BORANG PJJ B/02

BORANG PERMOHONAN KELULUSAN UNTUK MENGIKUTI

KURSUS PENGAJIAN JARAK JAUHI SAMBILAN
(Diisi sebanyak 3 salinan)

No.Fail Peribadi

A. MAKlUMAT DIRI PEMOHON

1. Nama

(Huruf Besar dan mengikut seperti Kad Pengenalan)

2. NO.Kad Pengenalan

3. Tarikh Lahir

Nama Jawatan dan Gred

4.
Jawatan

5. Alamat Tempat Bertugas

NO.Tel Pejabat

6. Alamat Rumah Kediaman

No.Telefon Rumah No.Telefon(HP)

Nama Jawatan dan Gred

7.
Sekarang

8. Tarikh Lantikan Jawatan Sekarang

Tarikh Pengesahan Dalam Jawatan

9.
Sekarang

Opsyen Ikhtisas semasa Sijill

10.
DipiomaPerguruan

11. Mata Pelajaran Sijil Conversion

12. Taraf Perkahwinan

13. Alamat Tempat Bertugas Pasangan

NO.Telefon Rumah No.Telefon(HP)

B. MAKLUMAT KURSUS:

1. Nama dan Alamat Institusi

yang menjalankan kursus

2. Bidang Kursus

3. Peringkat Kursus

4. **Tempoh Kursus

(Mula daripada hingga

5. Masa Kursus: (Tandakan ...j di kotak yang berkenaan)

Dalam Waktu Pejabat D Luar Waktu Pejabat D

Nyatakan sama ada tuan/ puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak : Ya I
6.
Tidak
Jika ada berapa kali
7. seminggu
kali seminggu

8. Tujuan mengikuti kursus

C. PERAKUAN :
1. Saya mengaku bahawa kursus yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi
sayadl sekolahl maktabl pejabal
2. Saya rnengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya
membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran dari kelulusan
kursus saya akan ditarik balik dengan serta merta.
3. Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar. Pihak
Kementerian Pendidikan Malaysia berhak mengambil tindakan jika didapati segala
keterangan dia tas adalah tidak benar.

Tarikh
(Tandatangan Pemohon)
D. ULASAN/SOKONGAN KETUA BAHAGIAN/PENGETUAlGURU BESAR:

1. Disahkan bahawa anggota berkenaan * tidak pernah I pernah I sedang diambil tindakan tatatertib.

2. Saya juga mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan oleh anggota berkenaan adalah
benar.

3. Sila nyatakan dengan ringkas sama ada pemohon ini sesuai atau tidak untuk mengikuti kursus
yang dipohon:

Tarikh: .
(Tindakan Ketua Bahagian/Pengetua/Guru Besar)

'Potong mana yang tidak berkenaan

E. ULASAN/SOKONGAN KETUA JABATAN/PENGARAH PENDIDIKAN NEGERI

D Permohonan dimajukan ke Bahagian Pendidikan Guru

D Permohonan diluluskan (Sarjana I Ijazah Kedoktoran sahaja)

D Tiada halangan, walau bagaimanapun

keperluan
bidang pengkhususan yang dipohon tiada

Tarikh : " .
(Tindakan Ketua Jabatan/Pengarah Pendidikan Negeri)

(Tandatangan hendaklah oleh sekurang-kurangnya Pegawai Gred 41 dari Kumpulan Pengurusan Profesional)

Sila sertakan dua salinan dokumen berikut yang telah disahkan :

1. Surat Tawaran Universiti; 5. Sijil Kelahiran (Surat Beranak)
2. Sijil SPM atau setaraf; 6. Kad Pengenalan;
3. Surat Pengesahan Lantikan; 7. Sijil Guru atau Diploma Pendidikan;
4. Surat Pengesahan Perkhidmatan; 8. Sijil Conversion Uika berkenaan)