INFO TERBARU 7 OKTOBER 2016

PENGUMUMAN BEASISWA TIMULAN PRESTASI

KOTA BONTANG TAHUN 2016
Berdasarkan Peraturan Walikota No 20 Tahun 2016 tentang Pemberian
Beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi, tanggal 20 September 2016, maka
dengan ini diumumkan pada masyarakat Kota Bontang bahwa beasiswa
stimulan prestasi tahun 2016 telah dibuka.
Pendaftaran dilakukan di Dinas Pendidikan dan Bagian Sosial Ekonomi
Sekretariat Daerah dimulai tanggal 3-31 Oktober 2016 sekaligus penerimaan
berkas ditanggal 3-31 Oktober 2016.
Demikian pengumuman ini disampaikan ats perhatiannya kami
ucapkan terimakasih.
I. KETENTUAN UMUM
1.

Bantuan diberikan kepada Mahasiswa Kota Bontang Program Diploma,

Sarjana (S1), Program Magister (S2), Doktor (S3) dan Penulisan Tugas Akhir (
Laporan / Skripsi / Tesis / Desertasi ) Tahun 2016 yang berasal dan
berdomisili di Kota Bontang, ditandai dengan KTP dan /atau Kartu Keluarga
atau Keterangan resmi lainnya.

2.

Permohonan tidak berstatus sebagai PNS / CPNS / Karyawan BUMN / BUMD /

Perusahaan Swasta.

3.

Proses seleksi dan penetapan penerima bantuan dilakukan oleh Bagian

Sosial dan Ekonomi Sekretariat Daerah Kota Bontang.

4.

Permohonan Bantuan Stimulan Biaya Belajar tidak sedang menerima / akan

menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2016 (Asli).

5.

Bagi mahasiswa Program D1, D2 , S2 dan S3 hanya diberikan bantuan untuk

Penulisan Tugas Akhir saja.

6.

Jumlah penerima bantuan stimulan biaya belajar disesuaikan dengan alokasi

dana dan anggaran yang tersedia. Jika jumlah pemohon yang memenuhi
persyaratan melebihi alokasi dana yang tersedia, maka akan di ranking dari
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) Tertinggi dan Akreditasi Kampus.

7.

Diprioritaskan bagi mahasiwa/i berprestasi dengan melampirkan bukti-bukti

pendukung yang sah.

8.

Bantuan Stimulan Biaya Belajar tidak diberikan kepada Mahasiswa yang

menempuh perkuliahan kelas jauh.

9.

Proses penyerahan bantuan dilakukan melalui transfer langsung ke rekening

atas nama penerima bantuan, dan tidak diperkenankan untuk menggunakan
rekening atas nama orang lain.

10. Dalam proses penyerahan bantuan, tidak dibenarkan dilakukan pemotongan

dalam bentuk apapun terkecuali biaya transfer yang harus ditanggung oleh
penerima bantuan (sesuai ketentuan yang berlaku pada Bankaltim)
11. Informasi

tentang

beasiswa

ini

dapat

dilihat

ppidbontangkota.go.id dan bontangkota.go.id

di

website

12.Jadwal pelaksanaan yaitu :

No
1
2.
3.
4.

Proses
Penyampaian berkas permohonan
Seleksi berkas
Pengumuman calon penerima bantuan
Proses pencairan / transfer dana

Tanggal
3-31 Oktober 2016
1-15 November 2016
22 November 2016
November - Desember 2016**

bantuan
13.Penyerahan berkas Diploma (D1, D2, D3 ) dan S2,S3 disampaikan ke Dinas
Pendidikan melalui TU Dinas Pendidikan.
14.Penyerahan berkas D4/ S1 (Sarjana ) disampaikan ke Bagian Sosial Ekonomi
Sekretariat Daerah Kota Bontang.
II. KETENTUAN KHUSUS
1. Untuk pemohon mempunyai indeks prestasi paling rendah 3,00 (tiga koma
nol nol) untuk program eksakta dan 3,25 (tiga koma dua lima) untuk program
non eksakta kecuali untuk program profesi dokter mempunyai indeks prestasi
paling rendah 2,75 (dua koma tujuh lima);
2. Persyaratan pemberian bantuan stimulan biaya belajar bagi mahasiswa
Diploma 3 Prestasi adalah minimal sudah semester II (dua) dan maksimal
semester V (lima) dan bagi mahasiswa Sarjana (S1) Prestasi adalah
minimal sudah semester II (dua) dan maksimal semester VIII (delapan)
dimana masing-masing program dimaksud wajib melampirkan IP yang masih
menduduki semester II (dua) dan IPK untuk semester III (tiga) keatas.
3. Untuk pemohon bantuan penulisan tugas akhir bagi mahasiswa Diploma
(D1, D2 dan D3) Magister (S2) dan Doktor (D3) adalah sudah
menduduki semester terakhir dengan ketentuan :
D1 maksimal semester III (tiga)
D2 maksimal semester V (lima)
D3 maksimal semester VII (tujuh)
D4/S1 maksimal semester IX (sembilan)
S2 maksimal semester V (lima)
S3 maksimal semester VII (tujuh)
4. Masing-masing

