No.

Fail Peribadi (JPN) : A 60383

Borang PJJ A (Pinda

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKAN

BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN
KE UNIVERSITI TEMPATAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
ARAHAN
1

Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja (SATU SALINAN JP
SALINAN BPG). Kemukakan permohonan terlebih dahulu ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua J

Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-do
disahkan oleh Ketua Jabatan seperti berikut :> Salinan Kad Pengenalan;
> Salinan Surat Pengesahan Jawatan;
> Salinan SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu; dan
> Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan Ijazah.
Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri/Ketua Jabatan hendaklah dip
Universiti/Institusi oleh pemohon.

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1

Nama Penuh :

No. Kad Pengenalan :

Tarikh Lahir :

/
Hari

Nama dan Alamat Tempat Bertugas :

S E K O L A H
K E
J

Tahun
G S

G O R

M I

Poskod :

No. Tel. Pejabat :

5

/
Bulan

0
0

Negeri :
3

- 8

samb. :

Alamat Rumah :

Poskod :

Negeri :

No. Telefon :

(Rumah)

(Telefon Bimbit)

Kelulusan Bahasa Melayu di peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya :

Bidang yang dipohon

Universiti yang dipohon

Program di bawah Tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri : ___________ PEMBIAYAAN SENDIRI

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN
1

Skim dan Gred Jawatan :

PPP

Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang :

AKS

:
/

Hari
3

Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang :

Bulan
/

Hari
4

/
Bulan

Bidang Sijil & Tahun :

C. PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.

Tarikh :

Tandatangan Pem
D. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN
Sokong :

Ya

Tidak

Ulasan :

Tarikh :
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan

E. KEBENARAN/ULASAN JABATAN PELAJARAN NEGERI

Saya menyokong/tidak menyokong* dan mengesahkan bahawa pegawai ini telah memenuhi semua
ditetapkan untuk memohon kebenaran mengikuti Pengajian Jarak Jauh/Sambilan.
Ulasan :

Tarikh :
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan
* Potong yang mana tidak berkenaan.

J A (Pindaan 2012)

JUTAN

ALINAN JPN DAN SATU

lui Ketua Jabatan.

okumen-dokumen yang

ndaklah dipanjangkan ke

SENDIRI

A2

Tahun

Tahun

angan Pemohon

gan
Jawatan

nuhi semua syarat yang

gan
Jawatan

No. Fail Peribadi (JPN) : A 60383

Borang PJJ B (Pindaan

PERMOHONAN KELULUSAN BELAJAR

BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN
PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
ARAHAN
1

Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja (SATU SALINAN JPN
SALINAN BPG). Kemukakan permohonan terlebih dahulu ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Ja

Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokume
>
>
>
>
>
>

Salinan Surat Tawaran Universiti/Institusi;

Salinan Surat Pengesahan Jawatan;
Salinan Kad Pengenalan;
Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan Ijazah;
Salinan Buku Rekod Perkhidmatan (untuk pengajian peringkat Sarjana/Kedoktoran); dan
Pengiktirafan Kelayakan (rujuk : SPP Bil 7/2009).

Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementer
Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri.

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1

Nama Penuh :

No. Kad Pengenalan :

Tarikh Lahir :

/
Hari

Bulan

O N

Poskod :

No. Tel. Pejabat :

5

Nama dan Alamat Tempat Bertugas :

S E K O L A H
K E
A

Negeri :
3

- 8

Tahun

G S

G O R

M I

samb. :

Alamat Surat Menyurat (Tetap) :

Poskod :
No. Telefon :

Negeri :
-

(Rumah)

(Telefon Bimbit)

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN
1

Skim dan Gred Jawatan :

PPP

AKS

Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang :

:
/

Hari
3

Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang :

Bulan
/

Hari
4

Bulan

Bidang Sijil & Tahun :

C. MAKLUMAT PENGAJIAN
1

Nama Universiti :

Bidang Pengajian

Peringkat Pengajian

* Tempoh Pengajian :
Tarikh Mula

/
Hari

Tarikh Tamat :

/
Bulan

/
Hari

Tahun
/

Bulan

Tahun

* Sila kemukakan permohonan untuk pelanjutan 3 bulan sebelum tarikh tempoh kelulusan ini.

