PERSYARATAN PESERTA YANG DIBAWA PADA WAKTU UPACARA PEMBUKAAN SENIN, 27 JUNI 2022 a. Surat Perintah dari Kesatuan b. Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter yang berwenang c. Riwayat Hidup yang ditandatangani oleh Atasan (bisa di ambil dari Simpeg) d. Fotokopi Kep Pengangkatan 80% sebagai CPNS (legalisir) e. Fotokopi Ijazah terakhir (legalisir) f. Pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Latsar CPNS (silakan di print pada form yang kami Kirim) g. Biodata Peserta CPNS (silakan di print pada form yang kami Kirim) h. Ceklist Persyaratan peserta (silakan di print pada form yang kami Kirim) NB: Gelombang | Map MERAH Gelombang !] Map BIRU Gelombang II] Map KUNINGBADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEMHAN PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TEKFUNGHAN PERSYARATAN ADMINISTRASI PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN II KEMHAN GELOMBANG | TA. 2022 Nama Lengkap Pangkat/Gol NIP. Instansi Unit Organisasi : KEMHAN MABESTNI = TNI AD TNI AL TNI AU LAINNYA Persyaratan Peserta yang diserahkan : \_| Surat Perintah/Tugas dari Satker/Instansi Foto Copy SKEP CPNS 80% (legalisir) | Surat Kesehatan dari Dokter yang berwenang Surat Rapid Test Antigen/PCR dengan hasil Negatif Covid-19 Riwayat Hidup (legalisir Kesatuan) Foto Copy Ijazah Terakhir Surat Pernyataan Kesediaan Jakarta, 2022 NO on = Yang Menerima, Yang Menyerahkan,Formulir 2 : Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan Yang Berlaku SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar (Latsar) Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan Ill Kementerian Pertahanan Gelombang | TA. 2022 pada Pusdiklat Tekfunghan Badiklat Kemhan RI, saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap : .........cccscsscesssscereseeeesescsceesseeeseeceseseseeseuseseeesseeseseeeeasenseeseeenree (dengan gelar) NIP Instansi Jabatan Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan Ill Kementerian Pertahanan Gelombang | TA. 2021. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum. Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, Juni 2022 Yang Menyatakan, Materai Rp.10.000BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEMHAN PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TEKFUNGHAN DATA- PESERTA PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL GOLONGAN Ill KEMHAN GELOMBANG | TA. 2022 1. .NAMALENGKAP 2. |PANGKAT/GOL RUANG 3. NIP 4. TEMPAT, TANGGAL LAHIR: 5. JABATAN 6. SATKER 7. INSTANSI/ UNIT ORGANISASI — ae HAD TRIAL THIAU PHS THAD TAL THUAU PHS TNIAD TNIAL TNIAU LAINNYA TM opNs. Tm opNs TM PRS 8. AGAMA s 9. JENIS KELAMIN : PRIA / WANITA* 10. STATUS 11. NAMA ISTRI/SUAMI Teens ereecescxmn nenreveein 06 12. PENDIDIKAN TERAKHIR, : a. UMUM b. LUAR NEGERI c. DIKLAT/SUS/TAR : 13. ALAMAT KANTOR ese” TEND. oa. 14. EMAIL 15. ALAMAT RUMAH ** Telp/HP**...... Catatan : i Z 3 4, Pengisian date mengunaken HURUF BALOK, BENAR & JELAS Jakarta, 2022 n data HARUS Lengkap & sesuai dengan SPRIN/SKEP yg dimiliki 19 GELAR (dr, S Kom, S.E. A.M, cll) HARAP DICANTUMKAN Tanda tangan, DATA ini dipergunakan untuk ABSEN/PENULISAN STTPP/SERTIFIKAT *Coret yang tidak perlu ‘**WAJIB DIISI Mohon Segera dikembalikan ke staff Opsdik Apabila peserta dalam melaksanakan DIKLAT terjadi PERUBAHAN PANGKAT/GOL, JABATAN SATUAN KERIA dsb, Harap SEGERA MEMBERITAHUKAN kepada pihak ( penyelenggara Diklat untuk penyusuaian data administrasi Peseta,