amd.KL

NIP : 19861208 202012 2 004
Jabatan tertulis di SK : Sanitarian Terampil/Pelaksana
Jabatan di Struktur : Penanggung Jawab UKM
Pengembangan
Organisasi : HAKLI

1. Menyiapkan instrumen pengumpulan dan 1. Koordinator Pelayanan Kesehatan
pengolahan data Lingkungan
2. Menyiapkan bahan uji dan peralatan
pemeriksaan sampel di lapangan
3. Melakukan kegiatan penyehatan media
lingkungan
4. Melakukan kegiatan pengamanan limbah
dan proses pengolahan sampah
5. Melakukan kegiatan pengendalian vektor
dan binatang pembawa penyakit
6. Melakukan kegiatan desinfeksi,
dekontaminasi, desinseksi, dan deratisasi
7. Melakukan pendampingan pemicuan
masyarakat
8. Melakukan rehabilitasi sarana kesehatan
lingkungan
9. Melakukan uji coba perbaikan kualitas
media dan sarana lingkungan
sebagai pertanggungjawaban kepada
pimpinan

1. Kesesuaian instrumen pengumpulan dan 1. Menentukan instrumen pengumpulan
pengolahan data dan pengolahan data
2. Kesesuaian bahan uji dan peralatan 2. Menentukan bahan uji dan peralatan
pemeriksaan sampel di lapangan pemeriksaan sampel di lapangan
3. Ketepatan kegiatan penyehatan media 3. Menentukan metode penyehatan media
lingkungan lingkungan
4. Ketepatan kegiatan pengamanan limbah dan 4. Menentukan metode pengamanan limbah
proses pengolahan sampah dan proses pengolahan sampah
5. Ketepatan kegiatan pengendalian vektor dan 5. Menentukan metode pengendalian vektor
binatang pembawa penyakit dan binatang pembawa penyakit
6. Ketepatan kegiatan desinfeksi, 6. Menentukan metode desinfeksi,
dekontaminasi, desinseksi, dan deratisasi dekontaminasi, desinseksi, dan deratisasi
7. Kesesuaian pendampingan pemicuan 7. Menentukan metode pendampingan
masyarakat pemicuan masyarakat
8. Kesesuaian rehabilitasi sarana kesehatan 8. Menentukan metode rehabilitasi sarana
lingkungan kesehatan lingkungan
9. Kesesuaian uji coba perbaikan kualitas 9. Menentukan metode uji coba perbaikan
media dan sarana lingkungan kualitas media dan sarana lingkungan
10. Kesesuaian laporan pelaksanaan tugas 10. Menentukan substansi laporan
11. Kesesuaian laporan tugas kedinasan lain pelaksanaan tugas
tersedia.
30. Nama : Setiati Bulan Permatasari, Amd.Keb

NIP : 19920216 202203 2 006
Organisasi : IBI

1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1. Pelaksana Kesehatan Ibu
2. Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus 2. Pelaksana Kesehatan Anak
fisiologis tanpa masalah 3. Pelaksana kegiatan Pelayanan
Kesehatan Remaja
pada kasus fisiologis tanpa masalah (CTG, EKG)
kebidanan pada pasien dengan kasus fisiologis
tanpa masalah
kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah
kebidanan
15. Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu
di keluarga

pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 2. Menentukan metode anamnesa
dengan prosedur pasien pada kasus fisiologis tanpa
4. Ketepatan hasil dan kesesuaian pemeriksaan masalah
fisik pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 3. Menentukan metode pemeriksaan
dengan prosedur fisik pasien pada kasus fisiologis
5. Ketepatan hasil dan kesesuaian pemeriksaan tanpa masalah
alat bantu pasien pada kasus fisiologis tanpa 4. Menentukan metode pemeriksaan
masalah (CTG, EKG) dengan prosedur alat bantu pasien pada kasus
6. Kesesuaian metode pengambilan/penyediaan fisiologis tanpa masalah (CTG, EKG)
pengambilan darah tepi dengan prosedur pengambilan/penyediaan bahan
7. Kesesuaian metode pengambilan/penyediaan laboratorium dengan melakukan
bahan laboratorium dengan melakukan pengambilan darah tepi
pengambilan urin dengan prosedur 6. Menentukan metode
8. Ketepatan hasil dan kesesuaian pemeriksaan pengambilan/penyediaan bahan
laboratorium sederhana dengan melakukan laboratorium dengan melakukan
pemeriksaan Hb darah dengan prosedur pengambilan urin
laboratorium sederhana dengan melakukan laboratorium sederhana dengan
pemeriksaan urin dengan prosedur melakukan pemeriksaan Hb darah
10. Kelengkapan sarana dan alat pelayanan asuhan 8. Menentukan metode pemeriksaan
kebidanan pada pasien dengan kasus fisiologis laboratorium sederhana dengan
tanpa masalah melakukan pemeriksaan urin
11. Ketepatan dan kesesuaian asuhan kebidanan 9. Memastikan kelengkapan dan
pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah keakuratan sarana dan alat
dengan prosedur pelayanan asuhan kebidanan pada
12. Ketepatan dan kesesuaian asuhan kebidanan pasien dengan kasus fisiologis tanpa
pada pasien kasus fisiologis kesehatan masalah
reproduksi dengan prosedur 10. Menentukan metode asuhan
13. Kelengkapan dan ketepatan dokumentasi pada kebidanan pada pasien kasus
asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa fisiologis tanpa masalah
masalah 11. Menentukan metode asuhan
14. Ketepatan dan kesesuaian dekontaminasi alat kebidanan pada pasien kasus
pelayanan kebidanan dengan prosedur fisiologis kesehatan reproduksi
15. Kelancaran tugas jaga 12. Memastikan kelengkapan
16. Ketepatan dan kesesuaian asuhan kebidanan dokumentasi pada asuhan
pada individu dikeluarga dengan prosedur kebidanan pada kasus fisiologis
17. Ketepatan dan kesesuaian kegiatan bantuan tanpa masalah
penanganan bencana dalam sistem penanganan 13. Menentukan metode dekontaminasi
bencana, atau berpartisipasi dalam kegiatan alat pelayanan kebidanan
pelayanan kesehatan pada masyarakat dengan 14. Menentukan tindakan yang
prosedur dilakukan dalam pelaksanaan tugas
18. Ketepatan dan kesesuaian pencatatan deteksi jaga
dini keganasan ginekologi dengan prosedur 15. Menentukan metode asuhan
19. Ketepatan Laporan pelaksanaan tugas kebidanan pada individu di keluarga
20. Ketepatan pelaksanaan tugas kedinasan lain 16. Menentukan metode pelaksanaan
masyarakat
17. Menentukan metode dan
memastikan kebenaran hasil deteksi
dini keganasan ginekologi
tugas
31.
Nama : Sandra Yunifestia, Amd. Keb
NIP : 19950611 202203 2 008
Jabatan tertulis di SK : Bidan
Organisasi : IBI

1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1. Plaksana Kesehatan Ibu
2. Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus 2. Pelaksana Kegiatan Kesehatan
fisiologis tanpa masalah Anak
pada kasus fisiologis tanpa masalah (CTG, EKG)
kebidanan pada pasien dengan kasus fisiologis
tanpa masalah
kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah
kebidanan
15. Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu
di keluarga

pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 2. Menentukan metode anamnesa
dengan prosedur pasien pada kasus fisiologis tanpa
3. Ketepatan hasil dan kesesuaian pemeriksaan masalah
fisik pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 3. Menentukan metode pemeriksaan
dengan prosedur fisik pasien pada kasus fisiologis
4. Ketepatan hasil dan kesesuaian pemeriksaan tanpa masalah
alat bantu pasien pada kasus fisiologis tanpa 4. Menentukan metode pemeriksaan
masalah (CTG, EKG) dengan prosedur alat bantu pasien pada kasus
5. Kesesuaian metode pengambilan/penyediaan fisiologis tanpa masalah (CTG, EKG)
pengambilan darah tepi dengan prosedur pengambilan/penyediaan bahan
6. Kesesuaian metode pengambilan/penyediaan laboratorium dengan melakukan
bahan laboratorium dengan melakukan pengambilan darah tepi
pengambilan urin dengan prosedur 6. Menentukan metode
7. Ketepatan hasil dan kesesuaian pemeriksaan pengambilan/penyediaan bahan
laboratorium sederhana dengan melakukan laboratorium dengan melakukan
pemeriksaan Hb darah dengan prosedur pengambilan urin
laboratorium sederhana dengan melakukan laboratorium sederhana dengan
pemeriksaan urin dengan prosedur melakukan pemeriksaan Hb darah
9. Kelengkapan sarana dan alat pelayanan asuhan 8. Menentukan metode pemeriksaan
kebidanan pada pasien dengan kasus fisiologis laboratorium sederhana dengan
tanpa masalah melakukan pemeriksaan urin
10. Ketepatan dan kesesuaian asuhan kebidanan 9. Memastikan kelengkapan dan
pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah keakuratan sarana dan alat
dengan prosedur pelayanan asuhan kebidanan pada
11. Ketepatan dan kesesuaian asuhan kebidanan pasien dengan kasus fisiologis tanpa
pada pasien kasus fisiologis kesehatan masalah
reproduksi dengan prosedur 10. Menentukan metode asuhan
12. Kelengkapan dan ketepatan dokumentasi pada kebidanan pada pasien kasus
asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa fisiologis tanpa masalah
masalah 11. Menentukan metode asuhan
13. Ketepatan dan kesesuaian dekontaminasi alat kebidanan pada pasien kasus
pelayanan kebidanan dengan prosedur fisiologis kesehatan reproduksi
14. Kelancaran tugas jaga 12. Memastikan kelengkapan
15. Ketepatan dan kesesuaian asuhan kebidanan dokumentasi pada asuhan
pada individu dikeluarga dengan prosedur kebidanan pada kasus fisiologis
16. Ketepatan dan kesesuaian kegiatan bantuan tanpa masalah
penanganan bencana dalam sistem penanganan 13. Menentukan metode dekontaminasi
bencana, atau berpartisipasi dalam kegiatan alat pelayanan kebidanan
pelayanan kesehatan pada masyarakat dengan 14. Menentukan tindakan yang
prosedur dilakukan dalam pelaksanaan tugas
17. Ketepatan dan kesesuaian pencatatan deteksi jaga
dini keganasan ginekologi dengan prosedur 15. Menentukan metode asuhan
18. Ketepatan Laporan pelaksanaan tugas kebidanan pada individu di keluarga
19. Ketepatan pelaksanaan tugas kedinasan lain 16. Menentukan metode pelaksanaan
masyarakat
17. Menentukan metode dan
memastikan kebenaran hasil deteksi
tugas
32. Nama : Windi Eka Wardani, Amd. Kep

NIP : 19951116 202203 2 018
Jabatan tertulis di SK : Perawat Pelaksana/Terampil
Jabatan di Struktur : Koord. Pelayanan Gawat Darurat
Organisasi : PPNI

1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar 1. Koordinator Puskel
pada individu 2. Koordinator Mutu UKM
2. Mengajarkan perilaku hidup bersih dan
sehat pada individu dalam rangka
melakukan upaya Promotive
pengamanan atau pelindung fisik pada
pasien untuk mencegah risiko cedera pada
individu dalam rangka upaya preventif
4. Memantau perkembangan pasien sesuai
dengan kondisinya (melakukan
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan
pasien) pada individu dalam rangka upaya
preventif
5. Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
pada kelompok dalam rangka melakukan
upaya preventif
9. Melakukan fasilitasi pasien dalam
memenuhi kebutuhan eliminasi
10. Memantau keseimbangan cairan dan
elektrolit pasien
istirahat
17. Melakukan perawatan diri pasien
(kebersihan, mandi, oral hygiene)
18. Melakukan kegiatan kompres
hangat/dingin
19. Mempertahankan suhu tubuh saat
tindakan (memasang warming blanket)
tenang dan aman
25. Melakukan dokumentasi pelaksanaan
tindakan keperawatan
masyarakat
27. Melakukan penanggulangan penyakit/
wabah tertentu
Melakukan tugas kedinasan lain

3. Ketepatan fasilitasi penggunaan alat-alat individu dalam rangka melakukan upaya
pengamanan atau pelindung fisik pada promotif
diri pada kelompok sesuai dengan perkembangan pasien sesuai dengan
prosedur kondisinya (melakukan pemeriksaan
6. Ketepatan jumlah dan metode pemberian fisik, mengamati keadaan pasien) pada
oksigenasi sederhana sesuai dengan individu dalam rangka upaya preventif
7. Ketepatan dan kesesuaian bantuan hidup penggunaan pelindung diri pada
dasar dengan prosedur kelompok dalam rangka melakukan
8. Ketepatan dan kesesuaian pengukuran upaya preventif
antropometri dengan prosedur 6. Menentukan metode pemberian
9. Ketepatan dan kesesuaian fasilitasi pasien oksigenasi sederhana
dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 7. Menentukan metode pemberian bantuan
sesuai dengan prosedur hidup dasar
10. Ketepatan data dan kesesuaian 8. Menentukan metode pengukuran
keseimbangan cairan dan elektrolit pasien antropometri
sesuai dengan prosedur 9. Menentukan metode fasilitasi pasien
11. Ketepatan dan kesesuaian metode dalam memenuhi kebutuhan eliminasi
mobilisasi posisi pasien sesuai dengan 10. Menentukan metode pemantauan
prosedur keseimbangan cairan dan elektrolit
mempertahankan posisi anatomis pasien 11. Menentukan metode mobilisasi posisi
13. Ketepatan dan kesesuaian metode fiksasi 12. Menentukan metode mempertahankan
fisik sesuai dengan prosedur posisi anatomis pasien
14. Ketepatan dan kesesuaian fasilitasi 13. Menentukan metode fiksasi fisik
lingkungan yang mendukung istirahat 14. Menentukan metode fasilitasi lingkungan
sesuai dengan prosedur yang mendukung istirahat
15. Ketepatan dan kesesuaian fasilitasi 15. Menentukan metode fasilitasi kebiasaan
kebiasaan tidur pasien sesuai dengan tidur pasien
16. Ketepatan dan kesesuaian fasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung
penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien
kenyamanan pada pasien sesuai dengan 17. Menentukan metode perawatan diri
prosedur pasien (kebersihan, mandi, oral hygiene)
17. Ketepatan dan kesesuaian perawatan diri 18. Menentukan metode kegiatan kompres
pasien (kebersihan, mandi, oral hygiene) hangat/dingin
sesuai dengan prosedur 19. Menentukan metode mempertahankan
18. Ketepatan dan kesesuaian metode kompres suhu tubuh saat tindakan (memasang
hangat/dingin sesuai dengan prosedur warming blanket)
19. Ketepatan dan kesesuaian 20. Menentukan metode komunikasi
mempertahankan suhu tubuh saat terapeutik dalam pemberian asuhan
tindakan (memasang warming blanket) keperawatan
sesuai dengan prosedur 21. Menentukan metode pendampingan pada
20. Ketepatan komunikasi terapeutik dalam pasien menjelang ajal (dying care)
pemberian asuhan keperawatan sesuai 22. Menentukan metode perawatan pada
dengan prosedur pasien menjelang ajal sampai meninggal
21. Ketepatan dan kesesuaian pendampingan 23. Menentukan metode dukungan dalam
pada pasien menjelang ajal (dying care) proses kehilangan, berduka dan
sesuai dengan prosedur kematian
22. Ketepatan dan kesesuaian perawatan pada 24. Menentukan metode fasilitasi suasana
pasien menjelang ajal sampai meninggal lingkungan yang tenang dan aman
sesuai dengan prosedur 25. Memastikan kelengkapan data untuk
23. Ketepatan dan kesesuaian pemberian pedokumentasian pelaksanaan tindakan
dukungan dalam proses kehilangan, keperawatan
berduka dan kematian sesuai dengan 26. Menentukan metode pelaksanaan
24. Ketepatan dan kesesuaian fasilitasi dalam sistem penanganan bencana, atau
suasana lingkungan yang tenang dan berpartisipasi dalam kegiatan pelayanan
aman sesuai dengan prosedur kesehatan pada masyarakat
25. Ketepatan dokumentasi pelaksanaan 27. Menentukan metode penanggulangan
tindakan keperawatan penyakit/ wabah tertentu
26. Ketepatan dan kesesuaian kegiatan 28. Melengkapi Laporan pelaksanaan tugas
bantuan penanganan bencana dalam 29. Menggunakan peralatan kerja
kesehatan pada masyarakat sesuai dengan
prosedur
prosedur
33. Nama : Arina Restu Zahrani, Amd.Kep

