PAMSIMAS 201

RKM Desa Balo

Pemerintah Kabupaten Bombana

Propinsi Sulawesi Tenggara

RENCANA KERJA MASYARAKAT

REGULER APBN/APBD

2016

TAHUN

PROGRAM PAMSIMAS
(Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat)

DESA

: BALO

KECAMATAN : KABAENA TIMUR

KABUPATEN

: BOMBANA

PAMSIMAS 201
RKM Desa Balo

LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KERJA MASYARAKAT
DESA

: BALO

KECAMATAN

: KABAENA TIMUR

KABUPATEN

: BOMBANA

PROPINSI

: SULAWESI TENGGARA

TAHUN

: 2016
Diketahui,
Kepala DesaBalo

(A D E M A N)
Diperiksa,
Fasilitator STBM

Fasilitator Senior

MUHAMMAD IQSAN, S.KM

TRI SUTRISMAN, ST

Diverifikasi oleh

Penanggungjawab,

TA CDROMS

TA WSS ROMS

DC ROMS

(...)

St. MUNAWARAH, ST

ANDI ATO MUH. RIDHA, ST

Disetujui,
Panitia Kemitraan
Kabupaten Bombana

Mengetahui,
Satker Pamsimas
Kabupaten .

Disahkan
Ketua District Project
Management Unit (DPMU)
Kabupaten .

Drs. AL JAUHAR
NIP.

()
NIP.

()
NIP.

Nomor

PAMSIMAS 201
RKM Desa Balo

Tanggal

: ..............................................

SURAT PENGANTARRENCANA KERJA MASYARAKAT

1.

Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat:

Desa
Kecamatan
Kabupaten

: Balo
: Kabaena Timur
: Bombana

2. Menerangkan bahwa masyarakat telah mengambil keputusan melalui pertemuan desa/kelurahan

yang diadakan pada bulan........................... tahun......................... mengajukan proposal dengan
surat
-

Tanggal

: ...............................................................

Dan berdasarkan hasil evaluasi Pakem telah ditetapkan sebagai lokasi Kegiatan PAMSIMAS
dengan SK Bupati/Walikota/SK Dirjen Cipta Karya Kementrian Pekerjaan Umum
-

Tanggal
Nomor

: ...............................................................
: ...............................................................

3. Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan Kegiatan PAMSIMAS :

- Mulai Tanggal
- Selesai Tanggal

:..............................................................
:..............................................................

4. Dengan ini kami sampaikan kepada Pakemdokumen RKM yang telah kami susun untuk dapat
diproses pada tahap selanjutnya.
Atas Nama Masyarakat
DesaBalo
Koordinator KKM
,
...
Mengetahui,
Kepala DesaBalo
,
ADEMAN

KATA PENGANTAR

PAMSIMAS 201
RKM Desa Balo

Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, penyusunan Rencana Kerja
MasyarakatReguler APBN/APBD, di DesaBaloKecamatan Kabaena Timur Kabupaten Bombana dapat
terselesaikan dengan baik.
Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya,
miskin, laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat.
Melalui Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini diharapkan dapat memenuhi kebutuhan sarana air minum
dan sanitasi, serta perubahan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat.
Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada seluruh pihak-pihak yang telah
banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini.

DesaBalo,....................... 2016
Penyusun,

KKM..................................

PAMSIMAS 201
RKM Desa Balo

DAFTAR ISI
RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT...................................................................................vii
BAB I. PENDAHULUAN.............................................................................................................................1
1.1 Latar Belakang.........................................................................................................................1
1.2 Tujuan......................................................................................................................................2
1.3 Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi........................................................................3
BAB II. STRUKTUR ORGANISASI KKM..................................................................................................5
BAB III. RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN..........................................7
3.1 Rancangan Rinci Kegiatan Pelatihan Di Tingkat Masyarakat.................................................7
3.2 Rancangan Rinci Kegiatan Penyediaan Sarana Air Minum Di Masyarakat............................8
3.3 Rancangan RinciKegiatanPembangunan Sarana Sanitasi Di Sekolah..................................9
3.4 Rancangan RinciKegiatan Peningkatan Perilaku Hidup Sehat Di Masyarakat dan
Sekolah....................................................................................................................................9
3.5 Rancangan Rinci Kegiatan Pelatihan untuk Badan Pengelola.............................................14
BAB 4. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM.........................................................................15
BAB 5. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT......................17
BAB 6. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT...........................................................18
6. 1 Kontribusi Uang Tunai (Cash)...............................................................................................18
6.2 Kontribusi Natura (In Kind)....................................................................................................19
BAB 7. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL.......................................................20
7.1 Rencana Pengamanan Lingkungan......................................................................................20
7.2 Rencana Pengamanan Sosial...............................................................................................21
BAB 8. RENCANA PEMANTAUAN DAN PELAPORAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH
MASYARAKAT.............................................................................................................................23
8.1 Rencana Monitoring Kegiatan...............................................................................................23
8.2 Rencana Pelaporan Kegiatan................................................................................................24
BAB 9. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM
DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT.........................25
9.1 Rencana Pengoperasian.......................................................................................................25
9.1 Rencana Pemeliharaan.........................................................................................................26
9.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat oleh Masyarakat.................26

LAMPIRAN RKM.......................................................................................................................................29

PAMSIMAS 201
RKM Desa Balo

LAMPIRAN RKM
1.
2.
3.
4.
5.
6..
7.
8.
9.
10.

Peta Sosial terbaru yang dilengkapi dengan perencanaan SPAM (termasuk peta jaringan
perpipaan) dan Peta Sanitasi
DED Teknik (Gambar Teknik, Perhitungan kebutuhan air, Perhitungan Hidrolis, gambar
jaringan perpipaan)
Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat, yang dilengkapi dengan Daftar
Survey dan Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat/Upah.
RAB (Dibuat terpisah untuk: 1. Operasional KKM; 2. Pelatihan Satlak Pamsimas dan
Masyarakat; 3. Konstruksi SPAM; 4. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah; 5. Kegiatan
Peningkatan Perilaku Sehat; 6. Pelatihan Badan Pengelola)
Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana dan sumber air
(dengan menyertakan Surat Izin Penggunaan atau Surat Hibah lahan/tanah, izin pakai, ijin
melewati serta Surat Perjanjian lainnya)
Surat Pernyataan Kesepakatan Penggunaan Sumber Air (Untuk yang Menggunakan
Sumber Air Baku dari wilayah atau desa lain)
Daftar Rencana Pelaksanaan Sambungan Rumah (SR) Format terlampir
Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (seluruh kegiatan dalam RKM)
Hasil pemeriksaaan kwalitas air (bila mengunakan sumber air baru)
Berita acara kesepakatan iuran
Fotocopy Rekening / Buku Tabungan KKM

PAMSIMAS 201
RKM Desa Balo

RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT

INFORMASI UMUM
1.

Data awal komunitas

Miskin

Menengah

Kaya

Total

Jumlah penduduk (jiwa)

403

273

125

801

Jumlah KK

80

91

58

229

Akses awal air minumaman(jiwa)

257

255

84

596

Akses awal jamban sehat (jiwa )

122

338

241

701

Total (%)

Definisi operasional akses air minum aman adalah yang menggunakan

sumber air minum layak seperti sambungan air minum rumah tangga,
standpipes, lubang bor, sumur gali yang terlindungi, mata air terlindung,
tampungan air hujan
INFORMASI RENCANA KEGIATAN PAMSIMAS
2.

