PERSYARATAN PESERTA YANG DIBAWA

PADA WAKTU UPACARA PEMBUKAAN

SENIN, 27 JUNI 2022

a. Surat Perintah dari Kesatuan

b. Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter yang berwenang
c. Riwayat Hidup yang ditandatangani oleh Atasan (bisa di ambil
dari Simpeg)
d. Fotokopi Kep Pengangkatan 80% sebagai CPNS (legalisir)
e. Fotokopi ljazah terakhir (legalisir)
f. Pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang berlaku
dalam penyelenggaraan Latsar CPNS (silakan di print pada
form yang kami Kirim)
g. Biodata Peserta CPNS (silakan di print pada form yang kami
Kirim)
h. Ceklist Persyaratan peserta (silakan di print pada form yang
kami Kirim)

NB:
Gelombang I Map MERAH
Gelombang II Map BIRU
Gelombang Ill Map KUNING
 SADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEMHAN
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TEKFUNGHAN

PERSYARATAN ADMINISTRASI PESERTA

PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN
II KEMHAN GELOMBANG I TA. 2022
Nama Lengkap
Pangkat/Gol
NIP
lnstansi
Unit Organisasi KEM HAN MABESTNI TNIAD
D D D
TNIAL TNIAU LAINNYA
D D D
Persyaratan Peserta yang diserahkan :
1. D Surat Perintahffugas dari Satker/lnstansi
2. Foto Copy SKEP CPNS 80% (legalisir)
3. D Surat Kesehatan dari Dokter yang berwenang
4. D Surat Rapid Test Antigen/PCR dengan hasil Negatif Covid-19
5. D Riwayat Hidup (legalisir Kesatuan)
6. D Foto Copy ljazah Terakhir
7. D Surat Pemyataan Kesediaan
Jakarta, 2022
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

( ) ( )
 Formulir 2 Surat Pernyataan Kesediaan
Mematuhi Ketentuan Yang
Berlaku

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta

Pelatihan Dasar (Latsar) Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan Ill Kementerian
Pertahanan Gelombang I TA. 2022 pada Pusdiklat Tekfunghan Badiklat Kemhan
RI, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
. (dengan gelar)
NIP
lnstansi
Jabatan

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku

dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil
Golongan 111
Kementerian Pertahanan Gelombang I TA. 2021. Apabila dikemudian hari ternyata saya
ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya
bersedia
dituntut secara hukum.

Demikian surat pemyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benamya

tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, Juni 2022

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.10.000

( )
 BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEMHAN
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TEKFUNGHAN

DA.TA.- PESEBTA.
PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
GOLONGAN Ill KEMHAN GELOMBANG I TA. 2022
1. NAMA LENGKAP
2. PANGKAT/GOL RUANG
3. NIP
4. TEMPAT, TANGGAL LAHIR
5. JABATAN
6. SATKER
7. INSTANSI/ KEM HAN MABESTNI
UNIT ORGANISASI
D D
DODD DODD
TNt AD TNI AL TNI AU PNS TNI AD TNI AL TNI AU PNS

TNIAD TNIAL TNIAU LAINNYA

D
TNI PNS
D D D
DD
TNI PNS TNI PNS

DD DD
8. AGAMA **
9. JENIS KELAMIN PRIA I WANITA*
10. STATUS **
11. NAMA ISTRI/SUAMI **
12. PENDIDIKAN TERAKHIR a. UMUM **
b. LUAR NEGERI ** c.
DIKLAT/SUS/TAR **
13. ALAMAT KANTOR

.................................................... ** Telp.** .
14. EMAIL
15. ALAMAT RUMAH
............................................ ** Telp/HP** .
Catatan:
1. Pengisian data mengunakan HURUF BALOK, BENAR & JELAS
Jakarta, 2022
2. Pengisian data HARUS Lengkap & sesuai dengan SPRIN/SKEP yg dimiliki
3. Penulisan GELAR (dr, S.Kom., S.E. A.Md., dll) HARAP DICANTUMKAN Tanda tangan,
4. DATA ini dipergunakan untuk ABSEN/PENULISAN STTPP/SERTIFIKAT
*Coret yang tidak perlu
5. **WAJIB DIISI
6. Mohon Segera dikembalikan ke staff Opsdik
7. Apabila peserta dalam melaksanakan DIKLAT terjadi PERUBAHAN
( )
PANGKAT/GOL, JABATAN SATUAN KERJA dsb, Harap SEGERA
MEMBERITAHUKAN kepada pihak penyelenggara Diklat untuk penyusuaian
data administrasi Peserta.