POB - Uji Petik Pamsimas III Tahun 2019

Prosedur Operasional Baku (POB) Uji Petik Tahun 2018 | i
DAFTAR ISI
A. PENDAHULUAN ........................................................................................................................................1
B. TUJUAN.....................................................................................................................................................1
C. PRINSIP UJI PETIK......................................................................................................................................2
D. SIKLUS UJI PETIK .......................................................................................................................................2
E. PENENTUAN JUMLAH, DAFTAR DESA SAMPLING DAN JADWAL UJI PETIK .............................................4
F. PROSEDUR PELAKSANAAN UJI PETIK........................................................................................................6
G. PELAKSANAAN DAN TANGGUNG JAWAB KEGIATAN UJI PETIK................................................................7
H. PELAKU UJI PETIK......................................................................................................................................8
I. PELAKSANAAN UJI PETIK ........................................................................................................................10
J. RESPONDEN UJI PETIK ............................................................................................................................12
K. METODE UJI PETIK ..................................................................................................................................13
L. LAPORAN HASIL UJI PETIK ......................................................................................................................14
DAFTAR LAMPIRAN
LAMPIRAN ......................................................................................................................................................21
LAMPIRAN 1. ..................................................................................................................................................22
Format Kuesioner Uji Petik .............................................................................................................................22
LAMPIRAN 2. ..................................................................................................................................................23
BERITA ACARA HASIL UJI PETIK ......................................................................................................................23
LAMPIRAN 3. ..................................................................................................................................................25
Rekapitulasi Hasil Uji Petik ROMS Kabupaten ................................................................................................25
LAMPIRAN 4. ..................................................................................................................................................26
Rekapitulasi Hasil Uji Petik ROMS Provinsi.....................................................................................................26
LAMPIRAN 5. ..................................................................................................................................................27
Rekapitulasi ROMS Povinsi terhadap Hasil Uji Petik ROMS Kabupaten .........................................................27
LAMPIRAN 6. ..................................................................................................................................................28
Rekapitulasi Hasil Uji Petik NMC ....................................................................................................................28
LAMPIRAN 7. ..................................................................................................................................................29
Rekapitulasi NMC terhadap Hasil Uji Petik ROMS Provinsi ............................................................................29
Prosedur Operasional Baku (POB) Uji Petik Tahun 2018 | ii

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB)
SIKLUS UJI PETIK KEGIATAN
PROGRAM PAMSIMAS III
A. PENDAHULUAN
Uji petik merupakan salah satu instrumen pemantauan yang diterapkan dalam Program
Pamsimas selain kegiatan supervisi dan monitoring yang dilakukan rutin. Pemantauan lainnya
dilakukan berbasis SIM dan mobile.
Uji petik tidak bersifat evaluasi, namun merupakan pengkajian terhadap kondisi yang sedang
berlangsung (recurrent, ongoing) dengan tujuan mengkoreksi atau mengembalikan arah program
untuk dapat mencapai hasil yang diharapkan.
Uji petik difokuskan kepada kegiatan di tingkat masyarakat (mulai dari pemilihan desa sampai
dengan keberlanjutan). Pemantauan kegiatan Program Pamsimas di tingkat kabupaten, misal
penguatan kapasitas pemerintah daerah, hanya dapat dilakukan melalui kegiatan supervisi dan
monitoring reguler.
Kegiatan pemantauan ini merupakan kegiatan rutin, terjadwal dan terukur sesuai tahapan
kegiatan Program Pamsimas. Kegiatan ini selanjutnya disebut sebagai Uji Petik.
B. TUJUAN
1. Tujuan Uji-petik adalah untuk mengukur capaian substansi dan pemenuhan prasyarat
kegiatan yang telah di tetapkan dengan melakukan pengecekan langsung ke lapangan
terhadap desa sampel.
2. Uji petik dilaksanakan melalui pengecekan terhadap:
a) Kesesuaian pendampingan, pelaksanaan dan hasil-hasil kegiatan dengan juknis dan
SOP dan tujuan/sasaran program atau compliance;
b) Kesesuaian data antara kondisi lapangan, dokumen yang tersedia dan MIS atau
consistency and validity; serta
c) Ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan dibandingkan dengan AWP atau timeliness.
3. Metode pelaksanaan uji petik yaitu melalui wawancara dengan pelaku dan pemanfaat/calon
pemanfaat, pemeriksanaan dokumen terkait (RKM, kontrak, dan lainnya) serta pengamatan
langsung kondisi lapangan (observasi).
4. Pemanfaatan hasil uji-petik:
a) Melakukan perbaikan secara cepat terhadap pelaksanaan kegiatan pada siklus yang
berkenaan;
b) Menyusun rekomendasi untuk perbaikan perencanaan kegiatan untuk kembali kepada
tujuan semula untuk siklus dan tahun mendatang;
c) Mengelola faktor-faktor resiko yang sebelumnya tidak dipertimbangkan dalam
pengelolaan program.
Prosedur Operasional Baku (POB) Uji Petik Tahun 2018 | 1

C. PRINSIP UJI PETIK
Uji petik sebagai kegiatan dalam melakukan cross check terhadap proses fasilitasi proses
pelaksanaan kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat (desa) dan ditujukan mendapatkan
informasi pembanding antara data yang ada dalam SIM dengan realitas di lapangan.
Untuk mencapai tujuan pelaksanaan uji petik, diperlukan prinsip dalam melakukan uji petik,
antara lain:
1. Tepat Waktu
Pelaksanaan uji petik harus disesuaikan dengan momentum tahapan siklus kegiatan di
masyarakat, karena hasilnya akan langsung digunakan sebagai referensi dalam menentukan
rekomendasi penyusunan tindak lanjut.
2. Dapat Dipercaya (Reliable)

Pelaksanaan dan hasil uji petik harus dapat dipercaya keakurasian informasi yang diperoleh
oleh pelaku uji petik dan hasilnya harus obyektif (sesuai dengan kondisi yang ada).
D. SIKLUS UJI PETIK

Uji petik dilaksanakan dalam 7 (tujuh) tahap disesuaikan dengan siklus program Pamsimas, mulai
dari pemilihan desa sampai dengan keberlanjutan sebagai berikut:
1. Uji Petik 1 (UP-1) Seleksi Desa untuk pengecekan siklus pemilihan desa, yaitu mulai
sosialisasi tingkat kabupaten sampai dengan penetapan calon desa sasaran.
2. Uji Petik 2 (UP-2) Perencanaan Tingkat Masyarakat untuk pengecekan sebagian siklus
perencanaan tingkat masyarakat, terutama kegiatan pemicuan, IMAS dan pembentukkan
kelembagaan.
3. Uji Petik 3 (UP-3) Penyusunan PJM ProAKSI dan RKM untuk pengecekan siklus
perencanaan tingkat masyarakat khususnya penyusunan dan review PJM ProAKSI dan
Rencana Kerja Masyarakat (RKM) serta RKM 100%.
4. Uji Petik 4 (UP-4) Pelaksanaan RKM untuk pengecekan siklus pelaksanaan di tingkat
masyarakat
5. Uji Petik 5 (UP-5) BLM dan Pelaksanaan RKM untuk pengecekan pada saat siklus
pencairan dana bantuan langsung masyarakat (BLM) dan APBDesa serta swadaya
masyarakat (in-cash dan in-kind), meliputi: dilaksanakan pada saat tahapan kegiatan
pelaksanaan.
6. Uji Petik 6 (UP-6) Serah Terima dan Persiapan OM dilaksanakan pada saat tahapan
kegiatan pelaksanaan, yaitu penyelesaian kegiatan, termasuk uji fungsi sampai dengan
serah terima. Uji Petik 6 meliputi kegiatan.
7. Uji Petik 7 (UP-7) Operasional dan Pemeliharaan dilaksanakan pada saat tahapan
kegiatan pengembangan SPAMS dan keberlanjutan.

Uji Petik (UP) 7 dilakukan sepanjang tahun terhadap desa-desa yang sedang dalam tahap
operasional dan pemeliharaan (OM). Dapat dilakukan bersamaan dengan pelaksanaan UP 1- UP
6.
Tabel Siklus dan Kegiatan Uji Petik
Siklus Uji
No Desa Baru Desa Keberlanjutan
Petik
Sosialisasi (tingkat kabupaten dan Sosialisasi (tingkat kabupaten dan
1. Uji Petik 1 a
tingkat desa) tingkat desa)
Pembentukkan Tim Penyusun Pembentukkan Tim Penyusun
b
Proposal Desa Proposal Desa
Identifikasi masalah dan analisa Reviu identifikasi masalah dan
c
situasi (IMAS) Tahap I analisa situasi (IMAS) Tahap I
Penyusunan dan pengajuan surat Penyusunan dan pengajuan surat
d
minat dan proposal desa minat dan proposal desa
Verifikasi dan seleksi proposal Verifikasi dan seleksi proposal
f
desa desa
g Penetapan calon desa sasaran
Pemicuan atau tindaklanjut Reviu pemicuan atau tindaklanjut
2 Uji Petik 2 a
pemicuan pemicuan
Pembentukan atau penguatan Reviu pembentukan atau
b
KKM penguatan KKM
c Pembentukkan Kader AMPL Reviu pembentukkan Kader AMPL
d IMAS Tahap II Reviu IMAS Tahap II
Pembentukan atau penguatan Reviu pembentukan atau
f
BPSPAMS penguatan BPSPAMS
Pengumpulan in-cash dan rencana
g
in-kind
3 Uji Petik 3 a Penyusunan PJM ProAKSI Reviu Penyusunan PJM ProAKSI
b Penyusunan RKM Reviu Penyusunan RKM
c Penyusunan RKM 100% Reviu Penyusunan RKM 100%
d Penyusunan RKM HAMP Reviu Penyusunan RKM HAMP
4 Uji Petik 4 a Pelatihan tingkat masyarakat Pelatihan tingkat masyarakat
Reviu tindak lanjut hasil
Tindak lanjut hasil pemicuan dan
b pemicuan dan perubahan
perubahan perilaku
perilaku
Pelaksanaan pengadaan Barang
c
dan Jasa
d Pencairan BLM Tahap I Pencairan Dana
e Penyiapan APBDesa Penyiapan APBDesa
f Kegiatan konstruksi Kegiatan konstruksi
5 Uji Petik 5 a Pencairan BLM Tahap II Pencairan Dana
b Pencairan BLM Tahap III
Kemajuan dan kualitas kegiatan Kemajuan dan kualitas kegiatan
c
konstruksi konstruksi
Pencairan APBDesa dan dana Pencairan APBDesa dan dana
d lainnya (DAK, HAMP, APBD murni, lainnya (DAK, HAMP, APBD
dst) murni, dst)

Pencairan dana swadaya
e
masyarakat dan in-kind
Tindak lanjut hasil pemicuan dan Tindak lanjut hasil pemicuan dan
f
perubahan perilaku perubahan perilaku
Penyelesaian kegiatan konstruksi Penyelesaian kegiatan konstruksi
6 Uji Petik 6 a
dan uji fungsi dan uji fungsi
Alih kelola atau hand-over (Berita Alih kelola atau hand-over (Berita
b
Acara Serah Terima/BAST) Acara Serah Terima/BAST)
Penyiapan operasi dan Penyiapan operasi dan
c
pemeliharaan pemeliharaan
Tindak lanjut pemicuan dan Tindak lanjut pemicuan dan
d
perubahan perilaku perubahan perilaku
7 Uji Petik 7 a Penerapan tarif Penerapan tarif
Kinerja pengelolaan teknis Kinerja pengelolaan teknis
b
(keberfungsian) (keberfungsian)
Pengetesan kualitas air secara Pengetesan kualitas air secara
c
rutin rutin
Pengembangan jumlah
Pengembangan jumlah pemanfaat
d pemanfaat (air minum dan
(air minum dan sanitasi)
sanitasi)
Prioritas pemanfaat: penyandang Prioritas pemanfaat: penyandang
e disabilitas dan warga termiskin disabilitas dan warga termiskin
dalam desa dalam desa
Gap menuju akses 100% air Gap menuju akses 100% air
f
minum dan sanitasi minum dan sanitasi
E. PENENTUAN JUMLAH, DAFTAR DESA SAMPLING DAN JADWAL UJI PETIK

1. Penentuan Jumlah Sampling
Uji Petik dilakukan melalui metode sampling sesuai dengan tingkatannya (nasional, provinsi dan
kabupaten). Jumlah sampling adalah sebagai berikut:
(a) Jumlah sample untuk ROMS Kabupaten sebanyak 50% dari desa baru dan lama yang
menyusun dan atau melaksanakan RKM. Dari jumlah tersebut terbagi menjadi 80% desa
menyusun RKM dan 20% desa keberlanjutan.
(b) Jumlah sample untuk ROMS Provinsi sebanyak 10% dari sampel uji petik kabupaten. Dari
jumlah tersebut terbagi menjadi 80% desa menyusun RKM dan 20% desa keberlanjutan.
(c) Jumlah sample untuk NMC sebanyak 3% dari jumlah sampel uji petik kabupaten. Dari
jumlah tersebut terbagi menjadi 70% desa yang menyusun RKM dan 30% desa lama.

