PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PANITIA SELEKSI BEASISWA PENDIDIKAN
Jln. Salotungo Telp. (0484) 21506, Fax (0484) 21791 Kode Pos 90812 Watansoppeng

PENGUMUMAN
NOMOR: 421/450/DIKBUD/II/2020

TENTANG
SELEKSI CALON PENERIMA BEASISWA PENDIDIKAN
BAGI MAHASISWA BERPRESTASI YANG BERASAL DARI
KABUPATEN SOPPENG TAHUN ANGGARAN 2020

Dalam rangka menindaklanjuti Peraturan Bupati Soppeng Nomor 57

Tahun 2017 tentang Pemberian Beasiswa Pendidikan Kepada Mahasiswa
Berprestasi Yang Berasal dari Kabupaten Soppeng, sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Bupati Soppeng Nomor 60 Tahun 2017, dan
Peraturan Bupati Soppeng Nomor 68 Tahun 2017 tentang Pemberian
Beasiswa Pendidikan Khusus Kepada Mahasiswa Kedokteran Program
Pendidikan Dokter Spesialis, maka dengan ini diumumkan kepada para
Mahasiswa/Mahasiswi berprestasi yang berasal dari Kabupaten Soppeng
untuk mengajukan usulan sebagai calon penerima beasiswa pendidikan
untuk Tahun Anggaran 2020 kepada Pemerintah Daerah melalui Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Soppeng. Format usulan dan tata
cara pengajuan sebagaimana Lampiran 1 dan Lampiran 2 sebagai bagian
yang tidak terpisahkan dengan pengumuman ini.
Demikian disampaikan untuk menjadi persyaratan dalam rangka
pemberian beasiswa pendidikan kepada mahasiswa berprestasi yang berasal
dari Kabupaten Soppeng. Sekian dan terima kasih.
Dikeluarkan di Watansoppeng
pada tanggal 17 Februari 2020
Mengetahui:
Kepala Dinas Pendidikan Ketua Panitia Seleksi
dan Kebudayaan

t.t.d t.t.d
Drs. H. Muh. Asis, M.Pd.I Drs. H. Umar, M.Si
Nip. 19641001 198903 1 01 Nip. 196403151988031020
LAMPIRAN 1

PERSYARATAN DAN TATA CARA

PENGAJUAN USULAN PEMBERIAN BEASISWA PENDIDIKAN
TAHUN ANGGARAN 2020

Usulan calon penerima beasiswa pendidikan diajukan dengan

ketentuan sebagai berikut:
A. KETENTUAN UMUM
1. Kriteria mahasiswa yang lulus seleksi Perguruan Tinggi Negeri
(PTN) dan Perguruan Tinggi Swasta (PTS) melalui jalur bebas
tes/undangan, sebagai berikut:
a. Persyaratan:
1) Lulus seleksi PTN/PTS melalui jalur SNMPTN/SPAN-
PTKIN/PMDK dan atau jalur lain yang diberlakukan sama;
2) Jenjang pendidikan Diploma Tiga (D3), Diploma IV (D4), Strata
Satu (S1), Strata Dua (S2) dan/atau Strata Tiga (S3);
3) Memiliki KTP dengan alamat Kabupaten Soppeng;
4) Telah dinyatakan lulus dari jenjang sebelumnya; dan
5) Tidak sedang dan/atau akan menerima beasiswa lain yang
bersumber dari APBN/APBD.
b. Tata cara:
Calon penerima beasiswa pendidikan mengajukan permohonan
kepada Bupati melalui Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Soppeng (Format 1), dengan melampirkan:
1) Surat pernyataan bermaterai cukup (Format 5);
2) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
3) Bukti lulus seleksi melalui jalur bebas tes;
4) Fotokopi ijazah dan/atau IP/IPS/IPK terakhir yang dilegalisir;
5) Surat keterangan kuliah; dan
6) Fotokopi sertifikat/piagam penghargaan terkait prestasi lomba
(jika ada).
2. Kriteria mahasiswa yang lulus seleksi Perguruan Tinggi Luar
Negeri (PTLN), sebagai berikut:
a. Persyaratan:
1) Lulus seleksi PTLN;
2) Jenjang pendidikan setara diploma III (D3), diploma IV (D4),
strata satu (S1), strata dua (S2) dan/atau strata tiga (S3);
3) Memiliki KTP dengan alamat Kabupaten Soppeng;
4) Telah dinyatakan lulus jenjang sebelumnya;
5) Tidak sedang dan/atau akan menerima beasiswa lain yang
bersumber dari APBN/APBD.
b. Tata cara:
Calon penerima beasiswa pendidikan mengajukan permohonan
kepada Bupati melalui Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Soppeng (Format 2), dengan melampirkan:
1) Surat pernyataan bermaterai cukup (Format 5);
2) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
3) Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
4) Bukti penerimaan mahasiswa melalui jalur PTLN;
5) Fotokopi ijazah dan IP/IPS/IPK terakhir yang dilegalisir;
6) Fotokopi paspor dan visa luar negeri;
7) Fotokopi sertifikat/piagam penghargaan terkait prestasi lomba
(jika ada); dan
8) Surat keterangan kuliah bagi mahasiswa yang sudah aktif
melaksanakan perkuliahan dan/atau surat keterangan lainnya
dari pihak terkait bagi mahasiswa yang masih dalam proses pra
perkuliahan.