NIP : 19931120 202203 2 019
Jabatan di Struktur : PJ Jaringan Pelayanan Puskesmas
Organisasi : PPNI
1. 2. Melakukan pengkajian keperawatan dasar 1. Koordinator Pelayanan
pada individu Pemeriksaan Umum
melakukan upaya promotif
dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan
fisik, mengamati keadaan pasien) pada
upaya preventif
elektrolit pasien
istirahat
tenang dan aman
bencana, atau berpartisipasi dalam kegiatan
pelayanan kesehatan pada masyarakat
wabah tertentu.
Melakukan tugas kedinasan lain

3. Ketepatan fasilitasi penggunaan alat-alat individu dalam rangka melakukan
pengamanan atau pelindung fisik pada upaya promotif
diri pada kelompok sesuai dengan prosedur perkembangan pasien sesuai dengan
oksigenasi sederhana sesuai dengan fisik, mengamati keadaan pasien) pada
prosedur individu dalam rangka upaya preventif
7. Ketepatan dan kesesuaian bantuan hidup 5. Menentukan metode fasilitasi
dasar dengan prosedur penggunaan pelindung diri pada
8. Ketepatan dan kesesuaian pengukuran kelompok dalam rangka melakukan
antropometri dengan prosedur upaya preventif
9. Ketepatan dan kesesuaian fasilitasi pasien 6. Menentukan metode pemberian
dalam memenuhi kebutuhan eliminasi oksigenasi sederhana
sesuai dengan prosedur 7. Menentukan metode pemberian
10. Ketepatan data dan kesesuaian bantuan hidup dasar
keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 8. Menentukan metode pengukuran
sesuai dengan prosedur antropometri
11. Ketepatan dan kesesuaian metode mobilisasi 9. Menentukan metode fasilitasi pasien
posisi pasien sesuai dengan prosedur dalam memenuhi kebutuhan eliminasi
12. Ketepatan dan kesesuaian metode 10. Menentukan metode pemantauan
mempertahankan posisi anatomis pasien keseimbangan cairan dan elektrolit
13. Ketepatan dan kesesuaian metode fiksasi 11. Menentukan metode mobilisasi posisi
fisik sesuai dengan prosedur pasien
14. Ketepatan dan kesesuaian fasilitasi 12. Menentukan metode mempertahankan
lingkungan yang mendukung istirahat posisi anatomis pasien
sesuai dengan prosedur 13. Menentukan metode fiksasi fisik
15. Ketepatan dan kesesuaian fasilitasi 14. Menentukan metode fasilitasi
kebiasaan tidur pasien sesuai dengan lingkungan yang mendukung istirahat
prosedur 15. Menentukan metode fasilitasi kebiasaan
16. Ketepatan dan kesesuaian fasilitasi tidur pasien
penggunaan pakaian yang mendukung 16. Menentukan metode fasilitasi
kenyamanan pada pasien sesuai dengan penggunaan pakaian yang mendukung
prosedur kenyamanan pada pasien
17. Ketepatan dan kesesuaian perawatan diri 17. Menentukan metode perawatan diri
pasien (kebersihan, mandi, oral hygiene) pasien (kebersihan, mandi, oral
sesuai dengan prosedur hygiene)
18. Ketepatan dan kesesuaian metode kompres 18. Menentukan metode kegiatan kompres
hangat/dingin sesuai dengan prosedur hangat/dingin
19. Ketepatan dan kesesuaian mempertahankan 19. Menentukan metode mempertahankan
suhu tubuh saat tindakan (memasang suhu tubuh saat tindakan (memasang
warming blanket) sesuai dengan prosedur warming blanket)
20. Ketepatan komunikasi terapeutik dalam 20. Menentukan metode komunikasi
pemberian asuhan keperawatan sesuai terapeutik dalam pemberian asuhan
dengan prosedur keperawatan
21. Ketepatan dan kesesuaian pendampingan 21. Menentukan metode pendampingan
pada pasien menjelang ajal (dying care) pada pasien menjelang ajal (dying care)
sesuai dengan prosedur 22. Menentukan metode perawatan pada
22. Ketepatan dan kesesuaian perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
pasien menjelang ajal sampai meninggal meninggal
sesuai dengan prosedur 23. Menentukan metode dukungan dalam
23. Ketepatan dan kesesuaian pemberian proses kehilangan, berduka dan
dukungan dalam proses kehilangan, kematian
berduka dan kematian sesuai dengan 24. Menentukan metode fasilitasi suasana
prosedur lingkungan yang tenang dan aman
24. Ketepatan dan kesesuaian fasilitasi suasana 25. Memastikan kelengkapan data untuk
lingkungan yang tenang dan aman sesuai pedokumentasian pelaksanaan
dengan prosedur tindakan keperawatan
25. Ketepatan dokumentasi pelaksanaan 26. Menentukan metode pelaksanaan
tindakan keperawatan kegiatan bantuan penanganan bencana
dalam kegiatan pelayanan kesehatan pada 27. Menentukan metode penanggulangan
masyarakat sesuai dengan prosedur penyakit/ wabah tertentu
27. Ketepatan dan kesesuaian penanggulangan 28. Melengkapi Laporan pelaksanaan tugas
penyakit/ wabah tertentu sesuai dengan 29. Menggunakan peralatan kerja
prosedur
34. Nama : Agus Wijaya Kusuma, Amd.Kep

NIP : 19880810 202012 1 004
Jabatan di Struktur : Jejaring Puskesmas
Organisasi : PPNI

1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar 1. Pelaksana Kegiatan Imunisasi
pada individu
pasien) pada individu dalam rangka upaya
preventif
upaya preventif
elektrolit pasien
istirahat
hangat/dingin
tenang dan aman
masyarakat
wabah tertentu

1. Ketepatan pengkajian keperawatan dasar pada 1. Menentukan metode pengkajian keperawatan
individu dasar pada individu
2. Ketepatan pelaksanaan perilaku hidup bersih 2. Menentukan metode mengajarkan perilaku
dan sehat pada individu hidup bersih dan sehat pada individu dalam
3. Ketepatan fasilitasi penggunaan alat-alat rangka melakukan upaya promotif
pengamanan atau pelindung fisik pada pasien 3. Menentukan metode fasilitasi penggunaan alat-
sesuai dengan prosedur alat pengamanan atau pelindung fisik pada
4. Keakuratan data perkembangan pasien sesuai pasien untuk mencegah risiko cedera pada
dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan individu dalam rangka upaya preventif
fisik, mengamati keadaan pasien) sesuai 4. Menentukan metode pemantauan
dengan prosedur perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
5. Ketepatan fasilitasi penggunaan pelindung (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati
diri pada kelompok sesuai dengan prosedur keadaan pasien) pada individu dalam rangka
6. Ketepatan jumlah dan metode pemberian upaya preventif
oksigenasi sederhana sesuai dengan prosedur 5. Menentukan metode fasilitasi penggunaan
7. Ketepatan dan kesesuaian bantuan hidup pelindung diri pada kelompok dalam rangka
dasar dengan prosedur melakukan upaya preventif
8. Ketepatan dan kesesuaian pengukuran 6. Menentukan metode pemberian oksigenasi
antropometri dengan prosedur sederhana
9. Ketepatan dan kesesuaian fasilitasi pasien 7. Menentukan metode pemberian bantuan hidup
dalam memenuhi kebutuhan eliminasi sesuai dasar
dengan prosedur 8. Menentukan metode pengukuran antropometri
10. Ketepatan data dan kesesuaian keseimbangan 9. Menentukan metode fasilitasi pasien dalam
cairan dan elektrolit pasien sesuai dengan memenuhi kebutuhan eliminasi
prosedur 10. Menentukan metode pemantauan keseimbangan
11. Ketepatan dan kesesuaian metode mobilisasi cairan dan elektrolit pasien
posisi pasien sesuai dengan prosedur 11. Menentukan metode mobilisasi posisi pasien
12. Ketepatan dan kesesuaian metode 12. Menentukan metode mempertahankan posisi
mempertahankan posisi anatomis pasien
sesuai dengan prosedur anatomis pasien
13. Ketepatan dan kesesuaian metode fiksasi fisik 13. Menentukan metode fiksasi fisik
sesuai dengan prosedur 14. Menentukan metode fasilitasi lingkungan yang
14. Ketepatan dan kesesuaian fasilitasi mendukung istirahat
lingkungan yang mendukung istirahat sesuai 15. Menentukan metode fasilitasi kebiasaan tidur
dengan prosedur pasien
15. Ketepatan dan kesesuaian fasilitasi kebiasaan 16. Menentukan metode fasilitasi penggunaan
tidur pasien sesuai dengan prosedur pakaian yang mendukung kenyamanan pada
16. Ketepatan dan kesesuaian fasilitasi pasien
penggunaan pakaian yang mendukung 17. Menentukan metode perawatan diri pasien
kenyamanan pada pasien sesuai dengan (kebersihan, mandi, oral hygiene)
prosedur 18. Menentukan metode kegiatan kompres
17. Ketepatan dan kesesuaian perawatan diri hangat/dingin
pasien (kebersihan, mandi, oral hygiene) 19. Menentukan metode mempertahankan suhu
sesuai dengan prosedur tubuh saat tindakan (memasang warming
18. Ketepatan dan kesesuaian metode kompres blanket)
hangat/dingin sesuai dengan prosedur 20. Menentukan metode komunikasi terapeutik
19. Ketepatan dan kesesuaian mempertahankan dalam pemberian asuhan keperawatan
suhu tubuh saat tindakan (memasang warming 21. Menentukan metode pendampingan pada
blanket) sesuai dengan prosedur pasien menjelang ajal (dying care)
20. Ketepatan komunikasi terapeutik dalam 22. Menentukan metode perawatan pada pasien
pemberian asuhan keperawatan sesuai dengan menjelang ajal sampai meninggal
prosedur 23. Menentukan metode dukungan dalam proses
21. Ketepatan dan kesesuaian pendampingan kehilangan, berduka dan kematian
pada pasien menjelang ajal (dying care) 24. Menentukan metode fasilitasi suasana
sesuai dengan prosedur lingkungan yang tenang dan aman
22. Ketepatan dan kesesuaian perawatan pada 25. Memastikan kelengkapan data untuk
pasien menjelang ajal sampai meninggal pedokumentasian pelaksanaan tindakan
sesuai dengan prosedur keperawatan
23. Ketepatan dan kesesuaian pemberian 26. Menentukan metode pelaksanaan kegiatan
dukungan dalam proses kehilangan, berduka bantuan penanganan bencana dalam sistem
dan kematian sesuai dengan prosedur penanganan bencana, atau berpartisipasi dalam
24. Ketepatan dan kesesuaian fasilitasi suasana kegiatan pelayanan kesehatan pada masyarakat
lingkungan yang tenang dan aman sesuai 27. Menentukan metode penanggulangan penyakit/
dengan prosedur wabah tertentu
25. Ketepatan dokumentasi pelaksanaan tindakan 28. Melengkapi Laporan pelaksanaan tugas
keperawatan 29. Menggunakan peralatan kerja
26. Ketepatan dan kesesuaian kegiatan bantuan
penanganan bencana dalam sistem
masyarakat sesuai dengan prosedur
prosedur
35. Nama : Nunung Irawati, S.KM

NIP : 19880630 202321 2 008
Pangkat/Golongan : IX
Lanjutan
Jabatan di Struktur : Koord. Pembina Keluarga (PIS-PK)
Organisasi : IAKMI

1. Menyusun bahan pelaksanaan advokasi bidang 1. Koordinator Pelayanan Kesehatan
kesehatan Kerja dan Olahraga
2. Koordinator Tim dan Pengelola SIP
masyarakat
promosi kesehatan
6. Menyusun bahan rancangan pedoman pemetaan,
evaluasi dan pelaporan
7. Melakukan kegiatan penyuluhan langsung secara
massal pada kelompok atau individu
masyarakat

1. 2. Kesesuaian penyusunan Bahan pelaksanaan 1. Mengumpulkan bahan pelaksanaan Advokasi
4. Komunikasi, Informasi dan Edukasi Kesehatan edukasi kesehatan
5. Kesesuaian penyusunan Bahan pelaksanaan 3. Mengumpulkan bahan pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat masyarakat
6. Kesesuaian penyusunan bahan penggalangan 4. Mengumpulkan bahan penggalangan
kemitraan kemitraan
7. Kesesuaian penyusunan bahan pengembangan 5. Mengumpulkan bahan pengembangan
pendekatan promosi kesehatan pendekatan promosi kesehatan
8. Kesesuaian bahan rancangan pedoman 6. Mengumpulkan bahan rancangan pedoman
pemetaan, evaluasi dan pelaporan pemetaan, evaluasi dan pelaporan
9. Ketepatan penyampaian materi penyuluhan 7. Menentukan metode dan substansi kegiatan
10. Kesesuaian pelayanan konseling kepada penyuluhan
masyarakat 8. Menentukan metode dan substansi pelayanan
11. Kesesuaian laporan pelaksanaan tugas konseling kepada masyarakat
12. Kesesuaian laporan tugas kedinasan lain 9. Menentukan substansi laporan pelaksanaan
tugas
36. Nama : Chyntia Qamara Damayanti, S.Farm.,Apt.

NIP : 19940710 202321 2 009
Pangkat/Golongan : X
Jabatan tertulis di SK : Profesi Apoteker
Jabatan di Struktur : Koordinator Pelayanan Kefarmasian
Organisasi : IAI

1. 2. Mengumpulkan data maupun literatur
kefarmasian
3. Menyusun draft surat permintaan obat
4. Menganalisis mutu bahan obat
5. Menguji mutu sediaan obat jadi
6. Menyusun draft rekomendasi pengujian mutu
7. Melakukan penyimpanan perbekalan farmasi
8. Menyusun draft berita acara pemusnahan
sediaan farmasi, alat
9. kesehatan dan perbekalan farmasi
10. Melaksanakan sterilisasi bahan dan alat
kesehatan
11. Memeriksa dan menilai resep
12. Meracik obat
13. Menyerahkan obat kepada pasien disertai
dengan penjelasan
14. penggunaan obat
15. Melakukan rekonsiliasi obat
16. Melakukan visite ke ruang rawat inap
17. Melakukan konseling obat
18. Memberikan pelayanan informasi obat
19. Melakukan konsultasi dengan dokter, perawat,
dan tenaga kesehatan
20. lainnya
21. Melakukan pelayanan kefarmasian jarak jauh
22. Melakukan pelayanan di tempat tinggal
23. Melakukan ambulatory services
24. Melakukan swamedikasi
25. Melakukan pelayanan paliatif
26. Menyusun draft berita acara pemusnahan resep
27. Menyusun draft penggunaan sediaan farmasi
dan alat kesehatan
28. pasien rawat inap

