F.PUDIR.I.BAAK.DKP.

01

FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGKATAN KOMPE

KEPELAUTAN TINGKAT I BIDANG KEAHLIAN NAUTIKA (A

A. DATA IDENTITAS PESERTA

MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL

1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

RT/RW

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPOS

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-I (KODE A)
No. Dokumen Ada
a. Formulir Pendaftaran Asli .(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli . (format pdf)
c. Buku Pelaut.(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat.(format pdf)

Ijazah Ahli Nautika Tingkat II ( ANT-II) Sesuai STCW 1978

e. Amandemen 2010(format pdf)
 f. Endorsement (pengukuhan ijazah pelaut) (format pdf)
Memiliki ijazah serendah-rendahnya SMA
g. (format pdf)

(SPPK) Pemutakhiran (SPPK) ANT-II atau Ijazah Diploma - IV Pelayaran

Atau SPPK diklat Peningkatan Kopetensi Kepelautan bidang keahlian
h. Nautika.(format pdf)

Memiliki Masa layar paling sedikit 36 ( tiga puluh enam ) bulan pada
kapal lebih dari 500 GT sebagai perwira jaga atau memiliki masa
layar minimal 24 ( dua puluh empat ) di atas kapal lebih dari 3000 GT
i. di daerah pelayaran Samodera( Unrestricted Voyages ) di antaranya
12 bulan sebagai mualim I di daerah Pelayaran semua lautan.(format
pdf)

j. KTP/Tanda Pengenal yang Sah .(format pdf)

k. Akte Kelahiran. (format pdf)
l. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku (format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
m. * Dasar : Biru Dof
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

n. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB) .(format pdf)
0. Surat Pernyataan.(format pdf)

2. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-I (KODE B)

No. Dokumen Ada

Diklat Ketrampilan Pelaut :( BST,AFF,PSCRB,MFA,GMDSS,MC,RADAR-

a. ARPA SIMULATOR,ECDIS,BRM,SSO/SAT/SDSD). (format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tanda
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BNI
 3

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

_______________________
Nama Terang & Tanda Tan

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
2. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI
IKLAT PENINGKATAN KOMPETENSI
DANG KEAHLIAN NAUTIKA (ANT-I)

RT/RW -

KODEPOS

SYARATAN

Ada Tidak ada

Ada Tidak ada

Cap & Tanda Tangan Petugas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01

FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGKATAN KOM

KEPELAUTAN TINGKAT II BIDANG KEAHLIAN NAUTIKA

ROW IN PUT :MASA LAYA

A. DATA IDENTITAS PESERTA

MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL

1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPOS

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-II (KODE A)
No. Dokumen Ada
a. Formulir Pendaftaran Asli.(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli .(format pdf)
c. Buku Pelaut.(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat.(format pdf)
Ijazah Ahli Nautika Tingkat III ( ANT-III) Sesuai STCW 1978
e. Amandemen 2010.(format pdf)
f. Endorsement (pengukuhan ijazah pelaut) (format pdf)

Memiliki ijazah serendah-rendahnya SMA.

g. (format pdf)
 (SPPK)Pemutakhiran Diklat Pelaut-III(DP-III Pemutakhiran) atau
Ijazah Diploma III (D-III) atau Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan
h. Kepelautan (SPPK) Diklat Pelaut III Pembentukan atau Sertifikat
Pendidikan dan Pelatihan Kepelautan (SPPK) Diklat Pelaut-III (DP-III)
Peningkatan Kompetensi Kepelautan. (format pdf)

Memiliki masa layar 36 ( tiga puluh enam ) bulan sebagai perwira

i. yang melaksanakan tugas jaga di anjungan pada kapal lebih dari 500
GT pada daerah pelayaran semua lautan .(format pdf)
j. KTP/Tanda Pengenal yang Sah .(format pdf)
k. Akte Kelahiran. (format pdf)
l. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku .(format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
m. * Dasar : Biru Dof
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

n. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB) .(format pdf)
0. Surat Pernyataan.(format pdf)