Sistem Penyediaan Air Minum yang Diusulkan (dibuat dalam tabel)

Sumber (diisi dengan ) boleh
lebih dari satu

Air permukaan
Kapasitas sumber yang akan
dimanfaatkan:
Lokasi sumber air baku

Air Tanah Dalam

(Baru/ Lama) (coret salah

Air Tanah
Dangkal

Mata air

2,2

Liter/detik

Dalam desa

satu)

Air Hujan

Diluar desa

Jenis sistem :

Perpipaan

Non perpipaan

Keduanya

Bila perpipaan, sistemnya :

Gravitasi

Pemompaaan

Keduanya

Kebutuhan air :

0.87

Liter/detik

Kapasitas sistem :

Liter/detik

3.

Jumlah tambahan jiwa pemanfaat air minum yang direncanakan dalam RKM
Sistem perpipaan

Sistem non-perpipaan

Total

Miskin :

KK

KK

KK

jiwa

Menengah :

KK

KK

KK

jiwa

Kaya :

KK

KK

KK

jiwa

PAMSIMAS 201
RKM Desa Balo

Jumlah :

KK

KK

KK

jiwa

PAMSIMAS 201
RKM Desa Balo

4.

Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum yang Diusulkan

Sumur Gali

Jenis sarana

Jumlah

Jenis sarana
Penangkap Mata Air

Sumur Bor

Kran Umum

Penampungan Air Hujan

Hidran Umum

L Lainnya sebutkan

5.

Jumlah
1 unit
3 unit

Lainnya sebutkan

Jumlah Sarana Sanitasi Umum di sekolah yang Diusulkan

Jenis sarana

Jumlah Unit

Jamban Sekolah

Tempat Cuci Tangan

6.

1 unit

Perencanaan Peningkatan Akses Jamban Sehat sesuai RKTL CLTS

Miskin

Menengah

Kaya

Total

Tambahan jiwa akses/ pengguna

sanitasi layak (jiwa)
Waktu pencapaian SBS

7.

bulan

Biaya RKM (dalam juta rupiah)

7A. Tabel Biaya RKM bersumber dari BLM (APBN/APBD) & Masyarakat
Komponen

Dana
BLM .

Masyarakat
(tunai)

Sub-total
(tunai)

Biaya Operasional Satlak

Kegiatan Konstruksi Air Minum
Pelatihan Satlak dan Masyarakat
Sub Total
Sanitasi Sekolah
Peningkatan PHS
Masyarakat
Sekolah
Pelatihan BPS dan Masyarakat
Sub Total
TOTAL

7B. Tabel Biaya RKM bersumber dari APBDesa

Komponen
Kegiatan Konstruksi Air Minum
Peningkatan PHS Masyarakat

Total

Masyarakat
(in-kind)

Total

PAMSIMAS 201
RKM Desa Balo

Pelatihan BPS dan Masyarakat

TOTAL

8.

Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAM

Total pemanfaat air minum
UNTUK SISTEM PERPIPAAN
Total Rencana SR
RENCANA SR SAAT UJI FUNGSI

Rencana Sistem Iuran :

KK
Unit

KK

Unit

KK

Sama rata

Berdasarkan pemakaian air

Rencana Iuran & Sistim Iuran

Iuran Sama Rata
Iuran Pemanfaat Air Minum

Iuran Berdasarkan Pemakaian Air

Harga sesuai penggunaan meter air

Rp/KK/bulan

Rp/m3

Iuran Progresif(Dengan perincian)

Pemakaian (0 - .. M3)
Pemakaian (..-.. M3)

Rpuntuk SR
Rp.. untuk SR

Rp/M3 untuk KU
Rp/M3 untuk KU

RKM Desa Balo

BAB I.PENDAHULUAN
1. 1.1 LATAR BELAKANG
Desa Balo Kecamatan Kabaena Timur merupakan salah satu desa di kabupaten Bombana yang
mendapatkan Program Pamsimas karena
Desa Balo ini sudah memiliki SPAM hanya perlu optimalisasi jaringan pipa yang sudah ada
untuk peningkatan kapasitas dan penambahan jumlah layanan
sehingga memerlukan peningkatan
Adapun definisi tersebut diatas sesuai PP No 122 Tahun 2015*adalah:
1) Pembangunan baruyaitu kegiatan pembangunan SPAM baru karena adanya
kebutuhan pengembangan pembangunan yang meliputi :

a. belum tersedia kapasitas;

b. kapasitas terpasang sudah dimanfaatkan secara optimal; dan/atau
c. Kapasitas yang ada belum mencukupi kebutuhan.
(2) Perluasanyaitukegiatan pengembangan pada unit distribusi berdasarkan adanya
kebutuhan perluasancakupan pelayananAir Minum kepada masyarakat.

(3) Peningkatanyaitu
kegiatan
modifikasidan
perbaikan
(optimalisasi)
unitkomponen sarana dan prasarana terbangun untukmeningkatkan kapasitas
dan menambah penerima manfaat. Modifikasi yang dimaksud dapat berupa
penggantian pompa dengan kapasitas lebih besar, peningkatan volume bak
penangkap mata air, penggantian pipa yang lebih besar, dan sebagainya

1.2

TUJUAN

Penyusunan RKM Desa Balo tahun 2016 bertujuan untuk menyediakan panduan kegiatan
pelaksanaan dan alokasi pembiayaan.

RKM Desa Balo

Disesuaikan dengan usulan RKM

Kegiatan peningkatan
Jumlah pemanfaat air minumsaat ini

310

jiwa

Jumlah tambahan pemanfaat air minum setelah kegiatan

232

jiwa

Akses sanitasi layak saat ini

701

jiwa

Jumlah pemnafaat akses sanitasi berkelanjutan setelah kegiatan

82

jiwa

2.

3.
4. 1.3 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI
5.

1.3.1 Data dan Informasi Kondisi Masyarakat

Tabel 1.1 Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan
Dusun/RW

Jumlah Penduduk (jiwa)

Jumlah Rumah Tangga berdasarkan Tingkat

Kesejahteraan (rumah/kk)

Laki-laki

Perempuan

Jumlah

Kaya

Menengah

Miskin

Jumlah

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

LEREEA
MATAURI
DAMPALA
BALO 1
BALO
Total

97
72
44
81
68
362

148
83
63
68
77
439

245
155
107
149
145
801

13
10
9
12
14
58

18
21
16
20
16
91

27
18
11
14
10
80

58
49
36
46
40
229

Tabel 1.2 Jumlah Penduduk dan akses terhadap Sarana Air Minum dan Sanitasi
berdasarkan Hasil IMAS
Jumlah
Dusun/RW

Penduduk
(Jiwa)

Rumah Tangga
(Rumah/Kk)

Rumah Tangga yang Mempunyai Akses

Sesuai Hasil IMAS
Sarana Air Minum
(Rumah/Kk)

Sarana Sanitasi
(Rumah/Kk)

RKM Desa Balo

LEREEA

245
155

58
49

32

40

MATAURI

30

39

DAMPALA

107

36

28

26

BALO 1

149

46

30

46

BALO

145

40

Total

801

229

23
143

23
174

Tabel 1.3 IdentifikasiPenyebab Terjadi Masalah Tersebut, Pemecahannya dan Potensi yang
Dimiliki Desa/Kelurahan Dalam Melaksanakan Strategi Pemecahannya

Masalah

Kelompok
Masyarakat
yang
Menghadapi
Masalah

Lokasi
Terjadi
Masalah

Faktor yang
Menyebabkan
Terjadinya
Masalah

Upaya yang
Ingin
Masyarakat
Lakukan Untuk
Peningkatan

Potensi
Masyarakat
Untuk Upaya
Perbaikan/
Peningkatan

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

RKM Desa Balo

A.