1. 2. Keakuratan data maupun literatur kefarmasian 1. Menentukan data maupun literatur
3. Keakuratan draft surat permintaan obat kefarmasian yang digunakan
4. Keakuratan analisis mutu bahan obat 2. Menentukan kebutuhan obat dalam draft
5. Ketepatan uji mutu sediaan obat jadi surat permintaan obat
6. Kebenaran draft rekomendasi pengujian mutu 3. Menentukan metode analisis mutu bahan
7. Kesesuaian penyimpanan perbekalan farmasi obat
dengan prosedur 4. Menentukan metode uji mutu sediaan obat
8. Keakuratan draft berita acara pemusnahan jadi
sediaan farmasi, alat 5. Memastikan hasil rekomendasi pengujian
9. kesehatan dan perbekalan farmasi mutu
10. Kesesuaian proses sterilisasi bahan dan alat 6. Menentukan metode penyimpanan
kesehatan dengan perbekalan farmasi
11. prosedur 7. Menyusun draft berita acara pemusnahan
12. Keakuratan pemeriksaan dan analisis resep sediaan farmasi, alat kesehatan dan
13. Keakuratan racikan obat sesuai dengan resep perbekalan farmasi
14. Ketepatan penjelasan penggunaan obat 8. Menentukan metode sterilisasi bahan dan
15. Ketepatan pemberian informasi obat alat kesehatan
16. Kelancaran visite ke ruang rawat inap 9. Menentukan metode penilaian dan
17. Ketepatan konseling obat memberikan rekomendasi atas resep
18. Ketepatan pelayanan informasi obat 10. Menentukan metode dan kemasan obat
19. Ketepatan konsultasi dengan dokter, perawat, racikan
dan tenaga Kesehatan lainnya 11. Menentukan metode yang digunakan dalam
20. Ketepatan dan kesesuaian pelayanan memberikan informasi obat
kefarmasian jarak jauh dengan 12. Menentukan metode penjelasan penggunaan
21. prosedur obat kepada pasien
22. Ketepatan dan kesesuaian pelayanan di tempat 13. Melakukan visite ke ruang rawat inap
tinggal dengan prosedur 14. Melakukan konseling obat
23. Ketepatan dan kesesuaian ambulatory services 15. Memberikan pelayanan informasi obat
dengan prosedur 16. Menentukan jenis dan metode konsultasi
24. Ketepatan dan kesesuaian swamedikasi dengan dengan dokter, perawat, dan tenaga
prosedur kesehatan lainnya
25. Ketepatan dan kesesuaian pelayanan paliatif 17. Menentukan metode pelayanan kefarmasian
dengan prosedur jarak jauh
26. Kebenaran draft berita acara pemusnahan resep 18. Menentukan metode pelayanan di tempat
dengan prosedur tinggal
27. Keakuratan draft penggunaan sediaan farmasi 19. Menentukan metode ambulatory services
dan alat kesehatan 20. Menentukan metode swamedikasi
28. pasien rawat inap 21. Menentukan metode pelayanan paliatif
29. Ketepatan Laporan pelaksanaan tugas 22. Memastikan jenis dan jumlah sediaan
30. Ketepatan pelaksanaan tugas kedinasan lain farmasi dan alat Kesehatan pasien rawat inap
23. Memastikan jenis dan jumlah resep yang
dimusnahkan
24. Laporan pelaksanaan tugas
25. Menggunakan peralatan kerja yang tersedia
37. Nama : Nova Patrisya Utami, S.Tr.Gz

NIP : 19960717 202321 2 009
Jabatan tertulis di SK : Ahli Pertama - Nutrisionis
Jabatan di Struktur : Koord. Pelayanan Gizi Bersifat
UKP

1. Menganalisis data gizi, makanan, dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif
2. Menyusun rancangan standar gizi, makanan dan
dietetik
3. Menganalisis data pengamatan keadaan gizi,
makanan dan dietetic secara deskriptif
4. Melakukan inventarisasi fisik bahan, materi,
pangan, peralatan dan sarana pelayanan gizi
5. Melakukan penilaian hasil pengumpulan data
pelayanan gizi
6. Melakukan konseling gizi dan dietetik
7. Melakukan penyuluhan gizi/diet kelompok
8. Memantau pelayanan penyelenggaraan diet di
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi lain
9. Melaksanakan rujukan terhadap kasus gizi

1. 2. Kesesuaian analisis data gizi, makanan, dietetik 1. Menentukan substansi analisis data gizi,
dan penunjangnya secara deskriptif makanan, dietetik dan penunjangnya secara
3. kesesuaian rancangan standar gizi, makanan dan deskriptif
dietetik 2. Menentukan substansi rancangan standar
4. Kesesuaian analisis data pengamatan keadaan gizi, makanan dan dietetik
gizi, makanan dan dietetik secara deskriptif 3. Menentukan substansi analisis data
5. Kesesuaian inventarisasi fisik bahan, materi, pengamatan keadaan gizi makanan dan
pangan, peralatan dan sarana pelayanan gizi dietetik secara deskriptif
6. Kesesuaian penilaian hasil pengumpulan data 4. Menentukan metode inventarisasi fisik
pelayanan gizi bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana
7. Kesesuaian konseling gizi dan dietetik pelayanan gizi
8. Kesesuaian penyuluhan gizi/diet kelompok 5. Menentukan metode penilaian hasil
9. Kelancaran pemantauan pelayanan pengumpulan data pelayanan gizi
penyelenggaraan diet difasilitas pelayanan 6. Menentukan metode konseling gizi dan
kesehatan atau institusi lain dietetik
10. Ketepatan pelaksanaan rujukan terhadap kasus 7. Menentukan substansi penyuluhan gizi/diet
gizi kelompok
11. Kesesuaian laporan pelaksanaan tugas 8. Menentukan substansi pemantauan
12. Kesesuaian pelaksanaan tugas kedinasan lain pelayanan penyelenggaraan diet di fasilitas
pelayanan kesehatan atau institusi lain
9. Menentukan waktu pelaksanaan rujukan
terhadap kasus gizi
10. Menentukan substansi laporan pelaksanaan
tugas
tersedia
38. Nama : Dina Mulyani, S.Tr.Keb

NIP : 19891016 202321 2 008
Jabatan tertulis di SK : Ahli Pertama - Bidan
Jabatan di Struktur : Pelaksana Kegiatan Lansia
Organisasi : IBI

2. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan
hasil pengkajian pada kasus patologis
kebidanan
3. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan
hasil pengkajian pada kasus patologis kegawat
daruratan kebidanan
dengan kasus patologis kebidanan
dengan kasus kegawatdaruratan kebidanan
termasuk kegawatdaruratan neonatus
6. Melakukan konseling pada pasien pada kasus
patologis kebidanan
7. Melakukan konseling pada pasien pada kasus
patologis kegawatdaruratan
8. Melakukan rujukan pasien pada kasus fisiologis
9. Melakukan rujukan pasien pada kasus patologis
10. Melaksanakan tugas jaga/shift
11. Melaksanakan tugas pada daerah
konflik/rawan/ daerah penyakit menular
12. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
dengan melaksanakan asuhan kebidanan pada
masyarakat/ wilayah/ kelompok
13. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
sesuai dengan peta masalah kebidanan di
daerah binaan
15. Melakukan instrumentasi di ruang operasi
16. Melakukan pemeriksaan PAP smear, IVA
17. Memberikan pelayanan kontrasepsi dengan
IUD, implant
18. Memberikan asuhan kebidanan pada kasus

1. Kelengkapan dan keakuratan alat pelayanan 1. Memastikan kelengkapan dan
kebidanan keakuratan alat pelayanan
2. Ketepatan diagnosa kebidanan sesuai dengan kebidanan
hasil pengkajian pada kasus patologis 2. Menyimpulkan diagnosa kebidanan
kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian
3. Ketepatan diagnosa kebidanan sesuai dengan pada kasus patologis kebidanan
hasil pengkajian pada kasus patologis kegawat 3. Menyimpulkan diagnosa kebidanan
daruratan kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian
4. Ketepatan dan kesesuaian asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawat
pada pasien dengan kasus patologis kebidanan daruratan kebidanan
sesuai dengan prosedur 4. Menentukan metode asuhan
5. Ketepatan dan kesesuaian asuhan kebidanan kebidanan pada pasien dengan
pada pasien dengan kasus kegawatdaruratan kasus patologis kebidanan
kebidanan termasuk kegawatdaruratan neonatus 5. Menentukan metode asuhan
sesuai dengan prosedur kebidanan pada pasien dengan
6. Ketepatan dan kesesuaian konseling pada kasus kegawatdaruratan kebidanan
pasien pada kasus patologis kebidanan sesuai termasuk kegawatdaruratan
dengan prosedur neonatus
7. Ketepatan dan kesesuaian konseling pada 6. Menentukan metode konseling pada
pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan pasien pada kasus patologis
kebidanan
8. Ketepatan dan kesesuaian rujukan pasien pada
7. Menentukan metode konseling pada
kasus fisiologis sesuai dengan prosedur
pasien pada kasus patologis
9. Ketepatan dan kesesuaian rujukan pasien pada
kegawatdaruratan
kasus patologis sesuai dengan prosedur
8. Menentukan metode dan tujuan
10. Kelancaran tugas jaga/shift sesuai dengan
rujukan pasien pada kasus
prosedur
fisiologis
11. Ketepatan dan kesesuaian tugas pada daerah
9. Menentukan metode dan tujuan
konflik/rawan/ daerah penyakit menular sesuai
rujukan pasien pada kasus
dengan prosedur
patologis
12. Ketepatan dan kesesuaian pelayanan kesehatan
10. Menentukan tindakan yang diambil
masyarakat dengan melaksanakan asuhan
selama pelaksanaan tugas
kebidanan pada masyarakat/ wilayah/
jaga/shift
kelompok sesuai dengan prosedur
13. Ketepatan dan kesesuaian pelayanan kesehatan 11. Menentukan tindakan yang diambil
masyarakat sesuai dengan peta masalah selama pelaksanaan tugas pada
kebidanan di daerah binaan sesuai dengan daerah konflik/rawan/ daerah
prosedur penyakit menular
14. Melaksanakan kegiatan bantuan penanganan 12. Menentukan metode pelayanan
bencana dalam system penanganan bencana, kesehatan masyarakat dengan
atau berpartisipasi dalam kegiatan pelayanan melaksanakan asuhan kebidanan
kesehatan pada masyarakat sesuai dengan pada masyarakat/ wilayah/
prosedur kelompok
15. Ketepatan dan kesesuaian instrumentasi di 13. Menentukan metode pelayanan
ruang operasi sesuai dengan prosedur kesehatan masyarakat sesuai
16. Ketepatan dan kesesuaian pemeriksaan PAP dengan peta masalah kebidanan di
smear, IVA sesuai dengan prosedur daerah binaan
17. Ketepatan dan kesesuaian pelayanan 14. Menentukan tindakan yang diambil
kontrasepsi dengan IUD, implant sesuai dengan selama pelaksanaan kegiatan
prosedur bantuan penanganan bencana
18. Ketepatan dan kesesuaian asuhan kebidanan dalam sistem penanganan bencana,
pada kasus keganasan ginekologi sesuai dengan atau berpartisipasi dalam kegiatan
prosedur pelayanan kesehatan pada
19. Ketepatan Laporan pelaksanaan tugas masyarakat
20. Ketepatan pelaksanaan tugas kedinasan lain 15. Menentukan metode instrumentasi
di ruang operasi
16. Menentukan metode pemeriksaan
PAP smear, IVA
17. Menentukan metode pelayanan
kontrasepsi dengan IUD, implant
18. Menentukan metode asuhan
kebidanan pada kasus keganasan
ginekologi
tugas
20. Menolak pelaksanaan tugas
kedinasan lain yang tidak sesuai
dengan prosedur
39. Nama : Misna Amalia, Amd.Farm

NIP : 19920917 2002321 2 009
Pangkat/Golongan : VII
Jabatan tertulis di SK : Asisten Apoteker Terampil
Jabatan di Struktur : Koordinator Pelayanan Kesehatan
Tradisional Komplementer
Organisasi : IAI

1. Menyiapkan data pengadaan sediaan
farmasi
2. Menyiapkan dan menimbang bahan
obat
obat jadi
7. Membuat draft catatan, stok, dan
laporan pemakaian sediaan farmasi,
alat kesehatan, dan perbekalan farmasi
kesehatan
Melaksanakan tugas kedinasan lain

1. Kelengkapan dan keakuratan data 1. Memastikan kelengkapan dan
pengadaan sediaan farmasi, alat kebenaran data pengadaan sediaan
kesehatan, dan perbekalan farmasi farmasi, alat kesehatan, dan
2. Kelengkapan alat dan ketepatan hasil perbekalan farmasi
penimbangan bahan obat 2. Memastikan kelengkapan dan
3. Kelengkapan ruangan produksi sediaan keakuratan alat penimbangan bahan
obat jadi obat
4. Kelengkapan alat dan kesesuaian 3. Memastikan kelengkapan ruangan
penyiapan sterilisasi bahan produksi sediaan obat jadi
5. Kelengkapan dan keamanan alat yang 4. Memastikan kelengkapan dan
dikemas kembali keakuratan alat sterilisasi bahan
6. Ketepatan dan kelengkapan pengiriman 5. Memastikan kelengkapan dan
dan pengambilan sediaan farmasi, alat keamanan alat yang dikemas kembali
kesehatan, dan perbekalan farmasi 6. Memastikan kebenaran data
7. Kelengkapan dan keakuratan draft pengiriman dan pengambilan sediaan
catatan, stok, dan laporan pemakaian farmasi, alat kesehatan, dan
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan perbekalan farmasi
perbekalan farmasi 7. Memastikan kebenaran dan
8. Kesesuaian peracikan dengan dosis dan keakuratan draft catatan, stok, dan
kesesuaian pengemasan obat dengan laporan pemakaian sediaan farmasi,
resep alat kesehatan, dan perbekalan
9. Kesesuaian pelaksanaan tugas ditempat farmasi
yang memiliki resiko tinggi dan atau 8. Memastikan ketepatan alat dan
rawan dengan prosedur peracikan dan kesesuaian etiket
10. Kesesuaian pelaksanaan kemasan obat dengan resep
prosedur tugas ditempat yang memiliki resiko
11. Ketepatan Laporan pelaksanaan tugas tinggi dan atau rawan
12. Ketepatan pelaksanaan tugas 10. Menentukan metode pelaksanaan
kedinasan lain bantuan/partisipasi kesehatan
tugas
12. Menggunakan peralatan kerja yang
tersedia
40. Nama : Ipatullah, Amd.KG

NIP : 19940201 202321 2 008
Jabatan tertulis di SK : Terapis Gigi dan Mulut
Jabatan di Struktur : Pelaksana Kegiatan UKS
Organisasi : PTGMI

1. Mengikuti pre-conference dan post-
conference
2. Melakukan survey kepuasan pelanggan
3. Melakukan analisis keluhan pelanggan
4. Mengidentifikasi data program pelayanan
keperawatan gigi dan mulut
5. Melakukan pemeriksaan pada pasien
berkebutuhan khusus
6. Melakukan identifikasi
diagnosa/masalah keperawatan gigi pada
individu, kelompok/masyarakat
berkebutuhan khusus
7. Melakukan pemeriksaan resiko karies
8. Merumuskan hasil pemeriksaan resiko
karies
9. Melakukan komunikasi therapeutik
10. Melakukan terapi remineralisasi
11. Melakukan pembersihan karang gigi
12. Melakukan persiapan pra-operasi
13. Melakukan pemeliharaan kebersihan gigi
dan mulut pasien pra dan post operasi
14. Membimbing sikat gigi pada
individu/kelompok berkebutuhan
khusus
15. Menyiapkan materi penyuluhan
kesehatan gigi dan mulut
16. Pendokumentasian kegiatan pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut
17. Melakukan transfering alat dan bahan
spesialistik
18. Melakukan manipulasi bahan pada
kasus spesialistik
19. Melakukan penambalan permanen 1
(satu) bidang
20. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan
mulut
21. Melakukan tugas di tempat resiko
22. Melakukan penatalaksanaan
kegawatdaruratan
23. Melakukan asuhan keperawatan gigi
dalam rangka bantuan/partisipasi
kesehatan