2 PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-II (KODE B)

No. Dokumen Ada

Diklat Ketrampilan Pelaut: ( BST,AFF,PSCRB,MFA,GMDSS,MC,RADAR-

a. ARPA SIMULATOR,ECDIS,BRM,SSO/SAT/SDSD). (format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Ta
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BNI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . .
 PHOTO 3X4

____________________
Nama Terang & Tanda

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
2. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI
TAN KOMPETENSI
NAUTIKA (ANT-II)

ASA LAYAR 36 BULAN

RT/RW -

KODEPOS

Ada Tidak ada

 Ada Tidak ada

Cap & Tanda Tangan Petugas

g, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
_____________________
Terang & Tanda Tangan
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01

FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGKATAN K

KEPELAUTAN TINGKAT II BIDANG KEAHLIAN NAUT

ROW IN PUT : MASA

A. DATA IDENTITAS PESERTA

MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL

1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-II (KODE A)
No. Dokumen
a. Formulir Pendaftaran Asli.(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli . (format pdf)
c. Buku Pelaut.(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat.(format pdf)
Ijazah Ahli Nautika Tingkat III ( ANT-III) Sesuai STCW 1978
e. Amandemen 2010.(format pdf)
f. Endorsement (pengukuhan ijazah pelaut) (format pdf)

Memiliki ijazah serendah-rendahnya SMA.

g. (format pdf)
 (SPPK) Pemutakhiran Diklat Pelaut-III(DP-III Pemutakhiran) atau
Ijazah Diploma III (D-III) atau Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan
h. Kepelautan (SPPK) Diklat Pelaut III Pembentukan atau Sertifikat
Pendidikan dan Pelatihan Kepelautan (SPPK) Diklat Pelaut-III (DP-III)
Peningkatan Kompetensi Kepelautan. (format pdf)

Memiliki masa layar 24 ( dua puluh empat ) bulan sebagai mualim

Jaga pada Kapal ukuran 500 GT atau lebih dengan ketentuan paling
i. sedikit 12 bulan pada tingkat manajemen pada daerah pelayaran
semua lautan .(format pdf)

j. KTP/Tanda Pengenal yang Sah. (format pdf)

k. Akte Kelahiran .(format pdf)
l. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku .(format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
m. * Dasar : Biru Dof
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

n. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB). (format pdf)
0. Surat Pernyataan.(format pdf)

2 PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-II (KODE B)

No. Dokumen

Diklat Ketrampilan Pelaut :( BST,AFF,PSCRB,MFA,GMDSS,MC,RADAR-

a. ARPA SIMULATOR,ECDIS,BRM,SSO/SAT/SDSD) .(format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BNI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . .
 PHOTO 3X4

__________
Nama Tera

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
2. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI
GKATAN KOMPETENSI
AN NAUTIKA (ANT-II)

: MASA LAYAR 24 BULAN

RT/RW -

KODEPOS

Ada Tidak ada

 Ada Tidak ada

Cap & Tanda Tangan Petugas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 ____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan

SPONDENSI
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01
FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGKA
KOMPETENSI KEPELAUTAN TINGKAT III BIDANG K
NAUTIKA (ANT-III)
ROW IN PUT :ANT-IV M
A. DATA IDENTITAS PESERTA
MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPO

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-III (KODE A)
No. Dokumen Ada
a. Formulir Pendaftaran Asli.format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli .(format pdf)
c. Buku Pelaut.(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifika.t(format pdf)
e. Usia sekurang-kurangnya 18 Tahun
Ijazah Ahli Nautika Tingkat IV ( ANT-IV) Manajemen Sesuai STCW
f. 1978 Amandemen 2010.(format pdf)
g. Endorsement (pengukuhan ijazah pelaut) .(format pdf)
Memiliki ijazah serendah-rendahnya SLTP.
h. (format pdf)
 (SPPK) Pemutakhiran atau (SPPK )DP-IV Peningkatan kompetensi
i. kepelautan bidang keahlian Nautika sesuai STCW 1978 Amandemen
2010 .(format pdf)
j. Memiliki Masa Layar 12 bulan.(format pdf)
k. KTP/Tanda Pengenal yang Sah .(format pdf)
l. Akte Kelahiran. (format pdf)
m. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku .(format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
n. * Dasar : Biru Dof
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

0. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB) .(format pdf)
p. Surat Pernyataan.(format pdf)

2 PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-III (KODE B)

No. Dokumen Ada
Diklat Ketrampilan Pelaut: ( BST,AFF,PSCRB,MFA,MC,GMDSS,RADAR-
a. ARPA SIMULATOR,ECDIS,BRM,SSO/SAT/SDSD) .(format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Ta
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BNI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

___________________
Nama Terang & Tand
Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
2. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI
ENINGKATAN
IDANG KEAHLIAN

NT-IV MANAJEMEN

RT/RW -

KODEPOS

Ada Tidak ada

 Ada Tidak ada

Cap & Tanda Tangan Petugas

g, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

_____________________
Terang & Tanda Tangan
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01
FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGK
KOMPETENSI KEPELAUTAN TINGKAT III BIDANG
NAUTIKA (ANT-III)
ROW IN PUT :ANT-IV O
A. DATA IDENTITAS PESERTA
MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-III (KODE A)
No. Dokumen Ada
a. Formulir Pendaftaran Asli .(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli . (format pdf)
c. Buku Pelaut.(format pdf)
 d. Print Out Internet Data Base Sertifikat.(format pdf)
e. Usia sekurang-kurangnya 18 Tahun
Ijazah Ahli Nautika Tingkat IV ANT-IV) Operasional Sesuai STCW
f. 1978 Amandemen 2010.(format pdf)

g. Endorsement (pengukuhan ijazah pelaut) .(format pdf)

Memiliki ijazah serendah-rendahnya SLTP.

h. (format pdf)

(SPPK)Pemutakhiran atau (SPPK)DP-IV Peningkatan kompetensi

i. kepelautan bidang keahlian Nautika sesuai STCW 1978 Amandemen
2010 .(format pdf)

Memiliki masa layar sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 30

j. (tiga puluh) bulan.(format pdf)

k. KTP/Tanda Pengenal yang Sah .(format pdf)

l. Akte Kelahiran .(format pdf)
m. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku. (format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
n. * Dasar : Biru Dof
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

0. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB) .(format pdf)
p. Surat Pernyataan.(format pdf)

2 PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-III (KODE B)

No. Dokumen Ada

Diklat Ketrampilan Pelaut: ( BST,PSCRB,AFF,MFA,GMDSS,MC,RADAR-

a. ARPA SIMULATOR,ECDIS,BRM,SSO/SAT/SDSD) .(format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BNI
 Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . .

PHOTO 3X4

_________________
Nama Terang & Ta

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
2. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI
PENINGKATAN
BIDANG KEAHLIAN

ANT-IV OPERASIONAL

RT/RW -

KODEPOS

TAN

Ada Tidak ada

Ada Tidak ada

Cap & Tanda Tangan Petugas

rang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

________________________
ma Terang & Tanda Tangan
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01
FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENING
KOMPETENSI KEPELAUTAN TINGKAT IV BIDANG
NAUTIKA (ANT-IV)
ROW IN PUT :ANT-V
A. DATA IDENTITAS PESERTA
MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-IV (KODE A)
No. Dokumen Ada
a. Formulir Pendaftaran Asli .(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli . (format pdf)
c. Buku Pelaut.(format pdf)
 d. Print Out Internet Data Base Sertifikat(format pdf)
e. Usia sekurang-kurangnya 18 Tahun

Ijazah Ahli Nautika Tingkat V( ANT-V) Manajemen Sesuai STCW

f. 1978 Amandemen 2010(.format pdf)

g. Endorsement (pengukuhan ijazah pelaut). (format pdf)