3. Kriteria mahasiswa aktif yang sedang mengikuti jenjang

pendidikan tinggi di Peguruan Tinggi Negeri (PTN) dan/atau
Perguruan Tinggi Swasta (PTS), sebagai berikut:
a. Persyaratan:
1. Jenjang Pendidikan Diploma III (D3), Diploma IV (D4), Strata
Satu (S1), Strata Dua (S2), dan Strata Tiga (S3);
2. Memiliki KTP dengan alamat wilayah Kabupaten Soppeng;
3. Tidak sedang dan/atau akan menerima beasiswa lain yang
bersumber dari APBN/APBD;
 4. Untuk mahasiswa aktif dan mahasiswa baru yang lanjut
kejenjang pendidikan lebih tinggi dipersyaratkan sebagai
berikut:
a. kuliah pada PTN dengan IPK terakhir minimal 3,70 (tiga
koma tujuh puluh) dari skala 4,00 (empat koma nol); dan
b. kuliah pada PTS yang program studinya terakreditasi
dengan IPK terakhir minimal 3,80 (tiga koma delapan
puluh) dari skala 4,00 (empat koma nol).
5. Untuk mahasiswa yang lanjut ke jenjang pendidikan
profesi/keahlian dipersyaratkan sebagai berikut:
a. kuliah pada PTN dengan IPK terakhir minimal 3,51 (tiga
koma lima puluh satu) dari skala 4,00 (empat koma nol);
dan
b. kuliah pada PTS yang program studinya terakreditasi
dengan IPK terakhir minimal 3,61 (tiga koma enam puluh
satu) dari skala 4,00 (empat koma nol).
b. Tata Cara:
Calon penerima beasiswa pendidikan mengajukan permohonan
kepada Bupati melalui Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Soppeng (Format 3), dengan melampirkan:
1) Surat pernyataan bermaterai cukup (Format 5);
2) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
3) Fotokopi IP/IPS/IPK terakhir yang telah dilegalisir;
4) Fotokopi sertifikat/piagam penghargaan untuk mahasiswa
yang memiliki prestasi lomba (akademik/non akademik); dan
5) Surat Keterangan Kuliah.

4. Kriteria mahasiswa kedokteran program pendidikan dokter

spesialis, sebagai berikut:
a. Persyaratan:
1) kuliah pada perguruan tinggi yang melaksanakan program
pendidikan dokter spesialis sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
2) memiliki KTP dengan alamat wilayah Kabupaten Soppeng;
3) telah lulus pada jenjang sebelumnya sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
4) IPK jenjang terakhir dan/atau IP/IPS/IPK semester terakhir
3,0 (tiga koma nol) dari skala 4,0 (empat koma nol);
 5) tidak menerima beasiswa lain yang berumber dari APBD
dan/atau APBN; dan
6) Bersedia mengabdikan ilmunya di Kabupaten Soppeng jika
dibutuhkan oleh pemerintah daerah;
b. Tata Cara:
Calon penerima beasiswa pendidikan mengajukan permohonan
kepada Bupati melalui Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Soppeng (Format 4) dengan melampirkan:
1) surat pernyataan bermaterai cukup (Format 5);
2) fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
3) fotokopi IPK terakhir pada jenjang sebelumnya yang telah
dilegalisir bagi mahasiswa baru;
4) fotokopi IP/IPS/IPK terakhir bagi mahasiswa yang sudah
bukan merupakan mahasiswa baru;
5) fotokopi piagam/sertifikat untuk mahasiswa yang memiliki
prestasi non akademik; dan
6) surat keterangan kuliah