Air Minum
- Terdapat
kerusakan
pada Jaringan
perpipaan
SPAM yang
sudah ada

B.
-

Masyarakat
kaya, menengah
dan miskin.

Dsn
Matauri,
Dsn
Dampala
dan Dsn
Balo 1.

Pipa yang ada

sudah tua.

Pergantian
jaringan pipa
yang rusak

Gotong royong
dalam
melakukan
kegiatan
tersebut dan
adanya tenga
tukang.

- Belum adanya
jaringan
SPAM di dua
dusun.

Masyarakat
kaya, menengah
dan miskin.

Dsn
Lereea
dan Dsn
Balo.

Tidak
cukupnya
dana pada
kegiatan
SPAM
sebelumnya
yang masuk
ke desa ini
untuk kedua
dusun
tersebut.

Pembuatan
jaringan SPAM
di dua dusun
tersebut

Gotong royong
dalam
melakukan
kegiatan
tersebut dan
adanya tenga
tukang.

Sanitasi
Jamban
tidak terfokus

Masyarakat
miskin, kaum
perempuan dan
laki-laki, tua dan
muda.

Dsn
Lereea,
Dsn
Matauri,
Dsn
Dampala,
Dsn Balo &
Dsn Balo
1.

Pembangunan
jamban yang
lebih sehat.

Adanya tenaga
tukang, adanya
tenaga bidan,
dan gotong
royong dalam
melakukan
kegiatan
tersebut.

Mengubah
perilaku untuk
lebih sadar
akan bahaya
BABS bagi
kesehatan.

Adanya tenaga
ahli dari bidan
desa

C. Perilaku
Kesehatan
Buang air
besar
sembarangan

Tidak
mencuci
tangan pakai
sabun setelah
BABS
ataupun
sebelum
makan dan
minum.
Buang
sampah
sembarangan.

Masyarakat
miskin, kaum
perempuan dan
laki-laki, tua dan
muda.

Masyarakat
miskin, kaum
perempuan dan
laki-laki, tua dan
muda.

Masyarakat
miskin, kaum
perempuan dan
laki-laki, tua dan
muda.

Dsn
Lereea,
Dsn
Matauri,
Dsn
Dampala,
Dsn Balo &
Dsn Balo
1.

Kurangnya
kesadaran dan
pengetahuan
masyarakat
akan perilaku
hidup bersih
dan sehat
serta
kurangnya air
bersih di Dsn
Lereea dan
Dsn Balo.

Kurangnya
kesadaran
masyarakat
akan bahaya
BABS bagi
kesehatan.

Dsn
Lereea,
Dsn
Matauri,
Dsn
Dampala,
Dsn Balo &
Dsn Balo
1.

Kurangnya
kesadaran
masyarakat
akan bahaya
tidak mencuci
tangan pakai
sabun bagi
kesehatan.

Dsn
Lereea,
Dsn

Kurangnya
kesadaran
masyarakat

Upaya
pembiasaan
masyarakat
dalam
penerapan Cuci
Tangan Pakai
Sabun.
Penyuluhan
masyarakat
pola hidup
bersih dan
sehat.

Adanya tenaga
ahli dari bidan
desa.

Adanya tenaga
ahli dari bidan
desa.

RKM Desa Balo

Matauri,
Dsn
Dampala,
Dsn Balo &
Dsn Balo
1.
D. Kapasitas
masyarakat
- Rendahnya
Sumber Daya
manusia.

Masyarakat
miskin, laki-laki
dan perempuan,
tua dan muda
Dsn
Lereea,
Dsn
Matauri,
Dsn
Dampala,
Dsn Balo &
Dsn Balo
1.

akan bahaya
tidak mencuci
tangan pakai
sabun bagi
kesehatan.

Kurangnya
pengetahuan
dan
keterampilan
masyarakat.

Pelatihan dan
peningkatan
kapasitas
masyarakat.

Adanya KPMD
dan Kaderkader desa.

RKM Desa Balo

BAB II. ORGANISASI KKM

No

Posisi
KKM
Koordinator
Anggota

Nama

1.
2.
3.
4.

As
Dd
Dd
Dd

Satuan Pelaksana
Ketua
Koord. Satlak
Keuangan
Koord. Satlak Teknis
Koord. Satlak
Kesehatan & Hygine
Koord. Satlak
Pengaduan
Masyarakat

Tugas & Fungsi

Merumuskan
dan
menetapkan
kebijakan serta aturan main (termasuk
sanksi)
secara
demokratis
dan
partisipatif mengenai penggunaan
Dana Program Pamsimas.
Mengorganisasi masyarakat untuk
bersama-sama merumuskan visi, misi,
rencana strategis ProAKSi Pamsimas.
Memonitor,
mengawasi
dan
mengendalikan
pelaksanaan
dan
penggunaan BLM Pamsimas.
Mendorong berlangsungnya proses
perencanaan
dan
pelaksanaan
Pamsimas dengan metode MPAPHAST
secara
partisipatif
dan
transformatif,
operasi
dan
pemeliharaan hingga monitoring dan
evaluasi.
Mengoordinir pengelolaan programprogram yang diterima masyarakat,
dan pelaksanaan program yang
dilakukan oleh Satuan Pelaksana
(Satlak) program.
Membangun transparansi kepada
masyarakat khususnya dan pihak luar
pada umumnya, melalui berbagai
media seperti papan pengumuman,
sirkulasi
laporan
kegiatan
dan
keuangan bulanan/triwulanan serta
rapat-rapat terbuka, dsb.
Membangun akuntabilitas kepada
masyarakat dengan mengauditkan diri
melalui auditor independen serta
menyebarluaskan
hasil
auditnya
kepada seluruh lapisan masyarakat.
Melaksanakan
Rembug
Warga
Tahunan dengan dihadiri masyarakat
luas dan memberikan pertanggungjawaban atas segala keputusan dan
kebijakan yang diambil LKM kepada
masyarakat.
Dengan bimbingan TFM membuat
laporan pengelolaan keuangan
dengan membuat pembukuan dana
kepada masyarakat dan pengelolaan
proyek kepada (DPMU) secara
periodik.
Dengan bimbingan TFM membuat
laporan pembangunan fisik, kegiatan
pelatihan masyarakat dan program
kesehatan kepada masyarakat, dan
pengelola proyek (DPMU) secara
periodik.
Bersama FM dan bekerjasama
dengan natural leader yang ada di
desa untuk melaksanakan CLTS, serta
memberi penjelasan kepada
masyarakat untuk memilih opsi sarana
air minum, sarana sanitasi (di
masyarakat dan sekolah) serta
pelatihan.
Bersama TFM menyempurnakan

