Anda di halaman 1dari 35

No.

Fail Peribadi (JPN) : A 60383

Borang PJJ A (Pinda

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKAN
BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN
KE UNIVERSITI TEMPATAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
ARAHAN
1

2

3

Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja (SATU SALINAN JP
SALINAN BPG). Kemukakan permohonan terlebih dahulu ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua J

Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-do
disahkan oleh Ketua Jabatan seperti berikut :> Salinan Kad Pengenalan;
> Salinan Surat Pengesahan Jawatan;
> Salinan SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu; dan
> Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan Ijazah.
Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri/Ketua Jabatan hendaklah dip
Universiti/Institusi oleh pemohon.

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON
1

Nama Penuh :

2

No. Kad Pengenalan :

3

Tarikh Lahir :

/
Hari

4

Nama dan Alamat Tempat Bertugas :
S E K O L A H
K E
J

A

Y

A

N

Tahun
G S

A

A

N

T

A

S

E

L

A

N

G O R

6

1

4

5

5

3

M I

N

A

Poskod :

4

3

No. Tel. Pejabat :
5

/
Bulan

B

-

3

0

0
0

Negeri :
3

- 8

9

samb. :

Alamat Rumah :

Poskod :

Negeri :

No. Telefon :

-

(Rumah)

-

(Telefon Bimbit)

6

Kelulusan Bahasa Melayu di peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya :

7

Bidang yang dipohon

:

8

Universiti yang dipohon

:

9

Program di bawah Tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri : ___________ PEMBIAYAAN SENDIRI

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN
1

Skim dan Gred Jawatan :

PPP

2

Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang :

AKS

:
/

Hari
3

Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang :

Bulan
/

Hari
4

/

/
Bulan

Bidang Sijil & Tahun :

C. PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.

Tarikh :

Tandatangan Pem
D. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN
Sokong :

Ya

Tidak

Ulasan :

Tarikh :
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan

E. KEBENARAN/ULASAN JABATAN PELAJARAN NEGERI

Saya menyokong/tidak menyokong* dan mengesahkan bahawa pegawai ini telah memenuhi semua
ditetapkan untuk memohon kebenaran mengikuti Pengajian Jarak Jauh/Sambilan.
Ulasan :

Tarikh :
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan
* Potong yang mana tidak berkenaan.

J A (Pindaan 2012)

N

JUTAN

ALINAN JPN DAN SATU
lui Ketua Jabatan.

okumen-dokumen yang

ndaklah dipanjangkan ke

G

SENDIRI

A2

Tahun Tahun angan Pemohon gan Jawatan nuhi semua syarat yang gan Jawatan .

Kementer Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri. Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru. B A L A 4 3 3 0 0 No. MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh : 2 No. Kad Pengenalan : 3 Tarikh Lahir : / Hari 4 Bulan B A N J O N G Y A Poskod : . : Alamat Surat Menyurat (Tetap) : Poskod : No.No. Salinan Kad Pengenalan. dan Pengiktirafan Kelayakan (rujuk : SPP Bil 7/2009). Fail Peribadi (JPN) : A 60383 Borang PJJ B (Pindaan PERMOHONAN KELULUSAN BELAJAR BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN ARAHAN 1 2 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja (SATU SALINAN JPN SALINAN BPG). Salinan Buku Rekod Perkhidmatan (untuk pengajian peringkat Sarjana/Kedoktoran). A. Kemukakan permohonan terlebih dahulu ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Ja Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokume > > > > > > 3 Salinan Surat Tawaran Universiti/Institusi. Pejabat : 5 / Nama dan Alamat Tempat Bertugas : S E K O L A H K E A 0 K Negeri : 3 - .8 9 Tahun G S A A N T A S E L A N G O R 6 1 4 5 5 3 M I samb. Tel. Salinan Surat Pengesahan Jawatan. Telefon : Negeri : - (Rumah) - (Telefon Bimbit) . Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan Ijazah.