program

pendidikan

untuk

Tugas

Akhir

(TA)

wajib

melampirkan Proposal/ Laporan/ Skripsi/Thesis/ Desertasi penelitian yang

telah disetujui oleh pembimbing dan Surat Keterangan telah melaksanakan
Program TA dimaksud yang dikeluarkan bagian akademik kampus y
III.PERSYARATAN
1. Stimulan biaya belajar mahasiswa berprestasi program diploma / sarjana ( D3
/ S1) :
a. Mengajukan surat permohonan.
b. Surat Keterangan Aktif Kuliah yg terbaru dari Perguruan Tinggi (Asli).

c. Photo Copy Kartu Hasil Study (KHS) satu semester terakhir sebelum
pengajuan permohonan yang telah dilegalisir oleh pihak Perguruan Tinggi
(melampirkan yang asli).
d. Surat Pernyataan bukan sebagai PNS / CPNS / Karyawan Perusahaan
BUMN / BUMD / Perusahaan Swasta dan bersedia mengabdi di Kota
Bontang (Asli).
e. Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima / akan menerima
beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2016 yang diketahui oleh
pihak Perguruan Tinggi (Asli).
f.

Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku dan telah dilegalisir oleh
pihak Perguruan Tinggi.

g. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang
masih berlaku dan telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
(melampirkan yang asli ).
h. Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan/ Kecamatan Setempat (Asli).
i.

Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Rumah Sakit, Puskesmas atau

Kepolisian.

j.

Photo copy buku rekening tabungan atas nama pemohon.

k. Photo copy ijazah terakhir yang dilegalisir.

l.

Menggunakan Map berwarna Merah.

2. Stimulan Biaya Penulisan Tugas Akhir (PTA) Program Diploma (D1,D2,D3),

Sarjana (S1), Magister (S2) dan Doktor (S3) :
a. Mengajukan Surat Permohonan.
b. Surat keterangan aktif kuliah yang terabaru dari Perguruan Tinggi (Asli).
c. Surat Keterangan Penelitian (Asli) dan Proposal Penelitian dari Perguruan
Tinggi yang telah dilegalisir oleh Tim Penguji / dosen pembimbing (Asli).
d. Photo copy transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh Pihak Perguruan
Tinggi.
e. Surat Pernyataan bukan sebagai PNS / CPNS/ Karyawan Perusahaan BUMN
/ BUMD / Perusahaan Swasta dan bersedia mengabdi di Kalimantan Timur.
f.

Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima / akan menerima

beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2016 yang diketahui oleh
pihak Perguruan Tinggi (Asli).

g. Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku dan telah dilegalisir oleh
pihak Perguruan Tinggi.
h. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang
masih berlaku dan telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
(melampirkan yang asli).
i.

Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan setempat (Asli).

j.

Photo copy buku rekening tabungan Bankaltim (Konvensional) atas nama

pemohon.

k. Photo copy ijazah terakhir sekolah yang dilegalisir.

l.

Photo copy ijazah pendidikan dijenjang sebelumnya (khusus S2 dan S3)

m. Menggunakan Map berwarna Hijau (S2) dan Biru (S3).

Ditetapkan di
Pada tanggal

: Bontang
: 3 Oktober 2016

Walikota Bontang,

dr. Hj. Neni Moerniaeni, Sp. OG

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa

Program .............................
Ekonomi Setda Bontang

Kepada Yth :
Walikota Bontang
cq. Kabag. Sosial dan
diBontang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: Ardhy Abdillah
Tempat, tanggal lahir

: Bontang, 19 juli 1995

Alamat rumah/ Kost

: Jl.Projakal blok q1 A perum graha indah

Telp/ HP

: 082251139709

Univ/ Akademik/ Sek.Tinggi/ Institut

: STT MIGAS

Jurusan/ Program Studi

: Teknik Perminyakan / prodi Teknik Industri

Semester

: VII ( Tujuh )

NIM

: 1301032

Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)

: Moh RifaI dan Dra.Pontjo Juniati, S.Pd.