Dasar Penentuan Sampling
Sample untuk tingkt nasional, provinsi dan kabupaten ditampilkan dalam Tabel Jumlah Desa
Sampling Tahun 2018 (Contoh). Acuan untuk penentuan desa sampling pada setiap tahap uji
petik ditentukan sebagai berikut:
(a) Tahap 1 untuk Uji Petik (UP)-1, sample yang diambil berasal dari desa yang telah
menyampaikan minat dan proposal yang diusulkan sudah dilakukan verifikasi oleh
PAKEM;
(b) Tahap 2 untuk Uji Petik (UP) 2 dan 3, sample yang diambil berasal dari calon desa
sasaran yang akan diusulkan. Jika pengusulan calon desa sasaran dilakukan lebih dari
sekali, maka sample desa sampling disesuaikan secara proporsional;
(c) Tahap 3 untuk Uji Petik (UP) 4, 5 dan 6, sample yang diambil berasal dari target desa
sasaran yang sudah ditetapkan dengan SK Kementerian PUPR dan SK Bupati yang
sudah melaksanakan PKS. Jika desa sasaran ditetapkan dalam dua tahap, maka desa
sampling disesuaikan secara proporsional;
(d) Tahap 4 untuk Uji Petik (UP) 7, sample desa yang diambil berasal dari desa yang sudah
dalam tahap operasional dan pemeliharaan (OM).
2. Penentuan Daftar Sampling

Daftar sampling untuk nasional, provinsi dan kabupaten ditentukan oleh NMC dalam empat (4)
tahap sesuai dengan pengumuman jumlah desa sampling. Daftar sampling akan diumumkan
pada website, disertai dengan jumlah desa sampling, jadwal dan penanggung-jawab
pelaksanaan kegiatan uji petik. ROMS tidak membuat daftar sampling tersendiri di luar dari yang
sudah ditetapkan oleh NMC.
Selambat-lambatnya 1(satu) bulan setelah daftar sampling diumumkan, NMC, ROMS Provinsi
dan Kabupaten memulai kegiatan uji petik sesuai dengan daftar yang disampaikan. Perubahan
kepada daftar sampling tidak diperkenankan.
Daftar sampling ditentukan berdasarkan kondisi berikut:
(a) Cluster geografis, sehingga memudahkan transportasi;

(b) Tingkat kemajuan pelaksanaan kegiatan;
(c) Untuk nasional dan provinsi, daftar sampling dapat disesuaikan dengan distribusi merata
untuk memperoleh gambaran dari seluruh cakupan atau lokasi program, sedangkan daftar
sampling kabupaten bersifat tetap;
(d) Kasus khusus sesuai dengan temuan uji petik sebelumnya, temuan dari hasil kegiatan
supervisi dan monitoring, pengaduan, olahan data SIM dan lainnya.
(e) Target kegiatan uji petik mencakup desa APBN dan APBD.
(f) Jumlah desa yang dijadikan sample uji petik sesuai dengan kontrak ROMS dan NMC.

3. Penentuan Jadwal Uji Petik
NMC akan menentukan jadwal pelaksanaan kegiatan uji petik sesuai dengan Quick Status (QS).
Jadwal kegiatan uji petik dapat dilakukan apabila kemajuan kegiatan tingkat desa mencapai
kewajiban jumlah uji petik, yaitu minimal 50% sudah menyelesaikan kegiatan sesuai tahapannya.
Tabel Jadwal Uji Petik
Uji Petik Jadwal Kegiatan Uji Petik

UP 1 Pemilihan Desa Kabupaten sudah menyelesaikan verifikasi proposal sejumlah ≥
50% dari jumlah target desa yang ditetapkan untuk kabupaten
tersebut
UP 2 Perencanaan Tingkat Kabupaten sudah menyelesaikan pembentukkan KKM dan
Masyarakat pengumpulan in-cash pada sejumlah ≥ 50% dari jumlah target
desa yang ditetapkan untuk kabupaten tersebut
UP 3 Penyusunan PJM Kabupaten sudah mempunyai ≥ 50% desa yang sudah
ProAKSI dan RKM menyelesaikan RKM
UP-4 Pelaksanaan RKM Kabupaten sudah mempunyai ≥ 50% desa yang sudah mencairkan
BLM Tahap I
UP-5 BLM dan Kabupaten sudah mempunyai ≥ 50% desa yang sudah mencairkan
Pelaksanaan RKM BLM Tahap II, dan 10% desa mencairkan BLM Tahap III
UP-6 Serah Terima dan Kabupaten sudah melaporkan 50% desa sudah menyelesaikan
Persiapan OM kegiatan, 10% desa sudah menyelesaikan BAST
UP-7 Operasional dan Dapat dilakukan bersamaan dengan UP 1 sampai dengan 6, atau
Pemeliharaan dilakukan tiga (3) bulan sekali setelah 50% desa melakukan
pemuktahiran data SIM Keberlanjutan.
4. Perbaruan Data QS dan SIM untuk Penentuan Sampling

Sumber data yang digunakan NMC untuk menentukan jumlah dan daftar desa sampling adalah
Data QS dan SIM. ROMS wajib memperbarui data QS dan SIMnya secara tepat waktu. NMC
akan memberikan tenggat waktu perbaruan QS dan SIM dua puluh (20) hari kerja sebelum
menerbitkan jumlah dan daftar sampling. Bagi ROMS yang dengan sengaja tidak melakukan
perbaruan terhadap data QS dan SIM sehingga menyebabkan ketidakcukupan perwakilan data
untuk sampling maka akan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan kontrak.
F. PROSEDUR PELAKSANAAN UJI PETIK

Prosedur substansi dan administrasi untuk pelaksanaan uji petik adalah sebagai berikut:
1. Tim Monev NMC mengumumkan kewajiban bagi ROMS yang mempunyai Data QS dan SIM
yang belum lengkap untuk segera melakukan pemuktahiran data QS dan SIM paling
terlambat 20 hari kerja sebelum pelaksanaan uji petik;
2. ROMS Provinsi dan Kabupaten melakukan pemuktahiran QS dan Data SIM paling terlambat
lima (5) hari kerja sebelum pelaksanaan uji petik;
3. Tim Monev NMC menyusun jumlah dan daftar desa sampling di desa yang menyusun RKM,
sedangkan untuk desa pasca, sampling yang diambil ditentukan di lapangan di kabupaten
yang sama. Pengajuan usulan jumlah dan daftar sampling kepada CPMU untuk persetujuan,
dengan salinan kepada Satker PAMBM dan PPK;

4. NMC menerbitkan daftar dan jumlah desa sampling dalam website serta mengumumkan
jadwal kegiatan uji petik oleh NMC, ROMS Provinsi dan Kabupaten. Atas persetujuan CPMU
terhadap jumlah, daftar sampling, jadwal dan pelaku uji petik, Satker PAMBM dan PPK
memerintahkan ROMS Provinsi dan Kabupaten untuk melakukan kegiatan uji petik;
5. NMC, ROMS Provinsi dan Kabupaten melakukan uji petik dan melaporkan hasilnya melalui
SIM Uji Petik paling terlambat lima (5) hari kerja setelah kegiatan uji petik dilaksanakan; Bukti
pelaksanaan uji petik secara manual disampaikan secara berjenjang kepada NMC;
6. Tim Monev NMC melakukan pengolahan terhadap hasil uji petik. Tim Monev NMC dapat
melakukan klarifikasi diberikan kepada ROMS yang mempunyai hasil olahan yang bersifat
anomali. Pengolahan hasil uji petik dan klarifikasi diselesaikan paling terlambat dalam waktu
tujuh (7) hari kerja;
7. Setelah pengolahan hasil uji petik dilakukan, NMC mengumumkan hasil uji petik serta
merekomendasikan tindak lanjut untuk perbaikan dan peningkatan kualitas kegiatan.
G. PELAKSANAAN DAN TANGGUNG JAWAB KEGIATAN UJI PETIK

Kegiatan uji petik dilakukan untuk setiap tahapnya dilakukan oleh peserta seperti yang tertera
dalam Tabel Jumlah Desa Sampling Tahun 2018.
Tabel Jumlah Desa Sampling Tahun 2018 (Contoh)
Jumlah
Jumlah Sampel Perse
No Level Uji Petik Desa Keterangan
Desa Kabupaten ntasi
Sampling
A NMC (Nasional) 50% 3%
Desa RKM (Baru dan
3.027 70% 64
Lama)
Desa Baru 5.747 2.950 70%
Desa Lama 305 153 30% 27
B Provinsi
Jawa Tengah 10% 57
Desa RKM (Baru dan
620
Lama)
Desa Baru 561 10% 56
Desa Lama 59 2% 1
C Kabupaten
Solok 50% 8
Desa RKM (Baru dan
16
Lama)
Desa Baru 16 50% 8,00
Desa Lama 0 10% 0,00
*) Jumlah desa yang dijadikan sample maksimal tidak melebihi kontrak ROMS dan NMC

H. PELAKU UJI PETIK
Semua pelaku Program Pamsimas bisa menggunakan instrumen uji petik ini dalam melakukan
kegiatan monitoring disesuaikan dengan tahapan kegiatan yang sedang berlangsung di lapangan
(desa).
Namun NMC, ROMS Provinsi dan Kabupaten wajib melaksanakan 7 siklus uji petik sesuai
dengan POB Uji Petik. Pelaku atau pelaksana dari kegiatan uji petik untuk masing-masing
tingkatan adalah sebagai berikut:
1. Uji petik di tingkat kabupaten dilakukan oleh ROMS Kabupaten, yaitu:

a) District Coordinator,
b) Co District Coordinator atau District Financial Management Assistant.
2. Uji petik di tingkat provinsi dilakukan oleh ROMS Provinsi, yaitu:
a) Provincial Coordinator,
b) Co Provincial Coordinator,
c) Water Supply and Sanitation Specialist,
d) Financial Management Specialist,
e) Local Government Specialist,
f) ComDev Specialist/CB Coordinator,
g) Data Management Analyst.
h) STBM Specialist.
3. Untuk tingkat nasional dilakukan oleh NMC, yaitu:
a) Regional Monev,
b) TA NMC sesuai dengan bidang yang diuji petik.
Tabel: Pelaku Uji Petik
UP-1 UP-2 UP-3 UP-4 UP-5 UP-6 UP-7

Penyusunan atau review PJM ProAksi;
Penyiapan Operasi dan Pemeliharaan

Tahap I;Penyusunan Surat Minat dan
Pembentukan atau penguatan KKM;

Sosialisasi Tingkat Kabupaten;IMAS
Pemicuan atau tindaklanjut CLTS;
Pembentukan atau penguatan
engadaan Barang dan Jasa;
Pencairan BLM Tahap III.
Peningkatan Kinerja dan

Pencairan BLM Tahap II;
ifikasi Proeksi Proposal.
Pengembangan SPAMS
Penyelesaian Kegiatan;
Pencairan BLM Tahp I.
Penyusunan RKM.
Frekuensi
IMAS Tahap II;
PELAKU
Proposal;
PSPAMS.
No.
UJI PETIK
Tim ROMS Kabupaten 12

1 District Coordinator 5 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
2 Co-District Coordinator 4 ✓ ✓ *) *) ✓ ✓

UP-1 UP-2 UP-3 UP-4 UP-5 UP-6 UP-7
Penyusunan atau review PJM ProAksi;
Penyiapan Operasi dan Pemeliharaan

Tahap I;Penyusunan Surat Minat dan
Pembentukan atau penguatan KKM;

Sosialisasi Tingkat Kabupaten;IMAS
Pemicuan atau tindaklanjut CLTS;
Pembentukan atau penguatan
engadaan Barang dan Jasa;
Pencairan BLM Tahap III.
Peningkatan Kinerja dan

Pencairan BLM Tahap II;
ifikasi Proeksi Proposal.
Pengembangan SPAMS
Penyelesaian Kegiatan;
Pencairan BLM Tahp I.
Penyusunan RKM.
Frekuensi
IMAS Tahap II;

PELAKU
Proposal;
PSPAMS.
No.
UJI PETIK
3 District FM Assistant/DFMA 3 ✓ ✓ ✓
*) untuk kabupaten yang tidak memiliki DFMA, maka CoDC melakukan UP-4 dan UP-5
Tim ROMS Provinsi 27 1 2 3 4 5 6 7
1 Provincial Coordinator 4 ✓ ✓ ✓ ✓
2 Co-Provincial Coordinator 4 ✓ ✓ ✓ ✓
3 Water Supply & Sanitation 6 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Spec.
4 Financial Management Spec. 3 ✓ ✓ ✓
5 Local Government Spec. 4 ✓ ✓ ✓ ✓
6 Comdev Spec./CB 3 ✓ ✓ ✓
Coordinator
7 Data Management Analyst 3 ✓ ✓ ✓
8 STBM Spec. 5 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Tim NMC 73 1 2 3 4 5 6 7
1 Monev Region 1 & 2 7 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
2 Monev Region 3 & 4 7 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
3 Monev Region 5 & 6 7 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
4 MIS Specialist 4 ✓ ✓ ✓ ✓
5 Complaint Handling 3 ✓ ✓ ✓ ✓
6 CD & Social Safeguard 7 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
WSS & Environmental
7 7 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Safeguard
8 Health & Hygiene 5 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
9 Local Government 2 ✓ ✓
10 Village Government 6 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
11 Local Institutional 6 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
12 Advocacy/Communication 2 ✓ ✓
13 Financial Management 4 ✓ ✓ ✓ ✓
14 Community Procurement 3 ✓ ✓ ✓
Spec.
15 Team Leader and CoTL 3 ✓ ✓ ✓

I. PELAKSANAAN UJI PETIK
1. Waktu Pelaksanaan
Pelaksanaan uji petik dilakukan sebanyak 7 (tujuh) kali sesuai dengan siklus uji petik.
Kerangka waktu pelaksanaan uji petik per siklus dapat dilihat ditabel dan gambar dibawah:
Tabel: Penentuan Waktu Pelaksanaan Uji Petik
Siklus Waktu Pelaksanaan

No. Siklus Kegiatan
Uji Petik (berdasarkan QS dan Data SIM)
Sosialisasi Tingkat Kabupaten
Seleksi proposal ≥ 50% dari jumlah
IMAS Tahap I
target Desa Sasaran BLM APBN
1 UP-1 Penyusunan Surat Minat dan Proposal
dan target Desa Sasaran sharing
Verifikasi Proposal
program BLM APBD
Seleksi Proposal
Pemicuan atau tindaklanjut CLTS pembentukkan KKM dan
Pembentukan atau penguatan KKM pengumpulan in-cash pada
2 UP-2 IMAS Tahap II sejumlah ≥ 50% dari jumlah target
desa yang ditetapkan untuk
Pembentukan atau penguatan BPSPAMS
kabupaten tersebut
Penyusunan atau review PJM ProAksi Evaluasi RKM ≥ 50% dari jumlah
3 UP-3 desa yang telah ditetapkan
Penyusunan RKM sebagai Calon Desa Sasaran
Pengadaan Barang dan Jasa Pencairan BLM Tahap-1 ≥ 50% dari
4 UP-4 jumlah desa yang telah ditetapkan
Pencairan BLM Tahap I sebagai Desa Sasaran
Pencairan BLM Tahap II Pencairan BLM Tahap-3 ≥ 50% dari
5 UP-5 jumlah desa yang telah ditetapkan
Pencairan BLM Tahap III sebagai Desa Sasaran
Penyelesaian Kegiatan Kabupaten sudah melaporkan 50%
desa sudah menyelesaikan
6 UP-6
Penyiapan Operasi dan Pemeliharaan kegiatan, 10% desa sudah
menyelesaikan BAST
Dilakukan bersamaan dengan UP 1
sampai dengan 6, atau dilakukan
Peningkatan Kinerja dan Pengembangan
7 UP-7 tiga (3) bulan sekali setelah 50%
SPAMS
desa melakukan pemuktahiran
data SIM Keberlanjutan.