5 Program di bawah Tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri : ________________________ 6 Masa Pengajian : Dalam Waktu Pejabat Luar Waktu Pejabat (Tandakan √ di kotak yang berkenaan) 7 Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak : Ya / Tidak 8 Jika ada. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN 1 Skim dan Gred Jawatan : PPP AKS 2 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : : / Hari 3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : Bulan / Hari 4 Bulan Bidang Sijil & Tahun : C. MAKLUMAT PENGAJIAN 1 Nama Universiti : 2 Bidang Pengajian : 3 Peringkat Pengajian : 4 * Tempoh Pengajian : Tarikh Mula : / Hari Tarikh Tamat : / Bulan / Hari Tahun / Bulan Tahun * Sila kemukakan permohonan untuk pelanjutan 3 bulan sebelum tarikh tempoh kelulusan ini. nyatakan berapa kali seminggu : 9 Tujuan mengikuti pengajian : .B.

PENGAKUAN PEMOHON 1 Saya mengaku bahawa pengajian yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi say 2 Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya mem kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus saya akan ditarik balik d merta. KEBENARAN DAN ULASAN PENGARAH PELAJARAN NEGERI Permohonan pegawai disokong : Ulasan : Tarikh : Ya Tidak . Peringkat : ii. nyatakan 3 i.D. 3 Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Jenis Hukuman : Pertuduhan Rayuan Hukuman Ulasan : Tarikh : Tandatangan Cop Nama dan Jawatan F. Tarikh : Tandatangan Pemohon E. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN 1 Sokong : Ya Tidak 2 Tindakan Tatatertib : Ada Tiada Jika ada.

Tandatangan Cop Nama dan Jawatan .

: (Telefon Bimbit) G .Borang PJJ B (Pindaan 2012) KELULUSAN BELAJAR AN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN ERTAMA/IJAZAH LANJUTAN lam dua (2) salinan sahaja (SATU SALINAN JPN DAN SATU hulu ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan. klah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen berikut :- jangkan ke Bahagian Pendidikan Guru. Kementerian Pelajaran egeri. N samb.

/ Tahun / Tahun .

ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi saya. yang telah ditetapkan dan sekiranya saya membelakangkan naran mengikuti kursus saya akan ditarik balik dengan serta Tandatangan Pemohon Tandatangan Cop Nama dan Jawatan .

Tandatangan Cop Nama dan Jawatan .

.. ke Bahagian Pendidikan Guru... Tarikh : Tandatangan Cop Nama dan Jawatan . MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh : 2 No. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.. iii.. dan > Salinan Kad Pengenalan.. Pejabat : No.. Kad Pengenalan : 3 Alamat Tempat Bertugas : - Poskod : Negeri : No. Musnah disebab banjir/kebakaran/malapetaka. Tel... Lain-lain (nyatakan) : Tarikh : Tandatangan Pemohon B....... Fail Peribadi (JPN) :... Tel. Borang PJJ/ Pengesahan Hilang PERMOHONAN PENGESAHAN SURAT KELULUSAN ASAL YANG HILANG/MUSNAH BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN ARAHAN 1 Isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.. Berpindah rumah/pejabat. iv... ii... Bimbit : - - samb. > Salinan Surat Kelulusan Belajar..... 2 Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Ja berikut :> Salinan ASAL Laporan Polis.. Kecurian.. : - 4 Pusat Pengajian : 5 Program di bawah Tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri : ________________________ 6 Sebab-sebab kehilangan : (Sila tandakan √) i.No. Kementerian Pel A....

.Borang PJJ/ Pengesahan Hilang MOHONAN PENGESAHAN USAN ASAL YANG HILANG/MUSNAH ENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN AZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN dan kemukakan u Besar. Kementerian Pelajaran n bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan g dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul. ke Bahagian Pendidikan Guru.

...... Tel..No.. Fail Peribadi (JPN) :.. 2 Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :> Surat Tawaran Belajar dari Universiti/Institusi. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.... Borang PJJ/Pelanjutan PERMOHONAN PELANJUTAN TEMPOH PENGAJIAN BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN ARAHAN 1 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru. Kad Pengenalan : 3 Alamat Tempat Bertugas : - Poskod : Negeri : No.... A. > Surat Pengesahan Pelajar dari Universiti/Institusi berkenaan * (Dinyatakan tarikh mula serta tarikh dijangka tamat pengajian). : hingga Tahun / Hari / Bulan 6 Program di bawah Tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri : ________________________ 7 Sebab-sebab pelanjutan : Tahun Tarikh : Tandatangan Pemohon B... dan > Salinan Kad Pengenalan.. > Salinan Surat Kelulusan Belajar........ Tarikh : ..... MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh : 2 No. Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar... Pejabat : - 4 Pusat Pengajian : 5 Tempoh Pelanjutan yang dipohon : / Hari - / Bulan samb..

