DUPAK BARU
INPUT DATA KONSEP PAK KOSONG KONSEP PAK
24 Propinsi : Sul-Sel
Kota : Parepare
Kecamatan : Bacukiki Barat
FORMAT PENILAIAN
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)
Sudah memadai
b. Nomor :
Belum memadai
Alasan penolakan
No. Alasan Penolakan dan Saran Tertuang dalam nomor
1
2
3
4
Berdasarkan penilaian di atas, Tim Penilai menyimpulkan bahwa publikasi ilmiah Saudara yang
memenuhi persyaratan/kriteria adalah nomor :
Pacitan, ..
Panilai
( .)
FORMAT 2 : PKB KARYA INOVATIF
FORMAT PENILAIAN
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)
Alat Pelajaran
Alat Peraga
Alat Praktikum
Karya Teknologi Tepat Guna
Karya Seni
Sudah memadai
b. Nomor :
Belum memadai
Alasan penolakan
No. Alasan Penolakan dan Saran Tertuang dalam nomor
1
2
3
4
Berdasarkan penilaian di atas, Tim Penilai menyimpulkan bahwa Karya Inovatif Saudara yang
memenuhi persyaratan/kriteria adalah nomor :
Pacitan, ..
Panilai
( .)
Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
Ditetapkan :
Pada tanggal :
_______________________________________
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan
4. Pejabat pengusul angka kredit.
Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
Ditetapkan :
Pada tanggal :
_______________________________________
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan
4. Pejabat pengusul angka kredit.
Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
Instansi : Kementerian Agama Kota Parepare Masa Penilaian : 01 Juli 2011 s/d 30 Juni 2017
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Dra. MURNIATI HI UKKAS
2 NIP 196912152000032005
3 NUPTK 1547747650300003
4 Nomor Seri KARPEG J.133224
5 Tempat dan Tanggal Lahir Soni, 15 Desember 1969
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S-1 / A-4 PAI
8 Pangkat / Golongan Ruang / TMT PEMBINA, IV/a, 1 Oktober 2011
9 Jabatan Guru Madya / 01-07-2011
10 Lama 11 Tahun 07 Bulan
Masa Kerja
Golongan Baru 17 ahun 07 Bulan
11 Jenis Guru Guru Mata Pelajaran
12 Unit Kerja MI Al - Munawwarah Kec. Bacukiki Barat
Digunakan di tingkat
2) kota/kabupaten dengan -
pengesahan dari Dinas
Pendidikan Kota/Kabupaten.
3) Digunakan di tingkat -
sekolah/madrasah setempat
a. Kategori Kompleks -
b. Kategori Sederhana -
a. Kategori Kompleks -
b. Kategori Sederhana -
3. Membuat/memodifikasi alat -
pelajaran/peraga/praktikum
a. Membuat alat pelajaran: -
1) Kategori kompleks -
2) Kategori sederhana -
1) Kategori kompleks - -
2) Kategori sederhana -
1) Kategori kompleks -
2) Kategori sederhana -
b. Pascasarjana (S-2) -
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur -
c. 10 (sepuluh) tahun -
3 .
4 . FATMAWATI, S.PdI
NIP. 19680314 200501 2 004
1 . Parepare
2 .
3 .
( . )
4 . NIP. .
Parepare
( . )
NIP. .
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI
1 . Parepare
Ketua Tim Penilai
2 .
3 .
4 . ( . )
USUL KENAIKAN PANGKAT
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PAREPARE
NOMOR : 823/ /408.37.06/2016
Nomor :
Tanggal :
Kepala Badan Kepegawaian Daerah (BKD)
Kepala Kantor Regional
LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Telah melakukan kegiatan pembelajaran / pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :
HASIL PENILAIAN KINERJA
NO URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran / Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan Proses Pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan, pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
hassil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
1 Tahun 2013 29.750 BAIK
2 Tahun 2014 29.750 BAIK
3 Tahun 2015 29.750 BAIK
4 Tahun 2016 29.750 BAIK
4 Tahun 2017 14.875 BAIK
B Melaksanakan Proses Bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
FATMAWATI, S.PdI
NIP. 19680314 200501 2 004
*) Dipilih dari kegiatan berikut :
1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah
2. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah
3. Menjadi Ketua Program Keahlian/Program Studi atau yang sejenisnya
4. Menjadi Kepala Perpustakaan
5. Menjadi Kepala Laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang
7. sejenisnya
Menjadi wali kelas
8. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. Membimbing guru pemula dalam program induksi
11. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstra kurikuler
12. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggung jawabnya (khusus Guru Kelas)
LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : FATMAWATI, S.PdI
NIP : 19680314 200501 2 004
NUPTK :-
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Guru Madya / Kepala Sekolah
Unit Kerja : MI Al - Munawwarah Parepare
Menyatakan bahwa :
Nama : Dra. MURNIATI HI UKKAS
NIP : 196912152000032005
NUPTK : 1547747650300003
Pangkat / Golongan Ruang : PEMBINA, IV/a, 1 Oktober 2011
Jabatan : Guru Madya / 01-07-2011
Unit Kerja : MI Al - Munawwarah Parepare
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan sebagai berikut :
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
1 2 3 4 5 6 7 8
Leadership Basic 25-27 FC Sertifikat, Surat tugas,
k Training/Latihan Kader I HMI Desember Lap. Diskripsi 24 JP 0.10 0.10 FC sertifikat,
Pacitan 2015 hasil Lap. Hasil
JUMLAH 5.60
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
JUMLAH
3. Melaksanakan Karya Inovatif
l Pembuatan Karya Inovatif FC Sertifikat, Surat tugas,
kategori Komplek 15 Agustus Lap. Diskripsi 2.00 2.00 FC sertifikat,
2015 hasil Lap. Hasil
j Analisis Kisi-kisi dan 21- 23 FC Sertifikat, Surat tugas,
Penyusunan Soal USBN PAI SD Desember Lap. Diskripsi 30 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
Se Jawa Timur 2015 hasil Lap. Hasil
JUMLAH 3.00
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Parepare, 30 Juni 2017
Kepala Sekolah
FATMAWATI, S.PdI
NIP. 19680314 200501 2 004
LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
3
4
5
JUMLAH 2.500 2.500
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
FATMAWATI, S.PdI
NIP. 19680314 200501 2 004
CHECKLIST BERKAS
USUL KENAIKAN PANGKAT FUNGSIONAL TERTENTU (GURU)
Nama : Dra. MURNIATI HI UKKAS
NIP : 196912152000032005
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : MI Al - Munawwarah Kec. Bacukiki Barat
Jenis Kenaikan Pangkat : Fungsional
Golongan : Golongan IV/a Ke Golongan IV/b
Pacitan, ...................................
Mengetahui
Ka TU UPT TK dan SD Kec. Tulakan Kepala Sekolah
Catatan :
1. KTU / Petugas UPT mengecek semua persyaratan
2. Persyaratan di kirim ke Dinas Pendidikan keadaan lengkap (tidak ada susulan berkas)
3. Kepala Sekolah dan KTU bertanggungjawab semua persyaratan
4. Ceklist ini di steples di halaman depan stopmap berkas usulan kenaikan pangkat
5. Persyaratan diurutkan sesuai dengan ceklist.