Template PPS - Diskusi.12.10.2023-2-1

Nama Fasyankes :
Tanggal Survei :
Tanggal Penyusunan PPS :
BAB
STANDAR
NO URAIAN ELEMEN PENILAIAN
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
1 2 3
Keterangan :
(1) Diisi : Nomor urut
(2) Diisi : Bab, Standar, Kriteria dan Elemen Penilaian
(3) Diisi : Uraian Elemen Penilaian
(4) Diisi : Sesuai dengan rekomendasi hasil survei di aplikasi DFO pada masing-masing EP
(5) Diisi : Rencana perbaikan (1 baris diisi 1 kegiatan. Jika lebih dari 1 kegiatan, dituliskan pada baris dibawahn
(6) Diisi : Ukuran penyelesaian dari rencana perbaikan untuk masing-masing kegiatan
(7) Diisi : Sasaran dari rencana perbaikan untuk setiap kegiatan
(8) Diisi : Target waktu penyelesaian yang diperlukan setiap rencana perbaikan untuk setiap kegiatan
(9) Diisi : Asal sumber dana, jika dalam rangka penyelesaian rencana perbaikan untuk setiap kegiatan membutuh
(10) Diisi : Petugas yang bertanggung jawab pada setiap rencana perbaikan untuk setiap kegiatan
(11) Diisi : Bila masih diperlukan catatan pada rencana perbaikan untuk setiap kegiatan
PERENCANAAN PERBAIKAN STRA
REKOMENDASI HASIL SURVEI RENCANA PERBAIKAN
4 5
FO pada masing-masing EP
dari 1 kegiatan, dituliskan pada baris dibawahnya)
sing-masing kegiatan
cana perbaikan untuk setiap kegiatan

cana perbaikan untuk setiap kegiatan membutuhkan dana
perbaikan untuk setiap kegiatan
untuk setiap kegiatan
PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
WAKTU
INDIKATOR PENCAPAIAN SASARAN
PENYELESAIAN
6 7 8
PENANGGUNG KETERANGAN
SUMBER DANA
JAWAB (PPS)
9 10 11
..............................., .............................................20xx
(Pimpinan Fasyankes)
MONITOR
Nama Fasyankes :
Tanggal Survei :
Tanggal Penyusunan PPS :
Periode Monitoring PPS :
BAB
STANDAR
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
1 2 3
Keterangan :
(12) Diisi : Bila rencana perbaikan belum dilaksanakan untuk setiap kegiatan
(13) Diisi : Bila rencana perbaikan sedang proses dilaksanakan untuk setiap kegiatan
(14) Diisi : Bila rencana perbaikan sudah dilaksanakan untuk setiap kegiatan
(15) Diisi : Bila masih diperlukan catatan pada monitoring PPS untuk setiap kegiatan
MONITORING PELAKSANAAN PERENCANAAN PER
4 5

ap kegiatan
tuk setiap kegiatan
ap kegiatan
ntuk setiap kegiatan
ERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
WAKTU
PENYELESAIAN
6 7 8
MONITORING PELAK
SUMBER DANA BELUM
JAWAB (PPS)
DILAKSANAKA
N
9 10 11 12
..............................., .............................................20xx
MONITORING PELAKSANAAN PPS KETERANGAN
SUDAH (MONITORING
SEDANG PELAKSANAAN PPS)
DILAKSANAKA
BERPROSES
N
13 14 15
....................20xx
Nama Fasyankes : Puskesmas ABCD
Tanggal Survei : 21, 23, 24 Agustus 2023
Tanggal Penyusunan PPS : 25 September 2023
BAB
STANDAR
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
1 2 3
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan
balik pengguna layanan dan pengukuran
kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan
maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan
yang telah ditetapkan dan dapat diakses oleh
publik (R, D, O, W).
Bab 1
Standar 1
1
Kriteria 2
EP d
C
C
Keterangan :
PERENCANAAN PERBAIKAN STRA
4 5
Regulasi dan mekanisme umpan balik
pelayanan yang sudah ditetapkan oleh
Puskesmas perlu diimplementasikan dengan
menyediakan media sesuai mekanisme untuk
memperoleh umpan balik pelayanan dari
pengguna, melakukan upaya penanganan dan
menindaklanjuti pengaduan/keluhan serta
menginformasikannya kepada pengguna.
Puskesmas juga perlu melakukan pengukuran