Alamat/ Telp/HP Orang Tua

: jl.re.marthadinata rt 13, no 14, loktuan

Bontang Utara /
0813 4624 4014 / 0548 303 4435
Dengan ini mengajukan permohonan

bantuan beasiswa

stimulan S 1

Pemerintah Kota Bontang Tahun Anggaran 2016, dan sebagai bahan pertimbangan
bersama permohonan ini saya lampirkan :
1. Surat keterangan aktif kuliah dari PT.
2. Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS) yangtelah dilegalisir PT.
3. Foto copy Kartu Mahasiswa yang telah dilegalisir PT.
4. Surat Pernyataan Bukan PNS/ PTT/ Honorer/ Karyawan BUMN / BUMD dan
bersedia mengabdi di Kalimantan Timur (Asli).
5. Surat Pernyataan Tidak Sedang/ Akan Menerima Beasiswa dan lembaga
manapun pada tahun 2016 (Asli).
6. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Rumah Sakit, Puskesmas atau
Kepolisian
7. Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan/ Kecamatan Setempat (Asli).

8. Sertifikat/ Piagam Prestasi Akademik dan Non Akademik**

9. Foto copy KTP dan KK yang dilegalisir pejabat yang berwenang.
10.Foto copy rekening yang masih aktif.
11.Foto copy ijazah terakhir sekolah di Kota Bontang

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat

mempertimbangkannya.
Bontang, 13 oktober 2016
Pemohon,
Ardhy Abdillah
NIM.
1301032
NB : - Lampiran persyaratan disusun urut sesuai dengan surat
permohonan bantuan.
- Map jenjang diploma berwarna merah, jenjang sarjana berwarna
kuning, jenjang magister berwarna hijau dan jenjang doktor
berwarna

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Ardhy Abdillah

Tempat, tanggal lahir

Alamat rumah/ Kost/

: Bontang, 19 Juli 1995

:

JL.

Projakal

Perum

GrahaIndah

Blok

Q1A

Balikpapan Utara
Telpn / HP

: 082251139709

Univ/ Akademik/ Sek.Tinggi/ Institut

: Sekolah Tinggi Teknologi Minyak Dan Gas

Bumi
Jurusan/ Program Studi

: S1 Teknik perminyakan konsentrasi Teknik

Industri
Semester

: VII ( Tujuh )

NIM

: 1301032

Nomor KTP

: 6474011907950002

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini Tidak Sedang Menerima beasiswa
Pemerintah Pusat atau Daerah, Pemerintah Negara lain, Swasta baik dalam maupun
luar negeri. Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya akan
diproses secara hukum dan berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya
terima.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bontang, 13 Oktober 2016

Mengetahui,
Ka. Jurusan Perguruan Tinggi

Pemohon

Materai 6000

..
NIP. ...............................................

Ardhy Abdillah
NIM. 1301032

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Ardhy Abdillah

Tempat, tanggal lahir

: Bontang, 19 Juli 1995

Alamat rumah/ Kost/

: JL. Projakal Perum GrahaIndah Blok

Q1A Balikpapan Utara

Telpn / HP

: 082251139709

Univ/ Akademik/ Sek.Tinggi/ Institut

: Sekolah Tinggi Teknologi Minyak Dan Gas

Bumi
Jurusan/ Program Studi

: S1 Teknik perminyakan konsentrasi Teknik

Industri
Semester

: V ( Lima )

NIM

: 1301032

Nomor KTP

: 6474011907950002

Bahwa saat ini saya bukan CPNS/ PNS/ Karyawan BUMN/ BUMD Perusahaan Asing/
swasta Nasional, Pemerintah Asing di Indonesia. Dan apabila saya lulus kuliah saya
bersedia mengabdi di Kota Bontang.
Demikian

surat

pernyataan

ini

dibuat

dengan

benar

dan

dipergunakan

sebagaimana mestinya, tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia
dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan
mengembalikan dana bantuan stimulan/ beasiswa yang saya terima, apabila tidak
memenuhi / tidak sesuai dengan pernyataan tersebut di atas.

Bontang, 13 oktober 2016

Pemohon

Ardhy Abdillah
NIM. 1301032

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN

REKENING
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama (sesuai rekening)

: Ardhy Abdillah

Tempat, tanggal lahir

Alamat rumah/ Kost/ Telp/ HP

: Bontang, 19 Juli 1995

: JL. Projakal Perum Graha Indah Blok Q1A
Balikpapan Utara / 082251139709

Nomor KTP

: 6474011907950002

Nomor Rekening Ban BRI (Konvensional)

: 450601013407532

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya adalah benar pemilik nomor rekening di atas;
2. Nomor rekening Bankaltim di atas adalah nomor rekening aktif dan saya
bersedia mengembalikan dana bantuan beasiswa / stimulan kepada Pemerintah
Kota Bontang apabila rekening saya tidak aktif sampai dengan 29 Februari
2016.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan benar dan dipergunakan
sebagaimana mestinya, tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia
dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Bontang, 13 Oktober 2016

Pemohon,

Materai
6000

Ardhy Abdillah
NIM. 1301032