BORANG DATA PRIBADI

1. NAMA LENGKAP :

2. No. KTP :

3. No. KTA PPGI :

4. No.STR :

5. Tempat/Tanggal :
Lahir
6. Jenis Kelamin : 1. Laki – laki
2. Perempuan
7. Alamat Rumah :

8. Nama Tempat Kerja :

9. Status Kepegawaian : 1. PNS

2. SWASTA
3. Lain lain
10. Nama/ alamat tempat
Praktek

11. No. Telepon/ :

Fax/Email
12. Ijazah Terakhir : 1. SPRG
2. D III PRG
3. D IV PRG

13 No Sertifikat :
Kompetensi
14. Lampiran, Jumlah :
Lampiran

Borang ini saya buat sebenar benarnya dengan bukti terlampir.

..............,............................................

(............................................)