B. HAK, KEWAJIBAN DAN LARANGAN

1. Hak:
a. Mahasiswa yang telah dinyatakan lulus seleksi calon penerima
beasiswa pendidikan berhak menerima beasiswa pendidikan yang
bersumber dari APBD Kabupaten Soppeng; dan
b. Mahasiswa penerima beasiswa hanya berhak menerima satu jenis
beasiswa pada jenjang pendidikan yang sederajat.
2. Kewajiban Umum:
a. Memenuhi semua persyaratan administratif;
b. Menandatangani dokumen terkait;
c. Setia dan taat kepada negara kesatuan republik indonesia;
d. Menjaga dan menjunjung citra dan nama baik pribadi dan
pemerintah daerah;
e. Mengikuti perkuliahan pada program studi yang dipilih;
f. Menyampaikan laporan tertulis kepada bupati melalui Kepala
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan mengenai prestasi dan hal lain
yang berkaitan dengan kegiatan akademik setiap semester dengan
melampirkan fotokopi kartu hasil studi yang dapat menunjukkan
nilai IP/IPS/IPK setiap semester untuk mendapatkan biaya
pendidikan semester berikutnya;
 g. Menyelesaikan pendidikan sesuai jangka waktu yang ditentukan;
h. Menyampaikan laporan tertulis kepada Bupati melalui Kepala
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan setiap akhir semester berjalan;
i. Menyampaikan laporan tertulis kepada Bupati melalui Kepala
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan setelah menyelesaikan
pendidikan tinggi dengan melampirkan:
1. Fotokopi ijazah yang dilegalisir;
2. Fotokopi transkrip nilai yang dilegalisir;
3. Hardcopy dan softcopy tugas akhir (karya
ilmiah/Skripsi/Tesis/Desertasi); dan
4. Bersedia mengabdikan ilmunya di Kabupaten Soppeng jika
dibutuhkan oleh Pemerintah Daerah
3. Kewajiban Khusus:
a. Kriteria mahasiswa yang lulus seleksi PTN/PTS melalui jalur bebas
tes, sebagai berikut:
1) IP/IPS pada semester pertama minimal 3,51 (tiga koma lima
puluh satu) untuk PTN dan 3,61 (tiga koma enam puluh satu)
untuk PTS;
2) IP/IPS/IPK pada semester dua serta semester selanjutnya
minimal 3,70 (tiga koma tujuh puluh) untuk PTN dan 3,80 (tiga
koma delapan puluh) untuk PTS;
b. Kriteria mahasiswa aktif yang sedang mengikuti jenjang
pendidikan tinggi, sebagai berikut:
1) Peguruan Tinggi Negeri (PTN), IPK pada semester berjalan dan
seterusnya minimal 3,70 (tiga koma tujuh puluh);
2) Peguruan Tinggi Swasta (PTS), IPK pada semester berjalan dan
seterusnya minimal 3,80 (tiga koma delapan puluh);
c. Kriteria mahasiswa kedokteran program pendidikan dokter
spesialis IP/IPS/IPK setiap semester minimal 3,0 (tiga koma nol)
dari skala 4,0 (empat koma nol).
4. Larangan:
Mahasiswa penerima beasiswa pendidikan dilarang sebagai berikut:
a. Berhenti atas permintaan sendiri;
b. Cuti akademik, kecuali sakit yang dibuktikan dengan surat
keterangan dokter dan maksimal 1 (satu) semester;
c. Melalaikan dan/atau dengan sengaja memperpanjang waktu
pendidikan;
d. Pindah dari program pendidikan yang telah dipilih;
 e. Melakukan perbuatan asusila, tindak kekerasan, penggunaan
obat-obat terlarang dan narkoba; serta
f. menerima bantuan beasiswa lainnya yang bersumber dari APBN
atau APBD.

