KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS MULAWARMAN
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Alamat : Jl. Kuaro Kampus Gunung Kelua Telp. (0541) 743820, 748662 Fax. 743820 Samarinda
===================================================================

BIODATA CALON ALUMNI

1 Nama :
2 Nomor Induk Mahasiswa :
3 Tempat tanggal lahir :
4 Agama :
5 Jurusan/Program Studi :
6 Tanggal Yudisium :
7 Tanggal Lulus :
8 Daerah Asal :
9 Pekerjaan Sekarang :
10 Alamat Mahasiswa :

11 Nomor Telp/HP :
12 Nama Orang Tua :
a. Ayah/Pekerjaan :
b. Ibu/Pekerjaan :
13 Alamat Orang Tua :

14 Judul Skripsi :

15 Pembimbing Skripsi : I.
II.

Samarinda,
Yang bersangkutan,

(NAMA)
NIM

Catatan :
* Pas Poto Pendadaran ( warna ) ukuran 3 x 4 : 2 lembar
* 1 lembar formulir calon alumni diserahkan dibagian Kemahasiswaan dan yang 1 lembar Ika Fisipol
* Bagi yang tidak menyerahkan ke bagian Kemahasiswaan/Ika Fisipol tidak terdaftar sebagai alumni Fisipol.