1. Kelancaran pre-conference dan post- 1. Memastikan keakuratan dan
conference kelengkapan data asuhan keperawatan
2. Ketepatan pengumpulan data survey gigi dan mulut dalam pre-conference
kepuasan pelanggan dan post-conference
3. Kekauratan analisis keluhan pelanggan
4. Keakuratan identifikasi data program
pelayanan keperawatan gigi dan mulut
kelengkapan data survey kepuasan
5. Keakuratan dan kesesuaian metode pelanggan
pemeriksaan pada pasien berkebutuhan 3. Menentukan metode dan memastikan
khusus dengan prosedur kelengkapan data analisis keluhan
identifikasi diagnosa/masalah 4. Menentukan metodeidentifikasi data
keperawatan gigi pada individu, program pelayanan keperawatan gigi
kelompok/masyarakat berkebutuhan dan mulut
khusus dengan prosedur
5. Menentukan metode pemeriksaan pada
7. Keakuratan dan kesesuaian metode
pemeriksaan resiko karies dengan
pasien berkebutuhan khusus
prosedur 6. Menentukan metodeidentifikasi
8. Keakuratan dan kesesuaian metode hasil diagnosa/masalah keperawatan gigi pada
pemeriksaan resiko karies dengan individu, kelompok/masyarakat
prosedur berkebutuhan khusus
9. Keakuratan dan kesesuaian metode 7. Menentukan metode pemeriksaan resiko
komunikasi therapeutik dengan prosedur karies
10. Keakuratan dan kesesuaian metode 8. Menentukan metode perumusan hasil
terapi remineralisasi dengan prosedur pemeriksaan resiko karies
11. Keakuratan dan kesesuaian metode 9. Menentukan metode komunikasi
pembersihan karang gigi dengan
therapeutik
prosedur
12. Keakuratan dan kesesuaian metode 10. Menentukan metode terapi
persiapan pra-operasi dengan prosedur remineralisasi
13. Keakuratan dan kesesuaian metode 11. Menentukan metode pembersihan
pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut karang gigi
pasien pra dan post operasi dengan 12. Menentukan metode persiapan pra-
prosedur operasi
14. Keakuratan dan kesesuaian 13. Menentukan metode pemeliharaan
metodebimbing sikat gigi pada kebersihan gigi dan mulut pasien pra
individu/kelompok berkebutuhan khusus dan post operasi
dengan prosedur
14. Menentukan metode pembimbingan
15. Ketepatan dan kelengkapan materi
penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
sikat gigi pada individu/kelompok
dengan prosedur berkebutuhan khusus
16. Ketepatan dan kesesuaian data kegiatan 15. Memastikan kelengkapan dan kesesuain
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan materi penyuluhan kesehatan gigi dan
mulut dengan prosedur mulut
17. Keakuratan dan kesesuaian metode 16. Memastikan kelengkapan dan
transfering alat dan bahan spesialistik keakuratan data pelayanan asuhan
dengan prosedur keperawatan gigi dan mulut
18. Keakuratan dan kesesuaian metode 17. Menentukan metode transfering alat dan
manipulasi bahan pada kasus bahan spesialistik
spesialistik dengan prosedur
18. Menentukan metode manipulasi bahan
penambalan permanen 1 (satu) bidang pada kasus spesialistik
dengan prosedur 19. Menentukan metode penambalan
20. Keakuratan dan kesesuaian metode permanen 1 (satu) bidang
rujukan kesehatan gigi dan mulut 20. Menentukan metode dan tujuan rujukan
dengan prosedur kesehatan gigi dan mulut
21. Keakuratan dan kesesuaian metode tugas 21. Menentukan metode tugas di tempat
di tempat resiko dengan prosedur resiko
22. Keakuratan dan kesesuaian metode 22. Menentukan metode penatalaksanaan
penatalaksanaan kegawatdaruratan kegawatdaruratan
dengan prosedur
23. Menentukan metode asuhan
asuhan keperawatan gigi dalam rangka
keperawatan gigi dalam rangka
bantuan/partisipasi kesehatan dengan bantuan/partisipasi kesehatan
prosedur 24. Melengkapi laporan pelaksanaan tugas
24. Ketepatan laporan pelaksanaan tugas 25. Menggunakan perangkat kerja
41. Nama : Yaya Tri Alhikmah, Amd. AK

NIP : 19980719 202321 2 003
Jabatan tertulis di SK : Pranata Laboratorium Kesehatan

1. Mempersiapkan pasien
2. Mempersiapkan pelayanan laboratorium
kesehatan sederhana
pemeriksaan umum
laboratorium
8. Memelihara organisme untuk pengolahan
air limbah

pemeriksaan permintaan dan kondisi sampel/spesimen
4. Keakuratan dan kesesuaian pemeriksaan 4. Menentukan metode pemeriksaan fisika,
fisika, kimia, dan mikrobiologi sederhana kimia, dan mikrobiologi sederhana yang
sesuai dengan prosedur sesuai
5. Ketepatan draft pencatatan hasil 5. Mengklarifikasi pencatatan hasil
pemeriksaan umum pemeriksaan umum
6. Ketepatan perbaikan peralatan 6. Menentukan metode perbaikan peralatan
laboratorium sesuai dengan prosedur laboratorium
7. Keamanan dan kesesuaian proses 7. Menentukan metode pemusnahan
pemusnahan spesimen/reagen dengan spesimen/reagen
prosedur 8. Menentukan metode pembiakan
8. Ketersediaan organisme untuk pengolahan organisme untuk pengolahan air limbah
air limbah 9. Melengkapi Laporan pelaksanaan tugas
9. Ketepatan Laporan pelaksanaan tugas 10. Menggunakan peralatan kerja
lain
42. Nama : Feni Febriani, Amd. Keb

NIP : 19930202 202321 2 007
Jabatan tertulis di SK : Bidan
Organisasi : IBI

1. Mempersiapkan pelayanan 1. Pelaksana Kesehatan Ibu
kebidanan 2. Pelaksana Kegiatan Kesehatan
2. Melaksanakan anamnesa pasien Anak
3. Pelaksana Kegiatan Kesehatan
Reproduksi dan KB
3. Melaksanakan pemeriksaan fisik
pasien pada kasus fisiologis tanpa
masalah
4. Melaksanakan pemeriksaan alat
bantu pasien pada kasus fisiologis
tanpa masalah (CTG, EKG)
pengambilan urin
7. Pemeriksaan laboratorium
sederhana dengan melakukan
pemeriksaan Hb darah
pemeriksaan urin
9. Melakukan persiapan pelayanan
asuhan kebidanan pada pasien
dengan kasus fisiologis tanpa
masalah
10. Melaksanakan asuhan kebidanan
pada pasien kasus fisiologis tanpa
masalah
pada pasien kasus fisiologis
kesehatan reproduksi
12. Melakukan dokumentasi pada
asuhan kebidanan pada kasus
13. Melakukan dekontaminasi alat
pelayanan kebidanan
pada individu di keluarga
penanganan bencana, atau
berpartisipasi dalam kegiatan
pelayanan kesehatan pada
masyarakat
17. Melakukan dan mencatat deteksi
18. Menyusun laporan pelaksanaan
tugas

1. Kelengkapan sarana dan alat 1. Memastikan kelengkapan dan
pelayanan kebidanan keakuratan sarana dan alat pelayanan
2. Ketepatan hasil dan kesesuaian kebidanan
anamnesa pasien pada kasus 2. Menentukan metode anamnesa pasien
fisiologis tanpa masalah dengan pada kasus fisiologis tanpa masalah
prosedur 3. Menentukan metode pemeriksaan fisik
3. Ketepatan hasil dan kesesuaian pasien pada kasus fisiologis tanpa
pemeriksaan fisik pasien pada kasus masalah
fisiologis tanpa masalah dengan 4. Menentukan metode pemeriksaan alat
prosedur bantu pasien pada kasus fisiologis tanpa
4. Ketepatan hasil dan kesesuaian masalah (CTG, EKG)
pemeriksaan alat bantu pasien pada 5. Menentukan metode
kasus fisiologis tanpa masalah (CTG, pengambilan/penyediaan bahan
EKG) dengan prosedur laboratorium dengan melakukan
5. Kesesuaian metode pengambilan darah tepi
pengambilan/penyediaan bahan 6. Menentukan metode
laboratorium dengan melakukan pengambilan/penyediaan bahan
pengambilan darah tepi dengan laboratorium dengan melakukan
prosedur pengambilan urin
6. Kesesuaian metode 7. Menentukan metode pemeriksaan
pengambilan/penyediaan bahan laboratorium sederhana dengan
laboratorium dengan melakukan melakukan pemeriksaan Hb darah
pemeriksaan laboratorium melakukan pemeriksaan urin
sederhana dengan melakukan 9. Memastikan kelengkapan dan
pemeriksaan Hb darah dengan keakuratan sarana dan alat pelayanan
prosedur asuhan kebidanan pada pasien dengan
8. Ketepatan hasil dan kesesuaian kasus fisiologis tanpa masalah
pemeriksaan laboratorium 10. Menentukan metode asuhan kebidanan
sederhana dengan melakukan pada pasien kasus fisiologis tanpa
pemeriksaan urin dengan prosedur masalah
9. Kelengkapan sarana dan alat 11. Menentukan metode asuhan kebidanan
pelayanan asuhan kebidanan pada pada pasien kasus fisiologis kesehatan
pasien dengan kasus fisiologis tanpa reproduksi
masalah 12. Memastikan kelengkapan dokumentasi
10. Ketepatan dan kesesuaian asuhan pada asuhan kebidanan pada kasus
kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah
fisiologis tanpa masalah dengan 13. Menentukan metode dekontaminasi alat
prosedur pelayanan kebidanan
11. Ketepatan dan kesesuaian asuhan 14. Menentukan tindakan yang dilakukan
kebidanan pada pasien kasus dalam pelaksanaan tugas jaga
fisiologis kesehatan reproduksi 15. Menentukan metode asuhan kebidanan
dengan prosedur pada individu di keluarga
12. Kelengkapan dan ketepatan 16. Menentukan metode pelaksanaan
dokumentasi pada asuhan kegiatan bantuan penanganan bencana
kebidanan pada kasus fisiologis dalam sistem penanganan bencana, atau
tanpa masalah berpartisipasi dalam kegiatan pelayanan
13. Ketepatan dan kesesuaian kesehatan pada masyarakat
dekontaminasi alat pelayanan 17. Menentukan metode dan memastikan
kebidanan dengan prosedur kebenaran hasil deteksi dini keganasan
14. Kelancaran tugas jaga ginekologi
15. Ketepatan dan kesesuaian asuhan 18. Melengkapi Laporan pelaksanaan tugas
kebidanan pada individu dikeluarga 19. Menggunakan alat kerja
dengan prosedur
16. Ketepatan dan kesesuaian kegiatan
bantuan penanganan bencana
dalam sistem penanganan bencana,
atau berpartisipasi dalam kegiatan
17. Ketepatan dan kesesuaian
pencatatan deteksi dini keganasan
ginekologi dengan prosedur
18. Ketepatan Laporan pelaksanaan
tugas
19. Ketepatan pelaksanaan tugas
kedinasan lain
43. Nama : Baiq Selfia Yulisiana, S.Kep. Ners

NIP : 19870707 202321 2 007
Jabatan di Struktur : Pelaksana Kegiatan HIV-AIDS &
Penyakit Infeksi Menular Seksual
Organisasi : PPNI

dasar pada masyarakat
individu
5. Melakukan upaya promotive
memfasilitasi adaptasi dalam
hospitalisasi pada individu dalam rangka
Melakukan upaya promotif
individu, keluarga, kelompok,
masyarakat
kebutuhan spiritual
tenang dan aman
pasien dengan WSD
21. Memantau pemberian elektrolit
kosentrasi tinggi
pasien dengan kemoterapi (pre, intra,
post)
pada individu
keluarga
31. Melakukan evaluasi tindakan
keperawatan pada individu
keperawatan
33. Melakukan kegiatan bantuan
dalam kegiatan pelayanan kesehatan
pada masyarakat

individu 3. Menentukan diagnosa keperawatan
4. Ketepatan metode dan kesesuaian pada individu
stimulasi tumbuh kembang pada 4. Menentukan metode stimulasi
individu dengan prosedur tumbuh kembang pada individu
5. Ketepatan metode dan kesesuaian 5. Menentukan metode fasilitasi
fasilitasi adaptasi dalam adaptasi dalam hospitalisasi pada
6. Hospitalisasi pada individu dengan individu
prosedur 6. Menentukan metode case
7. Ketepatan metode dan kesesuaian finding/deteksi dini/ penemuan
pelaksanaan case finding/deteksi dini/ kasus baru pada individu
penemuan kasus baru pada individu 7. Menentukan metode support
dengan prosedur kepatuhan terhadap intervensi
8. Ketepatan metode dan kesesuaian kesehatan pada individu
support kepatuhan terhadap intervensi 8. Menentukan metode pendidikan
kesehatan pada individu dengan kesehatan pada individu, keluarga,
prosedur kelompok, masyarakat
individu, keluarga, kelompok, 10. Menentukan metode manajemen
masyarakat dengan prosedur inkontinen faecal
10. Ketepatan metode dan kesesuaian 11. Menentukan metode upaya
manajemen inkontinen urine dengan membuat pasien tidur
prosedur 12. Menentukan metode relaksasi
11. Ketepatan metode dan kesesuaian psikologis
relaksasi psikologis dengan prosedur febrile neutropeni
14. Ketepatan metode dan kesesuaian 15. Menentukan metode komunikasi
tatakelola keperawatan terapeutik dalam pemberian asuhan
15. Perlindungan terhadap pasien dengan keperawatan
risiko trauma/injury dengan prosedur 16. Menentukan metode fasilitasi pasien
16. Ketepatan metode dan kesesuaian dalam pemenuhan
manajemen febrile neutropeni dengan kebutuhanspiritual
prosedur 17. Menentukan metode pendampingan
17. Ketepatan metode dan kesesuaian pada pasien menjelang ajal (dying
komunikasi terapeutik dalam pemberian care)
asuhan keperawatan dengan prosedur 18. Menentukan metode fasilitasi
18. Ketepatan metode dan kesesuaian suasana lingkungan yang tenang
fasilitasi pasien dalam pemenuhan dan aman
kebutuhan spiritual dengan prosedur 19. Menentukan metode pengambilan
19. Ketepatan metode dan kesesuaian sampel darah melalui
pendampingan pada pasien menjelang arteri,pulmonari arteri, CVP
ajal (dying care) dengan prosedur 20. Menentukan metode pemberian
20. Ketepatan metode dan kesesuaian asuhan keperawatan pada pasien
fasilitasi suasana lingkungan yang dengan WSD
tenang dan aman dengan prosedur 21. Menentukan metode pemantauan
21. Ketepatan metode dan kesesuaian hasil pemberian elektrolit kosentrasi tinggi
pengambilan sampel darah melalui arteri, 22. Menentukan metode resusitasi bayi
pulmonari arteri, CVP dengan prosedur baru lahir
asuhan keperawatan pada pasien dengan keperawatan pada pasien
WSD dengan prosedur dengankemoterapi (pre, intra, post)
23. Ketepatan metode dan kesesuaian hasil 24. Menentukan metode perawatan luka
pemantauan pemberian elektrolit kanker
kosentrasi tinggi dengan prosedur 25. Menentukan metode
24. Ketepatan metode dan kesesuaian penatalaksanaan ekstravasasi
resusitasi bayi baru lahir dengan 26. Menentukan metode rehabilitasi
prosedur mental spiritual pada individu
25. Ketepatan metode dan kesesuaian 27. Menentukan metode perawatan
tatakelola keperawatan pada pasien lanjutan pasca
dengan kemoterapi (pre, intra, post) hospitalisasi/bencana
dengan prosedur 28. Menentukan metode upaya
26. Ketepatan metode dan kesesuaian rehabilitatif pada keluarga
perawatan luka kanker dengan prosedur 29. Menentukan metode perawatan pada
27. Ketepatan metode dan kesesuaian pasien menjelang ajal
penatalaksanaan ekstravasasi dengan sampaimeninggal
prosedur 30. Menentukan metode dukungan
28. Ketepatan metode dan kesesuaian dalam proses kehilangan, berduka
rehabilitasi mental spiritual pada dan kematian
individu dengan prosedur 31. Menentukan metode evaluasi
29. Ketepatan metode dan kesesuaian tindakan keperawatan pada individu
perawatan lanjutan pasca 32. Memastikan kelengkapan bahan
hospitalisasi/bencana dengan prosedur dokumentasi asuhan keperawatan
30. Ketepatan metode dan kesesuaian 33. Menentukan metode kegiatan
pemberian upaya rehabilitatif pada bantuan penanganan bencana
31. keluarga dengan prosedur dalam sistem penanganan bencana,
32. Ketepatan metode dan kesesuaian atau berpartisipasi dalam kegiatan
perawatan pada pasien menjelang ajal 34. Pelayanan kesehatan pada
sampai meninggal dengan prosedur masyarakat
33. Ketepatan metode dan kesesuaian 35. Melengkapi laporan pelaksanaan
dukungan dalam proses kehilangan, tugas
berduka dan kematian dengan prosedur 36. Menggunakan perangkat kerja
keperawatan
kegiatan bantuan penanganan bencana
dalam sistem penanganan bencana, atau
prosedur
44. Nama : Rani Hikmawati, S. Kep. Ners