Gambar: Kerangka Waktu Pelaksanaan Uji Petik
2. Langkah-langkah Pelaksanaan
Langkah-langkah pelaksanaan uji petik adalah sebegai berikut:
a) Tingkat Kabupaten,
 ROMS Kabupaten melakukan uji petik di desa sampel yang telah ditetapkan oleh
Satker PAMBM. ROMS Kabupaten melakukan koordinasi dengan Fasilitator
Senior (FS) dan Fasilitator Masyarakat (FM), kemudian menetapkan jadwal
pelaksanaannya.
 DPMU dan Satker PIP bila akan melakukan uji petik bisa berkoordinasi dengan
ROMS Kabupaten untuk menetapkan lokasi dan jadwal pelaksanaannya.
b) Tingkat Provinsi,
 ROMS Provinsi melakukan uji petik di desa sampel yang telah ditetapkan oleh
Satker PAMBM, dan melakukan koordinasi dengan ROMS Kabupaten untuk
menetapkan jadwal pelaksanaannya.
 PPMU dan Satker PSPAM bila akan melakukan uji petik bisa berkoordinasi
dengan ROMS Provinsi untuk menetapkan lokasi dan jadwal pelaksanaannya.
c) Tingkat Nasional,
 NMC menentukan sampel dengan memilih/mengambil dari sampel ROMS
Kabupaten. NMC menyampaikan sampel NMC kepada ROMS Provinsi dan ROMS
Kabupaten melalui ROMS Provinsi. NMC melakukan koordinasi dengan ROMS
Provinsi dan ROMS Kabupaten untuk menetapkan jadwal pelaksanaannya.
 CPMU dan Satker PAMBM bila akan melakukan uji petik bisa berkoordinasi
dengan NMC untuk menetapkan lokasi dan jadwal pelaksanaannya.
d) Fasilitator Senior (FS) dan Fasilitator Masyarakat (FM) harus memfasilitasi
pelaksanaan uji petik dan membantu menyiapkan dokumen dan data yang dibutuhkan
dalam uji petik, sesuai dengan siklus uji petik yang dilaksanakan.

e) Pelaksanaan uji petik harus didampingi oleh Fasilitator Masyarakat (FM) yang bertugas
sebagai pendamping desa sampel dimaksud.
f) Melakukan kegiatan uji petik dengan bantuan kuesioner dan pengecekan dokumen
menggunakan metode yang telah ditentukan (format kuesioner terlampir).
g) Mencatat semua temuan/hasil uji petik dalam notulensi ringkas untuk selanjutnya
dikompilasi dalam bentuk tabel laporan.
h) Masukkan data hasil uji petik kedalam tabel hasil uji petik (sesuai dengan lembar
kuesioner).
i) Pada akhir pelaksanaan uji petik pelaku uji petik harus menyampaikan pokok-pokok
temuan/hasil uji petik. Pelaku NMC menyampaikan kepada ROMS Provinsi dan ROMS
Kabupaten; pelaku ROMS Provinsi menyampaikan kepada ROMS Kabupaten dan FS;
pelaku ROMS Kabupaten menyampaikan kepada FS dan FM. Hasil uji petik tersebut
kemudian dibuatkan Berita Acara Hasil Uji Petik (format Berita Acara terlampir).
j) Idealnya uji petik dilakukan secara berjenjang, yaitu ROMS Kabupaten melakukan uji
petik terlebih dahulu sebelum ROMS Provinsi, demikian juga uji petik NMC dilakukan
setelah ROMS Provinsi melakukan uji petik. Tetapi pada kondisi tertentu pelaksanaan
uji petik tidak harus saling menunggu, bisa saja uji petik dilakukan lebih dahulu, baik
oleh ROMS Provinsi maupun NMC.
J. RESPONDEN UJI PETIK

Responden adalah sumber informasi selama uji petik berlangsung. Responden diharapkan dapat
memberikan informasi akurat tentang proses yang telah atau sedang berlangsung, sebagai
informasi pembanding. Responden untuk masing-masing siklus uji petik adalah berbeda
tergantung pada tahapan kegiatan yang di uji petik. Unsur-unsur yang bisa menjadi responden
adalah:
a) Anggota Pakem;
b) Tim Penyusun Proposal;
c) Kepala Desa/Perangkat Desa;
d) Bidan Desa/Tenaga Kesehatan di Desa;
e) Natural Leader;
f) Anggota KKM/Satlak;
g) Anggota BPSPAMS;
h) Panitia Pengadaan Barang dan Jasa;
i) Tokoh Masyarakat;
j) Guru dan Murid Sekolah Dasar;
k) Representasi Kelompok Masyarakat (perempuan, miskin, masyarakat adat, disabilitas,
dll);
l) FasKab STBM/Sanitarian;
m) Fasilitator (FS dan FM).

K. METODE UJI PETIK
Dalam rangka melakukan uji petik perlu didukung dengan metode yang menjelaskan tentang
bagaimana cara mendapatkan informasi yang dibutuhkan selama uji petik berlangsung. Metode
yang akan digunakan harus disesuaikan dengan kebutuhan informasi yang akan didapat.
Beberapa metode yang direkomendasikan dalam pelaksanaan uji petik adalah sebagai berikut:
1. Observasi
Metode ini dilaksanakan dengan cara melakukan pengamatan langsung terhadap
obyek/sasaran uji petik (kegiatan terkait) untuk mengetahui kebenaran proses dan
keberadaan obyek uji petik. Dalam metode ini difokuskan untuk melakukan cross check
tentang kebenaran dan kelengkapan terhadap hasil pelaksanaan kegiatan terkait.
a) Obyek Observasi, antara lain:

 Sistem (opsi) Sarana Air Minum yang terbangun.
 Jamban hasil pemicuan.
 Materi pelatihan.
 Dan lain-lain terkait dengan kuesioner uji petik.
b) Langkah-langkah observasi:
 Siapkan data yang dibutuhkan (siklus kegiatan terkait), sumber data sesuai desa
sampel menggunakan Data SIM.
 Lakukan pengamatan dengan cara melakukan kunjungan langsung pada obyek uji
petik (siklus kegiatan terkait) di wilayah desa sampel.
 Catat dalam bentuk notulensi secara ringkas hasil dari uji petik yang berupa
temuan selama observasi berlangsung.
 Isi kuesioner yang telah dipersiapkan dari hasil observasi.
2. Wawancara Responden
Metode ini dilaksanakan dengan menemui responden atau tatap muka secara langsung
untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan dengan panduan kuesioner yang telah
disusun. Dalam proses wawancara ini perlu diperhatikan teknik komunikasi dalam bentuk
tanya jawab, tidak bersifat interogatif, tetapi sebaliknya lebih bersifat komunikasi dua arah.
Langkah-langkah wawancara responden:

 Langkah awal adalah penentuan unsur responden sebagai sumber informasi
dalam pelaksanaan uji petik.
 Siapkan pertanyaan kunci berdasarkan kuesioner yang telah ditentukan sebagai
panduan dalam melaksanakan wawancara agar wawancara tidak melebar dan
tetap fokus.
 Catat dalam bentuk notulensi secara ringkas hasil dari uji petik yang berupa
temuan maupun dinamika yang muncul selama proses pelaksanaan kegiatan
berlangsung di masyarakat.
 Isi kuesioner berdasarkan informasi yang diterima sebagai referensi dalam
memberikan jawaban kuesioner.

3. Penelitian Dokumen
Metode ini dilaksanakan dengan cara melakukan random checking data untuk mengetahui
keakuratan informasi dan tentang validitas data yang ada. Penelitian Dokumen ini lebih
berorientasi pada cross check data yang bersumberkan pada data SIM. Sumber data yang
bisa diperoleh dalam metode ini adalah: data SIM, Berita Acara (BA) pelaksanaan kegiatan,
Daftar Hadir pertemuan, dokumen IMAS dan RKM, serta dokumen lainnya dalam
pelaksanaan kegiatan Pamsimas.
Langkah-langkah penelitian dokumen:
 Siapkan data yang diperlukan (per siklus kegiatan) berdasarkan desa sampel
sebagai referensi awal dan pemandu dalam melakukan uji petik (sumber data
SIM).
 Lakukan cross check data dari sumber data SIM desa sampel (dibawa oleh pelaku
uji petik) dengan data yang ada di lapangan (sumber data dokumen di desa
sampel).
 Catat dalam bentuk notulensi secara ringkas hasil uji petik yang berupa temuan
dari proses penelitian dokumen sesuai yang ditentukan dalam kuesioner.
 Isi kuesioner berdasarkan informasi yang diperoleh selama uji petik berlangsung
dengan metode penelitian dokumen ini.
L. LAPORAN HASIL UJI PETIK

Pelaksana uji petik pada setiap tingkat perlu segera melakukan tabulasi hasil dan analisa
terhadap data dan temuan untuk dilaporkan. Laporan hasil uji petik harus dibuat paling lambat 1
(satu) minggu setelah pelaksanaan uji petik selesai.
1. Mekanisme Pelaporan
Mekanisme pelaporan uji petik dilakukan melalui berbagai tingkatan sebagai berikut:
a) ROMS Kabupaten
 Setelah pelaksanaan suatu siklus uji petik sudah dilakukan sesuai dengan target
desa sampel, maka ROMS Kabupaten melalui DEAO harus melakukan input hasil
uji petik ke dalam aplikasi SIM Uji Petik.
 ROMS Kabupaten berdasarkan data SIM Uji Petik, membuat laporan diskriptif
kepada DPMU, serta tembusan ke Satker PIP Kabupaten dan ROMS Provinsi.
Laporan ini dibuat terpisah dari laporan bulanan ROMS Kabupaten.
desa sampel, maka ROMS Kabupaten melalui DEAO harus melakukan input hasil
uji petik ke dalam aplikasi SIM Uji Petik.

 ROMS Kabupaten berdasarkan data SIM Uji Petik, membuat laporan diskriptif
kepada DPMU, serta tembusan ke Satker PIP Kabupaten dan ROMS Provinsi.
Laporan ini dibuat terpisah dari laporan bulanan ROMS Kabupaten.
 Laporan ROMS Kabupaten ini berisi hasil analisis dan rekomendasi yang akan
dijadikan bahan dalam penyusunan strategi fasilitasi dan tindaklanjut dari
beberapa temuan selama proses uji petik berlangsung.
b) ROMS Provinsi
desa sampel, maka ROMS Provinsi melalui DMA harus melakukan input hasil uji
petik ke dalam aplikasi SIM Uji Petik.
 ROMS Provinsi berdasarkan data SIM Uji Petik, membuat laporan diskriptif kepada
PPMU, serta tembusan ke Satker PSPAM dan NMC. Laporan ini dibuat terpisah
dari laporan bulanan ROMS Provinsi.
 Laporan ROMS Provinsi ini berisi hasil analisis dan rekomendasi yang akan
 Analisis juga dilakukan terhadap hasil uji petik yang dilakukan dan dilaporkan oleh
ROMS Kabupaten. Hasil analisis ini juga perlu diumpanbalikkan ke ROMS
kabupaten.
c) NMC
desa sampel, maka NMC melalui Tim SIM melakukan input hasil uji petik ke
dalam aplikasi SIM Uji Petik.
 Monev NMC melakukan kompilasi terhadap laporan hasil uji petik ROMS Provinsi.
 Analisis dilakukan oleh masing-masing TA-NMC terhadap hasil uji petik sesuai
dengan bidang masing-masing TA-NMC. Hasil analisis setiap siklus uji petik
 Monev NMC membuat laporan diskriptif berdasarkan data SIM Uji Petik dan
analisis TA-NMC, disampaikan kepada CPMU dan tembusan ke Satker PAMBM
melalui TL-NMC.
Tabel: Tenaga Ahli yang melakukan Analisis Hasil Uji Petik
No Siklus Uji ROMS Kabupaten ROMS

Siklus Kegiatan NMC
. Petik Provinsi
Sosialisasi Tingkat District Local Government Local Government
Kabupaten Coordinator Spec. Spec.
1 UP-1 Pembentukan Tim
District Local Government Village
Penyusunan Proposal
Coordinator Spec. Government Spec.
Desa

Siklus Kegiatan NMC
. Petik Provinsi
District CDS/CB CD & Social
IMAS Tahap I
Coordinator Coordinator Safeguard Spec.
Penyusunan Surat District Local Government Village
Minat dan Proposal Coordinator Spec. Government Spec.
District Local Government Local Government
Verifikasi Proposal
Coordinator Spec. Spec.
Penetapan Calon District Local Government Local Government
Desa Sasaran Coordinator Spec. Spec.
District
Pemicuan Perubahan Coordinator Health & Hygiene
STBM Specialist
Perilaku (koordinasi dengan Spec.
FasKab STBM)
Pembentukan atau District CDS/CB Local Institutional
penguatan KKM Coordinator Coordinator Spec.
Pembentukan Kader District Local Government Local Government
AMPL Coordinator Spec. Spec.
2 UP-2
IMAS Tahap II
Pembentukan atau
District CDS/CB Local Institutional
penguatan
Coordinator Coordinator Spec.
BPSPAMS/KPSPAMS
Pengumpulan In
Financial
Cash dan Rencana In District Coordinator
Management Spec.
Financial Management
Kind
WSS &
Penyusunan atau District Water Supply &
Environmental
review PJM ProAksi Coordinator Sanitation Spec.
Safeguard Spec.
3 UP-3
WSS &
District Water Supply &
Penyusunan RKM Environmental
Coordinator Sanitation Spec.
Safeguard Spec.
Pengadaan Barang
District Water Supply & Community
dan Jasa tingkat
Coordinator Sanitation Spec. Procurement Spec.
Masyarakat
WSS &
Sarana Air Minum District Water Supply &
Environmental
dan Sanitasi Sekolah Coordinator Sanitation Spec.
Safeguard Spec.
4 UP-4
District
Perilaku Hidup Bersih Coordinator Health & Hygiene
STBM Specialist
dan Sehat (PHBS) (koordinasi dengan Spec.
FasKab STBM)
Penyiapan APBDesa