Tandatangan Cop Nama dan Jawatan .

Fail Peribadi (JPN) :... ke Bahagian Pendidikan Guru. Pejabat : 4 - - samb. MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh : 2 No.... dan > Salinan Kad Pengenalan. > Salinan Surat Kelulusan Belajar..... Kementerian Pelajaran Malay A... Telefon : Negeri : - (Rumah) - (Telefon Bimbit) . : Alamat Surat Menyurat (Tetap) : Poskod : No.... Kad Pengenalan : 3 Alamat Tempat Bertugas : - Poskod : Negeri : No. Borang PJJ/Tukar Bidang PERMOHONAN PERTUKARAN BIDANG BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN ARAHAN 1 Isi menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar...... Tel....... 2 Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jaba berikut :> Salinan Sijil Perguruan/'Conversion'. > Surat Pengesahan Pakar Perubatan Hospital Kerajaan (JIKA BERKAITAN)..No.......

Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan/Keluarga). Lain-lain (nyatakan) : Tarikh : Tandatangan Pemohon C.B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS (Sila tandakan √) Sokong Tidak Sokong Ulasan : Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul. Kesukaran/Masalah dalam bidang yang ditawarkan. tahun iv. Tarikh : Tandatangan Cop Nama dan Jawatan . MAKLUMAT KURSUS 1 Pusat Pengajian : 2 Bidang Kursus Yang Ditawarkan : 3 Bidang Kursus Yang Dipohon : 4 Bidang Sijil dan Tahun : 5 Pengalaman mengajar bidang yang dipohon : 6 Program di bawah Tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri : ________________________ 7 Sebab-sebab pertukaran bidang : i. ii.

Borang PJJ/Tukar Bidang TUKARAN BIDANG ARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN AMA/IJAZAH LANJUTAN ahagian Pendidikan Guru. Kementerian Pelajaran Malaysia ngan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan .

.oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

..... Fail Peribadi (JPN) : . iii. Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :> Surat pengesahan pakar perubatan hospital kerajaan (JIKA BERKAITAN)... Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan). Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar. : B. Tel.. MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh : 2 No.. iv. Masalah Keluarga (Suami/isteri.. dan > Salinan Surat Kelulusan Belajar A...... ibubapa). Borang PJJ/Berhenti PERMOHONAN BERHENTI PENGAJIAN BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN ARAHAN 1 2 Isi menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru.. Pejabat : - - Negeri : - samb..... Tarikh : Tandatangan (Cop Nama dan Jawatan) .. Lain-lain (nyatakan) : Tarikh : Tandatangan Pemohon C.. anak.No. Kad Pengenalan : 3 Alamat Tempat Bertugas : Poskod : No........ Kesukaran/Lemah Dalam Prestasi Akademik. MAKLUMAT KURSUS 1 Pusat Pengajian : 2 Program di bawah Tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri : ________________________ 3 Sebab-sebab berhenti : (Sila tandakan √ ) i. ii. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul....

. Pejabat : 5 - - samb. MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh : 2 No... Tel.......... 2 Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan Jabatan :> Salinan Surat Tawaran Bahagian Pendidikan Guru....... Kad Pengenalan : 3 Tarikh Lahir : / Hari 4 / Bulan Tahun Nama Dan Alamat Tempat Bertugas : Poskod : Negeri : No. Borang PJJ/Penang (Pindaan 201 PERMOHONAN PENANGGUHAN PENGAJIAN BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN ARAHAN 1 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru melalui Ketua Jabatan. > Salinan Kad Pengenalan.. dan > Surat pengesahan pakar perubatan hospital kerajaan (JIKA BERKAITAN). A.... Telefon : Negeri : - ( Rumah ) - ( Telefon Bimbit ) ...No.. : Alamat Surat Menyurat (Tetap) : Poskod : No..... Fail Peribadi (JPN) :.... > Salinan Surat Kelulusan Belajar Bahagian Pendidikan Guru.

