KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI BOBOTSARI

(MTs N)
BOBOTSARI KABUPATEN PURBALINGGA
Jl. Tanjung Gandasuli No.3 Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga Telp. (0281) 758376
E-mail : mtsn.bobotsari@yahoo.co.id Website : www.mtsnbobotsari.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK BARU TAHUN 2016 / 2017
A. IDENTITAS SISWA ( WAJIB DIISI )
Nama Lengkap :
NISN :
Nomor Kartu Keluarga :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir (dd/mm/yyyy) : / / Format : Tanggal / Bulan / Tahun

Jenis Kelamin : L / P Coret yang tidak Sesuai

Asal Sekolah :
Usia : . Th
Jumlah Saudara : a. Satu b. Dua c. Tiga d. Empat e. Lebih Dari 4 * Lingkari salah satu
NO SKHUN : - - - - - -
Alamat Siswa :
Kode POS :
Jarak Rumah Ke Sekolah : a. < 1 Km b. 1-3 Km c. 3-5 Km d. 5-10 Km e. > 10 Km
Transportasi Rumah Ke Sekolah : 1. Jalan Kaki 2. Sepeda 3. Sepeda Motor 4. Mobil Pribadi 5. Antar Jemput 6. Angkutan Umum
* Lingkari salah satu
B. IDENTITAS ORANG TUA (WAJIB DIISI)
1. Ayah
Nomor Kartu Keluarga :
Nama :
NIK (KTP) :
Pendidikan : 1. < SMP 2. SMA 3. D1 4. D2 5. D3 6. D4 7. S1 8. S2 * Lingkari salah satu

Pekerjaan : 1. Buruh 2 Pedagang 3. Wiraswasta 4. PNS 5. TNI / Polri 6. Lainnya

Nomor Handphoe :

2. Ibu
Nomor Kartu Keluarga :
Nama :
NIK (KTP) :
Pendidikan : 1. < SMP 2. SMA 3. D1 4. D2 5. D3 6. D4 7. S1 8. S2 * Lingkari salah satu

Pekerjaan : 1. Buruh 2 Pedagang 3. Wiraswasta 4. PNS 5. Tidak Bekerja 6. Lainnya

Nomor Handphoe :

3. Penghasilan Orang Tua : . / Bulan

C. KARTU PERLINDUNGAN PEMERINTAH

- Nomor Kartu Keluarga Sejahtera :
- Nomor Kartu Keluarga Harapan :
- Nomor Kartu Indonesia Pintar :
- Jaminan Lainnya :
D. BIDANG PRESTASI
- Peringkat Yang Diraih : a. Peringkat 1 b. Peringkat 2 c. Peringkat 3
- Tingkat Prestasi : 1. Kecamatan 2. Kabupaten 3. Provinsi
- Tahun Meraih Pretasi : ..
- Bidang Prestasi : 1. Akademik 2. Olahraga 3. Keagamaan 4. Kesenian 5. Lainnya .
- Jika Lebih dari Satu Prestasi 1. Peringkat Tingkat .. Tahun . Bidang
2. Peringkat Tingkat .. Tahun . Bidang
3. Peringkat Tingkat .. Tahun . Bidang

E. IDENTITAS WALI *Jika Tidak Dengan Orang Tua

 1. Perwalian
Ayah
Nomor Kartu Keluarga :
Nama Wali :
NIK (KTP) :
Pendidikan : 1. < SMP 2. SMA 3. D1 4. D2 5. D3 6. D4 7. S1 8. S2 * Lingkari salah satu

Pekerjaan : 1. Buruh 2 Pedagang 3. Wiraswasta 4. PNS 5. TNI / Polri 6. Lainnya

F. NILAI UN

NO MATA PELAJARAN NILAI Rata - Rata

1 Bahasa Indonesia

2 Matematika

3 IPA

Jumlah Nilai

Bobotsari .. 2016
Pendaftar