kepuasan pengguna, melalui survei, angket 1. Melakukan sosialisasi kembali SK dan
atau yang lain. SPO umpan balik pelayanan dari pengguna
Dokumentasikan setiap kegiatan, sebagai bukti

pelaksanaan.
2. Menyediakan media umpan balik

pelayanan dari pengguna meliputi : kotak
saran, WA, dan instagram (sesuai dengan
media umpan balik yang telah ditetapkan
oleh puskesmas)
3. Melakukan rekapitulasi umpan balik dari
semua media yang ada secara periodik
setiap minggu
4. Melakukan analisa, RTL dan TL umpan

balik dari semua media yang ada secara
bulan
5. Melakukan penyampaian penanganan

umpan balik dari semua media yang ada
secara bulan kepada pengguna
6. Melakukan survei kepuasan pengguna

secara periodik setiap semester
NTO H
CO
CO

PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
WAKTU
PENYELESAIAN
6 7 8
Terlaksananya sosialisasi SK dan

umpan balik pelayanan dari Seluruh pegawai puskesmas 18 Oktober 2023
pengguna.
Tersedianya media umpan balik

pelayanan dari pengguna berupa Bagian Tata Usaha Puskesmas 21 Oktober 2023
kotak saran, WA, dan instagram
Tersedia rekapitulasi umpan balik dari Setiap minggu sampai
semua media yang ada periodik setiap Pengguna Pelayanan reakreditasi (5 tahun
minggu kedepan)
Tersedia hasil analisa, RTL dan TL Setiap bulan sampai

umpan balik dari semua media Tim Mutu reakreditasi (5 tahun
periodik setiap bulan kedepan)
Terlaksananya penyampaian
Setiap bulan sampai
penanganan umpan balik dari semua
Tim Mutu reakreditasi (5 tahun
media periodik setiap bulan kepada
kedepan)
pengguna melalui media informasi
Terlaksananya kegiatan survei Setiap semester

kepuasan pengguna secara periodik Pengguna Pelayanan sampai reakreditasi (5
setiap semester tahun kedepan)
OH
SUMBER DANA
JAWAB (PPS)
9 10 11
Bukti pelaksanaan
meliputi :
BLUD Puskesmas PJ Mutu
undangan, daftar hadir,
foto dan notulen
Bukti pelaksanaan
meliputi :
kotak saran di setiap poli
beserta kertas dan alat
tulis. Nomor WA dan
BLUD Puskesmas PJ Mutu
instagram puskesmas
yang salah satunya
berfungsi sebagai media
umpan balik yang di
pajang di papan informasi
Bukti pelaksanaan
meliputi :
dokumen rekapitulasi
- PJ Mutu
umpan balik dari semua
media yang ada periodik
setiap minggu
Bukti pelaksanaan
meliputi :
dokumen hasil analisa,
- PJ Mutu
RTL dan TL umpan balik
dari semua media
periodik setiap bulan
Bukti pelaksanaan
meliputi :
foto penyampaian
penanganan umpan balik
- PJ Mutu
dari semua media
kepada pengguna melalui
media informasi
Bukti pelaksanaan
meliputi :
kerangka acuan,
BLUD Puskesmas PJ Program Promkes
instrumen survei, laporan
survei, RTL hasil survei,
TL hasil survei
..............................., .............................................20xx
Nama Fasyankes : Puskesmas ABCD
Tanggal Survei : 21, 23, 24 Agustus 2023
Tanggal Penyusunan PPS : 25 September 2023
Periode Monitoring PPS : 1 - 31 Oktober 2023
BAB
STANDAR
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
1 2 3
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan
balik pengguna layanan dan pengukuran
kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan
maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan
yang telah ditetapkan dan dapat diakses oleh
publik (R, D, O, W).
Bab 1
Standar 1
1
Kriteria 2
EP d
KOLOM 1 - 11
KOLOM 1 - 11
Keterangan :
(12) Diisi : Bila rencana perbaikan belum dilaksanakan untuk setiap kegiatan
(13) Diisi : Bila rencana perbaikan sedang proses dilaksanakan untuk setiap kegiatan
(14) Diisi : Bila rencana perbaikan sudah dilaksanakan untuk setiap kegiatan
(15) Diisi : Bila masih diperlukan catatan pada monitoring PPS untuk setiap kegiatan
MONITORING PELAKSANAAN PERENC
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI HASIL SURVEI
4 5
Regulasi dan mekanisme umpan balik
pelayanan yang sudah ditetapkan oleh
Puskesmas perlu diimplementasikan dengan
menyediakan media sesuai mekanisme untuk
memperoleh umpan balik pelayanan dari
pengguna, melakukan upaya penanganan dan
menindaklanjuti pengaduan/keluhan serta
menginformasikannya kepada pengguna.
Puskesmas juga perlu melakukan pengukuran