B. Masalah Peribadi (Kewangan / Kesihatan). iv. anak. Tarikh : . Tahun iii. ibu bapa). MAKLUMAT PROGRAM 1 Pusat Pengajian : 2 Tempoh Penangguhan yang dipohon : / Hari / Bulan hingga Tahun / Hari / Bulan 3 Program di bawah Tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri : ________________________ 4 Sebab-sebab penangguhan : i. ii. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS (Sila tandakan √) Sokong Tidak Sokong Ulasan : ……………………………………………………………………………………………… Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul. Lain-lain (nyatakan) : Tarikh : Tandatangan Pemohon C. Kesukaran / Masalah Dalam Pengajian. Masalah Keluarga (Suami / Isteri.

Tandatangan Cop Nama dan Jawatan .

: Telefon Bimbit ) .Borang PJJ/Penangguhan (Pindaan 2012) LAN umen yang disahkan oleh Ketua samb.

Tahun atangan Pemohon enar dan betul. .

Tandatangan Nama dan Jawatan .

Tel Pejabat : No.... 2 3 ke Bahagian Pendidikan Guru.......... Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri. dan > Salinan Kad Pengenalan... Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru...... > Salinan borang PJJ B/02 yang pernah diisi ketika memohon Surat Kelulusan Belajar (JIKA ADA). > Salinan Surat Tawaran Universiti.No.... > Salinan Surat Kelulusan bagi mengikuti pengajian secara PJJ/Sambilan daripada BPG yang memerlukan pindaan (disahkan oleh Ketua Jabatan).. Telefon : - samb. Borang PJJ/Pindaan PERMOHONAN PINDAAN SURAT KELULUSAN BELAJAR BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN ARAHAN 1 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar..... Kad Pengenalan : 3 Alamat Tempat Bertugas : Poskod : Negeri : No. 1 Nama Penuh : 2 No. Kemen Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Jabatan berikut :> Surat PJJ/Pindaan.. > Surat permohonan daripada pemohon yang menggunakan alamat tempat pemohon bertugas yang menyatakan jenis pindaan... Fail Peribadi (JPN) :... : - (Rumah) - (Telefon Bimbit) 4 Pusat Pengajian : 5 Program di bawah Tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri : ________________________ 6 Sebab-sebab Pindaan : Tarikh : .

Tarikh : Tandatangan Cop Nama dan Jawatan C. Tarikh : Tandatangan Cop Nama dan Jawatan . PENGESAHAN PENGARAH JABATAN PELAJARAN NEGERI Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.Tandatangan Pemohon B.

Borang PJJ/Pindaan N endidikan Guru. Kementerian n yang disahkan oleh Ketua .

datangan ma dan Jawatan .gan Pemohon dan betul. datangan ma dan Jawatan dan betul.

Tel..... 2 Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan ole berikut :> Salinan Surat Tawaran Bahagian Pendidikan Guru... Telefon : 6 Taraf Perkahwinan : B.............No. MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh : 2 No.. dan > Salinan Tawaran Universiti. Fail Peribadi (JPN) :... Borang Tukar Pusat P PERMOHONAN PERTUKARAN PUSAT PENGAJIAN BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN ARAHAN 1 Isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar. Kemen A.... MAKLUMAT KURSUS 1 / Negeri : No. Kad Pengenalan : 3 Tarikh Lahir : 4 Alamat Tempat Bertugas : / Poskod : - Alamat Surat Menyurat (Tetap) : Poskod : No.... > Salinan Kad Pengenalan.... ke Bahagian Pendidikan Guru... Pejabat : 5 - Pusat Pengajian yang ditawarkan : Negeri : - (Rumah) (Telefon Bimbit) Bujang/Berkahwin .

Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan). Masalah Keluarga (Suami/isteri/anak/ibubapa). ………………………………………………………………………………………………. Lain-lain (nyatakan) : ………………………………………………………………………………………………. ii. Tarikh : ……………………… ……………………………… Tandatangan Pemohon .2 Pusat Pengajian yang dipohon : 3 Program di bawah Tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri : ________________________ 4 Sebab-sebab pertukaran : i. iii.

Borang PJJ/ Tukar Pusat Pengajian JIAN AMBILAN UTAN ndidikan Guru. (Rumah) (Telefon Bimbit) . Kementerian Pelajaran men yang disahkan oleh Ketua Jabatan samb: .

……………….__________ ………………. …………………………… andatangan Pemohon .