Program di bawah Tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri : ________________________

Masa Pengajian :

Dalam Waktu Pejabat

Luar Waktu Pejabat

(Tandakan di kotak yang berkenaan)

7

Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak :

Ya / Tidak

Jika ada, nyatakan berapa kali seminggu :

Tujuan mengikuti pengajian :

D. PENGAKUAN PEMOHON
1

Saya mengaku bahawa pengajian yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi say

Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya mem
kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus saya akan ditarik balik d
merta.

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tarikh :
Tandatangan Pemohon

E. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN

1

Sokong :

Ya

Tidak

Tindakan Tatatertib :

Ada

Tiada

Jika ada, nyatakan

i.

Peringkat :

ii.

Jenis Hukuman :

Pertuduhan

Rayuan

Hukuman

Ulasan :

Tarikh :
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan

F. KEBENARAN DAN ULASAN PENGARAH PELAJARAN NEGERI

Permohonan pegawai disokong :
Ulasan :

Tarikh :

Ya

Tidak

Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan

Borang PJJ B (Pindaan 2012)

KELULUSAN BELAJAR
AN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN
ERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

lam dua (2) salinan sahaja (SATU SALINAN JPN DAN SATU
hulu ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.

klah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen berikut :-

jangkan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran

egeri.

samb. :

(Telefon Bimbit)

/
Tahun
/
Tahun

ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi saya.

yang telah ditetapkan dan sekiranya saya membelakangkan

naran mengikuti kursus saya akan ditarik balik dengan serta

Tandatangan Pemohon

Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan

Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan

No. Fail Peribadi (JPN) :.................................

Borang PJJ/
Pengesahan Hilang

PERMOHONAN PENGESAHAN
SURAT KELULUSAN ASAL YANG HILANG/MUSNAH
BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN
PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
ARAHAN
1

Isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan

Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.

Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Ja
berikut :> Salinan ASAL Laporan Polis;
> Salinan Surat Kelulusan Belajar; dan
> Salinan Kad Pengenalan.

ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pel

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh :

No. Kad Pengenalan :

Alamat Tempat Bertugas :

Poskod :

Negeri :

No. Tel. Pejabat :

No. Tel. Bimbit :

samb. :

Pusat Pengajian :

Program di bawah Tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri : ________________________

Sebab-sebab kehilangan : (Sila tandakan )

i.
ii.
iii.
iv.

Musnah disebab banjir/kebakaran/malapetaka.

Berpindah rumah/pejabat.
Kecurian.
Lain-lain (nyatakan) :

Tarikh :
Tandatangan Pemohon
B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS
Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

Tarikh :
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan

Borang PJJ/
Pengesahan Hilang

MOHONAN PENGESAHAN
USAN ASAL YANG HILANG/MUSNAH
ENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN
AZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

dan kemukakan
u Besar.

ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran

n bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan

g dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

No. Fail Peribadi (JPN) :.................................

Borang PJJ/Pelanjutan

PERMOHONAN PELANJUTAN TEMPOH PENGAJIAN

BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN
PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
ARAHAN
1 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian
Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.
2 Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua
Jabatan berikut :> Surat Tawaran Belajar dari Universiti/Institusi;
> Surat Pengesahan Pelajar dari Universiti/Institusi berkenaan
* (Dinyatakan tarikh mula serta tarikh dijangka tamat pengajian);
> Salinan Surat Kelulusan Belajar; dan
> Salinan Kad Pengenalan.
A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON
1

Nama Penuh :

No. Kad Pengenalan :

Alamat Tempat Bertugas :

Poskod :

Negeri :

No. Tel. Pejabat :

Pusat Pengajian :

Tempoh Pelanjutan yang dipohon :

/
Hari

/
Bulan

samb. :

hingga
Tahun

/
Hari

/
Bulan

Program di bawah Tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri : ________________________

Sebab-sebab pelanjutan :

Tahun

Tarikh :
Tandatangan Pemohon
B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS
Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.
Tarikh :

Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan

No. Fail Peribadi (JPN) :.................................