kepuasan pengguna, melalui survei, angket
atau yang lain.
Dokumentasikan setiap kegiatan, sebagai bukti

pelaksanaan.
OLOM 1 - 11 DIAMBIL DARI FOR
OLOM 1 - 11 DIAMBIL DARI FOR

ap kegiatan
tuk setiap kegiatan
ap kegiatan
ntuk setiap kegiatan
KSANAAN PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
RENCANA PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN
6 7
Terlaksananya sosialisasi SK dan

1. Melakukan sosialisasi kembali SK dan
umpan balik pelayanan dari
SPO umpan balik pelayanan dari pengguna
pengguna.
2. Menyediakan media umpan balik

pelayanan dari pengguna meliputi : kotak Tersedianya media umpan balik
saran, WA, dan instagram (sesuai dengan pelayanan dari pengguna berupa
media umpan balik yang telah ditetapkan kotak saran, WA, dan instagram
oleh puskesmas)
3. Melakukan rekapitulasi umpan balik dari Tersedia rekapitulasi umpan balik dari
semua media yang ada secara periodik semua media yang ada periodik setiap
setiap minggu minggu
4. Melakukan analisa, RTL dan TL umpan Tersedia hasil analisa, RTL dan TL
balik dari semua media yang ada secara umpan balik dari semua media
bulan periodik setiap bulan
Terlaksananya penyampaian
5. Melakukan penyampaian penanganan
umpan balik dari semua media yang ada
media periodik setiap bulan kepada
secara bulan kepada pengguna
pengguna melalui media informasi
Terlaksananya kegiatan survei

6. Melakukan survei kepuasan pengguna
kepuasan pengguna secara periodik
secara periodik setiap semester
setiap semester
DARI FORM PPS YANG TELAH D

DARI FORM PPS YANG TELAH D
RATEGIS (PPS)
WAKTU
SASARAN SUMBER DANA
PENYELESAIAN
8 9 10
Seluruh pegawai puskesmas 18 Oktober 2023 BLUD Puskesmas
Bagian Tata Usaha Puskesmas 21 Oktober 2023 BLUD Puskesmas

Setiap minggu sampai
Pengguna Pelayanan reakreditasi (5 tahun -
kedepan)
Setiap bulan sampai

Tim Mutu reakreditasi (5 tahun -
kedepan)
Setiap bulan sampai

Tim Mutu reakreditasi (5 tahun -
kedepan)
Setiap semester
Pengguna Pelayanan sampai reakreditasi (5 BLUD Puskesmas
tahun kedepan)
NG TELAH DISUSUN
NG TELAH DISUSUN
MONITORING PELAKSANAAN PPS
JAWAB (PPS) BELUM
SEDANG
DILAKSANAKA
BERPROSES
N
11 12 12 14
Bukti pelaksanaan
meliputi :
PJ Mutu
undangan, daftar hadir,
foto dan notulen
Bukti pelaksanaan
meliputi :
kotak saran di setiap poli
beserta kertas dan alat
PJ Mutu tulis. Nomor WA dan
instagram puskesmas
yang salah satunya
berfungsi sebagai media
umpan balik pengguna
Bukti pelaksanaan
meliputi :
dokumen rekapitulasi
PJ Mutu V
umpan balik dari semua
media yang ada periodik
setiap minggu
Bukti pelaksanaan
meliputi :
dokumen hasil analisa,
PJ Mutu V
RTL dan TL umpan balik
dari semua media
Bukti pelaksanaan
meliputi :
foto penyampaian
penanganan umpan balik
PJ Mutu V
dari semua media
kepada pengguna melalui
media informasi
Bukti pelaksanaan
meliputi :
kerangka acuan,
PJ Program Promkes V
instrumen survei, laporan
survei, RTL hasil survei,
TL hasil survei
..............................., .............................................20xx
ELAKSANAAN PPS KETERANGAN
SUDAH (MONITORING
DILAKSANAKA PELAKSANAAN PPS)
N
15 16
Sosialisasi sudah terlaksana. Bukti