(SPPK) Pemutakhiran Diklat Pelaut V atau (SPPK) Diklat Pelaut V

h. Peningkatan Kompetensi Kepelautan bidang Keahlian Nautika sesuai
STCW 1978 Amandemen 2010.(format pdf)
Memiliki Masa layar paling sedikit 12 (dua belas ) bulan .(format
i. pdf)
j. KTP/Tanda Pengenal yang Sah .(format pdf)
k. Akte Kelahiran. (format pdf)
l. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku .(format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
m. * Dasar : Biru Dof
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

n. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB) .(format pdf)
0. Surat Pernyataan.(format pdf)

2 PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-IV (KODE B)

No. Dokumen Ada
Sertifikat keterampilan pelaut : (BST, PSCRB,AFF, MFA, RADAR,
a. GMDSS,ECDIS, BRM, SSO/SAT/SDSD ).( format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BNI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

 Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . .

PHOTO 3X4

________________
Nama Terang & Ta

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
2. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI
 PENINGKATAN
V BIDANG KEAHLIAN

T :ANT-V MANAJEMEN

RT/RW -

KODEPOS

TAN

Ada Tidak ada

Ada Tidak ada

Cap & Tanda Tangan Petugas

arang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

_________________________
ama Terang & Tanda Tangan
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01
FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGK
KOMPETENSI KEPELAUTAN TINGKAT IV BIDANG
NAUTIKA (ANT-IV)
ROW IN PUT :ANT-V OP
A. DATA IDENTITAS PESERTA
MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-IV (KODE A)
No. Dokumen Ada
a. Formulir Pendaftaran Asli .(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli . (format pdf)
c. Buku Pelaut.(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat.(format pdf)
e. Usia sekurang-kurangnya 18 Tahun

Ijazah Ahli Nautika Tingkat V( ANT-V) Operasional Sesuai STCW

f. 1978 Amandemen 2010.(format pdf)

g. Endorsement (pengukuhan ijazah pelaut) (format pdf)

(SPPK) Pemutakhiran Diklat Pelaut V atau (SPPK) Diklat Pelaut V

h. Peningkatan Kompetensi Kepelautan bidang Keahlian Nautika sesuai
STCW 1978 Amandemen 2010.(format pdf)
 Memiliki masa layar sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 30
i. (tiga puluh ) bulan .(format pdf)

j. KTP/Tanda Pengenal yang Sah .(format pdf)

k. Akte Kelahiran. (format pdf)
l. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku .(format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
m. * Dasar : Biru Dof
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

n. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB) .(format pdf)
0. Surat Pernyataan.(format pdf)

2 PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-IV (KODE B)

No. Dokumen Ada
Sertifikat keterampilan pelaut :( BST, PSCRB,AFF, MFA, RADAR,
a. GMDSS, SSO,SAT, ECDIS, BRM).( format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BNI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

___________________
Nama Terang & Tand
Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
2. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI
 PENINGKATAN
V BIDANG KEAHLIAN

:ANT-V OPERASIONAL

RT/RW -

KODEPOS

TAN

Ada Tidak ada

 Ada Tidak ada

Cap & Tanda Tangan Petugas

arang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

_________________________
ama Terang & Tanda Tangan
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01

FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGKATAN KO

KEPELAUTAN TINGKAT I BIDANG KEAHLIAN TEHNIK

A. DATA IDENTITAS PESERTA

MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

RT/RW

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPOS

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-I (KODE A)
No. Dokumen Ada
a. Formulir Pendaftaran Asli .(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli .(format pdf)
c. Buku Pelaut.(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat.(format pdf)

