Jalan Jenderal Sudlrman Kilometer 3,5 Palembeng 30126

Telepon:(0711)354088Fakslmlle:(0711)351318web:rmwin,rsrih.a;:laEmail:biumas.rsmh®gma"cop.

Yth.
1. Direksi
2. Ka. Spl
3. Ka. Komite
4. Ka. Bagian/Bidang
5. Ka. KSM
6. Ka. Instalasi
7. Ka. UKPBJ
8. Ka. Sekretariat Direksi
RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang

SURAT EDARAN
PP.02.03/XVII.2/ Y8 9O /2020

TENTANG

PEMUTIHAN STATUS TUGAS BEIAJAR DAN IZIN BELAJAR

BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

Sehubungan dengan siirat edaran Kepala Biro Kepegawaian Sol(retariat Jenderal

Kementerian Ke§ehatan RI Nomor KP.03.01/3/1526/2020 tanggal 26 Mei 2020 tentang
Pemutihan Status Tugas Belajar dan lzin Belajar bagi Pegawai Negeri Sipil Kementerian
Kesehatan. maka dengan ini diinformasikan kepada Saudara sebagai berikut :

1. Ketentuan penyelenggaraan pendidikan dan persyaratan program studi :

a. Penyelenggaraan pendjdikan bersifat formal oleh perguruan tinggi dalam negeri
atau perguruan tinggi luar negeri;
b. Perguruan tinggi dalam negeri terdiri atas perguruan tinggi negeri, perguruan tinggi
kedinasan atau perguruan tinggi swasta;
c. Perguruan tinggi luar negeri merupakan perguruan tinggi yang berada pada
negara yang memiliki hubungan bilateral dengan Pemerintah Indonesia serta
diakui oleh Kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
pendjdjkan tinggj;
d. Program otudi yang dipilih dalam penye]enggaraan tugas belajar dan/atau lzln
belajar di perguruan tinggi dalam negeri harus memenuhi persyaratan
penyelenggaraannya yaitu Pendidikan Akademik, Pendidlkan Vokasi dan
Pendidikan Profesi;
e. Program studi terakreditasi minimal (8) dan (C); Program studi terakreditasi (C)
diperuntukan bagi PNS yang memperoleh ijazah sebelum bulan Maret tahun 2013;
 f. Penyelenggaraan program pendidikan yang ditempuh sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dan bukan kelas Sabtu-Minggu atau Kelas Jauh;
9. Program studi yang diikuti menunjang pelaksanaan tugas jabatan dan sesuai
dengan kebutuhan organisasi sebagai bagian yang tidak terpisahkan dafam
rencana pengembangan karir PNS.