RKM Desa Balo

BP-SPAMS
-

Ketua

jadwal pelaksanaan konstruksi, dan

menyiapkan kontribusi masyarakat.
Bersama-sama masyarakat dan
dibantu FM menyusun RKM I dan II;
membahas, menyelesaikan RKM Iang
kemudian dikirim ke DPMU.
Mengikuti pelatihan bersama-sama
masyarakat
Melakukan survei awal terhadap
supplier yang memiliki pengalaman
dalam pengadaan barang di desa.
Membuat surat perjanjian resmi
dengan supplier setelah masyarakat
desa/kelurahan telah memilih
pemenang lelang.
Melaksanakan kegiatan PHBS di
masyarakat.
Mempersiapkan LKM menjadi BP
dengan mengikuti pelatihan dengan
BP untuk menjadi keberhasilan sarana
dan program kesehatan pada tahap
pasca proyek.
Memberikan pertanggungjawaban
kegiatan dan penggunaan dana
kegiatan Pamsimas ke masyarakat
untuk disampaikan ke DPMU dan
TKK.
Menjaga keterbukaan dan
keberhasilan pelaksanaan kegiatan
program Pamsimas.
Mendahulukan kepentingan
masyarakat, memfasilitasi usulan /
pendapat masyarakat.
Cepat mengambil inisiatif, tidak
tergantung pada Kepala Desa / Lurah
atau TFM.
Membuka rekening LKM Pamsimas
desa/kelurahan yang bersangkutan
dan menandatangani kwitansi
pengambilan ke Bank.
Membuat dan menandatangani
Rencana Penggunaan Dana dari data
dari unit-unit kerja Pamsimas.
Tanggap terhadap segala
permasalahan, cepat mengambil
tindakan untuk mengatasi masalah.
Memeriksa buku Kas dan membantu
penyelenggaraan administrasi yang
tertib dan transparan.
Sekretaris:
Mengkoordinasikan seluruh kegiatan
pelaksanan pengoperasian dan
pemeliharaan kepada semua
pengurus.
Mengkoordinasikan pelaksanaan
peraturan dan ketentuan yang telah
ditetapkan
Mencatat segala pengaduan dari
pemakai sarana air minum dan
dibahas dalam rapat anggota.
Melakukan pertemuan/rapat rutin
secara berkala (2 kali dalam 1 tahun)
dengan penduduk penerima manfaat
sarana air minum.

RKM Desa Balo

Sekretaris

Bendahara

Seksi Teknis

Menyusun rencana kegiatan

operasional dan pemeliharaan sarana
air minum dan sanitasi selama periode
kepengurusannya.
Membangun jaringan kerja BPSPAMS
dengan pemerintah desa, lembaga
lain yang sejenis, dan pihak-pihak lain
yang dapat memberi dukungan teknis
dan pembiayaan.
Memverifikasi dan memberi
persetujuan atas usulan dan hasil
pengamatan, pengoperasian dan
pemeliharan yang dilakukan oleh
tenaga teknis.
Membuat laporan
pertanggungjawaban secara berkala
(bulanan, semester, dan tahunan).
Membuat Berita Acara/Notulen Rapat
dari rapat anggota dan rapat
pengurus.
Mengelola kegiatan surat menyurat,
melakukan pencatatan dan
pengadministrasian secara tertib.
Membantu ketua BPSPAMS
menyusun laporan
pertanggungjawaban.
Mendata jumlah masyarakat
pengguna sarana air minum dan
sanitasi.
Mendata sarana air minum dan
sanitasi yang terbangun.
Membuat dokumentasi proses dan
hasil kegiatan operasional dan
pemeliharaan.
Bertanggung jawab atas
pemberitahuan/ undangan kepada
anggota sebelum rapat diadakan.
Mencatat dan menyimpan semua bukti
keuangan, barang-barang/jaminan,
surat berharga.
Menyusun laporan keuangan
(pembukuan) dan pertanggung
jawaban keuangan pada waktu yang
ditentukan.
Menerima semua pembayaran iuran
penduduk atas pemanfaatan sarana
air minum dan sanitasi atas nama
organisasi dan menyimpan ditempat
aman yang telah ditentukan pengurus.
Melakukan tindakan yang diperlukan
apabila terjadi penunggakan atau halhal yang akan mengganggu keuangan
Melakukan pembayaran atau
pengeluaran uang dengan
sepengetahuan Ketua.
Membuat laporan keuangan.
Mengoperasikan sistem pelayanan air
minum, mengontrol kuantitas dan
kualitas air yang dihasilkan, serta
melakukan tindakan apabila terjadi
gangguan pada sistem (misal terjadi
kebocoran, genset rusak, aliran balik,
pencurian air, dan lain-lain)
Mengontrol tingkat persediaan
bahan/material untuk keperluan

RKM Desa Balo

Seksi Sanitasi dan

Kesehatan

Seksi Penagihan
Iuran

operasional dan pemeliharaan

(kebutuhan BBM untuk genset,
kaporit, dan lain-lain).
Memelihara secara rutin dan berkala
seluruh sistem dan memperbaiki
kerusakan sarana yang menjadi
tanggung jawabnya.
Memperbaharui data sarana dan
prasaranan air minum.
Membuat laporan teknis tertulis secara
rutin tiap bulan.
Menyusun Rincian Anggaran Biaya
kegiatan operasional dan
pemeliharaan, baik harian maupun
periodik (bulanan dan triwulan).
Membantu Ketua dalam menyusun
laporan pertanggungjawaban.
Mengatur pemasangan jaringan untuk
pengembangan sarana.
Memeriksa kualitas air secara
periodik.
Mendata sarana dan prasarana
sanitasi dan kesehatan terbangun.
Menyusun rencana dan
melaksanakan kegiatan untuk
meningkatkan penggunaan jamban
dengan menitikberatkan pada
perubahan perilaku masyarakat.
Memperbaharui data sarana dan
prasarana sanitasi dan kesehatan.
Menyusun rencana dan
melaksanakan kegiatan PHBS.
Mengkoordinasikan kegiatan
pembangunan sarana sanitasi dan
kegiatan lain yang berkaitan dengan
sanitasi dan PHBS,menfasilitasi dan
bekerja sama dengan wirausaha
sanitasi/STBM
Memonitor PHBS dan capaian SBS
dan CTPS.
Melakukan update peta sanitasi
Menagih iuran dari pengguna air
minum di tiap peroide yang ditentukan
Menyerahkan hasil tagihan iuran
kepada bendahara BP-SPAMS

RKM Desa Balo

STRUKTUR ORGANISASI KKM MATAURI & SATLAK PAMSIMAS III

DESA BALO KEC. KABAENA TIMUR KAB. BOMBANA
Koordinator
SAMSUDDIN MAKKA

Anggota
ALIADIN

Anggota
EDISON

Penasehat
KEPALA DESA

Anggota
ISWAN

Anggota
KADIRA

SATLAK Program PAMSIMAS

KETUA
HERMAN

Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi

Unit Kerja Teknis Hygiene & Kesehatan
Unit Pengelola Keuangan/Bendahara
Koord.:SUPARNO
Koord.:JUMARDIN, S.Kep
Koord.:SAMARUDIN
Anggota:
Anggota:
Anggota:

Unit Pengaduan Masyarakat

Koord.:RUSDIN
Anggota:

RKM Desa Balo

STRUKTUR ORGANISASI BP-SPAMS

DESA BALO KEC. KABAENA TIMUR KAB. BOMBANA

KETUA
HERMAN

SEKRETARIS
SUPARNO

SEKSI TEKNIK AIR MINUM

RASMAN

PENASEHATdan PENGAWAS
(BPD, PEMDES, KKM)