NIP : -
Jabatan di Struktur : Pelaksana Kegiatan Kesehatan Indra
Organisasi : PPNI

individu
masyarakat
kebutuhan spiritual
tenang dan aman
pasien dengan WSD
kosentrasi tinggi
post)
pada individu
keluarga
keperawatan
pada masyarakat

keperawatan
prosedur
45. Nama : Sucintia Sahari Bulan, Amd.Kep

NIP : 19930308 202321 2 010
Lanjutan
Jabatan di Struktur : PJ Bangunan Bangunan
Prasarana Dan Peralatan
Organisasi : PPNI

1. Menyusun bahan pelaksanaan advokasi bidang 1. Koordinator Pelayanan Kesehatan
kesehatan Kerja dan Olahraga
2. Koordinator Tim dan Pengelola SIP
masyarakat
promosi kesehatan
6. Menyusun bahan rancangan pedoman pemetaan,
evaluasi dan pelaporan
7. Melakukan kegiatan penyuluhan langsung secara
massal pada kelompok atau individu
masyarakat

1. Kesesuaian penyusunan Bahan pelaksanaan 1. Mengumpulkan bahan pelaksanaan Advokasi
3. Komunikasi, Informasi dan Edukasi Kesehatan edukasi kesehatan
4. Kesesuaian penyusunan Bahan pelaksanaan 3. Mengumpulkan bahan pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat masyarakat
5. Kesesuaian penyusunan bahan penggalangan 4. Mengumpulkan bahan penggalangan
kemitraan kemitraan
6. Kesesuaian penyusunan bahan pengembangan 5. Mengumpulkan bahan pengembangan
pendekatan promosi kesehatan pendekatan promosi kesehatan
7. Kesesuaian bahan rancangan pedoman pemetaan, 6. Mengumpulkan bahan rancangan pedoman
evaluasi dan pelaporan pemetaan, evaluasi dan pelaporan
8. Ketepatan penyampaian materi penyuluhan 7. Menentukan metode dan substansi kegiatan
9. Kesesuaian pelayanan konseling kepada penyuluhan
masyarakat 8. Menentukan metode dan substansi pelayanan
10. Kesesuaian laporan pelaksanaan tugas konseling kepada masyarakat
11. Kesesuaian laporan tugas kedinasan lain 9. Menentukan substansi laporan pelaksanaan
tugas
46. Nama : Dwi Pitra Wahyusi, A.Md.AK

NIP : -
Jabatan tertulis di SK : Tenaga Laboratorium Kesehatan
Jabatan di Struktur : Pelaksana Kegiatan TB

1. Mempersiapkan pasien 1. Ketua Tim Audit Internal
2. Mempersiapkan pelayanan laboratorium 2. Anggota Tim Vaksinator Puskesmas
kesehatan sederhana RHEE
pemeriksaan umum
laboratorium
8. Memelihara organisme untuk pengolahan air
limbah

pemeriksaan permintaan dan kondisi
4. Keakuratan dan kesesuaian pemeriksaan sampel/spesimen
fisika, kimia, dan mikrobiologi sederhana 4. Menentukan metode pemeriksaan
sesuai dengan prosedur fisika, kimia, dan mikrobiologi
5. Ketepatan draft pencatatan hasil sederhana yang sesuai
pemeriksaan umum 5. Mengklarifikasi pencatatan hasil
6. Ketepatan perbaikan peralatan laboratorium pemeriksaan umum
sesuai dengan prosedur 6. Menentukan metode perbaikan
7. Keamanan dan kesesuaian proses peralatan laboratorium
pemusnahan spesimen/reagen dengan 7. Menentukan metode pemusnahan
prosedur spesimen/reagen
8. Ketersediaan organisme untuk pengolahan 8. Menentukan metode pembiakan
air limbah organisme untuk pengolahan air
9. Ketepatan Laporan pelaksanaan tugas limbah
10. Ketepatan pelaksanaan tugas kedinasan lain 9. Melengkapi Laporan pelaksanaan tugas
47. Nama : Edy Gunawan, S.KM

NIP : -
Jabatan tertulis di SK : Tenaga Sanitarian
Organisasi : IAKMI

1. Menyusun instrumen analisis data
dan diseminasi informasi
2. Menyusun instrumen pengujian
sampel dan spesimen biomarker
3. Menyusun instrumen analisis risiko
dan/atau dampak kesehatan
4. Menyusun bahan kertas kerja
penyiapan ketentuan peraturan
perundang-undangan
5. Menyusun bahan kertas kerja
pengembangan Teknologi Tepat Guna
(TTG)
6. Menyusun bahan metode dan
teknologi intervensi
7. Menyiapkan bahan pengelolaan risiko
dan/atau dampak kesehatan
8. Menyiapkan bahan bimbingan teknis,
pemantauan, dan evaluasi
9. Menganalisis data dan diseminasi
informasi media lingkungan,
biomarker, dan potensi dampak
kesehatan
10. Menyiapkan bahan komunikasi,
diseminasi informasi, dan advokasi
program dan rancangan peraturan
11. Menyiapkan bahan pengembangan
metode peningkatan kualitas media
lingkungan
12. Menyiapkan bahan bimbingan teknis,
pemantauan, evaluasi, danrencana
tindak lanjut
Pimpinan

12. Kesesuaian instrumen analisis data 1. Menentukan substansi instrumen
dan diseminasi informasi analisis data dan diseminasi informasi
13. Kesesuaian instrumen pengujian 2. Menentukan substansi instrumen
sampel dan spesimen biomarker pengujian sampel dan specimen
14. Kesesuaian instrumen analisis risiko biomarker
dan/atau dampak 3. Menentukan substansi instrumen
kesehatankesesuaian bahan kertas analisis risiko dan/atau dampak
kerja penyiapan ketentuan peraturan kesehatan
perundang-undangan 4. Menentukan substansi kertas kerja
15. Kesesuaian bahan kertas kerja penyiapan ketentuan peraturan
pengembangan TTG perundang-undangan
16. Kesesuaian bahan metode dan 5. Menentukan substansi kertas kerja
teknologi intervensi pengembangan TTG
17. Kesesuaian bahan pengelolaan risiko 6. Menentukan substansi metode dan
dan/atau dampak kesehatan teknologi intervensi
18. Kesesuaian bahan bimbingan teknis, 7. Menentukan substansi bahan
pemantauan, dan evaluasi pengelolaan risiko dan/atau dampak
19. Keakuratan analisis data, diseminasi kesehatan
informasi media lingkungan, 8. Menentukan substansi bahan
biomarker, dan potensi dampak bimbingan teknis, pemantauan, dan
kesehatan evaluasi
20. Kesesuaian bahan komunikasi, 9. Menentukan metode analisis data dan
diseminasi informasi, dan advokasi diseminasi informasi media
program dan rancangan peraturan lingkungan, biomarker, dan potensi
21. Kesesuaian bahan pengembangan dampak kesehatan
peningkatan kualitas media 10. Menentukan substansi bahan
lingkungan komunikasi, diseminasi informasi,
22. Kesesuaian bahan bimbingan teknis, dan advokasi program dan rancangan
pemantauan, evaluasi, dan rencana peraturan
tindak lanjut 11. Menentukan substansi bahan
23. Kesesuaian laporan pelaksanaan pengembangan peningkatan kualitas
tugas media lingkungan
24. Kesesuaian laporan tugas kedinasan 12. Menentukan substansi bahan
lain bimbingan teknis, pemantauan,
evaluasi, dan rencana tindak lanjut
pelaksanaan tugas
tersedia
48. Nama : Suci Ramdayani, S.E

NIP : -
Jabatan tertulis di SK : Tenaga Administrasi Keuangan
Jabatan di Struktur : Tenaga Keuangan
Organisasi : -

1. Menyusun draft SPBy/permintaan uang 1. Anggota Tim dan Pelaksana
kegiatan melalui UP (Uang Persediaan), TUP Urusan Kepegawaian
(Tambahan Uang Persediaan), dan LS
(Langsung)
2. Mendistribusikan uang muka kerja kepada
pelaksana kegiatan
3. Menyusun dokumen
pertanggungjawaban/bukti fisik sesuai
dengan penggunaan uang muka kerja
4. Melakukan penatausahaan pajak meliputi
perhitungan, pemotongan dan memasukkan
data secara online melalui aplikasi
Kementerian
5. Keuangan (SSE) atau secara manual SSP
kemudian menyetorkannya ke bank
6. Memasukkan data pajak melalui aplikasi
Kementeriaan Keuangan (SPAN) dan
melakukan konfirmasi ke KPPN serta
melaporkan ke kantor pajak
7. Mencatat dan membukukan dokumen
pertanggungjawaban uang muka kerja
sesuai dengan output dan akun masing-
masing kegiatan
8. Menyusun Surat Pertanggungjawaban
Belanja (SPTJB), dokumen pendukung, dan
menyerahkan sisa dana (apabila uang muka
kerja lebih besar dari biaya kegiatan) kepada
Bendahara
9. Menatausahakan bukti fisik
pertanggungjawaban secara sistematis
untuk kerapihan dokumentasi
10. Membuat kartu kontrol anggaran
11. Menyiapkan data laporan realisasi anggaran
dan capaian output kinerja
12. Menyiapkan dokumen belanja pegawai
sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang
berlaku
13. Membuat draft Surat Permintaan
Pembayaran (SPP) untuk ditanda tangani
PPK
14. Mengumpulkan dan mengolah Surat
Perintah Membayar (SPM) beserta data
dukungnya
15. Memeriksa data SPM yang telah diterbitkan
beserta data dukungnya
16. Menyiapkan bahan pemeriksaan atas
laporan keuangan oleh pemeriksa internal
dan eksternal
17. Menyusun telaahan terkait keuangan.
18. Menerima uang pembayaran yang disetorkan
oleh pasien
19. Menghitung biaya yang harus dibayarkan
oleh pasien
20. Menghitung uang pembayaran agar sesuai
dengan jumlah pembayaran yang telah
ditentukan
21. Menyerahkan kelebihan pembayaran dan
menyebutkan kekurangan pembayaran jika
ada
22. Mencetak dan menyerahkan tanda terima
pembayaran kepada pasien
23. Merekapitulasi transaksi yang telah
dilakukan sepanjang jam kerja
24. Menghitung ulang uang pembayaran yang
telah diterima dalam transaksi yang
dilakukan sepanjang jam kerja
25. Melayani dan menghitung penukaran uang
sepanjang memungkinkan
26. Menghitung ulang jumlah uang yang
diserahkan saat pergantian jam kerja agar
sesuai dengan catatan pembukuan
sebagai pertangungjawaban kepada
pimpinan
diberikan atasan dalam rangka kelancaran
kegiatan

1. Kesesuaian draft SPBy/permintaan uang 1. Meminta data guna draft SPBy/permintaan
kegiatan melalui UP (Uang Persediaan), uang kegiatan melalui UP (Uang Persediaan),
TUP (Tambahan Uang Persediaan), dan LS TUP (Tambahan Uang Persediaan), dan LS
(Langsung) (Langsung)
2. Keakuratan pendistribusian uang muka 2. Memberikan informasi pendistribusian uang
kerja kepada pelaksana kegiatan muka kerja kepada pelaksana kegiatan
3. Kelengkapan dokumen 3. Melengkapi dokumen
pertanggungjawaban/bukti fisik sesuai pertanggungjawaban/bukti fisik sesuai
dengan penggunaan uang muka kerja dengan penggunaan uang muka kerja
4. Ketepatan penatausahaan pajak meliputi 4. Melengkapi penatausahaan pajak meliputi
perhitungan, pemotongan dan perhitungan, pemotongan dan memasukkan
memasukkan data secara online melalui data secara online melalui aplikasi
aplikasi Kementeriaan Kementeriaan
5. Keuangan (SSE) atau secara manual SSP 5. Keuangan (SSE) atau secara manual SSP
kemudian menyetorkannya ke bank kemudian menyetorkannya ke bank
6. Kesesuaian entry data pajak melalui 6. Menggunakan perangkat saat entry data
aplikasi Kementeriaan Keuangan (SPAN) pajak melalui aplikasi
dan melakukan konfirmasi ke KPPN serta 7. Kementeriaan Keuangan (SPAN) dan
melaporkan ke kantor pajak melakukan konfirmasi ke KPPN serta
7. Kelengkapan saat mencatat dan melaporkan ke kantor pajak
membukukan dokumen 8. Melengkapi mencatat dan membukukan
pertanggungjawaban uang muka kerja dokumen pertanggungjawaban uang muka
sesuai dengan output dan akun masing- kerja sesuai dengan output dan akun
masing kegiatan masing-masing kegiatan
8. Kebenaran Surat Pertanggungjawaban 9. Meminta informasi Surat
Belanja (SPTJB), dokumen pendukung, Pertanggungjawaban Belanja (SPTJB),
dan menyerahkan sisa dana (apabila uang dokumen pendukung, dan menyerahkan sisa
muka kerja lebih besar dari biaya kegiatan) dana (apabila uang muka kerja lebih besar
kepada Bendahara dari biaya kegiatan) kepada Bendahara
9. Kelengkapan penatausahaan bukti fisik 10. Melengkapi penatausahaan bukti fisik
pertanggungjawaban secara sistematis pertanggungjawaban secara sistematis
untuk kerapihan dokumentasi untuk kerapihan dokumentasi
10. Keakuratan kartu kontrol anggaran 11. Menggunakan perangkat untuk pembuatan
11. Keakuratan data laporan realisasi kartu kontrol anggaran
anggaran dan capaian output kinerja 12. Meminta informasi data laporan realisasi
12. Kelengkapan dokumen belanja pegawai anggaran dan capaian output kinerja
sesuai dengan prosedur dan ketentuan 13. Melengkapi dokumen belanja pegawai sesuai
yang berlaku dengan prosedur dan ketentuan yang
13. Kebenaran draft Surat Permintaan berlaku
Pembayaran (SPP) untuk ditanda tangani 14. Meminta data draft Surat Permintaan
PPK Pembayaran (SPP) untuk ditanda tangani
14. Kelengkapan saat mengumpulkan dan PPK
mengolah Surat Perintah 15. Meminta informasi mengumpulkan dan
15. Membayar (SPM) beserta data dukungnya mengolah Surat Perintah
16. Ketepatan Memeriksa data SPM yang telah 16. Membayar (SPM) beserta data dukungnya
diterbitkan beserta data dukungnya 17. Melengkapi Memeriksa data SPM yang telah
17. Kelengkapan bahan pemeriksaan atas diterbitkan beserta data dukungnya
laporan keuangan oleh pemeriksa internal 18. Melengkapi bahan pemeriksaan atas laporan
dan eksternal keuangan oleh pemeriksa internal dan
18. Keakuratan telaahan terkait keuangan eksternal
19. Keakuratan uang pembayaran yang 19. Melengkapi telaahan terkait keuangan
disetorkan oleh pasien 20. Memberikan informasi uang pembayaran
20. Kelancaran saat menghitung biaya yang yang disetorkan oleh pasien
harus dibayarkan oleh pasien 21. Menggunakan perangkat menghitung biaya
21. Kelancaran saat menghitung uang yang harus dibayarkan oleh pasien
pembayaran agar sesuai dengan jumlah 22. Menggunakan perangkat menghitung uang
pembayaran yang telah ditentukan pembayaran agar sesuai dengan jumlah
22. Kesesuaian saat menyerahkan kelebihan pembayaran yang telah ditentukan
pembayaran dan menyebutkan 23. Memberikan informasi saat menyerahkan
kekurangan pembayaran jika ada kelebihan pembayaran dan menyebutkan
23. Kelengkapan pencetakan dan penyerahan kekurangan pembayaran jika ada
tanda terima pembayaran kepada pasien 24. Menggunakan perangkat pencetakan dan
24. Kelengkapan rekapitulasi transaksi yang penyerahan tanda terima pembayaran
telah dilakukan sepanjang jam kerja kepada pasien
25. Kelancaran saat menghitung ulang uang 25. Melengkapi rekapitulasi transaksi yang telah
pembayaran yang telah diterima dalam dilakukan sepanjang jam kerja
transaksi yang dilakukan sepanjang jam 26. Menggunakan perangkat menghitung ulang
kerja uang pembayaran yang telah diterima dalam
26. Kelancaran saat melayani dan menghitung transaksi yang dilakukan sepanjang jam
penukaran uang sepanjang kerja
memungkinkan 27. Memberikan informasi saat melayani dan
27. Keakuratan saat menghitung ulang jumlah menghitung penukaran uang sepanjang
uang yang diserahkan saat pergantian jam memungkinkan
kerja agar sesuai dengan catatan 28. Menggunakan perangkat saat menghitung
pembukuan ulang jumlah uang yang diserahkan saat
28. Kelengkapan laporan pelaksanaan tugas pergantian jam kerja agar sesuai dengan
29. Kelancaran pelaksanaan tugas kedinasan catatan pembukuan
lain 29. Melengkapi laporan pelaksanaan tugas
30. Menggunakan perangkat yang tersedia
untuk tugas kedinasan lain
49. Nama : Linchia Laefigata, S.KM