Siklus Kegiatan NMC
. Petik Provinsi
Co-District
Financial Financial
Pencairan BLM Coordinator /
Management Management
Tahap I District FM
Spec. Spec.
Assistant
Pelatihan Tingkat District CDS/CB CD & Social
Masyarakat Coordinator Coordinator Safeguard Spec.
WSS &
Sarana Air Minum Environmental
Safeguard Spec.
Kegiatan Hasil District
Pemicuan dan Coordinator Health & Hygiene
STBM Specialist
Promosi Kesehatan (koordinasi dengan Spec.
Masyarakat FasKab STBM)
District
Promosi Kesehatan
Coordinator Health & Hygiene
dan Layanan HS STBM Specialist
(koordinasi dengan Spec.
sekolah
FasKab STBM)
Pencairan APBDesa Co-District
Financial Financial
dan dana lainnya Coordinator /
Management Management
5 UP-5 (DAK, HAMP, APBD District FM
Spec. Spec.
murni, dst) Assistant
Co-District
Pencairan dana Financial Financial
Coordinator /
swadaya masyarakat Management Management
District FM
dan in-kind Spec. Spec.
Assistant
Co-District
WSS &
Pencairan BLM Coordinator / Water Supply &
Environmental
Tahap II District FM Sanitation Spec.
Safeguard Spec.
Assistant
Co-District
WSS &
Pencairan BLM Coordinator / Water Supply &
Environmental
Tahap III District FM Sanitation Spec.
Safeguard Spec.
Assistant
Penyelesaian
kegiatan konstruksi ,
WSS &
uji fungsi & Berita District Water Supply &
Environmental
Acara Serah Coordinator Sanitation Spec.
Safeguard Spec.
Terima/BAST &
6 UP-6
Penyiapan O& P
Co-District
Coordinator / CDS/CB Local Institutional
Alih Kelola
District FM Coordinator Spec.
Assistant

Siklus Kegiatan NMC
. Petik Provinsi
District
Tindak Lanjut
Coordinator Health & Hygiene
pemicuan dan STBM Specialist
(koordinasi dengan Spec.
perubahan perilaku
FasKab STBM)
Provincial
District Coordinator / Co- Local Institutional
7 UP-7 Penerapan Tarif
Coordinator Provincial Spec.
Coordinator
WSS &
Pengetesan Kualitas District Water Supply &
Environmental
Air secara Rutin Coordinator Sanitation Spec.
Safeguard Spec.
Operasional dan
Pemeliharaan pada
WSS &
tahap kegiatan District Water Supply &
Environmental
pengembangan Coordinator Sanitation Spec.
Safeguard Spec.
SPAMS dan
keberlanjutan
Prioritas Pemanfaat
Penyandang WSS &
Disabilitas dan Environmental
Warga Termiskin Safeguard Spec.
Dalam Desa
Gap Menuju Akses WSS &
100% Air Minum dan Environmental
Sanitasi Safeguard Spec.
2. Kategori Penilaian
Kategori capaian terhadap hasil uji petik dibagi dalam 5 (lima) tingkatan penilaian sebagai
berikut:
Tabel: Kategori Penilaian Hasil Uji Petik
No Nilai Rata-Rata Kategori Capaian
1 < 40 Sangat Kurang

2 41 – 55 Kurang
3 56 – 75 Cukup
4 76 – 90 Baik
5 91 – 100 Baik Sekali

1. Jenis dan Isi Laporan
Laporan hasil uji petik terdiri dari atas 2 (dua) jenis, yaitu:
a) Laporan Berbasis Aplikasi SIM

Laporan berbasis aplikasi SIM memuat data dan rekapitulasi hasil uji petik untuk setiap
tingkatan. Laporan ini menjadi dasar penyusunan laporan deskriptif. Hasil uji petik yang
di input dalam aplikasi SIM uji petik meliputi:
 Hasil uji petik, yaitu hasil penilaian rata-rata keseluruhan setiap desa sampel
yang di uji petik, serta rata-rata untuk kabupaten, provinsi dan nasional sesuai
tingkatan pelaksaaan uji petik.
 Temuan uji petik, yaitu kelemahan atau permasalahan yang dijumpai pada saat
uji petik terkait dengan proses pelaksanaan suatu kegiatan.
 Rekomendasi, yaitu tindaklanjut yang diberikan terhadap hasil dan temuan uji
petik.
b) Laporan Analisis Hasil Uji Petik
Laporan memuat hasil analisis data dan temuan, serta rekomendasi untuk
ditindaklanjuti dalam bentuk strategi fasilitasi selanjutnya. Analisis data dan temuan
bertujuan untuk mengetahui sejauh mana capaian terhadap tujuan untuk setiap
pelaksanaan kegiatan yang di uji petik.
Outline Laporan Analisis Hasil Uji Petik adalah sebagai berikut:

1. Pendahuluan
1.1. Maksud dan Tujuan uji petik
1.2. Lokasi desa sasaran uji petik
1.3. Jadwal pelaksanaan uji petik
2. Analisa Hasil Uji Petik
2.1. Rekap tabel hasil uji petik
2.2. Analisa terhadap siklus kegiatan Sosialisasi tingkat Kabupaten (contoh UP-
1).
2.3. Analisa terhadap siklus kegiatan IMAS Tahap I (contoh UP-1).
2.4. Analisa terhadap siklus kegiatan Penyusunan Surat Minat dan Proposal
(contoh UP-1)
2.5. Analisa terhadap siklus kegiatan Verifikasi Proposal (contoh UP-1)
2.6. Analisa terhadap siklus kegiatan Seleksi Proposal (contoh UP-1)
3. Kesimpulan dan Rekomendasi
3.1. Kesimpulan
3.2. Rekomendasi
Lampiran :
Dokumentasi foto-foto pelaksanaan uji petik

Tabel: Kisi-Kisi Pembahasan Hasil Uji Petik
No Uraian Kisi-kisi Pembahasan
1 Analisa Hasil uji petik disandingkan dengan ketentuan yang berlaku

sesuai Pedum, Juknis, dan POB.
Akar permasalahan terjadinya ketidaksesuaian terhadap
ketentuan Pedum, Juknis, dan POB..
Dampak yang sudah terjadi sebagai akibat adanya
ketidaksesuaian.
Dampak yang akan terjadi sebagai akibat adanya
ketidaksesuaian.
2 Kesimpulan Penilaian pelaksanaan kegiatan sudah berjalan baik atau
tidak.
Pembelajaran yang dapat diambil dari hasil uji petik.
3 Rekomendasi Rencana tindak lanjut perbaikan dan pencegahan terhadap
temuan hasil uji petik

LAMPIRAN

LAMPIRAN 1.
Format Kuesioner Uji Petik

Lembar Uji Petik 1
SKOR NILAI
NO PERTANYAAN DATA PENDUKUNG Ya = 1; Tdk = 0 1 = 100, 0 = 0 Penjelasan
1. Sosialisasi Tingkat Kabupaten

a Apakah ada perwakilan desa yang 1. Wawancara (kades/ Perangkat Desa)
menghadiri sosialisasi kabupaten . 2. Check Undangan
b Apakah materi yang telah disampaikan (1) Laporan Proseding Penyelenggaraan Sosialisasi
Compliance Kabupaten ;
dalam Sosialisasi Kabupaten minimal
meliputi Gambaran umum program (2) Arsip/Copy file bahan tayang;
pamsimas , Capaian target air minum dan (3) Notulen/Berita Acara Sosialisasi Kabupaten
sanitasi kabupaten serta sumber pendanaan
untuk desa baru dan desa lama?
a Apakah desa masuk dalam SIM pada 1. QS Pemilihan Desa

Accuracy
kegiatan sosialisasi kabupaten
Apakah pelaksanaan Sosialisasi Kabupaten 1. AWP Pamsimas 2018 tingkat kabupaten
Timeliness
a. dilaksanakan sesuai jadwal
SUB RATA-RATA NILAI
2. Pembentukan Tim Penyusunan Proposal Desa
Apakah seluruh unsur Desa hadir dalam 1. Check Daftar Hadir
pembentukan Tim Penyusun Proposal desa
Compliance
Apakah keanggotaan tim penyusun proposal 1. Berita Acara pembentukan tim penyusun proposal
Accuracy desa sesuai dengan kriteria yang telah
disepakati bersama?
Apakah formulir Proposal Desa telah disusun 1. BA Acara hasil sosialisasi kabupaten (jadwal waktu
sesuai jadwal? penyampaian proposal desa)
Timeliness
SUB RATA-RATA NILAI

3. IMAS I
1 Apakah kegiatan IMAS I di hadiri oleh Daftar Hadir
keterwakilan kelompok kaya dan miskin, laki-
laki dan perempuan serta penyandang
disabilitas dan MHA (bila ada) yang
merupakan keterwakilan dusun/RW?
2 Apakah jumlah perempuan yang hadir Daftar Hadir

sebanyak 40% dari total masyarakat yang
hadir pada kegiatan IMAS I ?
3 Apakah hasil IMAS I didiskusikan di tingkat Berita Acara Pleno IMAS I
COMPLIANCE
desa untuk disepakati bersama pada
pertemuan Pleno IMAS I ?
COMPLIANCE SKOR NILAI
4 Apakah kegiatan Pleno IMAS I dihadiri oleh Daftar Hadir Pleno IMAS I
keterwakilan kelompok kaya dan miskin, laki-
laki dan perempuan serta penyandang
disabilitas dan MHA (bila ada) yang
merupakan keterwakilan dusun/RW dan
perempuan yang hadir minimal 40% dari
total masyarakat yang hadir pada Pleno IMAS
I?
1 Apakah dilakukan diskusi dengan Hasil IMAS I
menggunakan 4 instrumen MPA : Inventaris
Data Komunitas, Sejarah SAM/S/Kes,
Pemetaan Sosial dan RTA?
2 Apakah masyarakat pada kegiatan IMAS I Daftar Hadir IMAS I
difasiitasi oleh Tim Penyusun Proposal dan
Kader AMPL dengan didampingi oleh Tim
Fasilitator Masyarakat ?
ACCURACY
3 Apakah Peta Sosial yang dibuat telah Peta Sosial
memuat informasi minimal yang
dibutuhkan? (penyebaran rumah, Akses
setiap rumah terhadap SAM & S, Lokasi SAM
yang dibangun & Potensi air yang dimiliki).
4 Apakah pada Data Inventaris Komunitas Data Inventaris Komunitas

telah mencantumkan Data tentang
Disabilitas dan Stunting?
1 Apakah IMAS I dilaksanakan setelah Berita Acara IMAS I
dilakukan sosialisasi tingkat desa ?
TIMELINESS 2 Apakah IMAS I dilaksanakan sebelum Berita Acara IMAS I
pengajuan Surat Minat (Peminatan Desa
menjadi lokasi Pamsimas)?
SUB RATA-RATA NILAI
4. Surat Minat dan Proposal
a Surat Minat dan Proposal Desa
Apakah Pemerintah Desa mengajukan surat
minat dan proposal sudah melakukan
pembentukan kader AMPL, pembentukan
penyusun proposal Desa, sosialisasi desa dan
Compliance IMAS tahap 1?
b Apakah proposal desa telah melengkapi Proposal Desa
lampiran : Berita cara hasil pleno IMAS tahap
I, Peta Sosial, Peta rencana SPAM, Data
sumber air baku, Daftar calon pemanfaat
SPAMS ?
SKOR NILAI
a Apakah data pada lampiran proposal sesuai

dengan data SIM? Data SIM
Accuracy b Apakah dataDesa pada Surat Keputusan
penetapan lokasi desa sama dengan
dokumen data pengajuan? Data SK Penetapan Desa
Apakah surat minat dan proposal desa Surat Minat dan Proposal Desa
Timeliness diajukan sesuai dengan jadwal yang
ditentukan?
SUB RATA-RATA NILAI
5. Verifikasi Proposal
a. Apakah verifikasi proposal dilakukan pada Wawancara dengan PAKEM dan dokumen verifikasi
data utama, yaitu a). Cakupan air minum proposal
aman, b). Cakupan sanitasi layak, c) Kejadian
Penyakit diare, dan d) biaya penerima
Compliance
manfaat
b. Apakah terjadi kesepakatan PAKEM tentang Wawancara dengan PAKEM dan cek dokumen berita
data rujukan untuk melakukan verifikasi acara kesepakatan tentang data rujukan verifikasi
proposal proposal
a.
Apakah verifikasi proposal dilakukan dengan
membandingkan data a). Cakupan air minum
aman, b). Cakupan sanitasi layak, c). Kejadian
penyakit diare, dan d) biaya perpenerima
Accuracy
manfaat, dengan data kabupaten dari OPD Cek data pada OPD terkait dan dokumen proposal serta
terkait data SIM Modul 1
b. Apakah Verifikasi proposal dilaksanakan Wawancara dengan PAKEM serta cek dokumen proposal
menggunakan format verifikasi sesuai juknis dan dokumen verifikasi
pemilihan desa
a. Wawancara dengan PAKEM serta cek jadwal pemilihan
Apakah verifikasi proposal dilaksanakan calon desa sasaran
Timeliness
sesuai dengan jadwal yang di sepakati saat
sosialisasi kabupaten
SUB RATA-RATA NILAI
6. Penetapan Calon Desa Sasaran
a. Wawancara dengan Kader AMPL dan Tim Penyusun
Apakah proposal usulan desa sasaran sesuai Proposal serta Cek dokumen proposal dan hasil IMAS I
dengan kriteria yaitu; a) cakupan air minum
aman < 60% dan sanitasi < 70%, b)
Compliance Kesanggupan kontribusi masyarakat, dan c)
kesanggupan APB Desa minimal 10%
b. Apakah desa mendapatkan surat Wawancara dengan Kepala Desa dan KKM serta cek
pemberitahuan tentang calon Desa Sasaran dokumen surat pemberitahuan calon desa sasaran
Pamsimas dari POKJA AMPL
SKOR NILAI
a. Apakah data proposal desa sama dengan

