BIODATA PRIBADI

BANTUAN DANA KULIAH BAGI MAHASISWA D3/D4/S1

TERDAMPAK BENCANA NON-ALAM COVID-19
TAHUN ANGGARAN 2020

1. Nama Mahasiswa : Rio Gunawan Narang

2. NIM : 1801121287
3. NIK : 6202050304990006
4. Tempat/Tanggal Lahir : SAMPIT, 3 April 1999
5. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
6. Mahasiswa Perguruan
Tinggi
a. Fakultas : Fakultas Tarbiyah dan Ilmu Keguruan
b. Jurusan : Bahasa
c. Program Studi : Pendidikan Bahasa Inggris
d. Program : D3/D4/S1*)
7. Nama Perguruan Tinggi IAIN Palangka Raya
8. Status Perguruan Tinggi Negeri/Swasta*)
9. Alamat Perguruan Tinggi Jl. G. Obos Kompleks Islamic Center
10. Nama Ibu Kandung : Hasiah
11. Indeks Prestasi (IPK) : 3.30
12. Telp/HP/WA Mahasiswa : 0857-5395-6129
13. Alamat Asal Sesuai KTP : Jl. Cilik Riwut KM. 5, Gg. Mentaya Permai 1 Blok E No.
14, Sampit
14. Alamat Domisili : Jl. G. Obos VIII, Gg. Bakung 2, Kost Surya Indah No. 8
15. Asal Daerah/Kab/Kota : Sampit - Kotawiringin Timur
16. Nomor Rek. Bank Kalteng : ………………………………………………………

..................................., 2020

Yang Membuat,

Foto 4x6

( Rio Gunawan Narang)

*Coret yang tidak perlu

*Nomor HP/WA Harus aktif
*Nomor Rekening harus berstatus aktif

, ………………….2020

Nomor : Lepas Kepada,

Sifat : Biasa Yth. Bapak Gubernur
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Provinsi Kalimantan Tengah
Perihal : Bantuan Dana Kuliah Bagi di –
 Mahasiswa D3/D4/S1 Palangka Raya
Terdampak Bencana Non-
alam Covid-19 Tahun 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

1. Nama Mahasiswa : RIO GUNAWAN NARANG

2. NIM : 1801121287
3. NIK : 6202050304990006
4. Tempat/Tanggal Lahir : Sampit, 3 April 1999
5. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
6. Mahasiswa Perguruan Tinggi
a. Fakultas : Fakultas Tarbiyah dan Ilmu Keguruan
b. Jurusan : Bahasa
c. Program Studi : Pendidikan Bahasa Inggris
d. Program : D3/D4/S1*)
7. Nama Perguruan Tinggi IAIN Palangka Raya
8. Status Perguruan Tinggi Negeri/Swasta*)
9. Alamat Perguruan Tinggi Jl. G. Obos Kompleks Islamic Center
10. Nama Ibu Kandung : Hasiah
11. Indeks Prestasi (IPK) : 3.30
12. Telp/HP/WA Mahasiswa : 0857-5395-6129
13. Alamat Asal Sesuai KTP : Jl. Cilik Riwut KM. 5, Gg. Mentaya Permai 1 Blok E No.
14, Sampit
14. Alamat Domisili : Jl. G. Obos VIII, Gg. Bakung 2, Kost Surya Indah No. 8
15. Asal Daerah/Kab/Kota : Sampit - Kotawaringin Timur
16. Nomor Rek. Bank Kalteng : ……………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan Dana Kuliah Bagi Mahasiswa D3/D4/S1
Terdampak Bencana Non-alam Covid-19 Tahun 2020.
Sesuai persyaratan yang ditentukan saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut:

1. Biodata Pribadi;

2. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi;

3. Melampirkan Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan/atau Kartu Keluarga (KK)

sebanyak 1 (satu) lembar;

4. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebanyak 1 (satu) lembar;

5. Fotocopy buku tabungan yang menunjukkan nomor rekening;

Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini
diucapkan terima kasih.

Pemohon,

Rio Gunawan Narang

*coret yang tidak perlu atau sesuaikan.

 PERMOHONAN BANTUAN DANA KULIAH
BAGI MAHASISWA D3/D4/S1
TERDAMPAK BENCANA NON-ALAM COVID-19
TAHUN 2020

NAMA MAHASISWA : RIO GUNAWAN NARANG

NIM : 1801121287
NOMOR HP/WA : 0857-5395-6129
PERGURUAN TINGGI : IAIN PALANGKA RAYA

Diajukan Kepada Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah

Sebagai Persyaratan Permohonan Mendapatkan Bantuan dana
kuliah
Bagi mahasiswa D3/D4/S1 Terdampak bencana non-alam covid-19
Tahun Anggaran 2020
Catatan :
Semua berkas persyaratan dimasukkan ke dalam Map
Snechelter Plastik Warna Merah, dengan urutan berkas
sebagai berikut.
1. Sampul
2. Permohonan
3. Lampiran Permohonan :
a. Biodata Pribadi;
b. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi;
c. Melampirkan Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan/atau
Kartu Keluarga (KK) sebanyak 1 (satu) lembar;
d. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebanyak 1 (satu)
lembar;
e. Fotocopy buku tabungan BANK KALTENG yang menunjukkan
nomor rekening ybs dan masih aktif.