LAPORAN PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

KLINIK …....................................
BULAN TAHUN
Formulir A
BAB
WAKTU
STANDAR SUMBER PENANGGUNG
NO. URAIAN ELEMEN PENILAIANREKOMENDASI HASIL SURVEI RENCANA PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN SASARAN PENYELESAIA
KRITERIA DANA JAWAB
N
ELEMEN PENILAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan:
(1) Diisi : Nomor Urut
(2) Diisi : Bab, Standar, Kriteria dan Elemen Penilaian
(3) Diisi : Uraian Elemen Penilaian (EP)
(4) Diisi : Sesuai dengan rekomendasi hasil survey di DFO pada masing-masing EP
(5) Diisi : Rencana Perbaikan (1 baris diisi 1 kegiatan. Jika lebih dari 1 kegiatan, dituliskan pada baris bawahnya)
(6) Diisi : Ukuran penyelesaian dari rencana perbaikan untuk masing-masing kegiatan
(7) Diisi : Sasaran dari rencana perbaikan untuk setiap kegiatan
(8) Diisi : Target waktu penyelesaian yang diperlukan setiap rencana perbaikan untuk setiap kegiatan
(9) Diisi : Asal Sumber Dana, jika dalam rangka penyelesaian rencana perbaikan untuk setiap kegiatan membutuhkan dana
(10) Diisi : Petugas yang bertanggung jawab pada setiap rencana perbaikan untuk setiap kegiatan
(11) Diisi : Bila masih diperlukan catatan pada rencana perbaikan untuk setiap kegiatan
KETERANGA
N
(PPS)

11
 LAPORAN PELAKSANAAN PERENCANAAN PERBAIKAN STRATE
KLINIK …....................................
BULAN TAHUN
Formulir B
BAB
STANDAR
NO. URAIAN ELEMEN PENILAIANREKOMENDASI HASIL SURVEI RENCANA PERBAIKAN
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
1 2 3 4 5

Keterangan:
(1) Diisi : Nomor Urut
(2) Diisi : Bab, Standar, Kriteria dan Elemen Penilaian
(3) Diisi : Uraian Elemen Penilaian (EP)
(4) Diisi : Sesuai dengan rekomendasi hasil survey di DFO pada masing-masing EP
(5) Diisi : Rencana Perbaikan (1 baris diisi 1 kegiatan. Jika lebih dari 1 kegiatan, dituliskan pada baris bawahnya)
(6) Diisi : Ukuran penyelesaian dari rencana perbaikan untuk masing-masing kegiatan
(7) Diisi : Sasaran dari rencana perbaikan untuk setiap kegiatan
(8) Diisi : Target waktu penyelesaian yang diperlukan setiap rencana perbaikan untuk setiap kegiatan
(9) Diisi : Asal Sumber Dana, jika dalam rangka penyelesaian rencana perbaikan untuk setiap kegiatan membutuhkan dana
(10) Diisi : Petugas yang bertanggung jawab pada setiap rencana perbaikan untuk setiap kegiatan
(11) Diisi : Bila masih diperlukan catatan pada rencana perbaikan untuk setiap kegiatan
(12) Diisi : Bila rencana perbaikan belum dilaksanakan untuk setiap kegiatan
(13) Diisi : Bila rencana perbaikan sedang proses dilaksanakan untuk setiap kegiatan
(14) Diisi : Bila rencana perbaikan sudah dilaksanakan untuk setiap kegiatan
(15) Diisi : Bila masih diperlukan catatan pada laporan pelaksanaan PPS untuk setiap kegiatan
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
K …....................................
BULAN TAHUN

WAKTU KETERANGA LAPORAN PELAKSANAAN

SUMBER PENANGGUNG
INDIKATOR PENCAPAIAN SASARAN PENYELESAIA N BELUM
DANA JAWAB
N (PPS) DILAKSANAKA
N
6 7 8 9 10 11 12

Jakarta, ....................... 202

(Pimpinan Fasyankes)
LAPORAN PELAKSANAAN PPS KETERANGAN
SUDAH (LAPORAN PELAKSANAAN
SEDANG PPS)
DILAKSANAKA
BERPROSES
N
13 14 15

Jakarta, ....................... 2024

(Pimpinan Fasyankes)