data SIM Modul I SIM Modul I, QS Pemilihan Desa dan dokumen Proposal
Accuracy b. Apakah lampiran surat pemberitahuan calon Dokumen Surat Pemberitahuan dan Berita Acara calon
desa sasaran sama dengan berita acara desa sasaran
penetapan calon desa sasaran
a. Jadwal penyampaian proposal pada saat sosialisasi
Apakah proposal disusun setelah IMAS I dan kabupaten, dokumen proposan dan dokumen IMAS I
Timeliness
sesuai dengan jadwal yang ditetapkan pada
saat sosialisasi Kabupaten
SUB RATA-RATA NILAI
TOTAL RATA-RATA NILAI
Lembar Uji Petik 2
Skor Nilai
No Pertanyaan Data Pendukung Penjelasan
Ya=1, Tidak=0 1=100, 0=0
1. Pemicuan Perubahan Perilaku
Apakah kader AMPL dan sanitarian terlibat sebagai meninjau dokumen;berita acara
tim pemicu desa? disertai dengan wawancara dengan
a
aparat desa, bidan desa, sanitarian,
kader AMPL
Compliance
Apakah pleno paska pemicuan untuk memicu meninjau dokumen;berita acara
komitmen SBS desa dilaksanakan? disertai dengan wawancara dengan
b
aparat desa, bidan desa, sanitarian,
kader AMPL
Apakah ada keterwakilan masyarakat disabilitas, meninjau dokumen;berita acara
resiko stunting dalam kegiatan pemicuan? disertai dengan wawancara dengan
a aparat desa, bidan desa, sanitarian,
kader AMPL
Accuracy
apakah peserta pleno paska pemicuan ada meninjau dokumen;berita acara
keterwakilan komite/natural leader masing-masing disertai dengan wawancara dengan
b
komunitas terpicu antar dusun? aparat desa, bidan desa, sanitarian,
kader AMPL
Apakah pemicuan perubahan perilaku dilaksanakan meninjau berita acara pelaksanaan
Time Liness a
sebelum pembentukan KKM? pemicuan
SUB RATA-RATA NILAI
2. Pembentukan/ Penguatan KKM
a Apakah dilakukan pemilihan Panitia Pembentukan KKM Aparat Pemerintah Desa/ Berita Acara,
sebelum pemilihan anggota KKM? Daftar Hadir, Foto, Notulensi Pemilihan
Panitia Pembentukan KKM
b Apakah dilakukan penetapan kriteria anggota KKM dan Aparat Pemerintah Desa/ Berita Acara,
penyusunan Tata Tertib sebelum pemilihan anggota KKM? Daftar Hadir, Foto, Notulensi
penyusunan Tata Tertib sebelum
pemilihan anggota KKM
Compliance c Apakah dilakukan penyusunan dan penetapan Anggaran Aparat Pemerintah Desa/ Berita Acara,
Dasar sebelum pemilihan anggota KKM? Daftar Hadir, Foto, Notulensi
penetapan dan penyusunan Anggaran
Dasar
d Aparat Pemerintah Desa/ Berita Acara,
Apakah pemilihan anggota KKM dilakukan melalui proses Daftar Hadir, Foto, Notulensi Pemilihan
pemilihan secara langsung oleh warga masyarakat, anggota KKM.
tertulis, rahasia, tanpa pencalonan, dan tanpa kampanye
maupun rekayasa dari siapapun ?
Skor Nilai
Ya=1, Tidak=0 1=100, 0=0
a Apakah jumlah anggota KKM antara 5 orang sampai Aparat Pemerintah Desa/ Berita Acara
dengan 9 orang? Pemilihan anggota KKM.
b Apakah jumlah anggota KKM ganjil ? Aparat Pemerintah Desa/ Berita Acara
Pemilihan anggota KKM.
Accuracy
c Apakah anggota KKM ada keterwakilan perempuan? Aparat Pemerintah Desa/ Berita Acara
Pemilihan anggota KKM.
d Apakah anggota KKM terpilih dicatatkan ke Notaris ?
Anggota KKM/ Akta Notaris
a Apakah pembentukan/ penguatan KKM sesuai dengan SIM
jadwal yang ditentukan?
Timeliness
b Apakah pemilihan anggota KKM diawali tingkat Dusun dan Aparat Pemerintah Desa/ Berita Acara
tingkat Desa Pemilihan anggota KKM.
SUB RATA-RATA NILAI
3. Pembentukan Kader AMPL
a Apakah Kader masyarakat bidang AMPL bukan Kepala Wawancara Kader AMPL
Desa?
b Apakah Kader masyarakat bidang AMPL bukan anggota Wawancara Kader AMPL
BPD?
Compliance c Apakah Kader masyarakat bidang AMPL termasuk sebagai Wawancara Kader AMPL
tokoh masyarakat/tokoh agama?
d Apakah Kader masyarakat bidang AMPL ikut terlibat Wawancara Kader AMPL
dalam sosialisasi dan/atau menyusun proposal?
a Apakah Kader masyarakat bidang AMPL merupakan warga Wawancara Masyarakat/ perangkat
Desa setempat? desa
b Apakah Kader masyarakat bidang AMPL melibatkan Wawancara Kader AMPL
perempuan?
Accuracy c Apakah Kader masyarakat bidang AMPL mempunyai Wawancara Kader AMPL
waktu untuk melakukan kegiatan AMPL?
d Apakah Kader masyarakat bidang AMPL pernah terlibat Wawancara Kader AMPL
dalam kegiatan AMPL?
a Apakah pembentukan kader AMPL sesuai dengan jadwal SIM
yang ditentukan?
Timeliness
b Apakah pembentukan kader AMPL dikukuhkan oleh Kepala Desa/ Berita Acara
Kepala Desa?
TOTAL
4. IMAS II
Skor Nilai
Ya=1, Tidak=0 1=100, 0=0
COMPLIANCE 1 Apakah kegiatan IMAS II di hadiri oleh keterwakilan Daftar Hadir
kelompok kaya dan miskin, laki-laki dan perempuan serta
penyandang disabilitas dan MHA (bila ada) yang
merupakan keterwakilan dusun/RW?
2 Apakah hasil IMAS II didiskusikan di tingkat desa untuk Berita Acara Pleno IMAS II
disepakati bersama pada pertemuan Pleno IMAS I ?
3 Apakah kegiatan Pleno IMAS II dihadiri oleh keterwakilan Daftar Hadir Pleno IMAS II
kelompok kaya dan miskin, laki-laki dan perempuan serta
penyandang disabilitas dan MHA (bila ada) yang
merupakan keterwakilan dusun/RW dan perempuan yang
hadir minimal 40% dari total masyarakat yang hadir pada
Pleno IMAS I?
ACCURACY 1 Apakah dilakukan Review Peta Sosial yaitu review Peta Sosial
terhadap penyebaran rumah berdasarkan status
sosial/klasifikasi kesejahetraan?
2 Apakah dilaksanakan diskusi Efektivitas Penggunaan SAM Hasil Diskusi Efektivitas Penggunaan
dan Sanitasi untuk mendapatkan gambaran/pola SAM dan Sanitasi
penggunaan SAM dan Sanitasi masyarakat ?
3 Apakah dilaksanakan diskusi Alur Penularan Penyakit Hasil Diskusi Alur Penularan Penyakit
untuk mendapatkan gambaran tentang perilaku kesehatan
masyarakat yang di fasilitasi oleh Sanitarian?
TIMELINESS 1 Apakah kegiatan IMAS II dilaksanakan setelah dilakukan Berita Acara IMAS II & Berita Acara
pembentukan kelembagaan tingkat masyarakat (KKM) ? Pembentukan KKM
SUB RATA-RATA NILAI

5. Pembentukan atau Penguatan BPSPAMS/KPSPAMS
a Apakah pembentukan KPSPAMS difasilitasi oleh KKM? KPSPAMS Konfirmasi dengan KKM
a.1 Jika sudah pernah dilakukan pergantian pengurus, KPSPAMS Konfirmasi dengan KKM dan lihat BA nya
bagaimana prosesnya, apakah melalui rapat anggota yang
Compliance dihadriri oleh pembina?
b Apakah pengurus KPSPAMS ada dari unsur perempuan? KPSPAMS Ya, Kalau dijawab tidak mohon dijelaskan
alasannya
c Apakah pada saat perencanaan pengurus KPSPAMS sudah KKM Konfirmasi dengan KKM/Satlak
aktif menjalankan perannya
a Berapa % perempuan di dalam kepengurusan KPSPAMS? KPSPAMS 30%; konfirmasi dengan mengidentifikasi
di susunan pengurus
Accuracy
Skor Nilai
Ya=1, Tidak=0 1=100, 0=0
b Apakah KPSPAMS sudah memiliki AD/ART? KPSPAMS cek keberadaan dokumen AD/ART
Accuracy
c Apakah KPSPAMS sudah menjalankan perannya KPSPAMS Ya, konfirmasi dengan menanyakan
kondisi keberfungsian, pengelolaan iuran,
pembukuan; serta melihat data SIM
Apakah KPSPAMS sudah dibentuk pada tahap KKM Surat Minat dan Proposal Desa
perencanaan ?
Timeliness Apakah setiap 6 bulan sekali KPSPAMS memberikan KPSPAMS Ya, Kalau dijawab tidak mohon dijelaskan
laporan pertanggungjawaban kepada KKM dan Pemdes alasannya; dan konfirmasi dengan
KKM/Pemdes
SUB RATA-RATA NILAI
6. PENGUMPULAN IN CASH DAN RENCANA IN KIND
COMPLIANCE 1 Apakah dilaksanakan sosialisasi tentang kontribusi yang Berita Acara Pertemuan
menjadi tanggungjawab masyarakat pada berbagai
kesempatan pertemuan ?
2 Apakah dilakukan Penyepakatan jadwal dan pembagian Berita Acara Pertemuan Pleno RKM
kerja masyarakat dalam pembangunan fisik dalam
Pertemuan Pleno Tingkat Desa Membahas RKM ?
ACCURACY 1 Apakah nilai kontribusi incash dan inkind sebesar minimal RKM
4% dan 16% dari total nilai RKM?
2 Apakah terdapat daftar masyarakat yang memberikan Daftar Kontribusi
kontribusi in cash dan in kind?
TIMELINESS 1 Apakah Konstribusi in-cash sudah mulai disetorkan ke Rek KKM
dalam rekening KKM sebelum pencairan termin 1 ?
SUB RATA-RATA NILAI
Lembar Uji Petik 3
Skor Nilai
No Pertanyaan Responden/Data Pendukung Penjelasan
Ya=1, Tidak=0 1=100, 0=0
1. Penyusunan atau Review PJM ProAksi & RKM
Compliance Untuk desa baru & desa pasca
a. Apakah penyusunan/review PJM ProAksi telah berdasarkan Wawancara dengan KKM, Aparat Desa dan
hasil IMAS ? (peta sosial/review peta sosial, tinjauan chek dokumen PJM ProAksi/ yang sudah
pengelolaan sarana direview termasuk peta sosial dan peta
sosial yang sudah di review
b. Apakah dalam proses penyusunan/review PJM ProAksi telah Wawancara dengan Aparat Desa dan Chek
melibatkan Kader AMPL, KKM, Perangkat Desa, Sanitarian, daftar hadir proses penyusunan/review PJM
Anggota Masyarakat? Proaksi
No c, d untuk desa Pasca

c. Apakah PJM ProAKSI telah dikaji ulang setiap tahun dan Wawancara dengan KP-SPAMS dan Aparat
digunakan sebagai bahan pembahasan penyusunan RKP Desa
Desa dan daftar usulan (DU) untuk Musrenbang Desa.? Chek Dokumen PJM Proaksi yang telah
direview, Dokumen RKP Desa , Dokumen
Daftar Usulan untuk Musrenbangdes
Untuk desa Pasca dengan SPAM berfungsi sebagian atau tidak berfungsi
d. Apakah dokumen RKM 100% telah merencanakan Wawancara dengan KP-SPAMS dan Aparat
rehabilitasi dan pengembangkan SPAM sampai ke Desa
penambahan jumlah pemanfaat air minum > 30% dan telah Chek dokumen RKM 100%
direncanakan mencapai pelayanan air minum dan sanitasi
tingkat desa 100%.
Untuk desa Pasca dengan SPAM berfungsi baik

d. Apakah dokumen RKM 100% telah merencanakan Wawancara dengan KP-SPAMS dan Aparat
pengembangan SPAM untuk mencapai pelayanan air Desa
minum dan sanitasi tingkat desa 100% Chek dokumen RKM 100%
Untuk desa baru & desa pasca
e. Dokumen PJM ProAKSI yang sudah tersusun terintegrasi ke Wawancara dengan Aparat desa , KKM
dalam RPJMDes (Rencana Pembangunan Jangka Chek dokumen PJM ProAKSI dan dokumen
Menengah Desa) RPJMDes
Skor Nilai
Ya=1, Tidak=0 1=100, 0=0
e. Apakah kegiatan pengembangan air minum dan sanitasi Wawancara dengan Aparat Desa
dalam RKM 100% yang telah disusun sudah terakomidir di Chek dokumen RKM 100% dan dokumen
dalam RKP Desa RPJMDesa
f. Apakah kegiatan pengembangan air minum dan sanitasi Wawancara dengan Aparat Desa
dalam RKM 100% telah dianggarkan dalam APBDesa Chek dokumen RKM 100% dan dokumen
APBDesa
g. Apakah dokumen RKM 100% telah merencanakan SR untuk Wawancara dengan KKM, KP-SPAMS
pelayanan air minum kepada masyarakat dengan Chek dokumen RKM 100%
pendanaan kolaborasi ( HAMP, Dana APBD, Micro Kredit
dll)
Accuracy a. Apakah sumber pendanaan yang ada dalam PJM Proaksi Chek Dokumen PJMproAksi dengan SIM
telah sesuai dengan data SIM Modul 2 Modul 2
a. Apakah kebutuhan biaya untuk sarana dan kegiatan telah Chek Dokumen PJMproAksi dengan SIM
sesuai dengan data SIM Modul 2 Modul 2
b. Apakah peserta pleno PJM Proaksi telah sesuai dengan Chek Daftar Hadir Pleno PJMproAksi dengan
data SIM Modul 2 SIM Modul 2
Timeliness a. Apakah PJM Proaksi sudah direncanakan untuk memenuhi Chek dokumen PJMproAksi
akses 100% bagi Air Minum dan Sanitasi pada tahun 2019?