V pelaksanaan sudah ada (undangan,
daftar hadir, foto dan notulen)
Pengadaan kotak saran, kertas dan

alat tulis di setiap poli sudah
terlaksana.
V Pembuatan nomor WA dan
instagram yg berfungsi salah satunya
sebagai media umpan balik
pengguna sudah tersedia
Dokumen rekapitulasi umpan balik
dari semua media sudah terlaksana
di 28 Agustus 2023.
Akan dilakukan secara periodik

setiap minggu
Kegiatan dan dokumen hasil analisa,

RTL dan TL umpan balik dari semua
media belum tersedia di bulan
Oktober 2023. Karena kegiatan
berjalan mulan Minggu 4 Agustus
2023.
Akan mulai dilakukan akhir bulan

November 2023.
Kegiatan dan foto penyampaian

media 2023. Karena kegiatan
berjalan mulan Minggu 4 Agustus
2023.
Akan mulai dilakukan akhir bulan

November 2023.
Kerangka Acuan sudah dibuat.

Kegiatan akan dilakukan secara
periodik setiap semester pada bulan
Juni dan Desember.
Instrumen survei, laporan survei,

RTL hasil survei, TL hasil survei
akan bersedia paling cepat bulan
Desember 2023.

Template PPS - Diskusi.12.10.2023-2-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Template PPS - Diskusi.12.10.2023-2-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nama Fasyankes :

REKOMENDASI HASIL SURVEI RENCANA PERBAIKAN

cana perbaikan untuk setiap kegiatan

REKOMENDASI HASIL SURVEI RENCANA PERBAIKAN

cana perbaikan untuk setiap kegiatan

REKOMENDASI HASIL SURVEI RENCANA PERBAIKAN

Puskesmas juga perlu melakukan pengukuran

Dokumentasikan setiap kegiatan, sebagai bukti

2. Menyediakan media umpan balik

4. Melakukan analisa, RTL dan TL umpan

5. Melakukan penyampaian penanganan

6. Melakukan survei kepuasan pengguna

cana perbaikan untuk setiap kegiatan

Terlaksananya sosialisasi SK dan

Tersedianya media umpan balik

Tersedia hasil analisa, RTL dan TL Setiap bulan sampai

Terlaksananya kegiatan survei Setiap semester

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI HASIL SURVEI

Puskesmas juga perlu melakukan pengukuran

Dokumentasikan setiap kegiatan, sebagai bukti

cana perbaikan untuk setiap kegiatan

RENCANA PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN

Terlaksananya sosialisasi SK dan

2. Menyediakan media umpan balik

Terlaksananya kegiatan survei

DARI FORM PPS YANG TELAH D

Seluruh pegawai puskesmas 18 Oktober 2023 BLUD Puskesmas

Bagian Tata Usaha Puskesmas 21 Oktober 2023 BLUD Puskesmas

Setiap bulan sampai

Setiap bulan sampai

Sosialisasi sudah terlaksana. Bukti

Pengadaan kotak saran, kertas dan

Akan dilakukan secara periodik

Kegiatan dan dokumen hasil analisa,

Akan mulai dilakukan akhir bulan

Kegiatan dan foto penyampaian

Akan mulai dilakukan akhir bulan

Kerangka Acuan sudah dibuat.

Instrumen survei, laporan survei,

Anda mungkin juga menyukai