Keterangan

□ Ambil Baru
□ Perpanjangan
FORMULIR PERSYARATAN PESERTA UJIAN □ Naik Tingkat
STTK
Jenis STTK : TINGKAT YANG DIMOHON :

I. Data Pribadi *
1. Nama Lengkap (Sesuai Ijazah) :
2. Tempat / Tgl Lahir :
3. Kebangsaan :
4. No KTP (NIK) / Paspor :
5. Gol. Darah :
6. Alamat Rumah :
7. Handphone / Telepon :
II. Data Perusahaan
1. Nama Perusahaan : PEM Akamigas
2. Alamat Perusahan : Jalan Gajah Mada No 38 Cepu Blora Jawa Tengah
3. No. Telpon/ Perusahaan : 0296-421897
4. Jabatan Terakhir : Mahasiswa

III. Pendidikan dan Pelatihan *

1. Pendidikan Terakhir : SMA
2. Nomor Ijazah :
3. Kursus/Pelatihan yang pernah diikuti (berhubungan dengan STTK yang
dikehendaki) :
4. Pengalaman Kerja yang
Berhubungan dgn STTK :

5. Lama Pekerjaan : Bulan/Tahun

6. - STTK yang dimiliki :

- No Sertifikat :
- Tingkatan :

III. Lampiran-lampiran
1. Surat keterangan Dokter dan golongan darah (ASLI)
2. Copy ijazah terakhir (LEGALISIR)
3. Copy sertifikat kursus / pelatihan
4. Copy surat pengalaman kerja dari pimpinan perusahaan/atasan yang bersangkutan.(ASLI)
5. Pas photo terakhir berwarna sesuai dengan tingkatan ujian, ukuran 3x4 dan 2x3 masing-masing
2 ( dua ) lembar.
6. Copy KTP/Paspor

Data tersebut di atas saya isi dengan sebenar-benarnya dan apabila ada kesalahan
pengisian data, bukan tanggung jawab LSP PPT Migas; dan dengan ini pula kami
menyetujui persyaratan sertifikasi dan bersedia memberikan setiap informasi yang
diperlukan untuk penilaian.

Mengetahui Pimpinan Cepu , April 2020

Perusahaan, Peserta,

( )
Distribusi :
1. PelaksanaHarian
2. Sub Seksi Adm. Sertifikasi
(*) Harus diisi

Dokumen ini milik LSP-PPT No. FORM : F. 9. 01. A

MIGAS, isi dokumen ini tidak
diperkenankan untuk digandakan No. REV. : 1
atau disalin tanpa izin tertulis
LSP- PPT MIGAS
LSP PPT MIGAS HAL. : 1 dari 1