NIP : -
Jabatan tertulis di SK : Petugas SP2TP
Jabatan di Struktur : Koord. Pelaksana Urusan
Kepegawaian
Organisasi : PPKMI

1. Menyusun draft wewenang dan 1. Anggota Tim Pengelola Sistim
tanggungjawab pelaksana program Informasi Puskesmas
2. kesehatan 2. Anggota Tim Vaksinator
3. Melakukan analisis terhadap kebijakan Puskesmas RHEE
program kesehatan
4. Menyusun draft rancangan
pedoman/prosedur pelaksanaan
program kesehatan
5. Menyusun draft tata hubungan kerja
pelaksanaan program kesehatan
6. Menyusun draft penilaian fasilitas
kesehatan dalam rangka perijinan
7. Menyusun draft penilaian pemberi
layanan kesehatan dalam rangka
sertifikasi
8. Menyusun draft penilaian produk
kesehatan dalam rangka sertifikasi
sebagai pertangung jawaban kepada
pimpinan
diberikan atasan dalam rangka
kelancaran kegiatan

1. 2. Keakuratan draft wewenang dan 1. Memeriksa draft wewenang dan
tanggungjawab tanggungjawab
3. Keakuratan hasil analisis kebijakan 2. Menilai hasil analisis kebijakan
4. Keakuratan draft rancangan 3. Melengkapi draft rancangan
pedoman/prosedur pedoman/prosedur
5. Keakuratan draft tata hubungan kerja 4. Melengkapi draft tata hubungan kerja
6. Keakuratan draft penilaian fasilitas 5. Menentukan draft penilaian fasilitas
kesehatan dalam rangka perijinan kesehatan dalam rangka perijinan
7. Keakuratan draft penilaian pemberi 6. Menentukan draft penilaian pemberi
layanan kesehatan dalam rangka layanan kesehatan dalam rangka
8. sertifikasi 7. sertifikasi
9. Keakuratan draft penilaian produk 8. Menentukan draft penilaian produk
kesehatan dalam rangka sertifikasi kesehatan dalam rangka
10. Kelengkapan laporan pelaksanaan 9. sertifikasi
tugas 10. Melengkapi laporan pelaksanaan
11. Kesesuaian pelaksanaan tugas tugas
kedinasan lain 12. Menggunakan perangkat yang
tersedia untuk tugas kedinasan lain
50. Nama : Ray Paula Rizki, S.T

NIP : -
Jabatan tertulis di SK : Pengadministrasian Umum
Jabatan di Struktur : Koord. Bangunan dan prasarana
Organisasi : -

1. Mengumpulkan data/bahan sesuai dengan 1. Tim Pengelola Sistim Informasi
prosedur dan ketentuan Puskesmas.
2. yang berlaku sebagai bahan kegiatan
pelaksanaan tugas
3. Mengelompokkan data/bahan yang diterima
sesuai dengan jenisnya.
4. Melakukan analisis terhadap data yang
masuk
5. Menyajikan draft hasil analisis berupa
saran/masukan/ rekomendasi untuk
disampaikan kepada Pimpinan
6. Menyusun draft publikasi hasil analisis
7. Menyusun draft feedback (umpan balik)
terhadap data laporan yang masuk dari
lintas program/lintas sektor (LP/LS)
terkait
8. Menyiapkan bahan koordinasi terhadap data
dan informasi dengan lintas sektor terkait
9. Menyusun draft telaahan berdasarkan
disposisi Pimpinan
pimpinan

1. Kesesuaian pengumpulan data/bahan 1. Menentukan metode pengumpulan
2. Kesesuaian pengelompokan data/bahan data/bahan
3. Kesesuaian analisis hasil pengolahan data 2. Menentukan metode
4. Kesesuaian saran/masukan/rekomendasi pengelompokkan data/bahan
5. Kesesuaian draft publikasi hasil analisis 3. Menentukan metode analisis hasil
6. Kesesuaian draft feedback (umpan balik) pengolahan data
terhadap data laporan yang 4. Menentukan substansi
7. masuk saran/masukan/rekomendas
8. Kesesuaian bahan koordinasi terhadap data 5. Menentukan substansi draft publikasi
dan informasi dengan hasil analisis
9. lintas sektor terkai 6. Menentukan substansi draft feedback
10. Kesesuaian draft telaahan (umpan balik) terhadap data laporan
11. Kesesuaian laporan dengan pelaksanaan yang masuk
tugas 7. Menentukan substansi bahan
12. Kesesuaian laporan tugas kedinasan lain koordinasi terhadap data dan
informasi dengan lintas sektor terkait
8. Menentukan substansi draft telaahan
pelaksanaan tugas
tersedia
51. Nama : Dadang Irawan, S. Gz

NIP : -
Jabatan tertulis di SK : Nutrisionis
Jabatan di Struktur : Koordinator Pelayanan gizi
bersifat UKP

1. Menganalisis data gizi, makanan, dietetik dan -
penunjangnya secara deskriptif
2. Menyusun rancangan standar gizi, makanan
dan dietetik
3. Menganalisis data pengamatan keadaan gizi,
makanan dan dietetic secara deskriptif
4. Melakukan inventarisasi fisik bahan, materi,
pangan, peralatan dan sarana pelayanan gizi
5. Melakukan penilaian hasil pengumpulan data
pelayanan gizi
6. Melakukan konseling gizi dan dietetik
7. Melakukan penyuluhan gizi/diet kelompok
8. Memantau pelayanan penyelenggaraan diet di
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi
lain
9. Melaksanakan rujukan terhadap kasus gizi

1. Kesesuaian analisis data gizi, makanan, 1. Menentukan substansi analisis data gizi,
dietetik dan penunjangnya secara deskriptif makanan, dietetik dan penunjangnya
kesesuaian rancangan standar gizi, makanan secara deskriptif
dan dietetik 2. Menentukan substansi rancangan standar
2. Kesesuaian analisis data pengamatan gizi, makanan dan dietetik
keadaan gizi, makanan dan dietetik secara 3. Menentukan substansi analisis data
deskriptif pengamatan keadaan gizi, makanan dan
3. Kesesuaian inventarisasi fisik bahan, materi, dietetik secara deskriptif
pangan, peralatan dan sarana pelayanan gizi 4. Menentukan metode inventarisasi fisik
4. Kesesuaian penilaian hasil pengumpulan bahan, materi, pangan, peralatan dan
data pelayanan gizi sarana pelayanan gizi
5. Kesesuaian konseling gizi dan dietetik 5. Menentukan metode penilaian hasil
6. Kesesuaian penyuluhan gizi/diet kelompok pengumpulan data pelayanan gizi
7. Kelancaran pemantauan pelayanan 6. Menentukan metode konseling gizi dan
penyelenggaraan diet di fasilitas pelayanan dietetik
kesehatan atau institusi lain 7. Menentukan substansi penyuluhan
8. Ketepatan pelaksanaan rujukan terhadap gizi/diet kelompok
kasus gizi 8. Menentukan substansi pemantauan
9. Kesesuaian laporan pelaksanaan tugas pelayanan penyelenggaraan diet di
10. Kesesuaian pelaksanaan tugas kedinasan fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi
lain lain
9. Menentukan waktu pelaksanaan rujukan
terhadap kasus gizi
pelaksanaan tugas
tersedia
52. Nama : Ade saputra, S.Farm

NIP : -
Jabatan tertulis di SK : Asisten apoteker
Organisasi : -
12. 13. Menyiapkan data pengadaan sediaan -
farmasi
14. Menyiapkan dan menimbang bahan
obat
obat jadi
19. Membuat draft catatan, stok, dan
laporan pemakaian sediaan farmasi,
alat kesehatan, dan perbekalan farmasi
kesehatan

26. Kelengkapan dan keakuratan data 13. Memastikan kelengkapan dan
pengadaan sediaan farmasi, alat kebenaran data pengadaan sediaan
kesehatan, dan perbekalan farmasi farmasi, alat kesehatan, dan
27. Kelengkapan alat dan ketepatan hasil perbekalan farmasi
penimbangan bahan obat 14. Memastikan kelengkapan dan
28. Kelengkapan ruangan produksi sediaan keakuratan alat penimbangan bahan
obat jadi obat
29. Kelengkapan alat dan kesesuaian 15. Memastikan kelengkapan ruangan
penyiapan sterilisasi bahan produksi sediaan obat jadi
30. Kelengkapan dan keamanan alat yang 16. Memastikan kelengkapan dan
dikemas kembali keakuratan alat sterilisasi bahan
31. Ketepatan dan kelengkapan pengiriman 17. Memastikan kelengkapan dan
dan pengambilan sediaan farmasi, alat keamanan alat yang dikemas kembali
kesehatan, dan perbekalan farmasi 18. Memastikan kebenaran data
32. Kelengkapan dan keakuratan draft pengiriman dan pengambilan sediaan
catatan, stok, dan laporan pemakaian farmasi, alat kesehatan, dan
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan perbekalan farmasi
perbekalan farmasi 19. Memastikan kebenaran dan
33. Kesesuaian peracikan dengan dosis dan keakuratan draft catatan, stok, dan
kesesuaian pengemasan obat dengan laporan pemakaian sediaan farmasi,
resep alat kesehatan, dan perbekalan
34. Kesesuaian pelaksanaan tugas ditempat farmasi
yang memiliki resiko tinggi dan atau 20. Memastikan ketepatan alat dan
rawan dengan prosedur peracikan dan kesesuaian etiket
35. Kesesuaian pelaksanaan kemasan obat dengan resep
prosedur tugas ditempat yang memiliki resiko
36. Ketepatan Laporan pelaksanaan tugas tinggi dan atau rawan
37. Ketepatan pelaksanaan tugas 22. Menentukan metode pelaksanaan
kedinasan lain bantuan/partisipasi kesehatan
tugas
24. Menggunakan peralatan kerja yang
tersedia
53. Nama : Nadia Alfi Syahrina, A.Md.Gz

NIP : -
Jabatan tertulis di SK : Tenaga Nutrisionis

1. Mengumpulkan data/bahan/informasi terkait
pelayanan gizi
2. Melakukan pemeriksaan status gizi terhadap
klien
3. Memeriksa dan menerima bahan, materi,
pangan, peralatan dan sarana pelayanan gizi,
makanan dan dietetik sesuai spesifikasi
4. Menyimpan bahan, materi, pangan, peralatan
dan sarana kegiatan pelayanan gizi, makanan
dan dietetik
5. Menyalurkan bahan, materi, pangan,
peralatan, dan sarana
6. Menyediakan makanan tambahan dan
suplemen gizi
7. Melakukan pencatatan harian dan penyediaan
makanan biasa dan diet sederhana
8. Melakukan pemantauan kegiatan pelayanan
gizi
9. Menyusun laporan kegiatan pelayanan gizi

1. Kesesuaian data/bahan/informasi terkait 1. Menentukan substansi
pelayanan gizi data/bahan/informasi terkait pelayanan
2. Kesesuaian pemeriksaan status gizi terhadap gizi
klien 2. Menentukan metode pemeriksaan status
3. Kesesuaian pemeriksaan dan penerimaan gizi terhadap klien
bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana 3. Menentukan metode pemeriksaan dan
pelayanan gizi, makanan dan dietetik penerimaan bahan, materi,
4. Kesesuaian penyimpanan bahan, materi, 4. pangan, peralatan dan sarana pelayanan
pangan, peralatan dan sarana kegiatan gizi, makanan dan dietetik
pelayanan gizi, makanan dan dietetik 5. Menentukan metode penyimpanan
5. Kesesuaian penyaluran bahan, materi pangan, bahan, materi, pangan, peralatan dan
peralatan, dan sarana sarana kegiatan pelayanan gizi,
6. Kesesuaian penyediaan makanan tambahan makanan dan dietetik
dan suplemen gizi 6. Menentukan metode penyaluran bahan,
7. Kesesuaian pencatatan harian dan penyediaan materi pangan, peralatan, dan sarana
makanan biasa dan diet sederhana 7. Menentukan metode penyediaan
8. Kesesuaian pemantauan kegiatan pelayanan makanan tambahan dan suplemen gizi
gizi 8. Menentukan metode pencatatan harian
9. Kesesuaian laporan kegiatan pelayanan gizi dan penyediaan makanan biasa dan diet
10. Kesesuaian laporan tugas kedinasan lain sederhana
9. Menentukan metode pemantauan
10. Menentukan substansi laporan kegiatan
pelayanan gizi
tersedia
54. Nama : Ririn Arianti, Amd. Kep

NIP : -
Jabatan tertulis di SK : Tenaga Perawat
Organisasi : PPNI

dasar pada individu
pasien untuk mencegah risiko cedera
pada individu dalam rangka upaya
preventif
pasien) pada individu dalam rangka
upaya preventif
upaya preventif
elektrolit pasien
14. Memfasilitasi lingkungan yang
mendukung istirahat
hangat/dingin
tenang dan aman
pada masyarakat
wabah tertentu

bersih dan sehat pada individu perilaku hidup bersih dan sehat
pengamanan atau pelindung fisik pada melakukan upaya promotif
4. Keakuratan data perkembangan pasien penggunaan alat-alat pengamanan
sesuai dengan kondisinya (melakukan atau pelindung fisik pada pasien
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan untuk mencegah risiko cedera pada
pasien) sesuai dengan prosedur individu dalam rangka upaya
5. Ketepatan fasilitasi penggunaan preventif
pelindung diri pada kelompok sesuai 4. Menentukan metode pemantauan
dengan prosedur perkembangan pasien sesuai dengan
oksigenasi sederhana sesuai dengan fisik, mengamati keadaan pasien)
prosedur pada individu dalam rangka upaya
7. Ketepatan dan kesesuaian bantuan hidup preventif
dasar dengan prosedur 5. Menentukan metode fasilitasi
8. Ketepatan dan kesesuaian pengukuran penggunaan pelindung diri pada
antropometri dengan prosedur kelompok dalam rangka melakukan
9. Ketepatan dan kesesuaian fasilitasi upaya preventif
pasien dalam memenuhi kebutuhan 6. Menentukan metode pemberian
eliminasi sesuai dengan prosedur oksigenasi sederhana
10. Ketepatan data dan kesesuaian 7. Menentukan metode pemberian
keseimbangan cairan dan elektrolit bantuan hidup dasar
pasien sesuai dengan prosedur 8. Menentukan metode pengukuran
mobilisasi posisi pasien sesuai dengan 9. Menentukan metode fasilitasi pasien
prosedur dalam memenuhi kebutuhan
12. Ketepatan dan kesesuaian metode eliminasi
mempertahankan posisi anatomis pasien 10. Menentukan metode pemantauan
sesuai dengan prosedur keseimbangan cairan dan elektrolit
13. Ketepatan dan kesesuaian metode fiksasi pasien
fisik sesuai dengan prosedur 11. Menentukan metode mobilisasi
14. Ketepatan dan kesesuaian fasilitasi posisi pasien
lingkungan yang mendukung istirahat 12. Menentukan metode
sesuai dengan prosedur mempertahankan posisi anatomis
kebiasaan tidur pasien sesuai dengan 13. Menentukan metode fiksasi fisik
16. Ketepatan dan kesesuaian fasilitasi lingkungan yang mendukung
penggunaan pakaian yang mendukung istirahat
kenyamanan pada pasien sesuai dengan 15. Menentukan metode fasilitasi
prosedur kebiasaan tidur pasien
pasien (kebersihan, mandi, oral hygiene) penggunaan pakaian yang
sesuai dengan prosedur mendukung kenyamanan pada
kompres hangat/dingin sesuai dengan 17. Menentukan metode perawatan diri
19. Ketepatan dan kesesuaian hygiene)
mempertahankan suhu tubuh saat 18. Menentukan metode kegiatan
tindakan (memasang warming blanket) kompres hangat/dingin
sesuai dengan prosedur 19. Menentukan metode
20. Ketepatan komunikasi terapeutik dalam mempertahankan suhu tubuh saat
pemberian asuhan keperawatan sesuai tindakan (memasang warming
21. Ketepatan dan kesesuaian pendampingan 20. Menentukan metode komunikasi
pada pasien menjelang ajal (dying care) terapeutik dalam pemberian asuhan
22. Ketepatan dan kesesuaian perawatan 21. Menentukan metode pendampingan
pada pasien menjelang ajal sampai pada pasien menjelang ajal (dying
meninggal sesuai dengan prosedur care)
23. Ketepatan dan kesesuaian pemberian 22. Menentukan metode perawatan pada
dukungan dalam proses kehilangan, pasien menjelang ajal sampai
berduka dan kematian sesuai dengan meninggal
24. Ketepatan dan kesesuaian fasilitasi dalam proses kehilangan, berduka
suasana lingkungan yang tenang dan dan kematian
aman sesuai dengan prosedur 24. Menentukan metode fasilitasi
25. Ketepatan dokumentasi pelaksanaan suasana lingkungan yang tenang
tindakan keperawatan dan aman
26. Ketepatan dan kesesuaian kegiatan 25. Memastikan kelengkapan data
bantuan penanganan bencana dalam untuk pedokumentasian
sistem penanganan bencana, atau pelaksanaan tindakan keperawatan
berpartisipasi dalam kegiatan pelayanan 26. Menentukan metode pelaksanaan
kesehatan pada masyarakat sesuai kegiatan bantuan penanganan
dengan prosedur bencana dalam sistem penanganan
27. Ketepatan dan kesesuaian bencana, atau berpartisipasi dalam
penanggulangan penyakit/ wabah kegiatan pelayanan kesehatan pada
tertentu sesuai dengan prosedur masyarakat
28. Ketepatan Laporan pelaksanaan tugas 27. Menentukan metode
29. Ketepatan pelaksanaan tugas kedinasan penanggulangan penyakit/ wabah
lain sesuai dengan prosedur tertentu
tugas
55. Nama : Irmawati, Amd. Kep