BENDAHARA
SAMARUDIN

SEKSI SANITASI DAN KESEHATAN

SURIONO

SEKSI PENAGIHAN IURAN

DARIANI, A.MKeb

RKM Desa Balo

BAB III. RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN

6. 3.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT
7. 3.1.1 Jenis Pelatihan

Tabel Rencana Pelatihan untuk Satlak Pamsimas dan Masyarakat

Jenis
pelatihan

Tujuan

Peserta

Total
Pesert
a

Kaya

Menenga
h

Miskin

Pelaksana/
Narasumbe
r

Waktu

Temp
at

Keterangan

(11)

(12)

(13)

(14)

(1)

(2)

(3)

(4
)

(5
)

(6)

(7)

(8
)

(10
)

Pelatihan
Administrasi
&
Pembukuan

Agar Satlak
khususnya
unit
pengelolaan
keuangan
bisa
memahami
dan mengerti
administrasi
dan
pembukuan
Agar Satlak
khusunya
unit Teknik
dan kontruksi
dapat
memahami
dan mengerti
kontruksi
SPAM yang
sesuai
dengan
pedoman
PAMSIMAS
III

15

KKM
Matauri
/
FM-CD,
FMA & SF

Januari
2017

Balai
Desa
Balo

Hari dan jam

pelaksanaan
akan
diinformasik
an melalui
undangan
satu minggu
sebelum
pelaksanaan
kegiatan

15

KKM
Matauri
/
FM-WSS &
SF

Januari
2017

Balai
Desa
Balo

Hari
dan
jam
pelaksanaan
akan
diinformasik
an melalui
undangan
satu minggu
sebelum
pelaksanaan
kegiatan

Agar
Masyara
kat
memah
ami,
mengert
i
dan
sadar
tentang
PHBS

15

KKM
/
Fasiliat
or
STBM,
Sanitari
an,
Bidan,
Fas.
Senior

Febru
ari
2017

Bala
i
Des
a
Balo

Hari
dan
jam
pelaksanaan
akan
diinformasik
an melalui
undangan
satu minggu
sebelum
pelaksanaan
kegiatan

Pelatihan
Teknis

Pelatiha
n PHBS
di
Masyara
kat

8. 3.1.2 Rencana Pelaksanaan

Kegiatan pelatihan akan dikelola dan dilaksanakan oleh KKM MATAURI dan difasilitasi
oleh tim fasilitator masyarakat. Pelatihan ini bersifat swakelola, Program Pamsimas
akanmembantu dalam penyediaan narasumber. Kebutuhan pelatihan akan diberikan

RKM Desa Balo

kepada pengurus KKM dan masyarakat kelompok pengguna sarana dalam menyiapkan
badan pengelola sarana di Desa Sangia Makmur. Meningkatkan kemampuan dan
keterampilan Satlak sehingga akan memepermudah pengurus Satlak dalam menjalankan
tugas dalam pelaksanaan SAM/SAN. Kegiatan akan dilakukan dengan sistem kelas,
sedangkan untuk kegiatan peningkatan sarana sanitasi dilaksanakan pertemuan di kelas
dan on the job training.
9. 3.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIRMINUM DI
MASYARAKAT
10. 3.2.1 SistemPenyediaan Air Minum yang Direncanakan

Sistem penyediaan air minum yang direncanakan menggunakan sumber mata air yang
terletak di Dusun Matauri dengan debit 2,2 lt/dtk. Bila ditinjau dari warna, bau dan rasa, maka
sumber air termasuk dalam kategori air yang sehat untuk dikonsumsi karena tidak beras,
tidak berbau dan tidak berwarna.Mata air ini berada pada ketinggian 100 mdpl.

Sistem penyediaan air minum yang direncanakan ini menggunakan sistem

perpipaan.Adapun SPAM yang direncanakan hanya berupa peningkatan SPAM yang sudah
ada sehingga menambah kapasitas SPAM tersebut dan menambah jumlah layanan dari
sebelumnya.
11. 3.2.2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang akan Dibangun di Masyarakat

Jenis pelayanan air minum yang akan dibangun di masyarakat:

Mata Air

Air Permukaan

Air Tanah

Air Hujan

Bangunan Penangkap dan Produksi

Penangkap Mata Air (PMA)

Penampung Air Hujsn (PAH)

Bangunan Pengambil Air Baku

(Intake)

Penyambungan pipa (tapping) PDAM

Sumur Gali (SGL)

Galon Infiltrasi

Sumur dalam (Sumur bor)

Pengolahan air sederhana saringan

pasir lambat (SPL)

Bangunan Pelayanan dan Distribusi

Pipa transmisi dan distribusi

Hidran Umum (HU)

RKM Desa Balo

Menara air

Bak Penampung

Kran Umum (KU)

Sambungan Rumah (SR)

Tabel Rencana Penambahan Pemanfaat dan Rencana SPAM

Rencana Penambahan
Akses dari PAMSIMAS

Akses Saat Ini

Jumlah

(6)

(7)

(8)

(9)

LEREEA

10

15

32

MATAURI

12

10

28

10

21

18

49

DAMPALA

13

29

16

11

36

10

16

12

38

12

20

14

46

14

16

10

40

BALO 1
BALO

12. 3.3
RANCANGAN
SANITASI DI SEKOLAH

Kaya

(5)

Jumlah

(4)

Miskin

(3)

ahMeneng

(2)

(1)

Kaya

Miskin

Rencana Penyediaan SAM

ahMeneng

Lokasi
(Dusun)

Jenis
Sarana Air
Minum yang
(10)

Pipa
distribusi
Pipa
distribusi
Pipa
distribusi
Pipa
distribusi
Pipa
distribusi

RINCIKEGIATANPEMBANGUNAN

Jumlah
Sarana
yang
(11)

1 LS
1 LS
1 LS
1 LS
1 LS
SARANA

13. 3.3.1 Jenis Sarana Sanitasi Sekolah yang akan Dibangun

Tabel Jenis Sarana Sanitasi Sekolah eksisting dan rencana

Jenis Sarana

Jumlah Sarana
yang Ada Saat Ini

Kualitas Sarana
yang Ada
(Baik/Tidak Baik)

Jumlah Sarana yang

akan Dibangun

Keterangan

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Jamban Guru

1 unit

Baik

berfungsi

Jamban Siswa

1 unit

Baik

Berfungsi

1 unit

Tempat Cuci Tangan

14. 3.4 RANCANGAN RINCIKEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT

DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH
3.4.1

Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Sehat di Masyarakat

A. Rencana Kegiatan Stop Buang Air Besar Sembarangan ( SBS )
A.1 Kegiatan Pasca Pemicuan

RKM Desa Balo

Jenis
Kegiatan

Tujuan

Kegiatan

Lokasi
Kegiatan

Frekuensi
Kegiatan

Rencana
pelaksanaan

Bahan dan
Media yang
digunakan

Pelaksana

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(1)
(2)

A.2 Kegiatan Peningkatan Kualitas Sarana Sanitasi

Jenis
Kegiatan

Tujuan

Kegiatan

Lokasi
Kegiatan

Frekuensi
Kegiatan

Rencana
pelaksanaan

Bahan dan
Media
yang
digunakan

Pelaksana

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(1)
(2)

Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS, dan
perilaku hidup sehat lainnya

Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur
pencapaiannya

Kolom (3) : diisi dengan kelompok masyarakat sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan
direncanakan tersebut

Kolom (4) : diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan

Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal: 1x
seminggu, 1x sebulan, dst.