Ijazah Ahli Teknika Tingkat II ( ATT-II) Sesuai STCW 1978

e. Amandemen 2010 .(format pdf)
 f. Endorsement (pengukuhan ijazah pelaut) (format pdf)
Memiliki ijazah serendah-rendahnya SMA
g. (format pdf)
Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Pemutakhiran Diklat Pelaut-
IIatau Ijazah Diploma-IV Pelayaran Sertifikat Pendidikan dan
Pelatihan Kepelautan (SPPK) Diklat Pelaut II Peningkatan kompetensi
h. kepelautan bidang keahlian Teknika,Diploma III atau Strata A atau
Akademi Pelayaran dan serendah-rendahnya memiliki Ijazah SMA
sesuai STCW 1978 Amandemen 2010 (format pdf)

Memiliki Masa layar yang diakui setelah memiliki sertifikat ATT-II

sebagai masinis yang melaksanakan tugas jaga di kamar mesin
berawak atau tidak berawak secara periodik, paling sedikit 36 (tiga
i. puluh enam) bulan pada kapal dengan mesin penggerak utama lebih
dari 750 kW atau paling sedikit 24 (dua puluh empat) bulan yang
diantaranya 12 (dua belas) bulan sebagai Masinis II (Second
Engineer) di atas kapal lebih dari 3000 kW di daerah pelayaran
semua lautan (Unrestricted Voyages).(format pdf)

j. KTP/Tanda Pengenal yang Sah (format pdf)

k. Akte Kelahiran (format pdf)
l. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku (format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
m. * Dasar : Merah Dof
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

n. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB) (format pdf)
0. Surat Pernyataan (format pdf)

2. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-I (KODE B)

No. Dokumen Ada
Sertifikat keterampilan pelaut : (BST,PSCRB, AFF,MFA, MC, ERM,
a. SSO/SAT/SDSD). (format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tand
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BNI
 3

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

_______________________
Nama Terang & Tanda Tan

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
2. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI
IKLAT PENINGKATAN KOMPETENSI
DANG KEAHLIAN TEHNIKA (ATT-I)

RT/RW -

KODEPOS

N PERSYARATAN

Ada Tidak ada

Ada Tidak ada

Cap & Tanda Tangan Petugas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01

FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGKATAN K

KEPELAUTAN TINGKAT II BIDANG KEAHLIAN TEHN
ROW IN PUT :MASA
A. DATA IDENTITAS PESERTA
MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-II (KODE A)
No. Dokumen
a. Formulir Pendaftaran Asli.(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli . (format pdf)
c. Buku Pelaut(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat(format pdf)

Ijazah Ahli Teknika Tingkat III ( ATT-III) Sesuai STCW 1978 Amandemen
e. 2010(format pdf)
 f. Endorsement (pengukuhan ijazah pelaut) (format pdf)

Memiliki ijazah serendah-rendahnya SMA.

g. (format pdf)

(SPPK) Pemutakhiran Diklat Pelaut-III(DP-III Pemutakhiran) atau Ijazah Diploma III

(D-III) atau Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Kepelautan (SPPK) Diklat Pelaut
h. III(DP-III) Pembentukan atau Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Kepelautan(SPPK)
Diklat Pelaut-III (DP-III) Peningkatan Kompetensi Kepelautan bidang keahlian
Teknika sesuai STCW 1978 Amandemen 2010. (format pdf)

Memiliki Masa layar yang diakui setelah mendapatkan sertifikat keahlian ATT-III
paling sedikit 36 (tiga puluh enam) bulan sebagai Masinis Jaga di Kamar Mesin
i. berawak atau tidak berawak secara periodik, dengan tenaga mesin penggerak
utama lebih dari 750 kW pada daerah pelayaran semua lautan (Unrestricted
Voyages). (format pdf)

j. KTP/Tanda Pengenal yang Sah (format pdf)

k. Akte Kelahiran (format pdf)

l. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku (format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
m. * Dasar : Merah Dof
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

n. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB) (format pdf)
0. Surat Pernyataan (format pdf)

2. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-II (KODE B)

No. Dokumen
Sertifikat keterampilan pelaut :(BST,PSCRB,AFF, MFA, MC, ERM,SSO/SAT/SDSD).
a. (format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BNI
 3

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . .

PHOTO 3X4

_____________
Nama Terang

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
2. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI
IKLAT PENINGKATAN KOMPETENSI
DANG KEAHLIAN TEHNIKA (ATT-II)
ROW IN PUT :MASA LAYAR 36 BULAN

RT/RW -

KODEPOS

PERSYARATAN

Ada Tidak ada

Ada Tidak ada

Cap & Tanda Tangan Petugas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01
FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGKATA
KOMPETENSI KEPELAUTAN TINGKAT II BIDANG KEA
TEHNIKA (ATT-II)
ROW IN PUT :MASA LAYAR
A. DATA IDENTITAS PESERTA
MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

RT/RW

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPOS

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-II (KODE A)
No. Dokumen Ada
a. Formulir Pendaftaran Asli .(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli . (format pdf)
c. Buku Pelaut.(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat.(format pdf)

Ijazah Ahli Teknika Tingkat III ( ATT-III) Sesuai STCW 1978

e. Amandemen 2010.(format pdf)
 f. Endorsement (pengukuhan ijazah pelaut) .(format pdf)

Memiliki ijazah serendah-rendahnya SMA .

g. (format pdf)

(SPPK) Pemutakhiran Diklat Pelaut-III(DP-III Pemutakhiran) atau

Ijazah Diploma III (D-III) atau Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan
Kepelautan (SPPK) Diklat Pelaut III(DP-III) Pembentukan atau
h. Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Kepelautan(SPPK) Diklat Pelaut-
III (DP-III) Peningkatan Kompetensi Kepelautan bidang keahlian
Teknika sesuai STCW 1978 Amandemen 2010. (format pdf)

Memiliki masa layar 24 (dua puluh empat) bulan yang diantaranya

12 (dua belas) bulan sebagai masinis II (Second Engineer) diatas
i. kapal lebih dari 3000 kW (tiga ribu kilowatt) pada daerah pelayaran
semua lautan (Unrestricted Voyages). (format pdf)

j. KTP/Tanda Pengenal yang Sah .(format pdf)

k. Akte Kelahiran .(format pdf)

l. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku .(format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
m. * Dasar : Merah Dof
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

n. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB) .(format pdf)
0. Surat Pernyataan .(format pdf)

2. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-II (KODE B)

No. Dokumen Ada
Sertifikat keterampilan pelaut : (BST, AFF,PSCRB, MFA, MC, ERM,
a. SSO/SAT/SDSD) .(format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tanda
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BNI
 3

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

_______________________
Nama Terang & Tanda Tan

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
2. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI
ARAN DIKLAT PENINGKATAN
N TINGKAT II BIDANG KEAHLIAN
IKA (ATT-II)
OW IN PUT :MASA LAYAR 24 BULAN
TA

RT/RW -

KODEPOS

EN PERSYARATAN

Ada Tidak ada

Ada Tidak ada

Cap & Tanda Tangan Petugas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01
FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGKATAN KO
KEPELAUTAN TINGKAT III BIDANG KEAHLIAN TEHN
III)
ROW IN PUT :ATT-IV MA
A. DATA IDENTITAS PESERTA
MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

RT/RW

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPOS

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-III (KODE A)
No. Dokumen Ada
a. Formulir Pendaftaran Asli .(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli . (format pdf)
c. Buku Pelaut.(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat.(format pdf)
e. Usia sekurang-kurangnya 18 Tahun
 Ijazah Ahli Teknika Tingkat IV( ATT-IV) Manajemen Sesuai STCW
f. 1978 Amandemen 2010 .(format pdf)

g. Endorsement (pengukuhan ijazah pelaut) .(format pdf)

Memiliki ijazah serendah-rendahnya SLTP.

h. (format pdf)

