Keterangan

□ Ambil Baru
□ Perpanjangan
FORMULIR PERSYARATAN PESERTA UJIAN STTK □ Naik Tingkat

Jenis STTK : TINGKAT YANG DIMOHON :

I. Data Pribadi *
1. Nama Lengkap (Sesuai Ijazah) :
2. Tempat / Tgl Lahir :
3. Kebangsaan :
4. No KTP (NIK) / Paspor :
5. Gol. Darah :
6. Alamat Rumah :
7. Handphone / Telepon :

II. Data Perusahaan

1. Nama Perusahaan :
2. Alamat Perusahan :
3. No. Telpon/ Perusahaan :
4. Jabatan Terakhir :

III. Pendidikan dan Pelatihan *

1. Pendidikan Terakhir :
2. Nomor Ijazah :
3. Kursus/Pelatihan yang pernah diikuti (berhubungan dengan STTK yang
dikehendaki) :

4. Pengalaman Kerja yang

Berhubungan dgn STTK :
5. Lama Pekerjaan : Bulan/Tahun

6. - STTK yang dimiliki :

- No Sertifikat :
- Tingkatan :

III. Lampiran-lampiran
1. Surat keterangan Dokter dan golongan darah (ASLI)
2. Copy ijazah terakhir (LEGALISIR)
3. Copy sertifikat kursus / pelatihan
4. Copy surat pengalaman kerja dari pimpinan perusahaan/atasan yang bersangkutan.(ASLI)
5. Pas photo terakhir berwarna sesuai dengan tingkatan ujian, ukuran 3x4 dan 2x3 masing-masing
2 ( dua ) lembar.
6. Copy KTP/Paspor

Data tersebut di atas saya isi dengan sebenar-benarnya dan digunakan dalam pencetakan
Sertifikat Kompetensi, apabila ada kesalahan pengisian data, bukan tanggung jawab LSP
PPT Migas.

Mengetahui Pimpinan _______ , ____________

Perusahaan, Peserta,

( _______________ ) ____________________
Distribusi :
1. PelaksanaHarian
2. Sub Seksi Adm. Sertifikasi
(*) Harus diisi

Dokumen ini milik LSP-PPT No. FORM : F. 9. 01. A

MIGAS, isi dokumen ini tidak
diperkenankan untuk digandakan
atau disalin tanpa izin tertulis LSP-
LSP PPT MIGAS No. REV. : 1
PPT MIGAS HAL. : 1 dari 1
 FORMULIR PERNYATAAN UNJUK KERJA PEMEGANG
SERTIFIKAT KOMPETENSI

2 Msraklkai p6kada.n sosua kohrarensinva

3 M3nsajukan pelp3nanqan sdil5k
4 ridak dp6bor6hk.n bekeoa tka

da phak rain ranpa setz n pem&d ksia

kmbasa sedikasi Ferso. I dan k6p

dusaan p6 aisqaran ie'riadap pem

Bqemain lsaeFEpod mtur

) Ben tanda stans pada prtih.n (knbk) yane sesual

', No roeM E.9.05. A

i,?,i:(i"!.:Y:..r::*,i::,2i LsP-PPr MIGAS

HAL 1 dad 1
 FORMULIR PEMUTAKHIRAN
PEMEGANG SERTIFIKAT KOMPETENSI

YanO bed.nda Enqan d bawah rni

4 Jefis Senifikasi

6. Nomor Sert rikat

7. Nomor Pokok

ll. Oata Perusah..n

I Nama Perusahaan
2 Alamal Perusahan
I Telepon/ HP/Fax.

Saya... ............ dengan in Seriifikasi ulang (pemutakhnan

Serllfkai Kompetensi) pada perode .unl!k tingkat
jabalaf ....... .. . . ..
Demikian alas perhatannya saya

Tangga

D.kufth ini niik LsP Faaf No FORM F9058

MTGAS 6i tJotun n in' udak
dipetkenan*an unluk tti?anda*an
ataL diehr knpa itn teduts LsP
LSP PPT MIGAS
HAL I dAT I