Lembar Uji Petik 4
Skor Nilai
Ya=1, Tidak=0 1=100, 0=0
1. Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat
A Proses pembentukan Tim Pengadaan
Apakah ada pembentukan Tim Pengadaan yang
Berita Acara pembentukan Tim
(a) Compliance independen (dibuktikan dengan Berita Acara dan Pakta
Pengadaan, termasuk lampirannya
Integritas) ...?
Data SIM dibandingkan dengan realisasi
Apakah data pembentukan Tim Pengadaan konsisten
(b). Accuracy dokumen pembentukan Tim Pengadaan.
terisi dalam Modul 2 SIM
Dokumen RKM dibandingkan dengan
Apakah pembentukan Tim Pengadaan dilakukan
(c). Time Liness dokumen Berita Acara pembentukan Tim
setelah RKM disetujui
Pengadaan.
B Proses Pengadaan
Data RKM (perencanaan) dibandingkan
(a) Compliance Konsistensi antara Spesifikasi Teknis, Harga Satuan
dengan data realisasi pengadaan
Data RKM dibandingkan dengan data
Kesesuaian pemaketan dan metode pengadaan antara
(b). Accuracy SIM perencanaan pengadaan (Modul 2)
RKM dengan data SIM Modul 2 & 4
dan realisasi pengadaan (Modul 4).
Apakah tanggal tanda tangan kontrak pengadaan Dokumen kontrak pengadaan

(c). Time Liness
setelah diterbitkan PKS dibandingkan dengan PKS
C Dokumen Proses Pengadaan
Apakah dokumen proses pengadaan tersimpan

dengan baik (dibukukan) di KKM? dan dapat diakses
(a) Compliance Check List dokumen Proses Pengadaan
oleh masyarakat
Konsistensi antara dokumen proses pengadaan

Data SIM dibandingkan dengan real
(b). Accuracy dengan Juknis dan data SIM Modul 4 (tahapan
dokumen proses pengadaan
pengadaan dan substansi sesuai format dalam Juknis)
Apakah dokumen proses pengadaan sudah

Data SIM dibandingkan dengan real
(c). Time Liness diserahterimakan kepada KKM sebelum kegiatan uji
dokumen proses pengadaan
fungsi ?
SUB RATA-RATA NILAI
2. Sarana Air Minum dan Sanitasi Sekolah
Compliance a. Apakah pelaksanaan konstruksi telah sesuai dengan Gambar rencana dan fisik terbangun
gambar rencana(serta perubahannya)
b. Material yang digunakan sesuai dengan spesifikasi Chek Material on site
teknis yg ditentukan
Compliance
Skor Nilai
Ya=1, Tidak=0 1=100, 0=0
c. Apakah ada dokumen hibah/ijin pakai, dan ijin dilewati Surat hibah/ijin sesuai dengan
untuk setiap bangunan SPAM penempatan sarana
a. Apakah pelaksanaan kegiatan konstruksi sudah Kesesuaian Progres fisik terbangun dan
sesuai dengan jadwal pelaksanaan yang telah Jadwal pelaksanaan konstruksi yang
Timeliness direview sesuai dengan ketersediaan material dan telah di review
ketersediaan tenaga (kurva S)
SUB RATA-RATA NILAI
3. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
A Kegiatan Hasil Pemicuan dan Promosi Kesehatan
1 Apakah ada tim STBM yang terbentuk di tingkat desa? meninjau dokumen;berita acara disertai
dengan wawancara dengan aparat desa,
bidan desa, sanitarian
2 Apakah ada Dukungan BOK dalam pelaksanaan
peningkatan hygiene sanitasi di masyarakat dan
sekolah
a. Apakah pemicuan dilaksanakan dengan difasilitasi oleh meninjau dokumen;berita acara disertai
Tim STBM Kecamatan/petugas puskesmas dengan wawancara dengan aparat desa,
(sanitarian) ? bidan desa, sanitarian
b. Apakah sanitarian/petugas kesling puskesmas terlibat meninjau dokumen;berita acara dan hasil
dalam proses diskusi tools alur penularan penyakit IMAS - contamination route disertai
(Contamination Route) dengan wawancara dengan aparat desa,
bidan desa, sanitarian
c. Apakah Tim STBM Kecamatan/petugas puskesmas meninjau draft kontrak sosial, Rencana
(sanitarian) serta kader AMPL melakukan monitoring aksi masyarakat, dan wawancara dengan
secara rutin paska pemicuan Tim monitoring/tim STBM desa
d Apakah Tim STBM Kecamatan/petugas puskesmas meninjau dokumen berupa peta sanitasi
(sanitarian) melakukan pendampingan rutin pembuatan dan buku kader disertai wawancara ke
dan update peta sanitasi dan buku kader kader AMPL, bidan desa, sanitarian,
aparat desa
e Apakah Tim STBM Kecamatan/petugas puskesmas meninjau produk promosi kampanye

(sanitarian) melakukan pendampingan rutin tentang CTPS, dan melakukan wawancara
Compliance kampanye cuci tangan pakai sabun dengan bidan desa, sanitarian dan aparat
desa
f Apakah Kampanye Hygiene sanitasi sekolah difasilitasi meninjau produk kampanye hygiene
oleh Puskesmas sanitasi sekolah dan wawancara bidan
desa, sanitarian
g Apakah Puskesmas terkait melakukan surveilans wawancara ke Sanitarian, kader AMPL,
Kualitas air (pra dan paska kontruksi) Kader kesehatan dan fasilitator, serta
pengecekan berkas hasil uji kualitas air
h Apakah Tim STBM Kecamatan/petugas puskesmas meninjau dokumen berita acara verifikasi
(sanitarian) melakukan verifikasi Stop Buang air besar dan wawancara dengan sanitarian, bidan
sembarangan (SBS) desa, kader AMPL
Skor Nilai
Ya=1, Tidak=0 1=100, 0=0
3 Apakah tim STBM Desa memantau dan mencatat wawancara dengan Sanitarian, Kader
perkembangan akses sanitasi (perubahan perilaku AMPL, Kader Kesehatan, Bidan Desa,
SBS dan CTPS di masyarakat dan sekolah serta dan Fasilitator, serta pengecekan hasil
sarana jambannya. catatan di buku kader/update peta sosial
4 Apakah tim STBM Kecamatan dan Kabupaten pernah wawancara dengan Sanitarian, Kader
datang untuk melakukan verifikasi data akses sanitasi AMPL, Kader Kesehatan, Bidan Desa,
(perubahan perilaku, jamban, dan cuci tangan) dan Fasilitator serta pengecekan berita
acara verifikasi
5 Apakah sudah ada aturan masyarakat atau aturan meninjau dokumen perdes/surat
desa yang memuat aturan atau sanksi terkait PHBS
dan Stop BABS bagi warga setempat?
1 apakah anggota tim STBM Desa sudah memenuhi interview dengan Tim STBM desa
keterwakilan komponen masyarakat khususnya
masyarakat miskin dan disabilitas ?
2 Selain dana BOK Puskesmas, apakah desa Interview dengan Tim STBM desa,
menyediakan anggaran untuk perubahan perilaku dan kepala desa, bidan desa, sanitarian dan
percepatan stop BABS? fasilitator
3 Apakah data dasar sanitasi (Jamban sehat permanen,Pengecekan dokumen dan membuka
jamban sehat semi permanen dan sharing) hasil IMASdata di MIS maupun STBM melalui
sudah sesuai dengan data yang diupdate di MIS mobile (HP), serta didukung proses
maupun STBM? interview ke sanitarian, fasilitator dan tim
STBM desa
Accuration 4 Apakah penambahan jumlah KK yang berubah perilaku meninjau ulang dokumen RKM dan
dan membangun jamban paska pemicuan sesuai wawancara ke Sanitarian, Kader AMPL,
dengan RKM serta kesanggupan masyarakat? Kader Kesehatan, Bidan Desa
5 apakah aturan desa tentang sanksi jika masih pengecekan papan informasi yang berisi
ditemukan BABS benar benar berlaku, adakah himbauan/aturan/sanksi tentang PHBS
himbauan atau papan aturan yang dipasang di tempat dan larangan BABS sudah terpasang di
umum? tempat umum serta didukung dengan
wawancara ke masyarakat apakah aturan
tersebut sudah disosialisasikan
1 Apakah pemicuan dilakukan sebelum penyusunan meninjau dokumen berita acara

RKM? pemicuan, serta wawancara dengan
Sanitarian, Kader AMPL, Kader
Kesehatan, Bidan Desa, dan Fasilitator
Timeline
2 Apakah pencapaian ODF sesuai dengan target waktu wawancara ke Kader AMPL, Kader
yang direncanakan di RKM ? Kesehatan, Bidan Desa, aparat Desa
sambil meninjau dokumen RKM
B Kegiatan promosi kesehatan masyarakat dan sekolah
1 Apakah kegiatan promosi kesehatan untuk perubahan wawancara dengan Sanitarian, Kader
perilaku yang diterapkan di masyarakat/sekolah sudah AMPL, Kader Kesehatan, Bidan Desa,
Compliance dilakukan oleh KKM? dan Fasilitator
Skor Nilai
Compliance Ya=1, Tidak=0 1=100, 0=0
2 Apakah guru UKS dilibatkan dalam pemantauan wawancara ke guru UKS, siswa sekolah
sarana sanitasi dan perilaku murid?
1 Apakah kegiatan promosi kesehatan untuk perubahan Sanitarian, Kader AMPL, Kader
perilaku (Kampanye SBS & CTPS) yang diterapkan di Kesehatan, Bidan Desa, dan Fasilitator,
masyarakat/sekolah sesuai dengan RRK (Rancangan perwakilan masyarakat, sarana CTPS
Rinci Kegiatan) Komponen kesehatan dalam RKM dan terbangun, ketersediaan sabun
dilakukan di lokasi sasaran PAMSIMAS
Accuration
2
Apakah kegiatan promosi kesehatan di masyarakat
meninjau data SIM modul 2 terkait
dan sekolah (kampanye SBS dan CTPS) datanya
perencanaan promkes
sesuai dengan yang diinput dalam SIM pamsimas
Timeline Apakah pelaksanaan promosi/kampanye/penyuluhan meninjau dokumen RRK di RKM,
kesehatan (masyarakat/sekolah) dilakukan sesuai wawancara dengan kader AMPL,
rencana waktu yang tertuang dalam RRK di Rencana sanitarian
kerja masyarakat?
4. Penyiapan APBDesa
a Aparat Pemdes (Dokumen APBDes)
Apakah Pemerintah Desa mengalokasikan dana
minimal 10% dari nilai RKM untuk pembangunan,
Compliance pemanfaatan dan pemeliharaan sarana dan prasarana
kesehatan, air bersih dan sanitasi lingkungan
tercantum dalam dokumen APBDesa ?
b Apakah data alokasi dana APBDesa minimal 10% dari
Accuracy
nilai RKM sesuai dengan data SIM? Data SIM
c Apakah pengalokasian APBDesa untuk RKM sebesar Aparat Pemdes (Dokumen APBDes)
Timeliness minimal 10% masuk dalam APB Desa tahun
sebelumnya?
SUB RATA-RATA NILAI
5. Pencairan BLM Tahap I
Apakah dokumen pencairan dana tahap I sudah Cek dokumen yang tersedia di KKM
a. lengkap sesuai dengan tahapan pencairan ?
Apakah kas KKM dan satlak pernah lebih dari Rp 2 juta Cek buku tabularis (kas) dan kas
b. dalam kurun waktu lebih dari 5 hari dalam waktu 1 dipegang bendahara
bulan terakhir
Compliance Apakah masih ada bukti pembayaran yang belum di Cek dokumen bon dan nota toko serta
c. catatkan atau baru dicatatkan dalam pembukuan buku tabularis KKM
seminggu setelah transaksi?
Apakah transaksi pengadaan dengan nilai di atas Rp Cek buku rekening bank, invoice pihak
d. 10,000,000 dilakukan melalui mekanisme transfer? ketiga, serta bukti transfer
Apakah pembukuan KKM sudah sesuai dengan hasil Pengecekan antara hasil aplikas MK
a. pengukuran kinerja di aplikasi MK dengan Pembukuan KKM
Accuracy
Skor Nilai
Accuracy
Ya=1, Tidak=0 1=100, 0=0
Apakah RPD Tahap I dan LPD Tahap I pada SIM Pengecekan antara data MIS dengan
b. sesuai dengan dokumen LPD Tahap I di KKM dokumen LPD KKM
a. Apakah penyaluran dana BLM Tahap 1 dilakukan Schedul pencairan dana sesuai dengan
sesuai dengan waktu yang di tetapkan? yang sudah ditetap dalam rencana kerja
tahunan
Timeliness
Apakah penyusunan laporan penggunaan dana tahap
b. 1 sudah mulai dipersiapkan untuk pengajuan tahap wawancara dengan bendahara KKM
selanjutnya?
SUB RATA-RATA NILAI
6. Pelatihan Tingkat Masyarakat
a. Daftar Hadir Pelatihan
Apakah peserta pelatihan terdiri dari keterwakilan
kelompok kaya dan miskin, serta ada keseimbangan
Compliance antara jumlah laki-laki dan perempuan dimana peserta
perempuan minimal 40% dari total peserta?
b. Apakah semua pelatihan masyarakat telah Berita Acara Pelaksanaan Pelatihan
dilaksanakan dan dilakukan secara terpisah?
a. Apakah KKM dan Satlak mendapatkan materi tentang Materi/Modul Pelatihan
cara menyambung pipa yang baik dan benar dalam
pelatihan Teknis SAMS?
b. Apakah KKM dan Satlak mendapatkan materi tentang Materi/Modul Pelatihan
Pembukuan KKM dalam pelatihan Administrasi
Keuangan ?
Accuracy c. Apakah KKM dan Satlak mendapatkan materi tentang Materi/Modul Pelatihan
CTPS yang baik dan benar dalam pelatihan kesehatan
?
d. Apakah Data peserta pelatihan pada Data SIM Modul 4 Data SIM Modul 4 dan Berita Acara
sesuai dengan data yang tercantum pada Berita Acara Pelaksanaan pelatihan
Pelaksanaan Pelatihan Tingkat Masyarakat (Daftar
Hadir)?
SUB RATA-RATA NILAI

Lembar Uji Petik 5
Skor Nilai
Ya=1, Tidak=0 1=100, 0=0
1. Sarana Air Minum
a. Apakah sarana yang dibangun kualitasnya sesuai dengan Gambar rencana dan fisik terbangun
spesifikasi teknis, kelengkapan sarana terpenuhi dan
memperhatikan pengamanan sarana
b. Apakah penggunaan pipa PVC telah ditanam sesuai kedalaman Gambar rencana dan fisik terbangun
yang disyaratkan ( minimal 50 CM)
Compliance
c. Apakah telah dilengkapi SPAL untuk sarana umum sehingga Gambar rencana dan fisik terbangun
tidak ada genangan air disekitar sarana
d. Apakah telah memenuhi disain universal (ada hendrill, ramp, Gambar rencana dan fisik terbangun
kloset duduk, ukuran ruangan) untuk KU/HU dan Jamban
Sekolah, CTPS
a. Apakah realisasi jumlah penerima manfaat sama dengan Dokumen RKM dan daftar pelanggan KP-
minimal yang direncanakan SPAMS
Accuracy b. Apakah sudah ada pendaftaran dan progres pembayaran biaya Dokumen RKM dan bukti pembayaran
pemasangan sambungan rumah minimal 30% dari target RKM pemasangan SR pada KP-SPAMS
B Sarana Air Minum dan Sanitasi Sekolah

a. Apakah pelaksanaan konstruksi selesai sesuai dengan batas Kesesuaian antara Jadwal pelaksanaan
Timeliness waktu yang ditentukan dalam PKS konstruksi (kurva S) dan fisik terbangun
SUB RATA-RATA NILAI