Borang PJJ/Tukar Bidang

PERMOHONAN PERTUKARAN BIDANG

BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN
PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
ARAHAN
1

Isi menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan

melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.

Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jaba
berikut :> Salinan Sijil Perguruan/'Conversion';
> Surat Pengesahan Pakar Perubatan Hospital Kerajaan (JIKA BERKAITAN);
> Salinan Surat Kelulusan Belajar; dan
> Salinan Kad Pengenalan.

ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malay

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1

Nama Penuh :

No. Kad Pengenalan :

Alamat Tempat Bertugas :

Poskod :

Negeri :

No. Tel. Pejabat :

4

samb. :

Alamat Surat Menyurat (Tetap) :

Poskod :
No. Telefon :

Negeri :
-

(Rumah)

(Telefon Bimbit)

B. MAKLUMAT KURSUS
1

Pusat Pengajian :

Bidang Kursus Yang Ditawarkan :

Bidang Kursus Yang Dipohon :

Bidang Sijil dan Tahun :

Pengalaman mengajar bidang yang dipohon :

Program di bawah Tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri : ________________________

Sebab-sebab pertukaran bidang :

i.

Kesukaran/Masalah dalam bidang yang ditawarkan.

ii.

Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan/Keluarga).

tahun

iv. Lain-lain (nyatakan) :

Tarikh :
Tandatangan Pemohon

C. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS (Sila tandakan )

Sokong
Tidak Sokong
Ulasan :

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

Tarikh :
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan

Borang PJJ/Tukar Bidang

TUKARAN BIDANG
ARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN
AMA/IJAZAH LANJUTAN

ahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia

ngan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan

oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

No. Fail Peribadi (JPN) : .................................

Borang PJJ/Berhenti

PERMOHONAN BERHENTI PENGAJIAN

BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN
PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
ARAHAN
1
2

Isi menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia
melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.
Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan
berikut :> Surat pengesahan pakar perubatan hospital kerajaan (JIKA BERKAITAN); dan
> Salinan Surat Kelulusan Belajar

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1

Nama Penuh :

No. Kad Pengenalan :

Alamat Tempat Bertugas :

Poskod :
No. Tel. Pejabat :

Negeri :
-

samb. :

B. MAKLUMAT KURSUS
1

Pusat Pengajian :

Program di bawah Tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri : ________________________

Sebab-sebab berhenti :

(Sila tandakan )

i.

Kesukaran/Lemah Dalam Prestasi Akademik.

ii.

Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan).

iii. Masalah Keluarga (Suami/isteri, anak, ibubapa).

iv. Lain-lain (nyatakan) :

Tarikh :
Tandatangan Pemohon
C. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS
Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.
Tarikh :
Tandatangan (Cop Nama dan Jawatan)

No. Fail Peribadi (JPN) :.................................

Borang PJJ/Penang
(Pindaan 201

PERMOHONAN PENANGGUHAN PENGAJIAN

BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN
PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
ARAHAN
1 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan
Guru melalui Ketua Jabatan.
2 Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan
Jabatan :> Salinan Surat Tawaran Bahagian Pendidikan Guru;
> Salinan Surat Kelulusan Belajar Bahagian Pendidikan Guru;
> Salinan Kad Pengenalan; dan
> Surat pengesahan pakar perubatan hospital kerajaan (JIKA BERKAITAN).
A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON
1

Nama Penuh :

No. Kad Pengenalan :

Tarikh Lahir :

/
Hari

/
Bulan

Tahun

Nama Dan Alamat Tempat Bertugas :

Poskod :

Negeri :

No. Tel. Pejabat :

5

samb. :

Alamat Surat Menyurat (Tetap) :

Poskod :
No. Telefon :

Negeri :
-

( Rumah )

( Telefon Bimbit )

B. MAKLUMAT PROGRAM
1

Pusat Pengajian :

Tempoh Penangguhan yang dipohon :

/
Hari

/
Bulan

hingga
Tahun

/
Hari

/
Bulan

Program di bawah Tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri : ________________________

Sebab-sebab penangguhan :
i.