NIP : -
Jabatan di Struktur : Petugas Pelaksana Kegiatan ISPA
Organisasi : PPNI

dasar pada individu
preventif
upaya preventif
upaya preventif
elektrolit pasien
mendukung istirahat
hangat/dingin
tenang dan aman
pada masyarakat
wabah tertentu

tugas
56. Nama : Septi Hustrianti, Amd. Kep

NIP : -
Jabatan di Struktur : Pelaksana Kegiatan PTM
Organisasi : PPNI

dasar pada individu
preventif
upaya preventif
upaya preventif
elektrolit pasien
mendukung istirahat
hangat/dingin
tenang dan aman
pada masyarakat
wabah tertentu

tugas
57. Nama : Indra Bagus Putra, S. Kep. Ners
NIP : -
Organisasi : PPNI

1. Melakukan pengkajian keperawatan 1. Pengelola K3
dasar pada masyarakat 2. Anggota Tim vaksinator
2. Melakukan pengkajian keperawatan Puskesmas RHEE
lanjutan pada individu, keluarga 3. Anggota TIM EMT
3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada 4. Tim Keselamatan dan
individu
keamanan Puskesmas
5. Tim Pengamanan dan
Kebakaran
masyarakat
kebutuhan spiritual
tenang dan aman
pasien dengan WSD
kosentrasi tinggi
post)
pada individu
keluarga
keperawatan
pada masyarakat

keperawatan
prosedur
58. Nama : Aqmarina, Amd. Kep

NIP : -
Organisasi : PPNI

dasar pada individu
preventif
upaya preventif
upaya preventif
elektrolit pasien
mendukung istirahat
hangat/dingin
tenang dan aman
pada masyarakat
wabah tertentu

tugas
59. Nama : Sapta Andriano, Amd. Kep

NIP : -
Jabatan di Struktur : Pelaksana Kegiatan Imunisasi
Organisasi : PPNI
1. Melakukan pengkajian keperawatan 1. Petugas Imunisasi (Petugas
dasar pada individu Posyandu)
preventif
upaya preventif
upaya preventif
elektrolit pasien
mendukung istirahat
hangat/dingin
tenang dan aman
pada masyarakat
wabah tertentu

tugas
60. Nama : Winda Andriana, S.Kep Ners

NIP : -
Jabatan di Struktur : Pelaksana Kegiatan PTM
Organisasi : PPNI

dasar pada individu
preventif
upaya preventif
upaya preventif
elektrolit pasien
mendukung istirahat
hangat/dingin
tenang dan aman
pada masyarakat
wabah tertentu

tugas
61. Nama : Irfan Wahyudi, Amd. Kep

NIP : -
Jabatan di Struktur : Pelaksana Kegiatan Imunisasi
Organisasi : PPNI
1. 2. Melakukan pengkajian keperawatan
dasar pada individu
preventif
upaya preventif
upaya preventif
elektrolit pasien
mendukung istirahat
hangat/dingin
tenang dan aman
pada masyarakat
wabah tertentu

tugas
62. Nama : Efrida Istiana Saputri, Amd. Kep
NIP : -
Jabatan di Struktur : Pelaksana kegiatan diare,
Hepatitis, Kecacingan dan
Penyakit infeksi Saluran
Pencernaan
Organisasi : PPNI

1. Melakukan pengkajian keperawatan 1. Pelaksana Kegiatan Diare,
dasar pada individu Hepatitis, Kecacingan dan
2. Mengajarkan perilaku hidup bersih dan Penyakit Infeksi Saluran
Pencernaan
preventif
upaya preventif
upaya preventif
elektrolit pasien
mendukung istirahat
hangat/dingin
tenang dan aman
pada masyarakat
wabah tertentu

tugas
63. Nama : Widya Salina, S. Kep. Ners

NIP : -
Organisasi : PPNI

individu
masyarakat
kebutuhan spiritual
tenang dan aman
pasien dengan WSD
kosentrasi tinggi
post)
pada individu
keluarga
keperawatan
pada masyarakat

keperawatan
prosedur
64. Nama : Kartini, Amd. Keb

NIP : -
Jabatan tertulis di SK : Tenaga Bidan
Jabatan di Struktur : Pelaksana Kegiatan Pelayanan
Organisasi : Kesehatan Remaja
IBI

1. Mempersiapkan pelayanan 1. Petugas Pelaksana Kesehatan
kebidanan Remaja
2. Melaksanakan anamnesa pasien
masalah
pengambilan urin
pemeriksaan urin
masalah
masalah
pelayanan kebidanan
masyarakat
tugas

dengan prosedur
tugas
kedinasan lain
65. Nama : Juweriah, Amd. Keb

NIP : -
Organisasi : IBI

1. Mempersiapkan pelayanan
kebidanan
masalah
pengambilan urin
pemeriksaan urin
masalah
masalah
pelayanan kebidanan
masyarakat
tugas

dengan prosedur
tugas
kedinasan lain
66. Nama : Farhana, Amd. Keb

NIP : -
Jabatan di Struktur : Pelaksana Kegiatan Lansia
Organisasi : IBI

kebidanan
masalah
pengambilan urin
pemeriksaan urin
masalah
masalah
pelayanan kebidanan
masyarakat
tugas

dengan prosedur
tugas
kedinasan lain
67. Nama : Mutia Emelia, Amd. Keb

NIP : -
Jabatan tertulis di SK : Tenaga Pengurus Barang
Jabatan di Struktur : Pembantu Pengurus Barang
Organisasi : IBI

1. Mempersiapkan pelayanan 1. Petugas P-care Rawat Inap dan
kebidanan bersalin
2. Melaksanakan anamnesa pasien 2. Petugas Pembantu Pengurus Barang
masalah
pengambilan urin
pemeriksaan urin
masalah
masalah
pelayanan kebidanan
masyarakat
tugas

dengan prosedur
tugas
kedinasan lain
68. Nama : Lis dekayanti, Amd. Keb

NIP : -
Organisasi : IBI

kebidanan
masalah
pengambilan urin
pemeriksaan urin
masalah
masalah
pelayanan kebidanan
masyarakat
tugas

dengan prosedur
tugas
kedinasan lain
69. Nama : Megawati, Amd. Keb

NIP : -
Organisasi : IBI

1. Mempersiapkan pelayanan 1. Petugas Pelaksana Remaja
kebidanan
masalah
pengambilan urin
pemeriksaan urin
masalah
masalah
pelayanan kebidanan
masyarakat
tugas

dengan prosedur
tugas
kedinasan lain
70. Nama : Lolita Ariyanti, Amd. Keb

NIP : -
Organisasi : IBI

1. Mempersiapkan pelayanan 1. Anggota Tim vaksin Puskesmas
kebidanan RHEE
masalah
pengambilan urin
pemeriksaan urin
masalah
masalah
pelayanan kebidanan
masyarakat
tugas

dengan prosedur
tugas
kedinasan lain
71. Nama : Rini Andriani, Amd. Keb

NIP : -
Organisasi : IBI

kebidanan
masalah
pengambilan urin
pemeriksaan urin
masalah
masalah
pelayanan kebidanan
masyarakat
tugas

dengan prosedur
tugas
kedinasan lain
72. Nama : Wahyu Farina, Amd. Keb

NIP : -
Organisasi : IBI

kebidanan
masalah
pengambilan urin
pemeriksaan urin
masalah
masalah
pelayanan kebidanan
masyarakat
tugas

dengan prosedur
tugas
kedinasan lain
73. Nama : Novita Sari Panida, Amd. Keb

NIP : -
Organisasi : IBI

kebidanan
masalah
pengambilan urin
pemeriksaan urin
masalah
masalah
pelayanan kebidanan
masyarakat
tugas

dengan prosedur
tugas
kedinasan lain
74. Nama : Viskha Septiani, Amd. Keb

NIP : -
Organisasi : IBI

1. Mempersiapkan pelayanan 1. Petugas pelaksana Kesehatan Lansia
kebidanan
masalah
pengambilan urin
pemeriksaan urin
masalah
masalah
pelayanan kebidanan
masyarakat
tugas

dengan prosedur
tugas
kedinasan lain
75. Nama : Hani Lina Malia, Amd. Keb

NIP : -
Organisasi : IBI

kebidanan
masalah
pengambilan urin
pemeriksaan urin
masalah
masalah
pelayanan kebidanan
masyarakat
tugas

dengan prosedur
tugas
kedinasan lain
76. Nama : Sinta Ade Kantari, Amd. Keb

NIP : -
Organisasi : IBI

kebidanan
masalah
pengambilan urin
pemeriksaan urin
masalah
masalah
pelayanan kebidanan
masyarakat
tugas

dengan prosedur
tugas
kedinasan lain
77. Nama : Ayu Nustiana, Amd. Keb

NIP : -
Organisasi : IBI

1. Mempersiapkan pelayanan 1. Petugas Ruang Farmasi
kebidanan
masalah
pengambilan urin
pemeriksaan urin
masalah
masalah
pelayanan kebidanan
masyarakat
tugas

dengan prosedur
tugas
kedinasan lain
78. Nama : Helmi Aprianai, Amd. Keb

NIP : -
Organisasi : IBI

1. Mempersiapkan pelayanan 1. Petugas Loket
kebidanan
masalah
pengambilan urin
pemeriksaan urin
masalah
masalah
pelayanan kebidanan
masyarakat
tugas

dengan prosedur
tugas
kedinasan lain
79. Nama : Shara Alviunita Putri, Amd. Keb

NIP : -
Organisasi : IBI

1. Mempersiapkan pelayanan 1. Petugas Loket
kebidanan
masalah
pengambilan urin
pemeriksaan urin
masalah
masalah
pelayanan kebidanan
masyarakat
tugas

dengan prosedur
tugas
kedinasan lain
80. Nama : Nias Naini, Amd. Keb

NIP : -
Organisasi : IBI

kebidanan
masalah
pengambilan urin
pemeriksaan urin
masalah
masalah
pelayanan kebidanan
masyarakat
tugas

dengan prosedur
tugas
kedinasan lain
81. Nama : Yelni Andita, Amd. Keb

NIP : -
Organisasi : IBI

kebidanan
masalah
pengambilan urin
pemeriksaan urin
masalah
masalah
pelayanan kebidanan
masyarakat
tugas

dengan prosedur
tugas
kedinasan lain
82. Nama : Riska Artati Asma, Amd. Keb

NIP : -
Organisasi : IBI

kebidanan
masalah
pengambilan urin
pemeriksaan urin
masalah
masalah
pelayanan kebidanan
masyarakat
tugas

dengan prosedur
tugas
kedinasan lain
83. Nama : Wiwin Afriliani, S.Tr.Kes

NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan tertulis di SK : Tenaga Laboratorium Kesehatan

1. Mempersiapkan pasien
2. Mempersiapkan pelayanan laboratorium
kesehatan sederhana
pemeriksaan umum
laboratorium
8. Memelihara organisme untuk pengolahan
air limbah

pemeriksaan permintaan dan kondisi sampel/spesimen
4. Keakuratan dan kesesuaian pemeriksaan 4. Menentukan metode pemeriksaan fisika,
fisika, kimia, dan mikrobiologi sederhana kimia, dan mikrobiologi sederhana yang
sesuai dengan prosedur sesuai
5. Ketepatan draft pencatatan hasil 5. Mengklarifikasi pencatatan hasil
pemeriksaan umum pemeriksaan umum
6. Ketepatan perbaikan peralatan 6. Menentukan metode perbaikan peralatan
laboratorium sesuai dengan prosedur laboratorium
7. Keamanan dan kesesuaian proses 7. Menentukan metode pemusnahan
pemusnahan spesimen/reagen dengan spesimen/reagen
prosedur 8. Menentukan metode pembiakan
8. Ketersediaan organisme untuk pengolahan organisme untuk pengolahan air limbah
air limbah 9. Melengkapi Laporan pelaksanaan tugas
9. Ketepatan Laporan pelaksanaan tugas 10. Menggunakan peralatan kerja
lain
84. Nama : Ali Muntaka, Amd.Kes

NIP : -
Jabatan tertulis di SK : Tenaga Terapis Gigi dan Mulut
Organisasi : PTGMI

1. Mengikuti pre-conference dan post-
conference
2. Melakukan survey kepuasan pelanggan
3. Melakukan analisis keluhan pelanggan
4. Mengidentifikasi data program pelayanan
keperawatan gigi dan mulut
5. Melakukan pemeriksaan pada pasien
berkebutuhan khusus
6. Melakukan identifikasi
diagnosa/masalah keperawatan gigi pada
individu, kelompok/masyarakat
berkebutuhan khusus
7. Melakukan pemeriksaan resiko karies
8. Merumuskan hasil pemeriksaan resiko
karies
9. Melakukan komunikasi therapeutik
10. Melakukan terapi remineralisasi
11. Melakukan pembersihan karang gigi
12. Melakukan persiapan pra-operasi
13. Melakukan pemeliharaan kebersihan gigi
dan mulut pasien pra dan post operasi
14. Membimbing sikat gigi pada
individu/kelompok berkebutuhan
khusus
15. Menyiapkan materi penyuluhan
kesehatan gigi dan mulut
16. Pendokumentasian kegiatan pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut
17. Melakukan transfering alat dan bahan
spesialistik
18. Melakukan manipulasi bahan pada
kasus spesialistik
19. Melakukan penambalan permanen 1
(satu) bidang
20. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan
mulut
21. Melakukan tugas di tempat resiko
22. Melakukan penatalaksanaan
kegawatdaruratan
23. Melakukan asuhan keperawatan gigi
dalam rangka bantuan/partisipasi
kesehatan