Kolom (6) : diisi dengan rencana pelaksanaan kegiatan

Kolom(7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : poster,stiker, peta social, dll

Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut.
Misal: bidan desa, natural leader, dll.

RKM Desa Balo

B. Rencana Kegiatan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)

B.1 Kegiatan Peningkatan CTPS
Jenis
Kegiatan

Tujuan

Kegiatan

Lokasi
Kegiatan

Frekuensi
Kegiatan

Rencana
pelaksanaan

Bahan dan
Media
yang
digunakan

Pelaksana

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(1)
(2)

Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian CTPS, dan
perilaku hidup sehat lainnya

Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur
pencapaiannya

Kolom (3) : diisi dengan kelompok masyarakat yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan
direncanakan tersebut

Kolom (4) : diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan

Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal: 1x
seminggu, 1x sebulan, dst.

Kolom (6) : diisi dengan rencana pelaksanaan kegiatan

Kolom(7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : poster,stiker, dll

Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut.
Misal: bidan desa, ketua PKK, Kader, dll.

RKM Desa Balo

B.2 Kegiatan Pemantauan Perilaku CTPS

Jenis
Kegiatan

Tujuan

Kegiatan

Lokasi
Kegiatan

Frekuensi
Kegiatan

Rencana
Pelaksanaan

Bahan dan
Media yang
digunakan

Pelaksana

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(1)
(2)

Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian CTPS, dan
perilaku hidup sehat lainnya

Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur
pencapaiannya

Kolom (3) : diisi dengan kelompok masyarakat yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan
direncanakan tersebut

Kolom (4) : diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan

Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal: 1x
seminggu, 1x sebulan, dst.

Kolom (6) : diisi dengan rencana pelaksanaan kegiatan

Kolom(7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : check list, poster,stiker, dll

Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut.
Misal: bidan di desa, ketua PKK, dll

3.4.2

Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Sehat di Sekolah Dasar

A. Kegiatan Peningkatan perilaku di sekolah
Jenis
Kegiatan

Tujuan

Kegiatan

Lokasi
Kegiatan

Frekuensi
Kegiatan

Rencana
pelaksanaan

Bahan dan
Media yang

Pelaksana

RKM Desa Balo

digunakan
(1)
(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS, CTPS,
dan perilaku hidup sehat lainnya

Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur
pencapaiannya

Kolom (3) : diisi dengan warga sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan
tersebut

Kolom (4) : diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan

Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal: 1x seminggu,
1x sebulan, dst.

Kolom (6) : diisi dengan rencana pelaksanaan kegiatan

Kolom(7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : check list, poster,stiker, dll

Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut. Misal:
bidan di desa, guru UKS, dll.

B. Kegiatan Pemantauan Perubahan Perilaku Higiene dan Sanitasi di Sekolah

Jenis
Kegiata
n

Tujuan

(1)

(2)

Kegiatan

Lokasi
Kegiatan

Frekuensi
Kegiatan

Rencana
pelaksanaa
n

(3)

(4)

(5)

(6)

Bahan dan
Media
yang
digunakan
(7)

Pelaksana
(8)

RKM Desa Balo

Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS, CTPS,
dan perilaku hidup sehat lainnya

Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur
pencapaiannya

Kolom (3) : diisi dengan warga sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan
tersebut

Kolom (4) : diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan

Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal: 1x seminggu,
1x sebulan, dst.

Kolom (6) : diisi dengan rencana pelaksanaan kegiatan

Kolom(7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : check list, poster,stiker, dll

Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut. Misal:
bidan di desa, guru UKS, dll.

15. 3.5 RANCANGAN

PENGELOLA

RINCI

KEGIATAN

PELATIHAN

UNTUK

BADAN

16. Tabel Rencana Pelatihan untuk Badan Pengelola

Peserta
Jenis
Pelatihan

(1)

Pelatihan
Administrasi
dan
pembukuan

Tujuan

(2)

Agar pengurus BPSPAMS memahami dan

mengerti administrasi,
pembukuan dan

Total
Pese
rta

Kaya

Menen
gah

Miski
n

(3)

(
4
)

(
5
)

(6)

(7)

(
8
)

(1
0)

15

Pelaksan
a/
Narasum
ber

Rencana
Pelaksan
aan

Temp
at

Keteranga
n

(11)

(12)

(13)

(14)

KKM
Matauri /
FM-CD,
FM-WSS,
FMA &
SF

Januari
2017

Balai
Desa
Balo

Hari dan
jam
pelaksana
an akan
diinformasi
kan
melalui
undangan
satu

RKM Desa Balo

Pelatihan
teknik
operasional
dan
pemelihara
an SPAM

Agar
BPSPAMSmemahamipemeli
haraan dan operasional
SPAM
yang
telah
terbangun sehingga tetap
berfungsi
dan
berkembang.

15

KKM
Matauri /
FM-CD,
FM-WSS,
FMA &
SF

Januari
2017

Balai
Desa
Balo

Pelatihan
Pengemban
gan
Kemitraan

Agar pengurus BPSPAMS mengerti

tentang proses
pengembangan SPAM
yang sudah dengan
bekerjasama dari pihak
luar (mitra)

15

KKM
Matauri /
FM-CD,
FM-WSS,
SF& DC

Januari
2017

Balai
Desa
Balo

minggu
sebelum
pelaksana
an
kegiatan
Hari dan
jam
pelaksana
an akan
diinformasi
kan
melalui
undangan
satu
minggu
sebelum
pelaksana
an
kegiatan
Hari dan
jam
pelaksana
an akan
diinformasi
kan
melalui
undangan
satu
minggu
sebelum
pelaksana
an
kegiatan

RKM Desa Balo

BAB 4. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM

Tabel Kegiatan dan Biaya RKM
No.

Kegiatan

Jumlah biya (Rp)

(1)

(2)

(3)

Pendanaan
Bantuan Langsung
Masyarakat (Rp)

Kontribusi
Masyarakat (Rp)
(5)

(4)

Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : diisi dengan komponen kegiatan pokok yang pada Program Pamsimas, yaitu Pelatihan untuk Satlak dan
masyarakat, Penyediaan SAM, Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah, Peningkatan PHS di masyarakat dan
sekolah, serta Operasional KKM

Kolom (3) : diisi dengan nilai total biaya yang direncanakan untuk masing-masing komponen kegiatan

kolom (3) = kolom (4) + kolom (5)

Kolom (4) : diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari BLM untuk masing-masing komponen kegiatan

Kolom (5) : diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari kontribusi masyarakat (in-cash dan in-kind) untuk masingmasing komponen kegiatan

Contoh Pengisian Tabel Kegiatan dan Biaya RKM

No.

Jumlah biya
(Rp)

Kegiatan

(1)

(2)

Pendanaan
Bantuan Langsung
Masyarakat (Rp)

Kontribusi
Masyarakat (Rp)

(3)

(4)

(5)

1.000.000,-

1.000.000,-

I.Pelatihan
a
b
c

Pelatihan Teknik Konstruksi SAM

Pelatihan Badan Pengelola
dst

II. Kegiatan SPAM

a

PMA

RKM Desa Balo

No.
b

Jumlah biya
(Rp)

Kegiatan
Perpipaan
3- 800 M
2- 1800 M
Pemasangan pipa 2600 M

c
d

III. Sanitasi Sekolah

a
Jamban sekolah 1unit -2 pintu
b
dst

Pendanaan
Bantuan Langsung
Masyarakat (Rp)

Kontribusi
Masyarakat (Rp)

8.000.000,15.000.000,3.000.000,-

500.000,-

2.500.000,-

9.000.000,-

8.000.000

1.000.000

IV. Peningkatan PHBS sekolah dan masyarakat

a
Pemicuan CLTS
b
Penyuluhan PHBS di sekolah
V. Operasional KKM & Satlak
Total

17. RENCANA seluruh KEGIATAN pelaksanaan rkm

Dengan pembobotan sesuai kegiatan, volume terhadap total dana RKM
(dalam exel dalam kurva S)

No.