2. Kegiatan Hasil Pemicuan dan Promosi Kesehatan Masyarakat
1 Apakah kegiatan sanitasi (membangun jamban sehat dan meninjau Dokumen RPJMDesa, PJM Pro
kampanye perubahan perilaku) masuk dalam perencanaan aksi, wawancara dengan aparat desa,
anggaran desa? bidan desa
Compliance 2 Apakah desa ikut berkontribusi untuk memberikan subsidi ke meninjau Berita acara pemberian subsidi
masyarakat miskin yang tidak mempunyai kemampuan bagi masyarakat miskin, Peta sosial
membangun jamban sehat, melalui anggaran APBD desa? sanitasi dan wawancara dengan aparat
desa, bidan desa
1 Apakah dalam dokumen PJM Pro aksi desa sudah menuangkan meninjau dokumen PJM Pro aksi desa
kegiatan dan pendanaan untuk mencapai target 100% sanitasi?
2 Apakah ada strategi paska pemicuan yang tertuang dalam RKM meninjau RRK dalam RKM, wawancara
Accuration yang dilaksanakan desa untuk mencapai SBS dan CTPS di dengan kader AMPL, bidan desa,
masyarakat sanitarian, fasilitator, aparat desa
1 apakah desa memiliki komitmen Stop BABS/ 100% akses meninjau Surat Pernyataan Komitmen,
Timeline sanitasi pada tahun pelaksanaan PAMSIMAS tersebut? Kepala Desa
SUB RATA-RATA NILAI

Skor Nilai
Ya=1, Tidak=0 1=100, 0=0
3. Promosi Kesehatan dan Layanan HS sekolah
1 Apakah desa berpartisipasi aktif dalam mendukung peningkatan wawancara dengan kader AMPL, Bidan
PHBS sekolah dengan ikut terlibat dalam pembangunan sarana Desa, Guru UKS dan Kepala sekolah
sanitasi (jamban dan sarana CTPS)?
Compliance
2 Apakah Kader AMPL desa ikut terlibat kegiatan pemicuan, wawancara dengan kader AMPL, Bidan
demonstrasi CTPS maupun pemantauan secara rutin di Desa, Guru UKS dan Kepala sekolah
sekolah?
1 Apakah sarana sanitasi (Jamban sehat dan sarana CTPS) yang meninjau lokasi sekaligus wawancara
terbangun di sekolah ditempatkan di lokasi yang mudah dengan guru UKS dan kepala sekolah
terjangkau dan diakses siswa
Accuration 2 Apakah ada media promosi (kampanye Stop BABS dan CTPS) meninjau lokasi pemasangan produk
yang terpasang di lingkungan sekolah produk kampanye stop BABS dan CTPS,
serta wawancara dengan guru UKS, wali
kelas, bidan desa, kader AMPL
1 Apakah kegiatan promkes dan pembangunan sarana sanitasi wawancara dengan kader AMPL, Bidan
Timeline (Jamban dan Sarana cuci tangan) di sekolah dilaksanakan Desa, Guru UKS dan Kepala sekolah dan
sesuai rencana yang tertuang dalam RKM meninjau dokumen RKM
SUB RATA-RATA NILAI
4. Pencairan APBDesa dan dana lainnya (DAK, HAMP, APBD murni, dst)
a. Aparat Pemdes (Dokumen LPJ APBDes)
Apakah pencairan APBDesa dan dana lainnya (DAK, HAMP,
Compliance APBD murni, dst) dicairkan untuk pembangunan, pemanfaatan
dan pemeliharaan sarana dan prasarana kesehatan, air bersih
dan sanitasi lingkungan kegiatan di RKM?
b
Accuracy Apakah realisasi pencairan dana APBDesa dan dana lainnya
(DAK, HAMP, APBD murni, dst) sesuai dengan data SIM? Data SIM
c Aparat Pemdes (Dokumen LPJ APBDes)
Timeliness Apakah kegiatan yang dibiayai APBDesa dan dana lainnya

(DAK, HAMP, APBD murni, dst) dilaksanakan maksimal 1
tahun setelah tahun berjalan ?
SUB RATA-RATA NILAI
5. Pencairan dana swadaya masyarakat dan in-kind
Compliance a. Apakah ada pihak lain yang membantu menalangi kontribusi in Daftar kontribusi
cash masyarakat?
b. Apakah terdapat jadwal melakukan kerja gotong royong sebagai Jadwal Kontribusi in kind
wujud kontribusi in kind masyarakat?
c. Apakah terdapat daftar bahan/material yang diberikan Jadwal Kontribusi in kind
masyarakat?
Accuracy a. Apakah nilai kontribusi masyarakat yang tercantum pada Data Data SIM Modul 2 dan Realisasi
SIM Modul 2 dengan Nilai Kontribusi realisasi sama?
b. Apakah terdapat daftar masyarakat yang memberikan kontribusi Daftar kontribusi
in cash dan in kind?
Skor Nilai
Ya=1, Tidak=0 1=100, 0=0
Timeliness a. Apakah kontribusi masyarakat dalam bentuk uang tunai (in Rek KKM
cash) yang telah terkumpul sudah di setor pada Rekening KKM
?
b. Apakah kontribusi masyarakat dalam bentuk uang tunai (in Rek KKM
cash) telah 100% terkumpul pada rekening sebelum pencairan
Dana BLM Termin III?
SUB RATA-RATA NILAI
6. Pencairan BLM Tahap II (UP-5)
Apakah dana kas satlak hanya dipegang oleh bendahara satlak/KKM Wawancara dengan bendahara, koordinator,
a.
Compliance dan tidak dipegang oleh orang lain? serta anggota KKM
Apakah semua dokumen pembukuan dan pelaporan tersedia setiap Cek pembukuan, pelaporan, dan bukti
c
saat di sekretariat KKM? pendukung di KKM
Apakah pembukuan KKM sudah sesuai dengan hasil pengukuran Cek pembukuan, pelaporan, dan bukti
a.
kinerja di aplikasi MK? pendukung di KKM
Accuracy Pengecekan antara data MIS dengan
Apakah RPD Tahap I dan LPD Tahap II pada SIM sesuai dengan
b.
dokumen LPD Tahap I di KKM? dokumen LPD KKM
Apakah penyaluran dana BLM Tahap 2 dilakukan sesuai dengan waktu Schedul pencairan dana sesuai dengan yang
a. yang di tetapkan? sudah ditetap dalam rencana kerja tahunan
Timeliness
Apakah penyusunan laporan penggunaan dana tahap 2 sudah mulai
b. Wawancara dengan bendahara KKM
dipersiapkan untuk pengajuan tahap selanjutnya?
SUB RATA-RATA NILAI
7. Pencairan BLM Tahap III (UP-5)
Apakah dokumen pembukuan dan pelaporan keuangan KKM tersedia Cek pembukuan, pelaporan, dan bukti
a.
di sekretariat KKM? pendukung di KKM
Apakah transaksi dengan nominal di atas 10juta dilengkapi dengan Cek buku rekening bank, invoice pihak ketiga,
b.
Compliance bukti transfer ke supplier/vendor? serta bukti transfer
Apakah bendahara memegang uang KKM kurang dari 2 juta selama 5 Cek buku kas, tabularis, bukti-bukti transaksi
c. hari ke belakang? serta wawancara dengan bendahara KKM
Apakah pembukuan KKM sudah sesuai dengan hasil pengukuran Pengecekan antara hasil aplikas MK dengan
a.
Accuracy kinerja di aplikasi MK? Pembukuan KKM
Apakah RPD Tahap I dan LPD Tahap II pada SIM sesuai dengan Pengecekan antara data MIS dengan
b.
dokumen LPD Tahap I di KKM? dokumen LPD KKM
Apakah penyaluran dana BLM Tahap 3 dilakukan sesuai dengan waktu
Schedul pencairan dana sesuai dengan sudah
a. yang di tetapkan?
ditetap dalam rencana kerja tahunan
Timeliness Apakah penyusunan laporan penggunaan dana tahap 3 sudah mulai
b. Wawancara dengan bendahara KKM
dipersiapkan untuk pengajuan tahap selanjutnya?
Apakah dana yang belum termanfaatkan sudah dikembalikan ke Kas Cek Berita Acara pengembalian dana ke Kas
c.
Negara ? Negara
SUB RATA-RATA NILAI
Lembar Uji Petik 6
Responden/Data Skor Nilai