1. Kelancaran pre-conference dan post- 1. Memastikan keakuratan dan
conference kelengkapan data asuhan
2. Ketepatan pengumpulan data survey keperawatan gigi dan mulut dalam
kepuasan pelanggan pre-conference dan post-conference
3. Kekauratan analisis keluhan pelanggan
4. Keakuratan identifikasi data program
pelayanan keperawatan gigi dan mulut
kelengkapan data survey kepuasan
pemeriksaan pada pasien berkebutuhan 3. Menentukan metode dan memastikan
khusus dengan prosedur kelengkapan data analisis keluhan
identifikasi diagnosa/masalah 4. Menentukan metodeidentifikasi data
keperawatan gigi pada individu, program pelayanan keperawatan gigi
kelompok/masyarakat berkebutuhan dan mulut
khusus dengan prosedur 5. Menentukan metode pemeriksaan pada
7. Keakuratan dan kesesuaian metode pasien berkebutuhan khusus
pemeriksaan resiko karies dengan
6. Menentukan metodeidentifikasi
prosedur
8. Keakuratan dan kesesuaian metode hasil diagnosa/masalah keperawatan gigi pada
pemeriksaan resiko karies dengan individu, kelompok/masyarakat
prosedur berkebutuhan khusus
9. Keakuratan dan kesesuaian metode 7. Menentukan metode pemeriksaan resiko
komunikasi therapeutik dengan prosedur karies
10. Keakuratan dan kesesuaian metode 8. Menentukan metode perumusan hasil
terapi remineralisasi dengan prosedur pemeriksaan resiko karies
11. Keakuratan dan kesesuaian metode 9. Menentukan metode komunikasi
pembersihan karang gigi dengan therapeutik
prosedur
10. Menentukan metode terapi
persiapan pra-operasi dengan prosedur
remineralisasi
13. Keakuratan dan kesesuaian metode 11. Menentukan metode pembersihan
pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut karang gigi
pasien pra dan post operasi dengan 12. Menentukan metode persiapan pra-
prosedur operasi
14. Keakuratan dan kesesuaian 13. Menentukan metode pemeliharaan
metodebimbing sikat gigi pada kebersihan gigi dan mulut pasien pra
individu/kelompok berkebutuhan khusus dan post operasi
dengan prosedur 14. Menentukan metode pembimbingan
15. Ketepatan dan kelengkapan materi sikat gigi pada individu/kelompok
penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
berkebutuhan khusus
dengan prosedur
16. Ketepatan dan kesesuaian data kegiatan 15. Memastikan kelengkapan dan kesesuain
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan materi penyuluhan kesehatan gigi dan
mulut dengan prosedur mulut
17. Keakuratan dan kesesuaian metode 16. Memastikan kelengkapan dan
transfering alat dan bahan spesialistik keakuratan data pelayanan asuhan
dengan prosedur keperawatan gigi dan mulut
18. Keakuratan dan kesesuaian metode 17. Menentukan metode transfering alat dan
manipulasi bahan pada kasus bahan spesialistik
spesialistik dengan prosedur 18. Menentukan metode manipulasi bahan
pada kasus spesialistik
penambalan permanen 1 (satu) bidang
19. Menentukan metode penambalan
dengan prosedur permanen 1 (satu) bidang
20. Keakuratan dan kesesuaian metode 20. Menentukan metode dan tujuan rujukan
rujukan kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi dan mulut
dengan prosedur 21. Menentukan metode tugas di tempat
21. Keakuratan dan kesesuaian metode tugas
resiko
di tempat resiko dengan prosedur
22. Menentukan metode penatalaksanaan
penatalaksanaan kegawatdaruratan kegawatdaruratan
dengan prosedur 23. Menentukan metode asuhan
23. Keakuratan dan kesesuaian metode keperawatan gigi dalam rangka
asuhan keperawatan gigi dalam rangka bantuan/partisipasi kesehatan
bantuan/partisipasi kesehatan dengan 24. Melengkapi laporan pelaksanaan tugas
prosedur 25. Menggunakan perangkat kerja
24. Ketepatan laporan pelaksanaan tugas
85. Nama : Padaria Nur, S. Kep. Ners

NIP : -
Organisasi : PPNI

dasar pada individu
preventif
upaya preventif
upaya preventif
elektrolit pasien
mendukung istirahat
hangat/dingin
tenang dan aman
pada masyarakat
wabah tertentu

tugas
86. Nama : Sahril

NIP : -
Jabatan tertulis di SK : Pengemudi Ambulan
Organisasi -

1. Memeriksa kelengkapan dan
kelaikan peralatan kesehatan di
dalam ambulan secara berkala
sesuai standar
2. Memanaskan mesin ambulan guna
mengetahui kelainan mesin
3. Merawat ambulan dengan cara
membersihkan mesin, ruangan
dalam dan luar kendaraan agar
kendaraan kelihatan bersih
4. Mengemudikan ambulan
berdasarkan tujuan dan ketentuan
lalu lintas yang berlaku untuk
melayani kebutuhan rumah sakit
5. Melakukan pemeliharaan berkala
6. Mengusulkan permintaan suku
cadang untuk perbaikan mesin
7. Memperbaiki kerusakan kecil
ambulan agar kendaraan dapat
berfungsi kembali
8. Menerima panggilan dalam kondisi
emergency (on call)
9. Membantu memindahkan pasien
dari dan ke dalam ambulans
tugas sebagai pertanggungjawaban
kepada pimpinan
yang diberikan atasan dalam rangka
kelancaran kegiatan

1. Kesesuaian pemeriksaan 1. Menilai kelengkapan dan kelaikan peralatan
kelengkapan dan kelaikan peralatan kesehatan di dalam ambulan
kesehatan di dalam ambulan 2. Menentukan waktu pemanasan mesin
2. Ketepatan waktu saat memanaskan ambulan
mesin ambulan 3. Menentukan waktu perawatan ambulan
3. Kesesuaian jadwal perawatan dengan cara membersihkan mesin, ruangan
ambulan dengan cara dalam dan luar kendaraan
membersihkan mesin, ruangan 4. Menentukan cara mengemudi ambulan
dalam dan luar kendaraan berdasarkan tujuan dan ketentuan lalu lintas
4. Kelancaran pengemudian ambulan yang berlaku
berdasarkan tujuan dan ketentuan 5. Menentukan waktu pemeliharaan berkala
lalu lintas yang berlaku untuk 6. Melengkapi permintaan suku cadang untuk
melayani kebutuhan rumah sakit perbaikan mesin
5. Ketepatan jadwal pemeliharaan 7. Menentukan cara perbaikan kerusakan kecil
berkala ambulan agar kendaraan dapat berfungsi
6. Kelengkapan permintaan suku kembali
cadang untuk perbaikan mesin 8. Menggunakan perangkat saat menerima
7. Ketepatan perbaikan kerusakan panggilan dalam kondisi emergency (on call)
kecil ambulan agar kendaraan 9. Menggunakan perangkat saat membantu
dapat berfungsi kembali memindahkan pasien dari dan ke dalam
8. Kesiapan menerima panggilan ambulans
dalam kondisi emergency (on call) 10. Melengkapi laporan pelaksanaan tugas
9. Kesiapan membantu memindahkan 11. Menggunakan perangkat yang tersedia untuk
pasien dari dan ke dalam ambulans tugas kedinasan lain
10. Kelengkapan laporan pelaksanaan
tugas
11. Kelancaran pelaksanaan tugas
kedinasan lain
87. Nama : Herfan

NIP : -
Jabatan tertulis di SK : Pengemudi Ambulan
Organisasi -

1. Memeriksa kelengkapan dan 1. Anggota Tim Penanggulangan bencana
kelaikan peralatan kesehatan di yaitu tim EMT
dalam ambulan secara berkala
sesuai standar
2. Memanaskan mesin ambulan guna
mengetahui kelainan mesin
3. Merawat ambulan dengan cara
membersihkan mesin, ruangan
dalam dan luar kendaraan agar
kendaraan kelihatan bersih
4. Mengemudikan ambulan
berdasarkan tujuan dan ketentuan
lalu lintas yang berlaku untuk
melayani kebutuhan rumah sakit
5. Melakukan pemeliharaan berkala
6. Mengusulkan permintaan suku
cadang untuk perbaikan mesin
7. Memperbaiki kerusakan kecil
ambulan agar kendaraan dapat
berfungsi kembali
8. Menerima panggilan dalam kondisi
emergency (on call)
9. Membantu memindahkan pasien
dari dan ke dalam ambulans
tugas sebagai pertanggungjawaban
kepada pimpinan
yang diberikan atasan dalam rangka
kelancaran kegiatan

1. Kesesuaian pemeriksaan 1. Menilai kelengkapan dan kelaikan peralatan
kelengkapan dan kelaikan peralatan kesehatan di dalam ambulan
kesehatan di dalam ambulan 2. Menentukan waktu pemanasan mesin
2. Ketepatan waktu saat memanaskan ambulan
mesin ambulan 3. Menentukan waktu perawatan ambulan
3. Kesesuaian jadwal perawatan dengan cara membersihkan mesin, ruangan
ambulan dengan cara dalam dan luar kendaraan
membersihkan mesin, ruangan 4. Menentukan cara mengemudi ambulan
dalam dan luar kendaraan berdasarkan tujuan dan ketentuan lalu lintas
4. Kelancaran pengemudian ambulan yang berlaku
berdasarkan tujuan dan ketentuan 5. Menentukan waktu pemeliharaan berkala
lalu lintas yang berlaku untuk 6. Melengkapi permintaan suku cadang untuk
melayani kebutuhan rumah sakit perbaikan mesin
5. Ketepatan jadwal pemeliharaan 7. Menentukan cara perbaikan kerusakan kecil
berkala ambulan agar kendaraan dapat berfungsi
6. Kelengkapan permintaan suku kembali
cadang untuk perbaikan mesin 8. Menggunakan perangkat saat menerima
7. Ketepatan perbaikan kerusakan panggilan dalam kondisi emergency (on call)
kecil ambulan agar kendaraan 9. Menggunakan perangkat saat membantu
dapat berfungsi kembali memindahkan pasien dari dan ke dalam
8. Kesiapan menerima panggilan ambulans
dalam kondisi emergency (on call) 10. Melengkapi laporan pelaksanaan tugas
9. Kesiapan membantu memindahkan 11. Menggunakan perangkat yang tersedia untuk
pasien dari dan ke dalam ambulans tugas kedinasan lain
10. Kelengkapan laporan pelaksanaan
tugas
11. Kelancaran pelaksanaan tugas
kedinasan lain
88. Nama : Futria

NIP : -
Jabatan tertulis di SK : Penjaga malam dan tukang kebun
Jabatan di Struktur : Anggota Penanggung Jawab
Bangunan, Prasarana dan
Peralatan
Organisasi : -
1. Menyalakan lampu bagian luar 1. Tim Pelaksana Urusan Rumah tangga
Gedung rawat jalan dan rawat inap
setiap hari sebelum pukul 18.00 WITA
2. Mematikan seluruh ruangan yang
menyala sebelum pukul 05.30 WITA
setiap pagi kecuali ruang rawat inap,
Unit Gawat Darurat (UGD) dan jika
ada pasien
3. Menjaga keamanan lingkungan
Puskesmas dan Perumahan, dengan
berkeliling setiap 3 jam dilingkungan
Puskesmas
4. Menjaga kebersihan dilingkungan
Puskesmas apabila petugas maupun
masyarakat dari instansi lain yang
mau meminjam alat kesehatan yang
akan digunakan diluar puskesmas
puskesmas maupun di dalam dengan
memungut sampah yang didapatkan/
dilihat
6. Menjaga dan membersihkan ruang
jaga dan kamar mandi sebelum kerja
pagi
7. Menyampaikan dengan sopan dan
santun kepada keluarga/ pengjung
pasien yang merokok di ruang tunggu
maupun dilingkungan puskesmas
8. Menyampaikan kepada petugas jaga,
apabila ada pasien malam.

Bertanggungjawab terhadap keamanan Berhak meminta dan mengusulkan alat dan
lingkungan Puskesmas bahan untuk menunjang sebagai penjaga malam
Puskesmas.
89. Nama :
NIP : -
Jabatan tertulis di SK : Penjaga malam dan tukang kebun
Jabatan di Struktur : Anggota Penanggung Jawab
Bangunan, Prasarana dan
Peralatan
Organisasi : -

9. Menyalakan lampu bagian luar 1. Tim Pelaksana Urusan Rumah tangga
Gedung rawat jalan dan rawat inap
setiap hari sebelum pukul 18.00 WITA
10. Mematikan seluruh ruangan yang
menyala sebelum pukul 05.30 WITA
setiap pagi kecuali ruang rawat inap,
Unit Gawat Darurat (UGD) dan jika
ada pasien
11. Menjaga keamanan lingkungan
Puskesmas dan Perumahan, dengan
berkeliling setiap 3 jam dilingkungan
Puskesmas
Puskesmas apabila petugas maupun
masyarakat dari instansi lain yang
mau meminjam alat kesehatan yang
akan digunakan diluar puskesmas
puskesmas maupun di dalam dengan
memungut sampah yang didapatkan/
dilihat
14. Menjaga dan membersihkan ruang
jaga dan kamar mandi sebelum kerja
pagi
15. Menyampaikan dengan sopan dan
santun kepada keluarga/ pengjung
pasien yang merokok di ruang tunggu
maupun dilingkungan puskesmas
16. Menyampaikan kepada petugas jaga,
apabila ada pasien malam.

Bertanggungjawab terhadap keamanan Berhak meminta dan mengusulkan alat dan
lingkungan Puskesmas bahan untuk menunjang sebagai penjaga malam
Puskesmas.
Ditetapkan di Rhee
pada tanggal JUNI 2023
KEPALA UNIT PELAKSANA

TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN
RHEE,
SUPIYATI

1.3.2.1 SK Tugas Pokok Dan Tambahan - 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.3.2.1 SK Tugas Pokok Dan Tambahan - 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

URAIAN TUGAS PEGAWAI UNIT PELAKSANA TEKNIS

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT

KESATU : Uraian tugas pegawai berisi tugas pokok dan tugas

KETIGA : Tugas tambahan sebagaimana dimaksud dalam diktum

KEEMPAT : Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

TUGAS POKOK DAN TUGAS TAMBAHAN SERTA KEWENANGAN

1. Nama : Supiyati, S.St.

Tugas Pokok Tugas Tambahan

Tanggung Jawab wewenang

2. Nama : Arnu Idaman, SKM.

Tugas Pokok Tugas Tambahan

Tanggung Jawab wewenang

3. Nama : Ronny Agung Nugroho

Tugas Pokok Tugas Tambahan

Tanggung Jawab wewenang

4. Nama : Drg. Desak Putu Sudarmi Ari

Tugas Pokok Tugas Tambahan

Tanggung Jawab wewenang

5. Nama : dr. I Wayan Arya Wimbawa

Tugas Pokok Tugas Tambahan

Tanggung Jawab wewenang

6. Nama : Fitrini, Amd. Keb

Tugas Pokok Tugas Tambahan

Tanggung Jawab wewenang

7. Nama : Susanti, Amd. Keb

Tugas Pokok Tugas Tambahan

Tanggung Jawab wewenang

8. Nama : Tuti Suharti, Amd. Keb

Tugas Pokok Tugas Tambahan

Tanggung Jawab wewenang

9. Nama : M. Fachri, Amd. Kep

Tugas Pokok Tugas Tambahan

Tanggung Jawab wewenang

10. Nama : Maenani, Amd. Kep

Tugas Pokok Tugas Tambahan

Tanggung Jawab wewenang

11. Nama : Siti Hadijah Puken

Tugas Pokok Tugas Tambahan

Tanggung Jawab wewenang

12. Nama : Hafsayanti, AMG

Tugas Pokok Tugas Tambahan

Tanggung Jawab wewenang

13. Nama : Sri Yawarti

Tugas Pokok Tugas Tambahan

Tanggung Jawab wewenang

14. Nama : Arief Rachman

Tanggung Jawab wewenang

15. Nama : Kismiyanti, Amd.Keb

Tugas Pokok Tugas Tambahan

Tanggung Jawab wewenang

16. Nama : Nurjannah, Amd. Keb

Tugas Pokok Tugas Tambahan

Tanggung Jawab wewenang

17. Nama : Elly Yuliana, Amd.Keb

Tugas Pokok Tugas Tambahan

Tanggung Jawab wewenang

18. Nama : Sri Lestari, Amd. Kep

Tugas Pokok Tugas Tambahan

Tanggung Jawab wewenang

19. Nama : Andi Intan, Amd. Kep