UNIVERSITAS ISLAM JAKARTA

Jl. Balai Rakyat Utan Kayu Matraman Jakarta Timur NO. FORMULIR
Telp: 021 8566451 fax : 021 8504818
Website : www.uid.ac.id 2 0 1 7
E-mail : informasi@uid.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN TAHUN AKADEMIK 2017/2018

CALON MAHASISWA UNIVERSITAS ISLAM JAKARTA

1. Fakultas :

2. Program Studi :

3. Nama Peserta :

4. Alamat Rumah :

5. No.KTP : E-mail :

Telp HP

6. Kewarganegaraan :

7. Agama : Islam Protestan Katholik Hindu Budha

8. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

9. Tempat /tgl lahir : Tgl Bln Thn

10. Asal Sekolah :

NISN NEM Thn
Khusus Pindahan

1 Asal PTN/PTS :

Program Studi Strata

Status Negeri Swasta Akreditasi Tidak Terakreditasi

2. Sumber Informasi : Media Cetak Brosur Spanduk Internet Saudara Lainnya

Petugas PMB Jakarta, …………………. 2017

Calon Mahasiswa

( ………………….. ) ( …………………………. )
……………………………………………………. Potong Disini …………………………………………………….

KARTU UJIAN SELEKSI CALON MAHASISWA NO. FORMULIR

UNIVERSITAS ISLAM JAKARTA 2 0 1 7
TAHUN AKADEMIK 2017/2018

1 Nama Lengkap :
Photo
2x3 2. Fakultas :
Jakarta, …………………. 2017
Petugas PMB

( ……………………. )
 DATA TAMBAHAN

1. Nama Ayah :

Hidup Almarhum

2. Pendidikan : SD SMP SMA Akademi Diploma S1 S2 S3

3. Pekerjaan : PNS TNI & POLRI Pegawai Swasta Wiraswasta Pensiunan

Tidak Bekerja Lainnya

4. Nama Ibu :

Hidup Almarhum

5. Pendidikan : SD SMP SMA Akademi Diploma S1 S2 S3

6. Pekerjaan : PNS TNI & POLRI Pegawai Swasta Wiraswasta Pensiunan

Tidak Bekerja Ibu Rumah Tangga Lainnya

7. Alamat Rumah :

Telp HP

UMUM

1. Jenis Tempat
Tinggal Saudara : Rumah Orang Tua/ Wali Asrama Sewa / Kost Lainnya

2. Apakah Saudara
Saat ini Bekerja : Ya Tidak

3. Kemampuan Memahami
tex-book Bahasa Asing : Baik Cukup Kurang

4. Aktif dalam Organisasi : Aktif Cukup Aktif Kurang Aktif Tidak Pernah

5. Sumber Biaya Studi : Orang Tua Beasiswa Ikatan Dinas Sendiri Lainnya

Data tersebut diatas saya isi dengan sebenarnya

Jakarta : …………………………………..

Nama : ……………………………..

Tandatangan : …………………………….

Formulir di kembalikan ke Panitia PMB beserta Uang Pendaftaran sebesar Rp. 250.000,-
Untuk mendapatkan Formulir yang Asli, atau anda bisa menghubungi di nomor telp: 021 8566451, Hp.082114109670