BORANG PJJ A/02

BORANG PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN SURAT KEBENARAN BAGI

MASUK KE UNIVERSITI TEMPATAN ( KURSUS SECARA SAMBILAN/PENGAJIAN JARAK
JAUH )
( Diisi sebanyak 2 salinan )

Kepada:

Ketua Jabatan/Bahagian/Pengarah Pendidikan Negeri JENIS KEMASUKAN: IPTA / UNITEM sahaja

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama : ING YCIK A/P CHUI BING No. Fail Peribadi : P. 47361
( HURUF BESAR – Mengikut Kad Pengenalan )

2 No. Kad Pengenalan (L) 3 Tarikh Lahir : 09.10.1986

(B
861009 – 33 - 5558
)

4 Jawatan Sekarang : PPPS 5 Gred Jawatan : DG 41

6 Alamat tempat bertugas : SMK MUHIBBAH, BATU 4, JALAN CECILY UTARA,

90000 SANDAKAN, SABAH.
Tel : 089 - 214491

7 Alamat surat – menyurat : SMK MUHIBBAH, BATU 4, JALAN CECILY UTARA,

90000 SANDAKAN, SABAH.
Tel : 014 - 5591951

8 Tarikh lantikan jawatan sekarang : 07.02.2011

( Sila sertakan salinan surat perlantikan ke jawatan tetap oleh SPP )

9 Tarikh pengesahan dalam jawatan sekarang : 05.10.2012

( Sila sertakan salinan surat pengesahan dalam perkhidmatan oleh SPP )

10 Universiti yang dicadangkan : UNIVERSITI PENDIDIKAN SULTAN IDRIS

11 Bidang Kursus yang akan diikuti : IJAZAH SARJANA PENDIDIKAN MATEMATIK

12 Kelulusan Bahasa Malaysia di peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya : 2A

( Sila sertakan salinan sijil SPM atau setaraf yang telah diakui sah )

1
 BORANG PJJ A/02
B. PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.

( Tandatangan Pemohon ) Tarikh

C. SOKONGAN KETUA JABATAN / PENGETUA / GURU BESAR :

Permohonan pegawai adalah * disokong / tidak di sokong

( Tandatangan dan Cop Nama dan Jawatan Tarikh

Ketua Jabatan / Pengetua / Guru Besar )

D. ULASAN / SOKONGAN KETUA JABATAN / PENGARAH PENDIDIKAN NEGERI ( # )

Permohonan :
Diluluskan

Tiada halangan, walau bagaimanapun bidang yang dipohon tiada keperluan buat masa ini.

Tidak diluluskan. ( Nyatakan):

( Tandatangan dan Cop Nama dan Jawatan Tarikh

Ketua Jabatan / Pengarah Pendidikan Negeri )

* Potong yang mana tidak berkaitan.

# Tandatangan hendaklah sekurang-kurangnya oleh Ketua Sektor atau Pegawai Gred DG41 dan ke atas sahaja.