Uraian pekerjaan

Volu
me

Biaya

Bobot
(%)

Jadwal pelaksanaan kegiatan RKM

RKM Desa Balo

RKM Desa Balo

BAB 5. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT

MASYARAKAT

Rencanakan pengadaan barang dan jasa terkait dengan pelaksanaan kegiatan dalam RKM, dimana
prosesnya harus sesuai dengan Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Pamsimas di Tingkat
Masyarakat, edisi 2016(dalam bentuk tabel).

Daftar Pemaketan dan Rencana Pengadaan Barang dan Jasa

Paket
Pengadaan

Uraian
:Material/Barang/Ja
sa

Volume

(1)

(2)

(3)

(4)

Paket- 1

Sub. Total Paket-1

Paket- 2

3.

Sub. Total Paket-2

Paket 3

No.

Satuan

Harga
Satua
n (Rp)

Jumlah
Biaya
(Rp)

Metoda
Pengadaan

Waktu
Pelaksanaa
nPengadaa
n

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

Sub. Total Paket-3

Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : diisi dengan paket pengadaan (Paket-1, 2, 3, dst),

Kolom (3) : diisi dengan pengelompokkan material/barang/jasa, pemaketan berdasarkan jenis material/ barang/jasa yang
umumnya dapat diperoleh pada satu pemasok/penyedia jasa dan terbagi atas beberapa paket antara lain
sebagai berikut: paket 1 (leaflet, poster, booklet), paket 2 (semen, besi, kerikil, kayu); paket 3 (pipa dan
aksesoris), paket 4 (pompa); paket 5 ( pengeboran sumur/jasa), paket 6 (sewa peralatan kerja), dst

Kolom (4) : diisi dengan quantity untuk masing-masing item/jenis material/barang/jasa

Kolom (5) : diisi dengan satuan untuk masing-masing item/jenis material/barang/jasa (Kg, Zak, Buah, Unit dll)

RKM Desa Balo

Kolom (6) : diisi dengan harga satuan untuk masing-masing item/jenis material/barang/jasa. Harga satuan yang diambil
berdasarkan Berita Acara hasil survey harga.

Kolom (7) : diisi dengan jumlah biaya per satuan material/barang/jasa, yaitu perkalian antara kolom (4) x (6). Dan Sub.
Total Paket adalah Jumlah nilai per paket pengadaan

Kolom (8 ) : diisi dengan Metode Pengadaan yang akan digunakan (Partisipasi Masyarakat, Survey Perbandingan Harga,
Pemilihan Langsun, Penunjukan Langsung) per paket pengadaan. Penetapan Metode Pengadaan mengacu
pada Juknis Pengadaan Barang dan Jasa di Tingkat Masyarakat, edisi 2015 Sub Bab 3.4 Kriteria Pemilihan
Metode Pengadaan.

Kolom (9 ) : diisi dengan perkiraan waktu pelaksanaan pengadaan, sebaiknya dibuat dengan diagram batang, dan
menunjukan Minggu ke I, II, III atu IV pada bulan bersangkutan. juga dengan memperhitungkan waktu
pelaksanaan kegiatan.

BAB 6. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT

18. 6. 1

Kontribusi Uang Tunai (Cash)

DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI UANG TUNAI
DESA/KELURAHAN ............................. KEC ..................................

No.

Nama

Alamat

Jenis Kelamin

Besarnya
Kontribusi
(Rp)

Tanda
Tangan/Cap
Jempol

19.

Mengetahui,
20. Fasilitator Masyarakat

Satlak Pamsimas

RKM Desa Balo

21.

22.

23.

24.

Muh. Yunus Mase, SE

FM-CD

Muh. Idham Akbar, ST

FM-CD

Eko Setioono, ST
FM-WSS

..
Ketua

RKM Desa Balo

25. 6.2 Kontribusi Natura (In Kind)

DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI NATURA/IN KIND

DESA/KELURAHAN ............................ KEC ...............................
No
.

Nama

Alamat

Jenis
Kelami
n

Jenis
Kontribus
i

Volume

Satuan

Waktu
Kontribusi

Tanda
Tangan/Ca
p Jempol

26.

Mengetahui,
Satlak Pamsimas

27. Fasilitator Masyarakat

28.

29.

30.

31.

Muh. Yunus Mase, SE

FM-CD

Muh. Idham Akbar, ST

FM-CD

Eko Setioono, ST
FM-WSS

..
Ketua

32.
33.

RKM Desa Balo

BAB 7. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL

34. 7.1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN
No
.

Potensi yang ditimbulkan

Rencana kegiatan
pencegahan

Jadwal pelaksanaan

Penanggungjawa
b

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Berkurangnya debit
sumber air baku

Kerusakan sarana air

minum

Perdes Tentang
Larangan
Penebangan Pohon di
Kawasan DTA
Melaksanakan
pengoperasian dan
pemeliharaan yang
benar
Membayar iuran
sesuai dengan biaya
yg diperlukan untuk O
& P dan biaya
pemulihan

Agustus 2017
Desember 2017

Pemdes, KKM,
Satlak, BPSPAMS,
masyarakat

Agustus 2017

Pemdes, BPSPAMS dan

Masyarakat

35. 7.2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL

Tabel Rencana Pengamanan Sosial

No

Potensi Masalah yang Timbul

Bilamana Terjadi Pengabaian
Dalam Pengalihan Lahan dan
Pelibatan Masyarakat Rentan,
Disabilitas, Masyarakat
Adat/Indigenous People

Tindakan Rencana
Pencegahan/Mitigasi

Waktu

Penanggung
Jawab

1.

Konflik karena ketidakjelasan

pengalihan tanah dalam bentuk
hibah tanah

Pihak yang bersedia mengalihkan

kepemilikan lahannya untuk dihibahkan
akan membuat surat pernyataan /
perjanjian dan akan memproses
perubahan status tanahnya sesuai
prosedur yang ada.
Surat perjanjian/pernyataan harus
dilampirkan dalam RKM

Dibuat sebelum
proses
penyusunan
RKM

KKM

2.

Konflik karena ketidak jelasan

pemberian ijin oleh pemilik lahan
untuk dipergunakan mendiri kan
bangunan spt Hidran umum, keran
umum, bak penampung dll

Keluarga yang akan memberikan ijin

digunakan harus mendapat kejelasan
waktu /masa penggunaan lahannya.
Membuat surat pernyataan atas
pemberian ijin dan disimpan oleh
pemilik lahan dan KKM

Dibuat sebelum
proses
penyusunan
RKM

KKM

3.

Konflik karena ketidak jelasan

pemberian ijin dilewati jalur pipa
transmisi/distribusi oleh pemilik
lahan

Setiap keluarga yang lahannya dilewati

jalur pipa membuat surat pernyataan
bersedia memberikan lahannya untuk
dilewati pipa pamsimas

Dibuat sebelum
proses
penyusunan
RKM

KKM

4.