2. Ketentuan pelaksanaan pemutihan statue Tugae Belajar dan lzin Belajar :

a. PNS di lingkungan Kementerian Kesenafan yang telah memperoleh ijazah sampai
dengan bulan Maret 2020 dan tidak memiliki Surat Keputu§an tugas belajar atau
izin belajar;
b. Pemutihan tugas belajar atau Lzin belajar diberikan kepada PNS Kementerian
Kesehatan jika dalam melaksanakan tugas belajar/kin belajar tidak terbukti
merugikan negara/melanggar disiplin PNS;
c. Penentuan ada atau tidaknya kerugian Negara dan pelanggaran disiplin PNS
dilakukan melalui verifikasi dan validasi yang difaksanakan oleh Tim Pelaksana
Pemutihan Status Tugas Belajar dan lzin Belajar PNS di lingkungan Kementerian
Kesehatan;
d. Tidak dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat sejak satu tahun
sebelum pendidikan sampai selesai pendidikan yang dinyatakan oleh pimpinan
satuan keria pengusiil;
e. Tidak sedang menjalankan cutj luar tanggungan Negara dan/atau pemberhentian
sementara pada saat menyelesaikan pendidikan;
f. Pada saat memulai pendidikan memiliki masa kerja paling sedikit satu tahun
terhitung sejak pengangkatan sebagai PNS;
9. Memiliki surat izin belajar yang diterbitkan kurang dari enam bulan set)elum
tanggal lulus pendidikan diusulkan kembali dalam pemutihan;
h. usul pemutihan status tugas belajar harus memenuhi persyaratan usia sesiiai
ketentuan yang berlaku yang dihitung pada tanggal tahun mulai ajaran pendidikan;
i. PNS yang memiliki jjazah sebelum pengangkatan sebagai CPNS dapat diberikan
surat keterangan pengganti izin belajar dari pimpinan satuan keria setingkat eselon
11, bukan melalui program Pemutihan Status Tugas Belajar dan lzin Belajar;
j. Usul pemutihan tugas belajar dan izin belajar dapat dilakukan pada jenjang
pendidikan tingkat lebih rendah. setara atau lebih tinggi dengan ketentuan:
- Usul pemutihan jenjang pendidikan yang lebih tinggi, gelar sebelumnya harus
sudan mempunyai surat pencatuman gelar atau tertera di SK Kenaikan Pangkat
terakhir;
- Usul pemutihan jenjang pendidikan lebih rendah dan/atau setara harus linier
dan/atau se§uai dengan pereyaratan kualifikasi pendidikan untuk jabatan yang
sedang diduduki pada saat usul pemutihan;
- Usul pemutihan jenjang Pendidikan yang lebih tinggi harus sesuai dengan
jabatan yang sedang diduduki atau sesuai dengan kebutuhan organisasi saat
mengusulkan pemutihan;
- Uoul pemutihan dengan duo jenjang pendidikan sekaligus, pendidikan yang
paling rendah harus memenuhi syarat dan ketentuan yang berlaku;

3. Persyaratan Dokumen Penetapan Pemutihan Status Tugas Belajar dan lzin Belajar
(seluruh persyaratan wajib dalam bentuk hard dan soft copy) ..
a. Fcto kopi ijazah dan transkrip nilai legalisir cap basah yang disahkan oleh pejabat
yang berwenang dibubuhkan tanggal dari perguruan tinggj (wajib ada);
 b. Bagi pegawai lulusan perguruan tinggi luar negeri wajib melampirkan:
- Foto kopi surat keterangan penyefaraan ijazah perguruan tinggi luar negeri darri
Komenterian yang mempunyai tugas menyelenggarakan urusan pemerintah
bidang pendidikan tinggi; OMajib ada)
- Surat persetL+juan dari Kementertan Sekretariat Negara untuk pendidikan di luar
negeri. twap ada)
c, Foto kopi sertifitat akredhasi program studi oleh BANPT/LAM PT Keo yang
diperoleh pada seat rnelaksanakan pendidikan atau sctelah menyelecaikan
pendidiken: Ow ado)
d. Foto kopi surat izin kelas kerja same perguruan tinggi/program studi di lLlar domisilj
dari Kementerian yang mempunyai tuga8 menyelenggarakan urusan pemerintah
bidang pendidikan tinggi bagi yang mengikuti program pendidikan tersebut; (wqjib
ada)
e. Fotokopi SK pemberian biaya pendidikan bagi peserta yang menorima bantuan
biaya/beasiswa; (bila ada)
f. Asli Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6000,- (enam ribLi rupiah) yang
ditandatangani oleh Pimpinan Satuan Keria tteriampir) (Koordina8ikan dengan
bagin DIKLIT).

4. Seluruh persyaratan dapat dikirimkan ke Bagian Pendidikan dan Penelitian paling

lambat harl Senin, 22 Juni 2020, dalam bentuk soft copy ke email
Dendidikandanoenelitfan@amall.com, hard capy 2 rangkap :
a. Petugas Medis (map vvarna biru dan plastik bening)
b. Petugas Kepera`^utan (map `^/arna kuning dan plastik bening)
c. Petugas Kesehatan lain (map \^rarna hijau dan plastik bening)

Demikianlah ourat edaran ini disampaikan, agar dapat dilaksanakan. Alas

perhatlan Saudara dlucapkan terima kasih.
Lampiranl (kertas legal)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini

1. Nama
2. NIP
3. Pangkat, Col/Ruang
4. Jabatan
5. Alamat

Dengan ini menerangkan bahwa

1. Nama
2, NIP
3. Pangkat, Gol/Ruang
4. Jabatan
5. Unit Kerja

Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut di atas pada waktu melaksanakan
pendidikan:
1. Tidak merugikan keuangan Negara atau bersedia mengembalikan apabila terdapat
kerugian negara;
2. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat sejak satu
tahun sebelum pendidikan sampai selesai pendidikan sesuai Peraturan Pemerintah
Nomor 53 Tahun 2010;
3. Tidak sedang menjalankan Cuti Luar Tanggungan Negara atau Pemberhentian
Sementara pada saat menyelesaikan Pendidikan;
4. Program studi yang ditempuh dapat menunjang pelaksanaan tugas jabatan dan sesuai
dengan kebutuhan organisasi;
5. Benar mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi yang mengeluarkan ijazah;
6. Seluruh dokumen yang dilampirkan adalah benar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benamya, apabila dikemudian har.I
terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi menurut
ketentuan peraturan perundang-undangan,

Palombang, tgl/blnftahun
Pegawai, Direktur Utama
Ttd Ttd
materai

NamaJelas Dr. Bambang Eko Sunaryanto,Sp.KJ,MARS

NIP ... NIP 196204301987111001
 Lampiran 2

LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI

PEMUTIHAN TUGAS BELAJAR DAN IZIN BELAJAR
BACI PNS RSuP Dr, MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
TAHUN 2020

I. Identitas PNS
1. Nama
2. Tempat/Tanggal Lahir
3. N'P
4. Pangkat, Got/ Ruang
5. Jabatan - Jabatan struktural
-JFT
-JFU
RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
6. UnitKerja

11. Identitas perguruan Tinggi

Nama Perguruan Tinggi
Alamat
Strata
Program Studi / Jurusan
Tahun - Masuk perkuliahan
- Lulus perkuliahan

Akreditasi Prodi

Ill. Berkas Persyaratan :

CheckliSt Ch®ckl ist Oleh

oleh Unit Verifikator
No Borkas Persya rota n Utama Pusat
Tidakada Tidakada
Ada Ada
1. Foto kopi ij.azah dan transkrip nilai legalisir cap basah yang
disahkan oleh pejabat yang berwenang dari perguruan
tinggi;

2. Foto topi sertifikat akreditasi program studi oleh BAN-

PT/LAM PT Kes yang diperoleh pada saat melaksanakan
pendidikan atau setelah menyelesaikan pendidikan;

3. Foto kopi surat izin kelas kerja sama perguruan tinggv

program studi di luar domisili dari Kementerian yang
mempunyai tugas menyelenggarakan urusan pemerintah
bidang pendidikan tinggi bagi yang mengikuti program
pendidikan tersebut;
4. Fotokopi SK pemberian biaya pendidikan bagi peserta
yang menerima bantuan biaya/beasiswa;

5. Asli Surat Pemyataan bematerai Rp.6000,- (enam n.bu

rupiah) yang ditandatangani oleh Pimpinan Satuan Kerja
yang (format terlampir) berisi :

1. Program studi yang diikuti menunjang pelaksanaan

tugas jabatan dan sesuai dengan kebutuhan
organisasi;
2. Tidak merugikan keuangan negara atau bersedia
mengembalikan apabila terdapat kerugian negara;
3. Tidak pemah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang
atau tjngkat berat sejak satu tahun sebelum pendidikan
sampai selesai pendidikan;
4. Tidak sedang menja[ankan Cuti Luar Tanggungan
Negara atau Pemberhentian Sementara pada saat
menyelesaikan pendidikan;
5. Benar mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi yang
mengeluarkan ijazah;
6. Seluruh dokumen vana dilamoirkan adalah benar.
6. Dokumen lain yang harus diunggah di SILK Arsip (sesua
menu yang tersedja) :

1. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Colon Pegawai

Negeri Sipi';
2. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai
Negeri Sipi';
3. Surat Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir;
4. Surat Keputusan Pengangkatan dalam Jabatan terakhir;
5. Penilaian Prestasi Kerja Pegawai tahun 2019:
6. Surat Deneatuman gelar dari BKN;

Verifikator unit utama Verifi kator Pusat

Nana Nana
Tanggal : Ko3ongkan Tanggal : Kceongkan
Paraf Paraf