No Pertanyaan Penjelasan
Pendukung Ya=1, Tidak=0 1=100, 0=0
1. Penyelesaian kegiatan konstruksi , uji fungsi & Berita Acara
Serah Terima/BAST & Penyiapan O& P
Compliance a. Kualitas konstruksi sarana air minum terbangun Chek fisik dilapangan
sesuai dengan spesifikasi teknis (penyambungan
pipa, kedalaman penanaman pipa, tidak ada
kebocoran, dll)
b. Sarana sanitasi sekolah yang dibangun dapat Chek fisik dilapangan
dimanfaatkan? Dan telah dilengkapi dengan
pemenuhan kebutuhan air
c. Kualitas air minum yang diditribusikan tidak berbau, Chek di unit pelayanan dan
tidak berasa, dan tidak berwarna hasil uji kualitas air
d. Sarana unit pelayanan air minum yang dibangun Chek sarana unit pelayanan
(HU/KU/SR) sudah mencukupi dengan kebutuhan dilapangan (jumlah SR,
pemanfaat pelayanan air minum jumlah KU, jumlah HU
terhadap pemanfaat air
minum)
e. KP-SPAMS telah mempunyai ADART dan telah Chek dokumen KPSPAMS
mempersiapkan mekanisme penerapan iuran
dimana besaran iuran yang ditetapkan sudah
mencukupi untuk biaya pengoperasian dan
pemeliharaan sarana
f. KP-SPAMS telah mempersiapkan kegiatan Chek dokumen KPSPAMS-
operasional dan pemeliharaan meliputi administrasi pengumpulan
pengumpulan biaya untuk biaya sambungan rumah iuran untuk biaya sambungan
rumah, wawancara dengan
warga masyarakat yang
melaksanakan SR
Accuracy a. Apakah realisasi penerima manfaat air minum telah Wawancara dengan KP-
sesuai dengan dengan data yang diinput dalam SIM SPAMS dan SIM Modul 4 -
Modul 4 realisasi pemanfaat air
minum
b. Apakah kelengkapan dokumen Penyelesaian Chek dokumen
Kegiatan telah terpenuhi (LP2K, SP3K, Berita
Acara Uji Fungsi, Berita Acara Serah
Terima Kegiatan Kepada KSPAMS)
c. Apakah sarana air minum dan sanitasi yang Chek fisik dilapangan
dibangun telah mempertimbangkan pada layanan
dan infrastruktur air minum dan sanitasi (SPAMS)
yang memenuhi kebutuhan setiap orang dalam
masyarakat: perempuan dan laki-laki, anak
perempuan dan anak laki-laki, penyandang
disabilitas, orang-orang yang sakit atau terluka,
orang tua, wanita hamil dan kelompok lain.
Timeliness a. Apakah penyelesaian kegiatan RKM telah sesuai Chek Dokumen PKS
dengan PKS dan bila terjadi perubahan waktu
penyelesaian kegiatan telah dilengkapi dengan
Amandemen PKS
SUB RATA-RATA NILAI
2. Alih Kelola
a Apakah diterbitkan Surat Pernyataan Penyelesaian Satker Kabupaten/ Surat
Kegiatan (SP3K) oleh Ketua DPMU Kabupaten Pernyataan Penyelesaian
sebelum menandatangani Berita Acara Serah Kegiatan (SP3K)
Compliance Terima?
b KPSPAMS/ Berita Acara
Apakah Berita Acara Serah Terima Pengelolaan Serah Terima Pengelolaan
SPAMS sudah diterbitkan? SPAMS
a Apakah Berita Acara Serah Terima Pengelolaan KPSPAMS/ Berita Acara
SPAMS sudah dilengkapi dengan tanda tangan Serah Terima Pengelolaan
Koordinator KKM, Ketua SPAMS, Fasilitator Senior, SPAMS
Accuracy FM CD dan Kepala Desa?
b Apakah Infrastruktur/ bangunan dan kelengkapan KPSPAMS/ Berita Acara
yang diserahkan oleh KKM sesuai dengan yang Serah Terima Pengelolaan
diterima oleh KP-SPAMS? SPAMS
Apakah Berita Acara Serah Terima Pengelolaan KPSPAMS/ SIM
Timeliness SPAMS diterbitkan sesuai dengan jadwal yang
ditentukan?
SUB RATA-RATA NILAI
3. Tindak Lanjut pemicuan dan perubahan perilaku
Compliance a. Apakah di dalam Struktur KP SPAMS terdapat unit Meninjau dokumen dan
kesehatan yang berperan dalam pemantauan wawancara dengan aparat
menuju Stop Buang air besar sembarangan? desa
b. Apakah desa memiliki komitmen untuk SBS 100% wawancara dengan aparat
dan CTPS 100%? desa, bidan desa
Accuration a. Apakah ada kegiatan pemantauan oleh sanitarian/ wawancara dengan aparat
petugas kesling puskesmas/bidan desa dibantu unit desa, bidan desa, KP Media promosi PHBS yang
kesehatan dalam KP-SPAMS tentang perubahan SPAMS diterapkan boleh salah satu atau
perilaku masyarakat stop BABS dan CTPS semuanya yang ada di desa
tersebut
b. Apakah hasil pemantauan pembangunan jamban di Meninjau peta sosial yang
masyarakat dan perilaku CTPS dicatatkan dalam memuat peta jaringan SAM
peta sosial dan Sanitasi
Timeline a. Apakah dusun sasaran PAMSIMAS pada akhir wawancara dengan aparat
pembangunan SAM, perubahan perilaku desa, bidan desa, BP
masyarakat untuk Stop Buang Air besar SPAMS
Sembarangan terjadi (mencapai Dusun SBS)?
SUB RATA-RATA NILAI
Lembar Uji Petik 7
Skor Nilai
No. Pertanyaan METODE Penjelasan
Ya=1, Tidak=0 1=100, 0=0
1. Penerapan Tarif
Cek berita acara penetapan iuran
a. Apakah ada iuran yang ditetapkan dan dikumpulkan oleh KPSPAMS dan administrasi pembayaran
KPSPAM
Compliance Cek catatan pembayaran
b. Apakah masih terdapat pemakai air yang tidak membayar iuran? pelanggan / pemanfaat di
KPSPAM
c Apakah iuran telah mencukupi untuk menutup biaya operasional? Cek penetapan iuran dan BOP
Apakah masih ada yang tidak membayar iuran karena distribusi air dirasa Cek pentapan besarnya iuran dan
a.
tidak adil? distribusi air
Accuracy
Apakah beban biaya operasional masih dirasa terlalu tinggi? Pengecekan antara data MIS
b.
dengan dokumen LPD KKM
Apakah iuran sudah dicatat dalam buku bantu iuran wajib dan iuran bulanan Cek pembukuan
a.
Timeliness sesuai ketemtuan?
Apakah pemanfaatan iuran sudah dicatat dalam buku bantu iuran wajib dan
b. Wawancara dengan KPSPAMS
buku bantu iuran bulanan?
SUB RATA-RATA NILAI
2. Pengetesan Kualitas Air secara Rutin
Compliance a Apakah ada pengecekan air yang dilakukan secara periodik dan Meninjau dokumen dan
terbiayai untuk menjamin seluruh sumber air dan air hasil olahan di wawancara dengan aparat
sarana PAMSIMAS memenuhi standar? desa, KP-SPAMS, Sanitarian,
bidan desa
b Apakah pengambilan sampel air dilakukan oleh sanitarian atau petugas Meninjau dokumen dan
yang memiliki ketrampilan khusus? wawancara dengan sanitarian,
bidan desa, KP-SPAMS dan
aparat desa
Accuration a Apakah hasil pengujian kualitas air diberikan kepada KP-SPAMS Meninjau dokumen dan
sebagai pengelola untuk dokumentasikan dan diinformasikan kepada wawancara dengan KP-
warga. SPAMS, sanitarian, bidan desa
b Apakah hasil pengujian kualitas air dipublikasikan yang didalamnya Meninjau dokumen dan
memuat rekomendasi serta saran tindak lanjut jika terdapat parameter wawancara dengan KP-
ukur yang tidak memenuhi standar kesehatan? SPAMS, sanitarian, bidan desa
Timeline a Apakah setelah sarana air minum terbangun dan air sudah dapat Meninjau dokumen dan
mengalir maka dilakukan uji kualitas air kembali untuk memastikan wawancara dengan KP-
kualitas air yang disalurkan untuk warga memenuhi standar SPAMS, sanitarian, bidan
kesehatan? desa, aparat desa
SUB RATA-RATA NILAI
3. Operasional dan Pemeliharaan pada tahap kegiatan pengembangan SPAMS dan keberlanjutan
Skor Nilai
Ya=1, Tidak=0 1=100, 0=0
a. Apakah iuran/tarif air minum telah diatur legalitasnya, melalui
Chek dokumen KP-SPAMS
Peraturan Desa tentang legalitas penerapan
iuran
b. Apakah KPSPAMS telah memiliki Laporan Rutin tentang iuran ? Chek dokumen KP-SPAMS
tentang pembukuan
penerimaan iuran dan
pengeluaran
c. Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan telah berperan dalam Chek dokumen KPSPAMS
Compliance pengembangan pelayanan oleh KPSPAMS dalam rangka dalam pengembagan untuk
mendukung pencapaian Akses Universal Tahun 2019 melalui pencapaian akses universal
program Kemitraan dan realisasi program
Kemitraan
d. KPSPAMS telah mempunyai daftar asset Chek dokumen KP-SPAMS
e. KPSPAMS telah melakukan pengujian kualitas air secara rutin Chek periode hasil uji
(maximal setiap 6 bulan) kualitas air
a. Kesesuaian kondisi administrasi keuangan (pembukuan) Chek pembukuan
KPSPAMS dengan SIM modul 7.3 KPSPAMS dengan data
yang diinput SIM Modul 7.3
b. Kesesuaian kondisi iuran SAM dengan yang diinput SIM modul Wawancara dengan KP-
7.3 SPAMS dan SIM Modul 7.3
- iuran
c. Kesesuaian keberfungsian SAM dengan SIM modul 7.3 Chek fisik dilapangan
Accuracy
dengan SIM Modul 7.3
d. Kesesuaian penerima manfaat air minum dengan SIM modul Wawancara dengan
7.3 KP=SPAMS, Chek fisik
dilapangan dengann SIM
Modul 7.3
e. Kesesuaian jumlah SR dengan SIM modul 7.3 Dokumen KP-SPAMS
tentang pelanggan SR dan
SIM Modul 7.3
a. KPSPAMS sudah mempunyai rencana pengembangan layanan Chek dokumen KP-SPAMS
air minum dan sanitasi untuk tercapainya pelayanan 100% tentang rencana pelayanan
paling lambat tahun 2019 100% (RKM 100%,
Timeliness
PJMproAksi yang telah
diintegrasikan dalam
RPJMDesa)
SUB RATA-RATA NILAI
Skor Nilai
Ya=1, Tidak=0 1=100, 0=0
4. Prioritas Pemanfaat Penyandang Disabilitas dan Warga Termiskin Dalam Desa
Compliance a. Apakah Desain pelayanan SAM dan sarana sanitasi sesuai Wawancara denngan
dengan kondisi penduduk berkebutuhan khusus KPSPAMS, Check
dokumen RKM dan sarana
yang terbangun, dan peta
sosial pelayanan
b. Apakah masyarakat miskin sudah termaasuk pelayanan prioritas Wawancara denngan
SAM KPSPAMS, Check
dokumen RKM dan sarana
yang terbangun, dan peta
sosial pelayanan
Accuracy a. Masyarakat berkebutuhan
Apakah masyarakat mudah (misalnya jarak, proporsional dalam khusus dan miskin
desain, dll) dalam mengakses SAM dan sarana sanitasi yang terbangun
b. Apakah jumlah masyarakat miskin dan berkebutuhan khusus Data SIM Modul 4 dan 7.3 dan
pengguna sam dan sarana sanitasi sesuai dengan data Modul 4 dan check kondisi lapangan
7.3
Timeliness a. Apakah pemanfaat masyarakat miskin dan berkebutuhan khusus Data SIM Modul 4 dan 7.3 dan
pengguna sam dan sarana sanitasi secara rutin terupdate di modul 7.3 check kondisi lapangan
SUB RATA-RATA NILAI

5. Gap Menuju Akses 100% Air Minum dan Sanitasi
Compliance a. Apakah dokumen RKM 100% telah memuat target akses 100% air
minum dan sanitasi tingkat desa
b. Apak sudah ada perhitungan kebutuhan dana , rencana sumber
pendanaan, serta tahapan pelaksanaan untuk pencapaian akses air
minum dan sanitasi 100%
Accuracy a. Apakah data penduduk yang belum akses air minum dan sanitasi pada
M.7.3 sama dengan di dokumen RKM 100%
b. Apakah kebutuhan dana , rencana sumber pendanaan, serta tahapan
pelaksanaan untuk pencapaian akses air minum dan sanitasi 100%
sudah termuat dalam PJM ProAKSI dan terintegrasi dengan RPJM
dan/atau RKP Desa
SUB RATA-RATA NILAI
LAMPIRAN 2.
BERITA ACARA HASIL UJI PETIK
Pada hari ini ………. tanggal …………….…. telah dilaksanakan Uji Petik 1 / 2 / 3 / 4 / 5 /
6 / 7 (coret yang yang tidak perlu); di desa …………….…., kecamatan ………….…….,
kabupaten ………….…….; yang dilakukan oleh ……………….., jabatan ………………..,
ROMS Kabupaten / ROMS Provinsi / NMC (coret yang yang tidak perlu).
Pembahasan terhadap hasil uji petik diperoleh kesimpulan dan rekomendasi sebagai
berikut :
1. Kesimpulan Hasil Uji Petik

a. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………
b. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………
c. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………
d. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………....
e. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………
2. Rekomendasi Hasil Uji Petik
a. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………
b. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………

c. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………
d. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………....
e. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………
Demikianlah Berita Acara ini diibuat untuk dapat ditindaklanjuti.
DC / FS / FM Pelaku Uji Petik
( ……………….. ) ( ……….……… )

LAMPIRAN 3.
Rekapitulasi Hasil Uji Petik ROMS Kabupaten

Kabupaten :
Provinsi :
Siklus Uji Petik 1
Nilai Hasil Uji Petik
No
Rata-Rata Uji Petik-1

Minat dan Proposal
Sampel Uji Petik
Verifikasi Proposal
Penyusunan Surat
Sosialisasi tingkat
Seleksi Proposal
(Desa, Kecamatan)
Imas Tahap I
Kabupaten
Nilai Rata-Rata tiap

Kegiatan
*contoh untuk uji petik 1

LAMPIRAN 4.
Rekapitulasi Hasil Uji Petik ROMS Provinsi

Provinsi :
Siklus Uji Petik 1
Sampel Uji Petik Nilai Hasil Uji Petik

No
Minat dan Proposal
Verifikasi Proposal
Penyusunan Surat
Sosialisasi tingkat
Seleksi Proposal
Kabupaten Desa, Kecamatan
Imas Tahap I
Kabupaten
Nilai Rata-Rata tiap Kegiatan

LAMPIRAN 5.
Rekapitulasi ROMS Povinsi terhadap Hasil Uji Petik

ROMS Kabupaten
Provinsi :
Siklus Uji Petik 1

Minat dan Proposal
No
Verifikasi Proposal
Penyusunan Surat
Sosialisasi tingkat
Kabupaten
Seleksi Proposal
Imas Tahap I
Kabupaten

Kegiatan

LAMPIRAN 6.
Rekapitulasi Hasil Uji Petik NMC
Siklus Uji Petik 1
Sampel Uji Petik Nilai Hasil Uji Petik

No
Minat dan Proposal
Verifikasi Proposal
Penyusunan Surat
Sosialisasi tingkat
Seleksi Proposal
Desa,
Provinsi Kabupaten
Imas Tahap I
Kecamatan
Kabupaten
Nilai Rata-Rata tiap Kegiatan

LAMPIRAN 7.
Rekapitulasi NMC terhadap Hasil Uji Petik ROMS

Provinsi
Siklus Uji Petik 1

No
Minat dan Proposal
Verifikasi Proposal
Penyusunan Surat
Sosialisasi tingkat
Provinsi
Seleksi Proposal
Imas Tahap I
Kabupaten

Kegiatan

POB - Uji Petik Pamsimas III Tahun 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

POB - Uji Petik Pamsimas III Tahun 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Prosedur Operasional Baku (POB) Uji Petik Tahun 2018 | i

Prosedur Operasional Baku (POB) Uji Petik Tahun 2018 | ii

Prosedur Operasional Baku (POB) Uji Petik Tahun 2018 | 1

2. Dapat Dipercaya (Reliable)

D. SIKLUS UJI PETIK

Prosedur Operasional Baku (POB) Uji Petik Tahun 2018 | 2

Tabel Siklus dan Kegiatan Uji Petik

Prosedur Operasional Baku (POB) Uji Petik Tahun 2018 | 3

E. PENENTUAN JUMLAH, DAFTAR DESA SAMPLING DAN JADWAL UJI PETIK

Prosedur Operasional Baku (POB) Uji Petik Tahun 2018 | 4

2. Penentuan Daftar Sampling

Daftar sampling ditentukan berdasarkan kondisi berikut:

(a) Cluster geografis, sehingga memudahkan transportasi;

Prosedur Operasional Baku (POB) Uji Petik Tahun 2018 | 5

Tabel Jadwal Uji Petik

Uji Petik Jadwal Kegiatan Uji Petik

4. Perbaruan Data QS dan SIM untuk Penentuan Sampling

F. PROSEDUR PELAKSANAAN UJI PETIK

Prosedur Operasional Baku (POB) Uji Petik Tahun 2018 | 6

G. PELAKSANAAN DAN TANGGUNG JAWAB KEGIATAN UJI PETIK

Tabel Jumlah Desa Sampling Tahun 2018 (Contoh)

Prosedur Operasional Baku (POB) Uji Petik Tahun 2018 | 7

1. Uji petik di tingkat kabupaten dilakukan oleh ROMS Kabupaten, yaitu:

Tabel: Pelaku Uji Petik

UP-1 UP-2 UP-3 UP-4 UP-5 UP-6 UP-7

Penyiapan Operasi dan Pemeliharaan

Pembentukan atau penguatan KKM;

Pemicuan atau tindaklanjut CLTS;

Pembentukan atau penguatan

engadaan Barang dan Jasa;

Pencairan BLM Tahap III.

Peningkatan Kinerja dan

IMAS Tahap II;

Tim ROMS Kabupaten 12

Prosedur Operasional Baku (POB) Uji Petik Tahun 2018 | 8

Penyusunan atau review PJM ProAksi;

Penyiapan Operasi dan Pemeliharaan

Pembentukan atau penguatan KKM;

Pemicuan atau tindaklanjut CLTS;

Pembentukan atau penguatan

engadaan Barang dan Jasa;

Pencairan BLM Tahap III.

Peningkatan Kinerja dan

IMAS Tahap II;

Prosedur Operasional Baku (POB) Uji Petik Tahun 2018 | 9

Tabel: Penentuan Waktu Pelaksanaan Uji Petik

Siklus Waktu Pelaksanaan

Prosedur Operasional Baku (POB) Uji Petik Tahun 2018 | 10

Prosedur Operasional Baku (POB) Uji Petik Tahun 2018 | 11

J. RESPONDEN UJI PETIK

Prosedur Operasional Baku (POB) Uji Petik Tahun 2018 | 12

a) Obyek Observasi, antara lain:

Langkah-langkah wawancara responden:

Prosedur Operasional Baku (POB) Uji Petik Tahun 2018 | 13

Langkah-langkah penelitian dokumen:

L. LAPORAN HASIL UJI PETIK

Prosedur Operasional Baku (POB) Uji Petik Tahun 2018 | 14

Tabel: Tenaga Ahli yang melakukan Analisis Hasil Uji Petik

No Siklus Uji ROMS Kabupaten ROMS

Prosedur Operasional Baku (POB) Uji Petik Tahun 2018 | 15

Prosedur Operasional Baku (POB) Uji Petik Tahun 2018 | 16

Prosedur Operasional Baku (POB) Uji Petik Tahun 2018 | 17

Tabel: Kategori Penilaian Hasil Uji Petik

No Nilai Rata-Rata Kategori Capaian