Masyarakat rentan (miskin dan

Pertemuan dengan mereka akan
perempuan) dan disabilitas
dilaksanakan di tempat yang
memudahkan mereka datang.
Tidak hadir dalam rembug disetiap
kegiatan perencanaan
Undangan akan disebarkan kepada
semua warga

Saat
pertemuanpertemuan
perencanaan

KKM

RKM Desa Balo

No

Potensi Masalah yang Timbul

Bilamana Terjadi Pengabaian
Dalam Pengalihan Lahan dan
Pelibatan Masyarakat Rentan,
Disabilitas, Masyarakat
Adat/Indigenous People

Tindakan Rencana
Pencegahan/Mitigasi

Akan ada daftar hadir dengan memilah

laki dan perempuan

Waktu

Penanggung
Jawab

RKM Desa Balo

BAB 8. RENCANA PEMANTAUAN DAN PELAPORAN KEGIATAN

PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT
36. 8.1

RENCANA MONITORING KEGIATAN

Tabel Rencana Monitoring oleh Nasyarakat

No.

Hal yang Dipantau

Cara Melaksanakan
Monitoring

Pelaku/
Pelaksana
Monitoring

Waktu Melakukan
Monitoring

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Kesesuaian antara
perencanaan pengadaan
dan barang yang datang
Kesesuaian antara
volume, jenis kegiatan,
kualitas pelaksanaan
konstruksi
Kesesuaian antara
perencanaan penggunaan
dana dan laporan
penggunaan dana
Kesesuaian antara
penerimaan dan
pengeluaran untuk
operasional, pemeliharaan
dan pengembangan
Kepastian tidak adanya
dampak lingkungan dan
sosial yang ditimbulkan

Panitia Pengadaan

Saat pelaksanaan
pengadaan

KKM dan BPSPAMS

Saat pelaksanaan
konstruksi

KKM, Satla dan

seluruh
masyarakat melalui
papan informasi
BP-SPAMS

Saat kegiatan RKM

KKM, Satlak, BPSPAMS dan

seluruh
masyarakat
KKM, BP-SPAMS
dan masyarakat

Selama adanya
program termasuk
tahap keberlanjutan

1.

Pengadaan barang

2.

Pelaksanaan konstruksi

3.

Penggunaan dana

4.

Penggunaan dana tahap

keberlanjutan

5.

Pengamanan sosial dan

lingkungan

6.

Keberfungsian sarana
(KU, perpipaan dan
Sarana CTPS)

Survey lapangan

7.

Kepatuhan membayar
iuran
Tambahan warga yang
menerapkan SBS
Tambahan warga yang
menerapkan CTPS
Tambahan pemanfaat
(pelanggan ) air minum
Pelaksanaan SR

Chek pembayaran

BP-SPAMS

1 x seminggu setelah
konstruksi selesai
dan dikelola BPSPAMS
Setiap akhir bulan

Survey penerapan SBS

Kader kesehatan

1 x sebulan

Survey penerapan CTPS

Kader kesehatan

1 x sebulan

Chek buku pendataan

pelanggan
Data pemasangan SR

BP-SPAMS

1 x dalam 3 bulan

BP-SPAMS

1 x dalam 3 bulan

8.
9.
10.
11.

37. 8.2

Tahap keberlanjutan
dimana pengelolaan
oleh BP-SPAMS

RENCANA PELAPORAN KEGIATAN

Tabel Rencana Pelaporan oleh Masyarakat

No.

Hal Yang Dilaporkan

(1)

(2)

Pengadaan barang dan

jasa

Cara Pelaporan
(3)
Format
Pengadaan

Pelaku/ Pelaksana
Pelaporan
(4)
Panitia
Pengadaan

Waktu Melakukan
Pelaporan
(5)
Saat
pelaksanaan

RKM Desa Balo

pengadaan
2

Laporan keuangan

LPD

KKM

Setelah
pembukuan
dari
pembelanjaan

Laporan Iuran Bulanan

Pembukuan

BP SPAMS

Setelah
pembangunan
sarana telah
diselesaikan
dan sarana air
minum sudah
dapat
dimanfaatkan

RKM Desa Balo

BAB 9. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN

SARANA AIR MINUM DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT
OLEH MASYARAKAT
38. 9.1

RENCANA PENGOPERASIAN

Tabel Rencana Pengoperasian Sarana Air Minum

No.

Jenis
SPAM/Pelayanan

Rencana
Pengoperasian

Jadwal/Frekuensi
Pengoperasian

Perkiraan Biaya

Penanggung
Jawab

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

1 x 24 jam

Sepanjang hari di
seluruh daerah
rencana layanan

Rp.
250,000,-/bulan

BP-SPAMS

Penangkap mata
air grafitasi

39. 9.1

RENCANA PEMELIHARAAN

Tabel Rencana Pemeliharaan

40.

No
.

Jenis sarana

Rencana
Pemeliharaan

Jadwal/Frekuensi
Pemeliharaan

Perkiraan
Biaya

Penanggung
jawab

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

Kelompok
pengguna sarana
BP-SPAMS

KU

perpipaan

pelestarian sekitar
sumber air

Pembersihan sekitar
lokasi KU
Inspeksi jalur pipa
transmisi dan distribusi
Pelaksanaan PDTA

Setiap hari
1 x seminggu
1 x sebulan

50,000.Rp.
100,000,-/bulan

BP-SPAMS

9.3
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU
SEHAT OLEH MASYARAKAT
No

Jenis Kegiatan

Rencana Kegiatan

Jadwal/Frekuensi
Kegiatan

Perkiraan
Biaya

Penanggung
Jawab

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

Pencapaian target
SBS &CTPS
Menjamin kualitas
air yang
didistribusikan

Pemicuan CLTS dan

gerakan mendorong CTPS
Pemeriksaan kualitas air
secara periodik

1 x sebulan

Rp. 250.000,-

1 x dalam 6 bulan

Rp. 250.000,-

BP-SPAMS dan
Kader kesehatan
BP-SPAMS dan
Kader kesehatan

1
2

9.4 RENCANA PELAKSANAAN IURAN UNTUK BIAYA OPERASIONAL & PEMELIHARAAN

Kategori biaya
Biaya operasional
Upah tenaga

Tahunan
(dalam ribu rupiah)

Bulanan
(dalam rupiah)

4,800,000
18,000,000

400,000
1,500,000

RKM Desa Balo

Pengujian kualitas air & Promkes

Biaya penyusutan
Biaya Pemeliharaan
Biaya pengembangan
TOTAL

2,880,000
12,000,000
4,800,000
6,000,000
48,480,000

240,000
1,000,000
400,000
500,000
4,040,000

Rencana Sistem Iuran :

Sama rata

Berdasarkan pemakaian air

Total pemanfaat air minum

203

KK

Rencana SR

135

Unit

203

KK

50

Unit

75

KK

Pada saat ujifungsi

Jumlah SR

Rencana Iuran& Sistim Iuran

Iuran Sama Rata

Iuran Pemanfaat Air Minum

20.000,-

Rp/KK/bulan

Iuran Berdasarkan Pemakaian Air

Harga sesuai penggunaan meter air

Rp/m3

Iuran Progresif Dengan perincian

Pemakaian (0 - ... M3)
Pemakaian (..-.... M3)

Rpuntuk SR
Rp.. untuk SR

Rp/M3 untuk KU
Rp/M3 untuk KU