(SPPK) Pemutakhiran DP-IV berdasarkan STCW 1978 Amandemen

2010 atau Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Kepelautan (SPPK) DP-
IV Pembentukan Kompetensi Kepelautan sesuai STCW 1978
i. amandemen 2010 atau SMK Pelayaran atau Sertifikat Pendidikan
dan Pelatihan Kepelautan (SPPK) DP-IV Peningkatan kompetensi
kepelautan bidang keahlian Teknika sesuai STCW 1978 Amandemen
2010 .(format pdf)

Memiliki Masa layar sesuai STCW Amandemen 1995 paling sedikit

j. 12 (dua belas) bulan .(format pdf)

k. KTP/Tanda Pengenal yang Sah. (format pdf)

l. Akte Kelahiran. (format pdf)

m. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku .(format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
n. * Dasar : Merah Dof
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

0. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB). (format pdf)
p. Surat Pernyataan.(format pdf)

2. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-III (KODE B)

No. Dokumen Ada
Sertifikat keterampilan pelaut : (BST, PSCRB, AFF,MFA,
a. ERM,SSO/SAT/SDSD). (format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tand
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BNI
 3

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

_______________________
Nama Terang & Tanda Tan

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
2. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI
 IKLAT PENINGKATAN KOMPETENSI
BIDANG KEAHLIAN TEHNIKA (ATT-
III)
ROW IN PUT :ATT-IV MANAJEMEN
A

RT/RW -

KODEPOS

N PERSYARATAN

Ada Tidak ada

Ada Tidak ada

Cap & Tanda Tangan Petugas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01
FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGKATA
KOMPETENSI KEPELAUTAN TINGKAT III BIDANG KEA
TEHNIKA (ATT-III)
ROW IN PUT :ATT-IV OPER
A. DATA IDENTITAS PESERTA
MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

RT/RW

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPOS

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-III (KODE A)
No. Dokumen Ada
a. Formulir Pendaftaran Asli.(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli .(format pdf)
c. Buku Pelaut(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat(format pdf)
e. Usia sekurang-kurangnya 18 Tahun
 Ijazah Ahli Teknika Tingkat IV( ATT-IV) Opersional Sesuai STCW 1978
f. Amandemen 2010 (format pdf)

g. Endorsement (pengukuhan ijazah pelaut) (format pdf)

Memiliki ijazah serendah-rendahnya SLTP.

h. (format pdf)

(SPPK) Pemutakhiran DP-IV berdasarkan STCW 1978 Amandemen

2010 atau Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Kepelautan (SPPK) DP-
IV Pembentukan Kompetensi Kepelautan sesuai STCW 1978
i. amandemen 2010 atau SMK Pelayaran atau Sertifikat Pendidikan
dan Pelatihan Kepelautan (SPPK) DP-IV Peningkatan kompetensi
kepelautan bidang keahlian Teknika sesuai STCW 1978 Amandemen
2010 (format pdf)

Memiliki masa layar sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 30

j. (tiga puluh ) bulan. (format pdf)
k. KTP/Tanda Pengenal yang Sah (format pdf)
l. Akte Kelahiran (format pdf)

m. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku (format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
n. * Dasar : Merah Dof
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

0. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB) (format pdf)
p. Surat Pernyataan(format pdf)

2. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-III (KODE B)

No. Dokumen Ada
Sertifikat keterampilan pelaut : (BST, PSCRB, AFF, MFA, ERM,
a. SSO/SAT/SDSD ).(format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tanda
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BNI

Bukti pembayaran
 4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

_______________________
Nama Terang & Tanda Tan

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
2. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI
ARAN DIKLAT PENINGKATAN
N TINGKAT III BIDANG KEAHLIAN
IKA (ATT-III)
ROW IN PUT :ATT-IV OPERASIONAL
TA

RT/RW -

KODEPOS

EN PERSYARATAN

Ada Tidak ada

Ada Tidak ada

Cap & Tanda Tangan Petugas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01
FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGKATAN KO
KEPELAUTAN TINGKAT IV BIDANG KEAHLIAN TEHN
IV)
ROW IN PUT :ATT-V MAN
A. DATA IDENTITAS PESERTA
MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