C. PENUTUP
1. Pengajuan permohonan beasiswa pendidikan bagi mahasiswa
berprestasi yang berasal dari Kabupaten Soppeng untuk Tahun
Anggaran 2020 diterima oleh Panitia Seleksi paling lambat Hari
Jumat Tanggal 28 Februari 2020.
2. Usulan yang terlanjur telah diterima oleh Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan sebelum pengumuman ini, sepanjang dinyatakan
lengkap dan memenuhi persyaratan tetap dilakukan proses seleksi
oleh Panitia Seleksi.

Mengetahui:
Kepala Dinas Pendidikan Ketua Panitia Seleksi
dan Kebudayaan

Drs. H. Muh. Asis, M.Pd.I Drs. H. Umar, M.Si

Nip. 19641001 198903 1 01 Nip. 19640315 198803 1 020
LAMPIRAN 2 : FORMAT-FORMAT DOKUMEN PEMBERIAN BEASISWA
PENDIDIKAN

Format 1 : Surat Permohonan Bantuan Beasiswa Pendidikan Untuk

Mahasiswa Yang Lulus Seleksi PTN/PTS Melalui Jalur Bebas
Tes.
Watansoppeng, .....................
Kepada
Yth. Bapak Bupati Soppeng
Cq. Kepala Dinas Pendidikan
Kebudayaan Kabupaten
Soppeng
. di –
Watansoppeng
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
Alamat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : Soppeng
Telepon/HP/WA :
Email :
Nama Ibu Kandung :

Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan Beasiswa Pendidikan,

dengan data sebagai berikut:
Nama PTN/PTS :
Jenjang Pendidikan : D3/D4/S1/S2/S3*
Jurusan di PTN/PTS :
Alamat PTN/PTS :
Sebagai bahan pertimbangan, maka dengan ini kami lampirkan berkas
sebagai berikut :
a. surat pernyataan bermaterai cukup;
b. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
c. bukti lulus seleksi melalui jalur bebas tes;
d. fotokopi ijazah dan/atau IP/IPS/IPK terakhir yang telah dilegalisir;
e. surat keterangan kuliah; dan
f. fotokopi sertifikat/piagam penghargaan terkait prestasi lomba (jika
ada).
Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan atas data-data di atas jika
diumumkan sebagai calon penerima beasiswa pendidikan.
Demikian permohonan ini kami buat, atas pertimbangan dan persetujuan
Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.
Pemohon

Nama Lengkap
Ket : * coret yang tidak perlu.
Format 2 : Surat Permohonan Bantuan Beasiswa Pendidikan Untuk
Mahasiswa Yang Lulus Seleksi PTLN.

Watansoppeng, .....................
Kepada
Yth. Bapak Bupati Soppeng
Cq. Kepala Dinas Pendidikan
Kebudayaan Kabupaten
Soppeng
. di –
Watansoppeng
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
Alamat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : Soppeng
Telepon/HP/WA :
Email :
Nama Ibu Kandung :

Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan Beasiswa Pendidikan,

dengan data sebagai berikut:
Nama PTN/PTS :
Jenjang Pendidikan : D3/D4/S1/S2/S3*
Jurusan di PTLN :
Alamat PTLN :
Sebagai bahan pertimbangan, maka dengan ini kami lampirkan berkas
sebagai berikut :
a. surat pernyataan bermaterai cukup;
b. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
c. fotokopi Kartu Keluarga (KK);
d. fotokopi ijazah dan/atau IP/IPS/IPK terakhir yang dilegalisir;
e. bukti lulus seleksi melalui jalur PTLN;
f. fotokopi paspor dan visa luar negeri;
g. fotokopi sertifikat/piagam penghargaan terkait prestasi lomba (jika
ada); dan
h. surat keterangan kuliah bagi mahasiswa yang sudah aktif
melaksanakan perkuliahan dan/atau surat keterangan lainnya dari
pihak terkait bagi mahasiswa yang masih dalam proses pra
perkuliahan.

Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan atas data-data di atas jika

diumumkan sebagai calon penerima beasiswa pendidikan.
Demikian permohonan ini kami buat, atas pertimbangan dan persetujuan
Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.
Pemohon

Nama Lengkap
Ket : * coret yang tidak perlu.
Format 3 : Surat Permohonan Bantuan Beasiswa Pendidikan Untuk
Mahasiswa Yang Sedang Mengikuti Jenjang Pendidikan
Tinggi di PTN dan PTS.

Watansoppeng, .....................
Kepada
Yth. Bapak Bupati Soppeng
Cq. Kepala Dinas Pendidikan
Kebudayaan Kabupaten
Soppeng
. di –
Watansoppeng
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
Alamat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : Soppeng
Telepon/HP/WA :
Email :
Nama Ibu Kandung :

Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan Beasiswa Pendidikan,

dengan data sebagai berikut:
Nama PTN/PTS :
Jenjang Pendidikan : D3/D4/S1/S2/S3*
Jurusan di PTN/PTS :
Alamat PTN/PTS :
Sebagai bahan pertimbangan, maka dengan ini kami lampirkan berkas
sebagai berikut :
a. surat pernyataan bermaterai cukup;
b. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
c. fotokopi IP/IPS/IPK terakhir yang telah dilegalisir;
d. fotokopi sertifikat/piagam penghargaan terkait prestasi lomba (jika
ada); dan
e. surat keterangan kuliah.
Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan atas data-data di atas jika
diumumkan sebagai calon penerima beasiswa pendidikan.
Demikian permohonan ini kami buat, atas pertimbangan dan persetujuan
Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

Pemohon

Nama Lengkap
Ket : * coret yang tidak perlu.
Format 4 : Surat Permohonan Beasiswa Pendidikan Khusus Kepada
Mahasiswa Kedokteran Program Pendidikan Spesialis.

Watansoppeng, .....................
Kepada
Yth. Bapak Bupati Soppeng
Cq. Kepala Dinas Pendidikan
Kebudayaan Kabupaten
Soppeng
. di –
Watansoppeng
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
Alamat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : Soppeng
Telepon/HP/WA :
Email :
Nama Ibu Kandung :

Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan Beasiswa Pendidikan

Khusus, dengan data sebagai berikut:
Nama PTN/PTS :
Jenjang Pendidikan :
Jurusan di PTN/PTS :
Alamat PTN/PTS :
Sebagai bahan pertimbangan, maka dengan ini kami lampirkan berkas
sebagai berikut :
a. surat pernyataan bermaterai cukup;
b. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
c. fotokopi IP/IPS/IPK terakhir;
d. fotokopi piagam/sertifikat untuk mahasiswa yang memiliki prestasi non
akademik; dan
e. surat keterangan kuliah.

Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan atas data-data di atas jika

diumumkan sebagai calon penerima beasiswa pendidikan khusus.

Demikian permohonan ini kami buat, atas pertimbangan dan persetujuan

Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.
Pemohon

Nama Lengkap
Ket : * coret yang tidak perlu.
Format 5 : Surat Pernyataan Mahasiswa.

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
Nomor KTP :
Nomor HP/WA :
Alamat di Kab. Soppeng :
Alamat domisili kuliah :
Nama PTN/PTS/PTLN :
Alamat PTN/PTS/PTLN :
Jenjang Pendidikan : D3/D4/S1/S2/S3*
Jika terpilih sebagai mahasiswa penerima beasiswa pendidikan dari APBD
Kabupaten Soppeng, maka dengan ini saya menyatakan:
1. Bersedia untuk dipantau melalui kegiatan monitoring dan evaluasi.
2. Akan menggunakan bantuan beasiswa dengan baik, jujur, transparan
dan bertanggungjawab sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
3. Tidak sedang dan/atau akan menerima beasiswa dari APBN dan APBD
selain yang saya usulkan.
4. Bersedia dikenakan sanksi pembatalan beasiswa jika melanggar
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.
..............., ...........
Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp.6.000,-

Nama Lengkap
Ket : *coret yang tidak perlu

Mengetahui:
Kepala Dinas Pendidikan Ketua Panitia Seleksi
dan Kebudayaan

t.t.d t.t.d
Drs. H. Muh. Asis, M.Pd.I Drs. H. Umar, M.Si
Nip. 19641001 198903 1 01 Nip. 19640315 198803 1 020