Kesukaran / Masalah Dalam Pengajian.

ii.

Masalah Peribadi (Kewangan / Kesihatan).

Tahun

iii. Masalah Keluarga (Suami / Isteri, anak, ibu bapa).

iv. Lain-lain (nyatakan) :

Tarikh :
Tandatangan Pemohon
C. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS (Sila tandakan )
Sokong
Tidak Sokong
Ulasan :

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.
Tarikh :

Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan

Borang PJJ/Penangguhan
(Pindaan 2012)

LAN

umen yang disahkan oleh Ketua

samb. :

Telefon Bimbit )

Tahun

atangan Pemohon

enar dan betul.

Tandatangan
Nama dan Jawatan

No. Fail Peribadi (JPN) :.................................

Borang PJJ/Pindaan

PERMOHONAN PINDAAN SURAT KELULUSAN BELAJAR

BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN
PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
ARAHAN
1
Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan
Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.
2

ke Bahagian Pendidikan Guru, Kemen

Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh
Jabatan berikut :> Surat PJJ/Pindaan;
> Salinan borang PJJ B/02 yang pernah diisi ketika memohon Surat Kelulusan Belajar
(JIKA ADA);
> Surat permohonan daripada pemohon yang menggunakan alamat tempat pemohon
bertugas yang menyatakan jenis pindaan;
> Salinan Surat Kelulusan bagi mengikuti pengajian secara PJJ/Sambilan daripada BPG
yang memerlukan pindaan (disahkan oleh Ketua Jabatan);
> Salinan Surat Tawaran Universiti; dan
> Salinan Kad Pengenalan.
Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru,
Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri.
1

Nama Penuh :

No. Kad Pengenalan :

Alamat Tempat Bertugas :

Poskod :

Negeri :

No. Tel Pejabat :

No. Telefon :

samb. :

(Rumah)

(Telefon Bimbit)

Pusat Pengajian :

Program di bawah Tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri : ________________________

Sebab-sebab Pindaan :

Tarikh :

Tandatangan Pemohon
B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS
Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.
Tarikh :
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan
C. PENGESAHAN PENGARAH JABATAN PELAJARAN NEGERI
Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

Tarikh :
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan

Borang PJJ/Pindaan

endidikan Guru, Kementerian

n yang disahkan oleh Ketua

gan Pemohon

dan betul.

datangan
ma dan Jawatan

dan betul.

datangan

ma dan Jawatan

No. Fail Peribadi (JPN) :.................................

Borang
Tukar Pusat P

PERMOHONAN PERTUKARAN PUSAT PENGAJIAN

BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN
PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
ARAHAN
1

Isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan

Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.

Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan ole
berikut :> Salinan Surat Tawaran Bahagian Pendidikan Guru;
> Salinan Kad Pengenalan; dan
> Salinan Tawaran Universiti.

ke Bahagian Pendidikan Guru, Kemen

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh :

No. Kad Pengenalan :

Tarikh Lahir :

Alamat Tempat Bertugas :

Poskod :

Alamat Surat Menyurat (Tetap) :

Poskod :
No. Telefon :

Taraf Perkahwinan :

B. MAKLUMAT KURSUS
1

Negeri :

No. Tel. Pejabat :

5

Pusat Pengajian yang ditawarkan :

Negeri :
-

(Rumah)
(Telefon Bimbit)
Bujang/Berkahwin

Pusat Pengajian yang dipohon :

Program di bawah Tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri : ________________________

Sebab-sebab pertukaran :
i.

Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan).

ii.

Masalah Keluarga (Suami/isteri/anak/ibubapa).

iii. Lain-lain (nyatakan) :

.
.
Tarikh :

Tandatangan Pemohon

Borang PJJ/
Tukar Pusat Pengajian

JIAN
AMBILAN
UTAN

ndidikan Guru, Kementerian Pelajaran

men yang disahkan oleh Ketua Jabatan

samb: .

(Rumah)
(Telefon Bimbit)

__________

.
.

andatangan Pemohon