RT/RW

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPOS

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-IV (KODE A)
No. Dokumen Ada
a. Formulir Pendaftaran Asli .(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli . (format pdf)
c. Buku Pelaut.(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat.(format pdf)
e. Usia sekurang-kurangnya 18 Tahun
 Ijazah Ahli Teknika Tingkat V ( ATT-V) Manajemen Sesuai STCW
f. 1978 Amandemen 2010.(format pdf)

g. Endorsement (pengukuhan ijazah pelaut). (format pdf)

(SPPK) Pemutakhiran Diklat Pelaut V sesuai STCW 1978

Amandemen 2010 atau Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan
h. Kepelautan(SPPK) Diklat Pelaut V Peningkatan Kompetensi
Kepelautanbidang keahlian Teknika sesuai STCW 1978 Amandemen
2010.(format pdf)

i. Memiliki masa layar sekurang-kurangnya 12(dua belas) bulan.

(format pdf)
j. KTP/Tanda Pengenal yang Sah. (format pdf)
k. Akte Kelahiran .(format pdf)

l. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku. (format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
m. * Dasar : Merah Dof
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

n. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB) .(format pdf)
0. Surat Pernyataan.(format pdf)

2. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-IV (KODE B)

No. Dokumen Ada
Sertifikat keterampilan pelaut : (BST, PSCRB, AFF,MFA,ERM
a. SSO/SAT/SDSD ) .(format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tand
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BNI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

 5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

_______________________
Nama Terang & Tanda Tan

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
2. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI
 IKLAT PENINGKATAN KOMPETENSI
BIDANG KEAHLIAN TEHNIKA (ATT-
IV)
ROW IN PUT :ATT-V MANAJEMEN
A

RT/RW -

KODEPOS

N PERSYARATAN

Ada Tidak ada

Ada Tidak ada

Cap & Tanda Tangan Petugas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01
FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGKATA
KOMPETENSI KEPELAUTAN TINGKAT IV BIDANG KEA
TEHNIKA (ATT-IV)
ROW IN PUT :ATT-V OPERA
A. DATA IDENTITAS PESERTA
MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

RT/RW

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPOS

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-IV (KODE A)
No. Dokumen Ada
a. Formulir Pendaftaran Asli .(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli . (format pdf)
c. Buku Pelaut.(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat.(format pdf)
e. Usia sekurang-kurangnya 18 Tahun
 Ijazah Ahli Teknika Tingkat V ( ATT-V) Operasional Sesuai STCW 1978
f. Amandemen 2010.(format pdf)

g. Endorsement (pengukuhan ijazah pelaut) (format pdf)

(SPPK)Pemutakhiran Diklat Pelaut V sesuai STCW 1978 Amandemen

2010 atau Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Kepelautan(SPPK)
h. Diklat Pelaut V Peningkatan Kompetensi Kepelautanbidang keahlian
Teknika sesuai STCW 1978 Amandemen 2010.(format pdf)

Memiliki masa layar sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) bulan .

i. (format pdf)
j. KTP/Tanda Pengenal yang Sah .(format pdf)
k. Akte Kelahiran .(format pdf)

l. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku. (format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
m. * Dasar : Merah Dof
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

n. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB) .(format pdf)
0. Surat Pernyataan.(format pdf)

2. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-IV (KODE B)

No. Dokumen Ada
Sertifikat keterampilan pelaut : BST, PSCRB, AFF,MFA,ERM,
a. SSO/SAT/SDSD ).(format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tanda
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BNI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

 5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

_______________________
Nama Terang & Tanda Tan

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
2. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI
ARAN DIKLAT PENINGKATAN
N TINGKAT IV BIDANG KEAHLIAN
IKA (ATT-IV)
ROW IN PUT :ATT-V OPERASIONAL
TA

RT/RW -

KODEPOS

EN PERSYARATAN

Ada Tidak ada

Ada Tidak ada

Cap & Tanda Tangan Petugas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan